Mục tiêu của đề tài nghiên cứu nhằm xác định các yếu tố nguy cơ của việc rút nội khí quản muộn sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn trên các trẻ em bệnh tim bẩm sinh. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1XÁC ĐỊNH YẾU TỐ NGUY CƠ RÚT NỘI KHÍ QUẢN MUỘN SAU PHẪU
THUẬT TIM BẨM SINH TRẺ EM
Nguyễn Thị Quý*, Huỳnh Nguyễn Hoài Thanh**, Hoàng Anh Khôi *, Bùi Đức Thành***
Mở đầu: PT tim bẩm sinh, đặc biệt ở trẻ sơ sanh và trẻ nhỏ ngày càng phát triển từ hơn 20 năm qua Mặc
dù với sự phát triển rất nhiều của GMHS, tuần hoàn ngoài cơ thể và kỹ thuật mổ tim, PT tim hở cho trẻ nhỏ cân
và nhỏ tuổi hãy còn là một thách thức đối với các BS lâm sàng Việc cai máy thở thành công là một trong những thách thức trong giai đoạn sau mổ Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm xác định các yếu tố nguy cơ của việc rút NKQ muộn sau PT sửa chữa hoàn toàn trên các trẻ em bệnh tim bẩm sinh
Phương pháp và kết quả: Trong nghiên cứu này, 243 trẻ em với bệnh tim bẩm sinh được PT sửa chữa
hoàn toàn tại Viện Tim TP.HCM, gồm 114 bé gái (49%) và 119 bé trai (51%) Tuổi trung bình 56.4 50.9 tháng, có 3 trẻ sơ sanh Trọng lượng trung bình là 14.9 11.3 kg Có 102 trẻ tím (44%) và 131 trẻ không tím (56%) Có 84 TH tăng áp ĐMP, gồm 22 TH TAĐMP nhẹ (9,5%), 25 TH TAĐMP trung bình (10,7%) và 37
TH TAĐMP nặng (15,9%).Đánh giá tình trạng BN trước mổ theo phân độ ASA, 34% ASA II, 22,7% ASA III
và 22,7% ASA IV Phân suất tống máu trung bình là 69.1 7.5% 186 TH gây mê tổng quát (79.8%) và 47 TH kết hợp GM tổng quát với tê xương cùng (20,2%) 194 TH sữa chửa hoàn toàn, 57 TH sửa chữa tạm thời 198
TH mổ tim hở dưới THNCT (85%) và 45 TH mổ tim kín (15%) Sau mổ 130 TH rút NKQ trước 12 giờ; 47 TH rút NKQ từ 12 – 24 giờ và 56 TH rút NKQ sau 24 giờ Phân tích đa biến tìm thấy 6 yếu tố nguy cơ rút NKQ muộn gồm trẻ TBS tím, ASA cao, thời gian THNCT kéo dài, cung lượng tim thấp, TAĐMP và sử dụng inotrope
Kết luận: Việc xác định các yếu tố nguy cơ rút NKQ muộn có lợi ích trong việc quyết định cai máy thở một
cách đúng đắn và hợp lý ở giai đoạn sau mổ các PT sữa chửa hoàn toàn trên các trẻ bệnh tim bẩm sinh
Từ khoá: Rút nội khí quản muộn, phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, bệnh tim bẩm sinh
ABSTRACT
DETERMINING THE RISK FACTORS OF LATE EXTUBATION AFTER CONGENITAL CARDIAC
SURGERY IN CHILDREN
Nguyen Thi Quy, Huynh Nguyen Hoai Thanh, Bui Duc Thanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 37- 44
Objective: Congenital cardiac surgery in children, especially in newborns and neonates, is more and more
developed during past 20 years Open heart surgery for children with small weight and early age still remains the challenge for the practical physician, although with many development in anesthesia, cardiopulmonary bypass and cardiac surgery technique Weaning successfully the mechanical ventilation in postoperative period is one of challenges Our aim is determination the risk factors of late extubation after complete repair surgery in children with congenital heart diseases
Design: Cohort - prospective study
Setting: Uni-institution
Method and results: In this study, 243 children with congenital heart disease undergoing cardiac surgical
Viện Tim TP.HCM, **Bệnh viện Nhân Dân 115, ***Bệnh viện 175
Tác giả liên lạc: TS BS Nguyễn Thị Quý, ĐT: 0913674254, Email: drngtquy@yahoo.com
Trang 2repair were performed at Heart Institute of Ho Chi Minh City, including 114 females (49%) and 119 males (51%) The mean of age was 56.4 50.9 months, with 3 neonates The mean of weight was 14.9 11.3 kg There were 102 cyanotic infants (44%) and 131 non cyanotic infants (56%) We had 84 cases of pulmonary hypertension (PH), including 22 cases of mild PH (9.5%), 25 cases of moderate PH (10.7%) and 37 cases of severe PH (15.9%) To evaluate the patient in preoperative period according the classification of ASA, there were 34% children in class II; 22.7% class III and 22.7% class IV The mean of eject fraction (EF) was 69.1 7.5%
We had 186 cases under general anesthesia (79.8%) and 47 cases of the association between general anesthesia with caudal anesthesia (20.2%), 194 cases of complete repair (83.3%) and 57 cases of palliated repair (16.7%),
198 cases undergoing cardiopulmonary bypass (85%) and 45 cases of closed heart surgery (15%) In postoperative period, we had 130 cases of extubation before 12 hours (55.8%); 47 cases of extubation from 12 – 24 hours and 56 cases of extubation after 24 hours We tested with the Multivariate Logistic Regression analysis found out 6 risks factors of late extubation including cyanotic patients, high classification of ASA, long duration
of cardiopulmonary bypass, low cardiac output, pulmonary hypertensive and the use of inotropic drugs
Conclusion: Determining the risk factors of late extubation is useful to make a logical and exactly decision
for weaning the mechanical ventilation in children with congenital heart diseases undergoing complete repair during postoperative period
Key words: Late extubation, complete repair surgery, congenital heart diseases
MỞ ĐẦU
Phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em, đặc biệt ở
trẻ sơ sinh và nhũ nhi ngày càng phát triển
trong vòng hơn 20 năm qua.Với sự phát triển
của kỹ thuật mổ, sự cải tiến của tuần hoàn ngoài
cơ thể, và đặc biệt là những tiến bộ mới gây mê
hồi sức trong phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em
ngày càng giúp người ta càng có thể can thiệp
được trên nhiều loại bệnh lý TBS phức tạp hơn
cho các trẻ sơ sanh, còn non tháng, nhỏ cân…
Tuy nhiên, phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em vẫn
còn là một phẫu thuật phức tạp với nhiều nguy
cơ biến chứng và tử vong sau mổ do dị tật phức
tạp, tăng áp động mạch phổi nặng trước mổ, đòi
hỏi phải được can thiệp phẫu thuật càng sớm
càng tốt, thời gian mổ, thời gian THNCT và kẹp
ĐMC kéo dài dẫn đến các hậu quả hư hại trên
các cơ quan còn non nớt như tim, phổi, thận …
thường xảy ra sau mổ tim bẩm sinh ở trẻ em
Chính điều này dẫn đến hậu quả kéo dài thời
gian thở máy cũng như các biến chứng của nó
như viêm phổi, nhiễm trùng, sẹo hẹp khí
quản…làm gia tăng chi phí điều trị do kéo dài
thời gian nằm hồi sức và nằm viện
Vì vậy mục đích nghiên cứu của chúng tôi
nhằm xác định các yếu tố liên quan đến chậm
rút NKQ sau phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh trẻ em
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, quan sát, chọn mẫu liên tiếp
Nhóm nghiên cứu gồm tất cả bệnh nhân
15 tuổi được chẩn đoán mắc bệnh tim bẩm sinh (TBS) và được phẫu thuật (PT) sửa chữa tại Viện Tim TP HCM trong thời gian từ 3/2010 đến 08/2010 Tất cả bệnh nhân sau mổ được chuyển đến phòng hồi sức sau mổ tim và tiếp tục duy trì thở máy
Tiêu chuẩn loại trừ là các trương hợp mổ cấp cứu, bệnh nhân có dị dạng hoặc bệnh l ý mắc phải đường hô hấp trước khi phẫu thuật, bao gồm: dị dạng đường thở, bệnh nhược cơ, yếu cơ
hô hấp, thở máy trước mổ
Mức độ phức tạp của phẫu thuật tim bẩm sinh dựa trên thang điểm Aristotle:
Từ 1,5 – 5,9 điểm: mức độ phức tạp 1
Từ 6 – 7,9 điểm: mức độ phức tạp 2
Từ 8 – 9 điểm: mức độ phức tạp 3
Từ 10 – 15 điểm: mức độ phức tạp 4
Phương pháp gây mê
Có 2 nhóm bệnh nhân:
Trang 3Bệnh nhân được gây mê toàn thân đơn
thuần với đặt NKQ và hô hấp kiểm soát dưới
dưới chế độ kiểm soát áp lực tại phòng mổ bằng
máy thở Fabrius của Drager, mức áp lực gài đặt
để đạt được thể tích khí thường lưu khoảng 8
ml/kg và PaC02 trong khoảng 35 – 40 mmHg, tần
số thở từ 20 – 35 lần/phút tuỳ theo cân nặng và
tuổi
Dẫn mê với sufentanil 1g/kg phối hợp với
midazolam 0,015 – 0,030 mg/kg và vecuronium
0,6 mg/kg Sau khi đặt NKQ, duy trì mê với
Sevoflurane nồng độ từ 1 – 2% kết hợp với
truyền sufentanil liên tục ở liều 0,5g /kg/giờ
cho đến khi kết thúc cuộc mổ
Nhóm gây mê toàn thân kết hợp với tê
xương cùng (TXC)
Sau khi dẫn mê và đặt NKQ tương tự như
nhóm gây mê đơn thuần, bệnh nhi được kê nằm
nghiêng và tiến hành tê xương cùng bằng kim
luồn 22 hoặc 24 G với phối hợp thuốc tê
Levobupivacaine (chirocaine) 0,2 – 0,25% với
morphine không chứa chất bảo quản 80 g/kg,
thể tích thuốc tê được tính là 1ml/kg nhưng
không quá 20 ml cho trẻ > 20kg Duy trì mê với
Sevoflurane nồng độ thấp (0,5 – 1,5%) cho đến
khi kết thúc cuộc mổ
Khi kết thúc cuộc mổ, sau khi đã tắt thuốc
mê bay hơi sevoflurane, nhóm bệnh nhân gây
mê toàn thân đơn thuần được duy trì an thần
sau mổ trước khi chuyển đến ICU với
midazolam hoặc propofol truyền liên tục
50g/kg Tại hồi sức, nhóm bệnh nhân gây mê
đơn thuần được giảm đau sau mổ với morphine
10 – 20 g/kg/giờ truyền tĩnh mạch liên tục
Nhóm có phối hợp tê xương cùng không dùng
morphine tiêm tĩnh mạch sau mổ
Tiêu chuẩn rút NKQ
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt (nếu trẻ lớn)
Huyết động ổn định
Không còn vấn đề chảy máu ngoại khoa
Mức áp lực hỗ trợ khi thở máy (Ps) 8
cmH20 ít nhất 1 giờ
Khí máu ĐM với Fi02 40%, pH 7,35, PaC02 < 45 mmHg, tự thở với tần số thở 25 lần/phút
Rút NKQ thất bại được định nghĩa khi bệnh nhân phải đặt lại NKQ trong vòng 24 giờ sau khi rút NKQ khi có biểu hiện suy hô hấp
Phương pháp phân tích thống kê
Số liệu được xử l ý bằng phần mềm SPSS 19.0 Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trị số trung bình độ lệch chuẩn, kiểm định sự khác biệt thống kê giữa các nhóm bằng phép kiểm Student test (T-test) hoặc phép kiểm Mann Whitney U nếu số liệu phân phối không bình thường Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm, kiểm định sự khác biệt thống kê giữa các nhóm bằng phép kiểm Chi bình phương, kiểm định sự khác biệt giữa hai nhóm bằng phép kiểm Fisher Trước tiên sử dụng hồi qui tuyến tính với phân tích đơn biến
để định danh yếu tố nguy cơ và tính tỷ số chêch (OR) với khoảng tin cậy 95% (95% KTC) Sau đó các yếu tố có giá trị p< 0,05 sẽ được đưa vào phân tích đa biến để xác định yếu tố nguy cơ độc lập Giá trị p hai đuôi < 0,05 được xem là có nghĩa thống kê
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 3/2010 đến tháng 8/2010, nhóm nghiên cứu gồm 243 trường hợp
mổ tim bẩm sinh được thực hiện tại Viện Tim, gồm 114 nữ (tỷ lệ 49%) và 119 nam (tỷ lệ 51%) Tuổi trung bình 56,4 50,9 tháng (nhỏ hơn 5 tuổi), trong đó có 3 TH sơ sinh: qui ước là 0 tháng, nhỏ nhất là 10 ngày Cân nặng trung bình 14,9 11,3 kg
Có 102 TH tim bẩm sinh tím (44%) và 131 TH tim bẩm sinh không tím (56%) Trong đó có 84
TH tăng áp động mạch phổi (TAĐMP) với 22
TH TAĐMP nhẹ (tỷ lệ 9,5%); 25 TH TAĐMP trung bình (tỷ lệ 10,7%); 37TH TAĐMP nặng (tỷ
lệ 15,9%)
Phân độ gây mê theo ASA: 34 % ASA II; 43,3% ASA III và 22,7% ASA IV Phân suất tống máu (EF) trung bình là 69,1 7,5%
Trang 4Phương pháp gây mê: 186 TH gây mê đơn
thuần (79,8%) và 47 TH gây mê toàn thân phối
hợp với TXC (20,2%)
Phương pháp phẫu thuật: 194 TH sửa chữa
hoàn toàn (83,3%) và 57 TH sửa chữa không
hoàn toàn (16,7%) 198 TH phẫu thuật dưới tuần
hoàn ngoài cơ thể (85%) và 45 TH PT tim kín
(15%)
Bảng 1: Các đặc điểm bệnh nhân trước mổ
n = 243 BN
Tuổi (tháng) 56,4 50,9
Trọng lượng (kg) 14,9 11,3
Phái (nam/nữ) (%) 49/51
Bảng 2: Đặc điểm TBS và gây mê – phẫu thuật
TBS tím/không tím 44/56
ASA: II/III/IV 31,2/43,3/22,7
EF (%) 69,1 7,5 (41 – 90)
Tăng áp ĐMP: nhẹ/trung bình/nặng 9,5/10,7/15,9
GM /GM + TXC 79,8/20,2
PT sữa chữa hoàn toàn /tạm thời 83,3/16,7
Bảng 3: Thời gian phẫu thuật và nằm hồi sức
Thời gian THNCT (phút) 79,6 40,9 (20 – 228)
Thời gian kẹp ĐMC (phút) 41,7 25,4 (5 – 142)
Thời gian rút NKQ (giờ)* 39,96 92,3 (2 – 720) Thời gian nằm hồi sức
(ngày)
3,56 7,16 (1 – 80)
* Thời gian rút NKQ: dưới 12 giờ là 130 TH (55,8%); từ 12- 24 giờ là 47 TH (20,4%) và sau 24 giờ là 56 TH (23,8%)
Bảng 4: Các biến chứng sau mổ
Tim mạch:
Cung lượng tim thấp 35 15
Tỷ lệ sử dụng vận mạch 130 55,8
Để hở xương ức 12 5,2
Hô hấp:
Tràn khí màng phổi 6 2,6 Tràn dịch màng phổi 8 3,4 Phù phổi cấp 6 2,6
Viêm phổi 10 4,3 Tăng ALĐMP tồn lưu 13 5,6 Rút NKQ thất bại 3 1,3 Khai khí quản 2 0,9
Các BC khác:
Suy thận cấp cần thẩm phân phúc
mạc
12 5,2 Nhiễm trùng 21 9
Mổ lại do chảy máu 2 0,9
Mổ lại do chẹn tim 1 0,4 Suy đa cơ quan 11 4,7
Bảng 5: So sánh các đặc điểm trước mổ giữa 2 nhóm rút NKQ trước 24 giờ và sau 24 giờ
Tuổi (tháng) 62,5 50,3 37,2 48,3 <0,001 0,86* 0,79 – 0,95 Cân nặng (kg) 16,59 12,04 9,71 6,5 <0,001 0,89 0,83 – 0,94 Tim BS tím 65 (36,7%) 37 (66,1%) <0,001 3,35 1,78 – 6,13 TAĐMP 55 (31,1%) 29 (51,8%) 0,005 2,38 1,29 – 4,34
Nhẹ 20 (36,4%) 2 (6,9%)
Trung bình 16 (29,1%) 9 (31%)
Nặng 19 (34,5%) 18 (62,1%)
II 73 (41,2%) 6 (10,7%)
III 81 (45,8%) 20 (35,7%)
IV 23 (13%) 30 (53,6%)
Bất thường chức năng tim 37 (20,9%) 28 (50%) < 0,001 3,78 2,00 – 7,15
Bảng 6: So sánh các đặc điểm trong mổ giữa 2 nhóm rút NKQ trước 24 giờ và sau 24 giờ
TXC và GM TQ 44 (24,9%) 3 (5,4%) 0,005 0,17 0,05 – 0,58 Tgian THNCT (phút) 66,6 29,5 116,8 46,1 <0,001 1,04 1,02 – 1,05
Trang 5Rút NKQ <24 giờ Rút NKQ > 24 giờ P OR 95%KTC
Tgian kẹp ĐMC (phút) 34,2 18,2 64,1 30,5 <0,001 1,05 1,03 – 1,07 Thang điểm Aristotle (điểm) 6,7 1,57 8,16 1,58 <0,001 1,90 1,50 – 2,42
Phân tích đa biến logistic regression: các yếu
tố có liên quan đến rút NKQ trễ có kết quả như
sau:
Bảng 7: Mối liên quan giữa các yếu tố trước, trong
và sau mổ với rút NKQ chậm sau mổ
Tim bẩm sinh tím 20,51 2,27 – 185,25 0,007
Thang điểm ASA 3,44 1,65 – 7,17 0,01
Thời gian THNCT
(phút)
1,02 1,00 – 1,04 0,03 Cung lượng tim thấp 10,01 2,65 – 37,79 0,001
Tăng ALĐMP tồn lưu 6,98 1,04 – 46,89 0,045
Sử dụng thuốc vận
mạch
3,2 1,04 – 49,94 0,042
BÀN LUẬN
Hiện nay khuynh hướng rút NKQ sớm ở
trẻ em sau mổ tim ngày càng gia tăng nhằm
rút ngắn thời gian nằm hồi sức và tránh được
các biến chứng hô hấp do thở máy kéo dài
Trong những thập niên gần đây, đã có nhiều
nghiên cứu về rút nội khí quản (NKQ) sớm
sau phẫu thuật tim bẩm sinh trẻ em thì an
toàn và không làm tăng tỷ lệ tử vong và biến
chứng Tại Viện Tim, cũng đã thực hiện phác
đồ gây mê toàn thân với các thuốc mê có thời
gian tác dụng ngắn, đào thải nhanh và không
có tác dụng ứ đọng trong cơ thể như
sevoflurane, sufentanil…để có thể rút NKQ
sớm sau mổ Như đã biết đau sau mổ là một
thách thức lớn trong lãnh vực y khoa, kể cả ở
người lớn và trẻ em Đau dẫn đến nhiều hậu
quả nghiêm trọng như tác dụng hư hại trên hệ
thần kinh nội tiết, hô hấp, dạ dày ruột, tuần
hoàn và hoạt động thần kinh tự động… nếu
không được điều trị đúng mức sẽ dẫn đến
đau mạn tính sau mổ Tê trục thần kinh có
hoặc không có phối hợp với morphine hiệu
quả trong việc ức chế các đáp ứng của cơ thể
đối với stress hơn so với dùng morphine qua
đường chích tĩnh mạch Trong những năm
gần đây, việc kết hợp gây tê xương cùng với
gây mê toàn thân trong phẫu thuật tim bẩm
sinh nhi cũng là một trong các biện pháp để rút NKQ sớm sau mổ Gây mê toàn thân phối hợp với tê xương cùng với morphine ở trẻ em trong PT TBS có hiệu quả giảm đau vì morphine có thể lan đến đốt sống ngực, có tác dụng giảm đau kéo dài từ 12 – 24 giờ sau mổ, làm giảm được liều lượng thuốc á phiện chích qua đường tĩnh mạch trong lúc mổ do đó thuận lợi cho việc rút NKQ sớm sau mổ mà vẫn đảm bảo giảm đau sau mổ hiệu quả vì vậy không cần cho morphine qua đường tĩnh mạch để giảm đau trong và sau mổ hoặc nếu cần thiết chỉ cần dùng morphine chích qua
đường tĩnh mạch với liều lượng rất thấp
Rút NKQ sớm là một yếu tố quan trọng không chỉ để giảm thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện Mà đặc biệt đối với các trẻ với bệnh lý một thất độc nhất (sau PT tạo miệng nối tĩnh mạch chủ với động mạch phổi (bilateral cavopulmonary anastomosis) hoặc PT Fontan cải biên (modified Fontan operations) việc thở
tự nhiên sẽ giúp cải thiện huyết động do giảm
áp lực trong lồng ngực và tăng lưu lượng máu phổi Rút NKQ sớm cho phép giảm bớt các tai biến do thở máy kéo dài như chấn thương phổi hoặc đường thở, xẹp phổi do di lệch ống NKQ hoặc đặt qua sâu qua 1 bên phổi và ảnh hưởng không tốt trên huyết động khi hút khí quản Nghiên cứu rút NKQ sớm ngay tại phòng mổ cho phép giảm bớt chi phí do thở máy Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng rút NKQ sớm trong vòng 6 – 8 giờ sau PT sửa chữa hoàn toàn tim bẩm sinh ở trẻ em thì an toàn Nghiên cứu của Nguyễn Thị Quý trên 90 TH mổ tim bẩm sinh ở trẻ em < 15 tuổi dưới gây tê xương cùng bằng phối hợp Levobupivacaine với morphine cho thấy thời gian rút NKQ trung bình là 6,11 2,33 (4 – 9 giờ)(8) Trong nghiên cứu này chúng tôi có 47 TH gây mê toàn thân kết hợp với tê xương cùng chiếm tỷ lệ 20,2% góp phần vào việc giảm tỷ lệ rút NKQ muộn sau mổ Mặc dù vậy, trong quá trình phẫu thuật TBS còn
Trang 6có nhiều nguyên nhân khác dẫn đến việc kéo
dài thời gian thở máy sau mổ cần phải được
khảo sát nhằm tìm kiếm biện pháp để hoàn
thiện hơn quá trình điều trị cũng như tránh
được nguy cơ rút NKQ thất bại Trong nghiên
cứu này, tỷ lệ rút NKQ trước 12 giờ là 55,8%;
trước 24 giờ là 20,4% và sau 24 giờ là 23,8% với
tỷ lệ tử vong là 4,1% So với nghiên cứu của
Harrison(4) có tỷ lệ rút NKQ trước 12 giờ là
25,9%, trước 24 giờ là 51,8% và sau 24 giờ là
27,4% với tỷ lệ tử vong là 5,7%, có lẽ do có sự
khác biệt về mẫu dân số trong nhóm nghiên cứu
(nhóm NC của Harrison chỉ gồm những trẻ nhỏ
< 36 tháng)
Năm 2001, AARC (American College of
Chest Physicians, the American Association for
Respiratory Care, and the American College of
Critical Care medicine) đã đưa ra các khuyến
cáo về cai máy thở trong thực hành lâm sàng, đã
nhấn mạnh việc cai máy thở có thể gây ra thiếu
máu cơ tim (TMCT) và suy tim ở bệnh nhân có
chức năng tim hạn chế, đồng thời chiến lược gây
mê rút NKQ sớm sau mổ (Grade A)(7) Tuy nhiên
chưa có khuyến cáo hoặc hướng dẫn về rút
NKQ sau mổ tim ở trẻ em TBS Năm 2010,
Alghamdi đã làm phân tích gộp 9 nghiên cứu
sau phẫu thuật TBS ở bệnh nhân < 18 tuổi về rút
NKQ sớm tại phòng mổ hoặc 6 giờ ở hồi sức
Kết quả cho thấy rút NKQ sớm dường như an
toàn và không làm tăng tần suất bệnh và tỷ lệ tử
vong
Bảng 8: Tỷ lệ rút NKQ chậm sau mổ sau mổ tim
bẩm sinh của các nghiên cứu
Tác giả Thời gian trung bình rút NKQ và tỷ lệ
chậm rút NKQ
Preisman Rút NKQ sớm tại phòng mổ: 51% Rút
NKQ sau 24 giờ: 49% (25 26,9 giờ) Neirotti Rút NKQ trễ > 6 giờ (19,8%)
Manrique Rút NKQ trễ > 24 giờ (58%)
Ip, Patrick Rút NKQ trễ > 72 giờ (25%)
Davis Rút NKQ sớm < 24 giờ: 47%; muộn >24
giờ: 53%
Shi S Rút NKQ > 72 giờ: 35,4%
Szekely Rút NKQ > 61 giờ: 25%
Nyawawa Thời gian cai thở máy: 48,48 69,65 giờ
Viện Tim Rút NKQ trung bình: 40 93 giờ.Rút NKQ
> 24 giờ: 23,8%
Các yếu tố liên quan đến rút NKQ chậm sau phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em
Một số nghiên cứu cũng tìm thấy các yếu tố trước mổ có liên quan đến việc rút NKQ muộn sau mổ ở các trẻ phẫu thuật TBS Theo nghiên cứu của Heinle(5) là thang điểm ASA, cân nặng; Batrick là tuổi nhỏ hơn, cân nặng nhỏ hơn, tăng
áp ĐMP; Mittnacht là tuổi nhỏ hơn; Nyawawa
là tăng áp ĐMP trước mổ Tương tự trong phân tích đa biến của Shi S(9), các yếu tố trươc mổ có liên quan đến thở máy kéo dài > 72 giờ là tuổi nhỏ hơn, nhỏ cân hơn, tăng lưu lượng máu lên phổi, bệnh tim bẩm sinh tím, bất thường chức năng tim, tăng áp ĐMP với p< 0,05 Qua phân tích đơn biến chúng tôi nhận thấy các yếu tố trước mổ có liên quan đến chậm rút NKQ sau
mổ là tuổi nhỏ, trọng lượng nhỏ, thang điểm gây mê ASA, chức năng tim kém, tim bẩm sinh tím, tăng áp ĐMP, độ nặng của tăng áp ĐMP Trong mô hình phân tích đơn biến của David(2) tìm được các yếu tố liên quan đến rút NKQ muộn là tuổi > 6 tháng, tăng áp ĐMP, suy tim ứ huyết sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim Phân tích đa biến cho thấy tuổi < 6 tháng tăng nguy cơ rút NKQ muộn > 24 giờ với 0R = 6,1, 95% KTC 3,2 – 11,9, p< 0,001
Tăng áp ĐMP nặng tồn lưu là một biến chứng HH khá thường gặp sau mổ tim bẩm sinh trẻ con Tỷ lệ cao áp ĐMP tồn lưu trong nghiên cứu của chúng tôi là 5,6%, là một trong các yếu
tố nguy cơ kéo dài thời gian thở máy sau mổ tương tự với Szekely Ko và cs đã báo cáo(6) tăng
áp ĐMP nặng trước mổ kết hợp với tăng áp ĐMP nặng tồn lưu sau mổ cũng là yếu tô là nguy cơ thở máy kéo dài sau mổ Nghiên cứu của Lindberg trên 1149 BN, < 18 tháng tuổi, trung bình 12 tháng tuổi cho thấy tăng áp ĐMP nặng sau PT sữa chữa tim bẩm sinh ảnh hưởng đến kết qủa sau mổ: thời gian thở máy kéo dài, nhiều biến chứng về tuần hoàn và thận và do đó kéo dài thời gian nằm hồi sức
Qua hầu hết các nghiên cứu cho thấy tăng
áp ĐMP là yếu tố tăng nguy cơ rút NKQ muộn sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi có
Trang 736,1% bệnh nhi có tăng áp ĐMP trước mổ, đa số
là tăng áp ĐMP nặng Điều này ảnh hưởng đến
thời gian thở máy sau mổ Hầu hết các trường
hợp tăng áp ĐMP nhẹ hoặc trung bình thường
được kiểm soát dễ dàng và rút NKQ sớm sau
mổ, trong khi tăng áp ĐMP nặng thì áp lực
ĐMP vẫn còn ở mức cao sau phẫu thuật sữa
chữa, vã lại dưới hậu qủa của THNCT tác động
đến chức năng phổi và nội mạc mạch máu phổi
làm tăng thêm tình trạng tăng áp ĐMP sau mổ,
cần phải điều trị với các thuốc inotrope và dãn
mạch máu phổi và thở máy kéo dài nhiều ngày,
vì vậy tăng áp ĐMP nặng là một yếu tố tiên
lượng nguy cơ thở máy kéo dài sau mổ
Điều trị tăng áp ĐMP sau phẫu thuật sửa
chữa TBS vẫn còn là một thách thức đối với các
BS lâm sàng, đặc biệt trên bệnh nhi TBS với tăng
áp ĐMP nặng trước mổ và PT thực hiện ở giai
đoạn trễ Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam,
điều trị tăng áp ĐMP kinh điển với duy trì tăng
thông khí nhẹ với PaC02 trong khoảng 30 – 35
mmHg, Fi02 = 80 - 100%, duy trì an thần sâu sau
mổ với Midazolam và Fentanyl ít nhất trong 24
giờ đầu sau mổ hoặc lâu hơn khi có chỉ định Để
có được 1 phương cách điều trị thích hợp,
chúng ta cần phải kiểm soát thông khí thật tốt,
xác định rõ nguyên nhân gây tăng áp phổi và xử
trí các nguyên nhân này nếu có thể được Trong
các thuốc dãn mạch phổi chọn lọc, NO đã được
sử dụng từ lâu và có hiệu quả tốt Tuy nhiên,
trong điều kiện hiện tại ở Viện Tim chúng tôi chỉ
có 3 loại thuốc điều trị cho các bệnh nhân
TAĐMP là Milrinone, Iloprost và Sildenafil
Trong đó, iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và
dạng phun khí dung đều chứng tỏ có hiệu quả
trong điều trị tăng áp phổi sau mổ Việc sử dụng
phối hợp các thuốc này đúng cách cũng mang
lại hiệu quả khá tốt trên lâm sàng
Từ 2005 tại Viện Tim đã sử dụng
Prostacyclin (Iloprost) truyền tĩnh mạch hoặc
phun khí dung kết hợp với Sidenafil uống hoặc
bơm qua ống thông dạ dày Từ 2008, chúng tôi
đã áp dụng phác đồ điều trị tăng áp lực ĐMP và
phòng ngừa CLT thấp sau mổ với Milrinone ở
liều 0,5 - 1g/kg/phút phối hợp với Epinephrine
hoặc Norepinephrine khi có kết hợp với suy tim phải hoặc CLT thấp
Trong PT tim mạch, THNCT gây kích hoạt các đáp ứng viêm toàn thân với sự hoạt hoá các
hệ thống bổ thể và đông máu, kích hoạt sản xuất cytokine, gây hoạt hoá bạch cầu đa nhân thoái hoá hạt, hoạt hoá tiểu cầu, thoái hoá chức năng nội mạc mạch máu, kích thích các bổ thể … dẫn đến rối loạn chức năng các cơ quan sau PT làm tăng nguy cơ biến chứng và tử vong sau mổ(1) Thời gian kẹp ĐMC tương ứng với thời gian thiếu máu cơ tim, do đó thời gian kẹp ĐMC càng dài nguy cơ TMCT sau mổ càng cao dẫn đến các biến chứng như tình trạng cung lượng tim thấp cần phải hỗ trợ inotrope và thở máy kéo dài sau mổ Qua nghiên cứu này chúng tôi cũng tìm thấy thời gian THNCT và thời gian kẹp ĐMC kéo dài có liên quan đến kéo dài thời gian thở máy sau mổ cũng được xác định bởi nhiều nghiên cứu khác
Dựa trên thang điểm Aristotle, mức độ phức tạp của bệnh lý trong nhóm nghiên cứu này trung bình là 7,05 1,69 điểm tương tự như nghiên cứu của Duranly(3) là 7,6 2,2 Mức độ phức tạp của phẫu thuật cũng là yếu tố nguy cơ rút NKQ muộn Thang điểm Aristotle càng cao đồng nghĩa với mức độ phức tạp của phẫu thuật Do đó sẽ ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật sữa chửa, thời gian gây mê, thời gian chạy THNCT, thời gian kẹp ĐMC và do đó thời gian thở máy càng kéo dài
Trong nghiên cứu của chúng tôi qua phân tích đa biến tìm thấy các yếu tố gây kéo dài thời gian thở máy rút NKQ muộn: thang điểm ASA cao, bệnh tim bẩm sinh tím, thời gian THNCT kéo dài, tăng áp ĐMP nặng trước mổ kết hợp với tăng áp ĐMP tồn lưu sau mổ, sử dụng thuốc vận mạch và cung lượng tim thấp sau mổ Ngoài ra, còn có một số yếu tố sau mổ có liên quan đến rút NKQ chậm như đường huyết cao, suy thận cấp phải thẩm phân phúc mạc, nhiễm trùng, để hở xương ức, biến chứng hô hấp, viêm phổi, suy đa cơ quan…
Trang 8Tăng đường huyết là yếu tố nguy cơ độc lập
của các biến chứng sau mổ tim, kể cả tử vong ở
người lớn Theo nghiên cứu của Yates, tăng
đường huyết sau PT tim bẩm sinh ở trẻ em kết
hợp với tăng thời gian thở máy và các biến
chứng khác sau mổ
Hội chứng cung lượng tim thấp, để hở
xương ức và sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim
cũng là các yếu tố dẫn đến kéo dài thời gian thở
máy sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi
cũng tương tự như nghiên cứu của Heinle(5), Shi
S(9) và Szekely(1)
Tỷ lệ suy thận cấp sau mổ của nghiên cứu
chúng tôi là 5,2% cũng xấp xỉ với nghiên cứu
của Harald Boigner 5,4% và cũng là một trong
các yếu tố kéo dài thời gian thở máy sau mổ Ở
trẻ nhỏ, mặc dù thẩm phân phúc mạc (TMPM)
là một phương thức điều trị thay thế thận, rút
nước ra khỏi cơ thể, điều trị tình trạng quá tải
dịch đã được chứng minh là an toàn và hiệu
quả(10) Tuy nhiên trong quá trình thực hiện
TPPM, gây cản trở một phần hoạt động hô hấp
dẫn đến kéo dài thời gian thở máy
KẾT LUẬN
Tương tự như các nghiên cứu khác, các yếu
tố nguy cơ độc lập gây rút NKQ muộn trong
nghiên cứu của chúng tôi là bệnh tim bẩm sinh
tím, phân độ ASA, tăng áp động mạch phổi,
tình trạng cung lượng tim thấp, thời gian
THNCT, và sử dụng thuốc vận mạch sau mổ
Rút NKQ muộn sau PT tim bẩm sinh ở trẻ
em là một vấn đề cần phải được quan tâm, vì nó
dẫn đến kéo dài thời gian nằm hồi sức, nằm viện
và các biến chứng đường thở, gia tăng chi phí
điều trị Việc xác định các yếu tố nguy cơ rút NKQ muộn có ích lợi trong việc quyết định cai máy thở một cách đúng đắn và hợp lý ở giai đoạn sau mổ cho các trẻ TBS dưới các PT sửa chữa hoàn toàn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brix- Christensen (2001) The systemic inflammatory response after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in children Acta Anaesthesiol Scand, 45 (6), 671 – 679
1 2.Daniel Stromberg, Charles D Fraser (1997) Peritoneal Dialysis: An adjunct to pediatric postcardiotomy Fluid management” Pediatric Cardiology, pp 24269 – 277
2 Davis S, Worley S et al (2004) Factors associated with early extubation after cardiac surgery in young children Pediatr Crit Care Med, 5 (1), pp 63 – 68
3 Durandy YD, Younes M et al (2008) Pediatric warm open heart surgery and prolonged cross –clamp time Ann Thorac Surg, 86 (6), pp 1941 – 1947
4 Harrison AM, Cox AC, et al (2002) Failed extubation after cardiac surgery in young children: Prevalence, pathogenesis, and risk factors Pediatr Crit care Med, 3 (2), pp 148 – 152
5 Heinle JS, Diaz LK et al (1997) Early extubation after cardiac operations in neonates and young infants J Thorac Cardiovasc Surg, 114 (3), pp 413 – 418
6 Ko B, Mark WT, et al (1998) Pulmonary hypertension Pediatric Cardiac Intensive Care, 497 – 506
7 Mac Intyre NR, Cook DJ et al (2001) Evidence-based guidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians; the American Association for Respiratory Care; and the American College of Critical Care Medicine Chest, 120 (6 Suppl), 375S – 395S
8 Nguyễn Thị Quý và cs (2011) Đánh giá hiệu quả và an toàn của phối hợp tê xương cùng bằng Levobupivacaine và morphine với gây mê tổng quát trong phẫu thuật sửa chữa tim bẩm sinh ở trẻ
em Y Học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề GMHS phụ bản của tập 15, số 3, trang 65 - 74
9 Shi S ZZ, Lui X et al (2008) Perioperative risk factors for prolonged mechenical ventilation following cardiac surgery in neonates and young infants Chest, 134 (4), 768 – 774
10 Szekely A, Sapi E et al (2006) Intraoperative and postoperative risk factors for prolonged mechenical ventilation after pediatric cardiac surgery Pediatric Anesthesia, 16 (11), 1166 – 1176