Bài viết tiến hành xác định các yếu tố nguy cơ của tổn thương thận cấp (AKI) sau phẫu thuật tim. Nghiên cứu mô tả trên 247 bệnh nhân phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017.
Vol.14 - No6/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Các yếu tố nguy tổn thương thận cấp sau phẫu thuật tim Risk factors of acute kidney injury after cardiac surgery Ngơ Đình Trung, Nguyễn Hồng Tốt, Trần Duy Anh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tóm tắt Mục tiêu: Xác định yếu tố nguy tổn thương thận cấp (AKI) sau phẫu thuật tim Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả 247 bệnh nhân phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn thể Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017 Xác định tỷ lệ mắc mức độ nặng AKI sau mổ theo tiêu chuẩn KDIGO Phân tích đơn biến mơ hình hồi quy logistic yếu tố nguy trước, sau mổ để xác định yếu tố nguy độc lập AKI Kết quả: Trong 247 bệnh nhân, tỷ lệ AKI sau mổ theo KDIGO 48,58% Các yếu tố nguy độc lập AKI bao gồm: Đái tháo đường, tăng huyết áp trước mổ, phẫu thuật động mạch chủ ngực, phẫu thuật ≥ van tim, thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 60 phút, thời gian tuần hoàn thể ≥ 120 phút, sốc tim sau mổ thở máy sau mổ > 24 Kết luận: AKI sau mổ tim có nhiều yếu tố nguy từ trước, sau mổ Cần xác định sớm yếu tố nguy để có biện pháp dự phịng điều trị sớm Từ khóa: Tổn thương thận cấp, phẫu thuật tim, yếu tố nguy Summary Objective: To define the risk factors of cardiac surgery - associated acute kidney injury Subject and method: A descriptive study on 247 patients underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in the 108 Military Central Hospital from January 2015 to September 2017 AKI was diagnosed by KDIGO criteria Based on the variables of pre- intra- and postoperation, the univariate analysis and binary logistic regression were used to identify risk factor of AKI Result: Among 247 patients, AKI was detected in 48.58% The risk factors of AKI included: Diabetes, hypertention, thoracic aorta surgery, ≥ valve surgery, aortic cross-clamp time > 60 minutes, cardiopulmonary bypass time > 120 minutes, cardiogenic shock and post-operative ventilation > 24 hours Conclusion: Many risk factors from pre- intra- and post- operative periods can contribute to AKI after cardiac surgery These factors need to be early identified to give appropriate prevention and treament of AKI Keywords: Acute kidney injury, cardiac surgery, risk factor Đặt vấn đề Ngày nhận bài: 09/8/2019, ngày chấp nhận đăng: 14/8/2019 Người phản hồi: Ngơ Đình Trung, Email: bsngotrung@gmail.com - Bệnh viện TWQĐ 108 10 Tổn thương thận cấp (AKI) biến chứng thường gặp bệnh nhân (BN) phẫu thuật tim, có tỷ lệ dao động từ 3,5 - 36,1%, tùy thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán áp dụng Sự xuất AKI sau mổ làm tăng tỷ lệ tử vong phẫu thuật từ 0,4 - 4,4% lên 1,3 - 22,3%, với BN cần điều trị thay thận, TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 tỷ lệ từ 25% đến 88,9%, đồng nghĩa với việc AKI mức độ nặng sau mổ có nguy tử vong tăng lần [3] Có nhiều yếu tố nguy (YTNC) khác dẫn đến AKI sau mổ, bao gồm yếu tố từ giai đoạn trước mổ tuổi, giới, bệnh kết hợp, mức độ suy tim…; yếu tố mổ loại phẫu thuật, tính chất phẫu thuật, đặc biệt yếu tố liên quan đến tuần hoàn thể (THNCT) Sau mổ tình trạng huyết động khơng ổn định, thở máy kéo dài nguy dẫn đến AKI Việc sớm xác định YTNC giúp đưa biện pháp dự phòng điều trị sớm AKI Tập 14 - Số 6/2019 Mục tiêu: Xác định yếu tố nguy tổn thương thận cấp sau phẫu thuật tim Đối tượng phương pháp 2.1 Đối tượng Nghiên cứu mô tả 247 BN phẫu thuật tim có sử dụng tuần hồn ngồi thể Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2017 2.2 Phương pháp Các BN sau mổ tim xét nghiệm creatinin máu vào thời điểm ngày thứ 1, ngày thứ thứ sau mổ để phát AKI Chẩn đoán AKI theo tiêu chuẩn KDIGO [6] Tiêu chuẩn KDIGO Tổn thương thận cấp xác định khi: Tăng creatinin máu ≥ 0,3mg/dl (≥ 26,5µmol/l) tăng ≥ 1,5 lần 48 giờ; Tăng creatinin máu ≥ 1,5 lần giá trị vòng ngày, Lượng niệu < 0,5ml/kg/giờ Giai đoạn Creatinin máu Lượng nước tiểu I Creatinin tăng ≥ 1,5 lần ≥ 0,3mg/dl < 0,5ml/kg/giờ × II Creatinin tăng ≥ lần < 0,5ml/kg/giờ × 12 Creatinin máu tăng ≥ lần, ≥ 4mg/dl < 0,5ml/kg/giờ × 24 III vô niệu 12 (353,6µmol/l) BN phải lọc máu Các tiêu chí theo dõi đánh giá Các YTNC trước mổ: Tuổi, giới, bệnh kết hợp đặc điểm bệnh lý tim mạch cần phẫu thuật, chức tim, chức thận xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ Các YTNC mổ: Các thông số liên quan đến tuần hoàn thể (thời gian THNCT, thờ gian kẹp động mạch chủ, truyền chế phẩm máu, mức thân nhiệt, vận mạch dùng mổ…) Các YTNC sau mổ: Sử dụng vận mạch, sốc tim, thở máy 24 giờ, phẫu thuật (PT) mở lại xương ức số xét nghiệm sau mổ Phân tích đơn biến biến số trước, sau mổ để phát biến số có liên quan đến AKI sau mổ Sau đưa biến số có liên quan vào mơ hình hồi quy đa biến để tìm YTNC độc lập AKI Phân tích số liệu dùng phần mềm SPSS 20.0; mức p 65 Nam (%) Nữ (%) BMI ≥ 25kg/m Đái tháo đường Tăng HA Đột quỵ não Rung nhĩ Tiền sử PT tim Dùng thuốc ƯCMC PT ≥ van PT bắc cầu vành đơn PT van + bắc cầu chủ vành PT thông liên nhĩ/liên thất PT động mạch chủ ngực PT khác AKI (n = 120) 29 76 44 12 13 49 16 53 50 42 17 10 Không AKI (n = 127) 14 72 55 23 12 47 10 36 29 17 p (2) 0,05 >0,05 0,01* 0,05 >0,05 >0,05 0,028 0,035 0,022 >0,05 >0,05 0,05 Chú thích: HA: Huyết áp; PT: Phẫu thuật; ƯCMC: Ức chế men chuyển; *: Fisher Exact Test Có khác biệt yếu tố tuổi > 65 nhóm có AKI khơng AKI (p Creatinin máu (µmol/l) Bạch cầu (G/l) 12 AKI (n = 120) 26 14 83,18 ± 31,86 9,97 ± 2,38 Không AKI (n = 127) 23 99,91 ± 17,6 9,56 ± 2,38 p >0,05* >0,05* >0,05* 0,05** TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Tập 14 - Số 6/2019 Hemoglobin (g/l) Hematocrite (l/l) Tiểu cầu (G/l) Acid uric (µmol/l) ProBNP (ng/ml) SGOT (UI/l) SGPT (UI/l) Natri máu (mmol/l) Kali máu (mmol/l) 138,38 ± 16,11 0,419 ± 0,046 243,34 ± 82,97 413,78 ± 109,5 1197,81 ± 2108,1 40,84 ± 80,56 70,11 ± 67,74 136,30 ± 2,92 3,99 ± 0,354 >0,05** >0,05** >0,05** >0,05** >0,05** >0,05** >0,05** >0,05** >0,05** 140,25 ± 16,28 0,422 ± 0,046 243,12 ± 78,99 404,25 ± 111,9 1135,4 ± 1824,4 30,80 ± 12,04 59,89 ± 65,05 136,01 ± 2,94 3,95 ± 0,425 Chú thích: MLCT: Mức lọc cầu thận; * Chi-square test; **: T-student test Có khác biệt yếu tố MLCT < 60, glucose trước mổ > 7mmol/l nhóm có khơng có AKI sau mổ Bảng Các yếu tố nguy mổ AKI sau mổ (n = 120) Không AKI (n = 127) p (2) THNCT ≥ 120 (phút) 61 26 0,05** HCO3- (mmol/l) 25,21 ± 3,97 25,95 ± 4,78 >0,05** Chú thích: *Chi-square test; **: T-student test Các yếu tố có khác biệt nhóm AKI không AKI sau mổ bao gồm: Dùng ≥ thuốc vận mạch, sốc tim, thở máy > 24 giờ, lactate máu ≥ 4mmol/l, pH máu < 7,35 (xét nghiệm thời điểm hồi sức) Bảng Phân tích đa biến yếu tố nguy tổn thương thận cấp Yếu tố nguy OR 95% CI p Tuổi > 65 1,725 0,598 - 4,976 >0,05 Đái tháo đường 5,078 1,027 - 25,111 0,05 Thân nhiệt thấp < 35 C 0,549 0,179 - 1,680 >0,05 Dùng vận mạch mổ 1,090 0,593 - 2,004 >0,05 Số vận mạch dùng sau mổ ≥ 1,947 0,820 - 4,620 >0,05 Sốc tim 3,747 1,342 - 7,591 24 3,633 1,353 - 9,760 0,05 Lactate máu sau mổ > 4mmol/l 1,644 0,923 - 2,931 >0,05 Phẫu thuật ĐMC ngực o Chú thích: ĐMC: Động mạch chủ; MLCT: Mức lọc cầu thận; HC: Hồng cầu; THNCT: Tuần hoàn thể; CVP: Áp lực tĩnh mạch trung ương Khi đưa biến số trước, sau mổ có khác biệt nhóm có khơng có AKI sau mổ phân tích hồi quy logistic, kết xác định yếu tố sau YTNC độc lập AKI sau mổ (theo thứ tự nguy cao đến thấp): Phẫu thuật ĐMC ngực, đái tháo đường, sốc tim sau mổ, thở 14 máy sau mổ > 24 giờ, thời gian kẹp ĐMC ≥ 60 phút, phẫu thuật ≥ van, tăng huyết áp trước mổ, thời gian THNCT ≥ 120 phút Bàn luận 4.1 Các yếu tố nguy trước mổ TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Mục tiêu dự báo tổn thương thận dựa yếu tố trước mổ Tuổi cao coi yếu tố nguy cho loại phẫu thuật, làm tăng mức độ nặng tử vong sau mổ Ở người cao tuổi, hoạt động huyết động thận bị suy giảm nhiều, tình trạng xơ hóa tiểu cầu thận Trong nghiên cứu (NC) này, với AKI sau mổ, có khác biệt yếu tố tuổi > 65 nhóm có khơng có AKI (24,61% so với 11,02%, p=0,006), nhiên, số lượng tuổi > 65 tuổi không lớn (43/247 BN), chưa cho kết rõ yếu tố nguy phân tích đa biến Khảo sát mối liên quan bệnh kết hợp với AKI sau phẫu thuật, tỷ lệ đái tháo đường (ĐTĐ) nhóm AKI cao có ý nghĩa so với nhóm khơng AKI Đồng thời, ĐTĐ nguy độc lập AKI sau mổ với OR = 5,078; 95% CI: 1,027 25,111, p=0,046 Kết phù hợp với nhiều NC giới ảnh hưởng ĐTĐ đến chức thận Bệnh thận ĐTĐ liên quan đến phì đại cầu thận, dày màng đáy cầu thận tăng sinh mạng lưới ngoại bào cầu thận, ống thận màng nền, dẫn đến xơ hóa hoại tử cầu thận khoảng kẽ ống thận [4] Những biến đổi ảnh hưởng đến chức mạch máu, tưới máu chức lọc thận Sử dụng tuần hoàn thể, phân suất tống máu thất trái thấp bệnh lý mạch máu ngoại vi dẫn đến suy giảm chức thận AKI Trong NC này, với AKI sau mổ, tăng huyết áp YTNC độc lập với OR = 2,24, 95% CI: 1,17 - 4,29, p=0,014 Nguyên nhân tăng huyết áp ảnh hưởng đến chức thận sau mổ giải thích tình trạng tăng áp lực mạch phản ánh tăng độ cứng ĐM giảm độ đàn hồi mạch máu [5] Ngồi ra, AKI sau mổ cịn liên quan thay đổi so với mức HA trước Nếu HA giảm thấp (> 20% > 20mmHg so với mức HA trung bình) dẫn đến giảm tưới máu đến giường động mạch, có thận Trong q trình mổ, rối loạn huyết động, đặc biệt HA thấp, dễ dẫn đến giảm tưới máu gây tổn thương thận [5] Tập 14 - Số 6/2019 Một yếu tố nguy trước mổ AKI suy chức thận từ trước Để khảo sát mối liên quan với AKI sau mổ, NC sử dụng số đánh giá chức thận trước mổ creatinin máu MLCT Kết quả, không thấy khác biệt creatinin trước mổ nhóm có khơng có AKI; ngược lại với MLCT < 60ml/phút/1,73m2, có khác biệt rõ nhóm Tuy nhiên, hạn chế vấn đề là, đối tượng NC trước mổ sàng lọc theo qui trình PT sở NC nên phần lớn BN có MLCT mức tương đối cao (chỉ có BN có MLCT ước tính < 30ml/phút/1,73m2) Kết quả, phân tích đa biến, MLCT < 60 khơng xác định YTNC độc lập AKI Về vấn đề này, bên cạnh NC nước khẳng định nguy suy thận trước mổ, NC nước Nguyễn Quốc Kính năm 2002 cho kết tương tự, RLCN thận trước mổ (độ thải creatinin < 60) YTNC độc lập rối loạn chức thận sau mổ với OR = 9,67 (95% CI: 3,57 - 27,08) [1] 4.2 Các yếu tố nguy mổ Trong hầu hết NC BN phẫu thuật tim, THNCT xác định yếu tố nguy hàng đầu tổn thương thận Cơ chế trình phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố tác động xấu đến thận giảm tưới máu thận, tổn thương tái tưới máu, tan máu tổn thương thận mảnh sắc tố, đáp ứng viêm stress oxy hóa [2] Các NC giới nhận thấy mối liên quan chặt thời gian THNCT với AKI NC Palomba cộng sự, với thời gian THNCT > 120 phút, tỷ lệ AKI sau mổ lên đến 40% so với 1% nhóm THNCT < 120 phút [7] Trong NC này, thời gian kẹp ĐMC > 60 phút biến số mổ có nguy cao AKI sau mổ với OR = 3,26, 95% CI: 1,57 - 6,77 Tiếp theo thời gian THNCT > 120 phút (OR = 2,18, 95% CI: 1,12 - 4,21) (Bảng 5) NC Nguyễn Quốc Kính cho kết tương tự, THNCT > 120 phút nguy RLCN thận sau mổ với OR = 6,35, 95% CI: 2,01 - 21,1 Với thời gian kẹp ĐMC > 60 phút, OR = 4,16, 95% CI: 1,5 - 11,67 [1] 4.3 Các yếu tố nguy sau mổ 15 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Kết Bảng cho thấy, YTNC độc lập sau mổ xác định thở máy > 24 (OR = 3,63, 95% CI: 1,35 - 9,76, p=0,01), sốc tim (OR = 3,7, 95% CI: 1,342 - 7,591, p=0,018) Một số biến số khác lactat hồi sức > pH hồi sức < 7,35 cho thấy khác biệt nhóm có khơng có AKI BN có rối loạn huyết động nặng (phải dùng vận mạch trở lên) gặp tỷ lệ AKI sau mổ cao (Bảng 4) Nhìn chung, yếu tố sau phẫu thuật ảnh hưởng đến chức thận tương tự chế thường gặp BN hồi sức nói chung, bao gồm sử dụng thuốc vận mạch, huyết động không ổn định (sốc tim cung lượng tim thấp), thiếu thể tích tuần hoàn, tiếp xúc với thuốc gây độc với thận, nhiễm khuẩn Tài liệu tham khảo 16 Nguyễn Quốc Kính (2002) Nghiên cứu rối loạn chức thận bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội Billings FT, Pretorius M, Schildcrout JS et al (2012) Obesity and oxidative stress predict AKI after cardiac surgery J Am Soc Nephrol 23(7): 1221-1228 Chertow GM, Lazarus JM, Christiansen CL et al (1997) Preoperative renal risk stratification Circulation 95: 878-884 Duran-Salgado Montserrat B, Rubio-Guerra Alberto F (2014) Diabetic nephropathy and inflammation World journal of diabetes 5(3): 393-398 Fontes ML, Aronson S, Mathew JP et al (2008) Pulse pressure and risk of adverse outcome in coronary bypass surgery Anesth Analg 107(4): 1122-1129 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group (2012) KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury Kidney International Supplements 2(1): 1126 Palomba H, de Castro I, Neto AL et al (2007) Acute kidney injury prediction following elective cardiac surgery: AKICS score Kidney Int 72(5): 624-631 Kết luận Các yếu tố nguy cho tổn thương thận cấp sau phẫu thuật tim bao gồm yếu tố trước mổ: Đái tháo đường, tăng huyết áp, mổ gồm phẫu thuật ĐMC ngực, thời gian kẹp ĐMC ≥ 60 phút thời gian THNCT ≥ 120 phút, sau mổ gồm sốc tim thở máy > 24 Dựa yếu tố nguy cơ, cần đưa dự báo nguy xuất tổn thương thận cấp sau mổ để có biện pháp điều trị dự phòng sớm Vol.14 - No6/2019 ... thận cấp sau mổ 11 Vol.14 - No6/2019 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY Biểu đồ Tỷ lệ tổn thương thận cấp sau mổ tim 3.2 Phân tích đơn biến yếu tố nguy tổn thương thận cấp Bảng Các. .. [1] 4.2 Các yếu tố nguy mổ Trong hầu hết NC BN phẫu thuật tim, THNCT xác định yếu tố nguy hàng đầu tổn thương thận Cơ chế trình phức tạp, liên quan đến nhiều yếu tố tác động xấu đến thận giảm... Kidney Int 72(5): 624-631 Kết luận Các yếu tố nguy cho tổn thương thận cấp sau phẫu thuật tim bao gồm yếu tố trước mổ: Đái tháo đường, tăng huyết áp, mổ gồm phẫu thuật ĐMC ngực, thời gian kẹp ĐMC