Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm mô tả đường mổ nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), và đánh giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THẪU THUẬT RÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT MỞ NẮP SỌ TRÁN NỀN– MẮT–MŨI (SFON) Nguyễn Đức Liên*, Ngô Mạnh Hùng*, Vũ Quang Hiếu*, Lý Ngọc Liên* TÓM TẮT Mục đích: Mơ tả đường mổ nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), đánh giá kết phẫu thuật rò dịch não tủy vỡ sọ trước sau chấn thương Phương pháp: Mô tả tiến cứu dựa bệnh nhân vỡ tầng trước sọ gây rò dịch não tủy phẫu thuật kỹ thuật mở nắp sọ SFON Kỹ thuật mổ: rạch da đường chân tóc trán hai bên Nắp sọ mở với lỗ khoan đường gốc mũi cm, cắt xương trán xuống sát sọ vòng vào gốc mũi thành khối Đánh giá mức độ thăm dò, kiểm sốt tầng trước sọ Mơ tả kết phẫu thuật vá rò trán biến chứng Kết quả: Tổng số có bệnh nhân áp dụng kỹ thuật mở nắp sọ SFON để điều trị rò dịch não tủy sọ trước Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút, kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm 8/8 (100%) trường hợp xác định vị trí lỗ rò 6/8 trường hợp khỏi rò sau mổ, 2/8 trường hợp cần chọc dẫn lưu dịch tủy lưng phối hợp Kết khám lại sau mổ tháng: khỏi rò (100%), khơng có trường hợp bị viêm màng não tái diễn Kết luận: Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi đường mổ cho phép thăm dò rộng rãi tầng trước sọ, đem lại kết tốt phẫu thuật vá rò trán Từ khóa: Rò dịch não tủy, sàn sọ trước, nắp sọ trán nền-mắt-mũi ABSTRACT SUBFRONTO-ORBITO-NASAL APPROACH IN THE TREATMENT CEREBROSPINAL FLUILD LEAK DUE TO POSTTAUMATIC ANTERIOR FOSSA FRACTURE Nguyen Duc Lien, Ngo Manh Hung, Vu Quang Hieu, Ly Ngoc Lien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 15 - 19 Subjective: Description subfronto-orbito-nasal approach and result of treatment cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa fracture by SFON Methods: Prospective study in patients who are treated cerebrospinal fluid leak with applying subfrontoorbito-nasal approach, description how to approach step by step, adventages and disadventages of this approach Description results of operation and complications Result: Timing of craniotomy subfronto-orbito-nasal approach is 30 minutes, average diameter 3x5 cm, 100% finding dural tear 6/8 patients cure imediately post-op, patients need to treat with lumbar drainage and stop leak after 5-7 days Follow up month post-op: 100% stop CSF leak, non recurrent meningitis Conclusion: SFON is very useful to operate cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa fracture Keyword: SFON, cerebrospinal fluid leak *Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên hệ: ThS Nguyễn Đức Liên, Email: lienhmu@yahoo.com Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 15 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị rò dịch não tủy vỡ tầng trước sọ thực với nhiều kỹ thuật mở nắp sọ khác mở nắp sọ trán (subfrontal approach), nắp sọ trán hai bên nắp sọ trán nền-mắt-mũi, ứng dụng nội soi điều trị rò dịch não tủy(2,1) Mỗi kỹ thuật có ưu nhược điểm riêng Trong đó, phẫu thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi có nhiều ưu điểm thăm dò rộng rãi vùng tầng trước sọ, nắp sọ mở nhiều phía sọ nên có nhiều khoảng trống để làm việc, xác định dễ dàng lỗ rò vùng trán nền, xoang sàng; vén, ép nhu mô não(3,4,8,5) Chúng sử dụng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi để phẫu thuật vá rò tầng trước sọ nhằm mục đích: mơ tả đường mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), đánh giá kết phẫu thuật rò dịch não tủy vỡ sọ trước sau chấn thương ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân chẩn đốn rò dịch não tủy vỡ tầng trước sọ dựa vào lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân phẫu thuật vá rò dịch não tủy vỡ sọ trước sau chấn thương đường mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi (SFON) Hình 1: Vỡ thành xoang trán 16 khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức từ 5/2011 – 11/2011 Phương pháp Nghiên cứu tiến cứu Các tiêu nghiên cứu ghi lại theo mẫu bệnh án thống Chỉ tiêu nghiên cứu Đánh giá ưu nhược điểm kỹ thuật dựa vào: thời gian mở nắp sọ, kích thước nắp sọ, khả tìm thấy lỗ rò, vị trí lỗ rò, khả vá rò, mức độ vén não, biến chứng mổ Đánh giá kết sau mổ: chia làm loại: khỏi rò sau mổ; rò dịch não tủy phải điều trị phối hợp dẫn lưu thắt lưng điều trị nội; thất bại phải mổ lại biến chứng máu tụ, dập não Đánh giá kết khám lại: Khỏi bệnh, rò tái phát viêm màng não tái diễn Xử lý số liệu Dựa vào thuật toán thống kê thường qui Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ Trong thời gian tháng, áp dụng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi để phẫu thuật vá rò tầng trước sọ cho bệnh nhân Hình 2: Vỡ xoang sàng, khí nội sọ Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Trong có bệnh nhân chẩn đốn rò dịch não tủy qua mũi, họng sau chấn thương Có bệnh nhân xuất rò dịch não tủy với thời gian 1-2 tháng sau chấn thương sọ não, với biểu chảy dịch não tủy qua mũi họng, bệnh nhân có biểu viêm màng não Tất bệnh nhân chụp cắt lớp vi tính lát cắt axial coronal để xác định: đường vỡ xương tầng trước sọ (vỡ thành sau xoang trán, vỡ xương sàng, thành hốc mắt Hình ảnh gián tiếp vỡ tầng trước sọ: khí nội sọ (8/8 bệnh nhân) Nghiên cứu Y học bờ ổ mắt chỗ động mạch thần kinh ổ mắt, đến bờ ổ mắt vòng vào đường xuống gốc mũi Bước 3: Đường cắt thứ làm tương tự đường cắt thứ bên đối diện Đường cắt thứ 3: dùng khoan mài nhỏ để mài xương gốc mũi Bước 4: Dùng elevator để đẩy dần nắp sọ trán nền-mắt-mũi theo khối, có mào gà xương trán Điều trị bảo tồn: Tất bệnh nhân điều trị theo phác đồ điều trị bảo tồn bao gồm: nằm nghỉ ngơi, đầu cao, kháng sinh tồn thân dự phòng nhiễm khuẩn, dùng thuốc giảm tiết dịch não tủy (acetazonamid), chọc dẫn lưu dịch não tủy lưng Thời gian điều trị từ 5-7 ngày Chỉ định mổ: bệnh nhân chảy dịch não tủy nhiều, phim chụp cắt lớp vi tính có đường thông lớn, điều trị bảo tồn thất bại Trong nghiên cứu này, có 3/8 bệnh nhân chảy dịch não tủy nhiều phim chụp cắt lớp vi tính có đường thông lớn; 5/8 bệnh nhân định mổ sau điều trị bảo tồn thất bại Kỹ thuật mổ Gây mê nội khí quản, bệnh nhân tư nằm ngửa, đầu cố định khung Mayefield Rạch da đường chân tóc trán hai bên, lật vạt da để lại cân Galea Tách cân Galea màng xương trán hai bên xuống sát bờ ổ mắt hai bên bộc lộ gốc mũi Quá trình tách cân màng xương cần ý: Đảm bảo dải cân màng xương dài để vá màng cứng, bảo tồn mạch máu thần kinh ổ mắt hai bên Kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi: Bước 1: Dùng khoan máy khoan lỗ xoang tĩnh mạch dọc trên, phía gốc mũi cm Dùng spatula để tách màng cứng phần trước xoang tĩnh mạch dọc khỏi xương sọ Bước 2: Đường cắt xuất phát từ lỗ khoan sang ngang xuống Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Hình 3: Hình ảnh mơ tả vị trí mở nắp sọ trán nềnmắt-mũi Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút, kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm Tất bệnh nhân tìm thấy lỗ rò: bệnh nhân rò qua xoang trán, bệnh nhân rò xoang sàng, bệnh nhân rò xoang trán xoang sàng Tổng cộng có 15 lỗ rò: số bệnh nhân có lỗ rò 2/8, có lỗ rò 5/8, có lỗ rò 1/8 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Sau xác định lỗ rò, tiến hành bộc lộ theo mép màng cứng lành để bộc lộ đến đáy vết rách màng cứng Tùy thuộc vào mức độ nông sâu lỗ rò mà áp dụng hai phương pháp vá rò sau: cân trán đơn thuần, vá cân trán + bơm keo sinh học tăng cường quanh đường khâu sọ Bằng đường mổ sát sọ trước, khơng có trường hợp phải vén não, dễ dàng thăm dò tầng trước sọ để xác định bộc lộ chỗ rách màng cứng sọ, hai ưu điểm lớn kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi Khơng có biến chứng mổ như: chảy máu, tổn thương mạch máu, tổn thương dây thần kinh khứu giác Đánh giá kết sau mổ Khỏi rò sau mổ: 6/8 trường hợp Còn rò dịch não tủy phải điều trị phối hợp chọc dẫn lưu thắt lưng điều trị nội thành công 2/8 trường hợp Khơng có trường hợp phải mổ lại biến chứng máu tụ, dập não sau mổ Kết khám lại Chúng tiến hành khám lại tất bệnh nhân thời điểm tháng sau phẫu thuật Kết quả: khơng có trường hợp rò tái phát viêm màng não tái diễn BÀN LUẬN Đường mở sọ vùng trán hai bên (subfrontal approach) Hosley Cushing mô tả vào năm 1910, đường mổ chủ yếu áp dụng cho tổn thương tầng trước sọ Sự kết hợp đường mổ sọ mặt Dandy (1941), Ray Mc Lean (1943) khởi xướng lần đầu để mổ u vùng ổ mắt, quan điểm phẫu thuật tiếp tục phát triển tác Smith, Ketcham, Derome (6) Năm 1978, Raveh lần sử dụng đường mổ SFON: subfronto-orbito-nasal approach cho gãy vỡ tầng trước sọ, đến năm 1980 ông mở rộng định đường mổ cho u lành tính ác tính sọ trước (6,4) Đường 18 mổ SFON cho phép bộc lộ tổn thương màng cứng Đối với phần màng cứng, đường mổ SFON cho phép bộc lộ tổn thương vùng sọ trước (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm phần ổ mắt) Ưu điểm thứ nhất: đường mở xương sát tầng trước sọ nên cho phép xác định dễ dàng vị trí lỗ rò, lỗ rò sâu (như lỗ rò qua xoang sàng) việc quan sát tổn thương sọ rõ ràng với việc thay đổi góc nhìn từ lên (khác với đường mổ trán hai bên, góc nhìn từ xuống dưới) Đối với thành phần màng cứng, đường mổ bộc lộ đường thùy trán cung dải khứu hai bên, giao thoa thị giác, phần trước đa giác Willis phần yên Ưu điểm thứ hai đường mổ vá rò sọ trước: vén não tối thiểu Bên cạnh đó, đường mổ cho phép kiểm sốt sớm mạch máu sọ động mạch sàng, dễ dàng bộc lộ rộng rãi sang hướng, lên trên, xuống dưới, sang bên Kỹ thuật mở sọ trán nền- mắt- mũi lỗ khoan, mảnh nắp sọ có kích thước nhỏ 3x5cm giúp hạn chế vén não, đồng thời dễ dàng tạo hình lại xương sọ sau phẫu thuật Đây kỹ thuật không phức tạp, thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút Chúng áp dụng hai phương pháp vá rò sau: vá cân trán đơn thuần, vá cân trán sau đổ keo sinh học xung quanh đường khâu trán để tăng cường cho đường khâu màng não trán Khơng có biến chứng chảy máu, dập não, tổn thương mạch máu lớn, tổn thương dây I Nhược điểm: đường rạch da phải rộng (theo đường chân tóc trán hai bên), phẫu tích xuống sát gốc mũi bờ ổ mắt hai bên nên đơi khó khăn phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm Mặc dù khả thăm dò sọ trước đường mổ SFON rộng rãi, nhiên gặp khó khăn trong trình vá sọ trước vị trí lỗ rách sâu, gần vùng yên, không áp dụng với lỗ rò qua Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 xoang bướm Do điều quan trọng trước áp dụng kỹ thuật phải tiên lượng trước vị trí lỗ rò qua phim chụp cắt lớp vi tính Với trường hợp rò dịch não tủy qua xoang bướm, áp dụng đường mổ nội soi qua mũi để vá rò miếng vá nhân tạo keo sinh học Kết sau phẫu thuật: có bệnh nhân khỏi rò sau mổ khơng phải điều trị chọc dẫn lưu lưng Có bệnh nhân có biểu chảy dịch mũi số lượng chọc dẫn lưu dịch não tủy lưng điều trị nội khoa phối hợp thành công, với thời gian điều trị sau mổ 5-7 ngày Khơng có trường hợp biến chứng chảy máu, dập não sau mổ Kết khám lại sau tháng: khỏi bệnh khơng chảy dịch não tủy 100%, khơng có trường hợp não viêm màng não tái diễn nhiễm trùng vết mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật mở nắp sọ trán – mắt – mũi cho phép xác định lỗ rò dịch não tủy vỡ trán Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học dễ dàng, cho phép thăm dò rộng rãi vá màng não trán thuận lợi, đặc biệt không vén não, đem lại kết phẫu thuật tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Bret P, Hor F & Huppert J (1985) Treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea by bercutaneous lumboperitoneal shunting: review of 15 cases Neurosurgery 1(1): 44-47 Brown EM & Edward RJ (2006) Conservative management of patients with cerebrospinal fluid shunt infection Neurosurgery 58: 657-665 Đồng Văn Hệ (2010) Kỹ thuật mở nắp sọ trán cắt cung mày phẫu thuật u tầng trước sọ Tạp chí y học thực hành 733+734: 111-115 Greenberg MS (2006) Cerebrospinal fluid In: Grenberg Mark: Hanbook of Neurosurgery 6: 171-177, Thiem, New York Liu P & Wu S (2010) Surgical Strategy for Cerebrospinal Fluid Rhinorrhea Repair Neurosurgery 66(Operative neurosurgery 2): 281-286 Phạm Hòa Bình, Nguyễn Trọng Yên & Cộng Sự (2010) Kết hợp đường mổ SFON (subfrontal- orbito- nasal approach) với đường mổ vùng mặt cho khối u tầng trước phát triển ngồi sọ Tạp chí y học thực hành 733+734: 123-128 Roux FX (2009) How to perform subfronto-orbito-nasal approach for anterior cranial base surgery Practical handbook of neurosurgery from leading Neurosurgeons Volume 1: 85-98 Scholsem M & Scholtes F (2008) Surgical management of anterior cranial base fracture with cerebrospinal fluid fistula: a singleinstitution experience Neurosurgery 62: 463-471 19 ... ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật điều trị rò dịch não tủy vỡ tầng trước sọ thực với nhiều kỹ thuật mở nắp sọ khác mở nắp sọ trán (subfrontal approach), nắp sọ trán hai bên nắp sọ trán nền- mắt- mũi, ứng dụng... lỗ rò vùng trán nền, xoang sàng; vén, ép nhu mô não( 3,4,8,5) Chúng sử dụng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền- mắt- mũi để phẫu thuật vá rò tầng trước sọ nhằm mục đích: mô tả đường mở nắp sọ trán nền- mắt- mũi. .. não tủy vỡ tầng trước sọ dựa vào lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bệnh nhân phẫu thuật vá rò dịch não tủy vỡ sọ trước sau chấn thương đường mở nắp sọ trán nền- mắt- mũi (SFON) Hình 1: Vỡ thành