Kết quả điều trị ngoại khoa dò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa dò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước tại bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ. Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca dò DNT đã phẫu thuật tại Đa khoa TW Cần Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA DÒ DỊCH NÃO TỦY DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ Đàm Xuân Tùng* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị ngoại khoa dò dịch não tủy vỡ sọ trước BVĐK TW Cần Thơ Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca dò DNT phẫu thuật BVĐKTW Cần Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012 Kết quả: Bệnh nhân gồm trường hợp tuổi 17 đến 67 (trung bình 28,55 tuổi), có nam nữ Thời gian từ chấn thương đến mổ từ tuần đến tháng Chụp CT xoắn ốc sọ trước thực 8/9 trường hợp, ca chụp MRI Phẫu thuật kinh điển mở sọ trán bên, bịt lỗ dò (theo Kempe LG); 7/9 trường hợp tìm thấy lỗ dò vỡ xương sàng Kết tốt 7/9 trường hợp; trường hợp tái phát phải mổ lại Kết luận: Dò dịch não tủy qua mũi vỡ sọ trước biến chứng gặp gây tử vong biến chứng viêm màng não tụ khí áp lực sọ Bệnh nhân dò DNT thường đến chậm từ vài tuần đến tháng sau chấn thương có biến chứng viêm màng não tụ khí sọ áp lực Chẩn đốn dò DNT vỡ sọ trước dựa vào triệu chứng có dấu vỡ sọ trước chảy DNT qua mũi; chẩn đốn vị trí lỗ dò quan trọng chụp CT xoắn ốc sọ trước cộng hưởng từ T2W Phẫu thuật định trường hợp dò DNT kéo dài 7-10 ngày, có biến chứng tụ khí nội sọ áp lực viêm màng não; kết phẫu thuật thường tốt Từ khóa: dò dịch não tủy, chấn thương sọ não, vỡ sàn sọ, dò dịch não tủy qua mũi ABSTRACT SURGICAL MANAGEMENT OF ANTERIOR CRANIAL BASE FRACTURE WITH CSF FISTULAE AT THE CANTHO GENERAL HOSPITAL Dam Xuan Tung* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 141 - 146 Objectives: The surgical treatment of patients harbored CSF fistulae following anterior cranial base fracture in Can Tho general hospital from 10/2005 to 6/2012 was studied Methods: A descriptive study of series of cases CSF fistulae operated in Can Tho general hospital from 6/2005 to 6/ 2012 Results: The patients with age range was 17 to 67 mean 28.55 yo; the gender distribution was males and females The time from accident to the intervention varied from weeks to months MSCT was done in all 8/9 patients but MRI in one case The surgical technique consists of bilateral frontal craniotomy with closure of the fistulae as Kempe LG ‘s method; 7/9 cases the ethmoid fracture were found The result of surgical treatment was good in 7/9 cases; the recurrence of two cases was due to inadequate closure of the dural tear Conclusion: The CSF fistulae following anterior cranial base fracture is the rare complication but it can cause a certain mortality by meningitis or a tension pneumocephalus The patients come to the hospital often late some weeks to months after the accident and they have complications as meningitis or tension pneumocephalus The diagnosis of CSF fistulae is based on the clinical presentations of anterior cranial base fracture, rhinorrhea, *Bộ môn Ngoại ĐHYD Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS CK1 Đàm Xuân Tùng Email: dxtung@ctump.edu.vn Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 severe headache or meningitis; the localization of the fistulae is confirmed by MSCT and/or MRI in 3D The surgical management is indicated if the rhinorrhea persisting (>7days), tension pneumocephalus or meningitis The open surgical treatment remains an effective option for this disease Key words: CSF fistulae, head injury, anterior skull base fracture, rhinorrhea ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dò dịch não tủy (DNT) vỡ sọ trước biến chứng nặng sau chấn thương sọ não Dò dịch não tủy xảy có tổn thương sọ trước có thơng khoang nhện khoang ngồi sọ Nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca dò DNT vỡ sọ trước phẫu thuật BVĐKTW Cần Thơ từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2012 Galen kỉ sau công nguyên, mô tả dò DNT sau chấn thương, Dandy W mổ dò qua mũi, qua đường sọ, dùng cân bịt lỗ dò, đặt tảng cho phẫu thuật mở điều trị bệnh này; Dohlman (1948), Hirsch (1981), Hallberg (1964), McCormack (1990) thực đường mổ sọ; Wigand 1981 mổ nội soi Dò dịch não tủy qua mũi biến chứng gặp sau chấn thương sọ não tỉ lệ khoảng 2-3%, gặp 5-30% bệnh nhân vỡ sọ Dò dịch não tủy qua sọ trước thường gặp nhiều vỡ sọ 5-6 lần(5, 6, 17) Bệnh nhân có biểu chảy dịch qua mũi dịch hồng, dấu vỡ sọ trước, nhức đầu; 60% chảy dịch não tủy (DNT) xảy - Có Bệnh nhân: (xem bảng 1) - Tuổi từ 17 đến 66, tuổi trung bình 28,44 - Giới nam ca, giới nữ ca - Nguyên nhân 100% chấn thương sọ não - Triệu chứng: + Nhức đầu 5/9 + Chảy dịch não tủy qua mũi 8/9 + Sốt 3/9 + Viêm màng não: 3/9, có trường hợp viêm màng não điều trị Vancomycine 2g, ceftriaxone 4g, Metronidazole 1,5g tuần trước mổ + Thời gian từ chấn thương đến nhập viện: 20 ngày đến tháng, trung bình 43,89 ngày (20 ngày: ca, tháng: ca, tháng rưỡi: ca, tháng: ca) sau chấn thương, 95% xảy - Chẩn đốn hình ảnh: tháng đầu, 70% bệnh nhân tự ngừng chảy + ca: chụp CT Scan tuần lễ đầu(6) + 8/9 ca chụp CT 64 lát Viêm màng não biến chứng quan trọng sau dò DNT, tỉ lệ 5-30%, tỉ lệ tăng theo thời gian chảy DNT Tụ khí sọ gặp khoảng 1/3 bệnh nhân(8, 15, 17, 21) Trước có định mổ, vấn đề quan trọng + 8/9 ca có tụ khí áp lực kèm tổn thương xương sàng xương trán - Khơng có trường hợp điều trị dẫn lưu DNT thắt lưng - Kỹ thuật mổ ảnh khuyến cáo CT xoắn ốc, Cộng Chúng áp dụng kỹ thuật mổ mở Kempe LG, Phẫu thuật thực Dandy năm 1926: hưởng từ, CT-bể (CT cisternography)(1,9,15,21) + Bệnh nhân nằm ngữa, đầu tư trung lập Hiện có phương pháp phẫu thuật + Rạch da đường lưỡng trán, lật vạt da xuống, giữ lại màng xương xác định vị trí lỗ dò; chẩn đốn hình chính: đường mổ mở sọ mổ nội soi qua mũi(3,9,11,12,13,21) 142 + Mở sọ lưỡng trán thấp qua xoang trán Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học + Nạo niêm mạc xoang dùng xương vụn thành sau xoang trán để bít lỗ mũi-trán; dùng bột xương để bít lỗ dò trường hợp số (6), sau mổ chảy DNT, chọc dò DNT dẫn lưu, bệnh nhân hết chảy DNT + Mở màng cứng bên, thắt xoang TM dọc trên, tìm chổ dò màng cứng sau bóc tách ngồi màng cứng xuống sọ đến chổ xương sàng trường hợp tái phát số (7) số (9), tổn thương xương sàng không phát lần mổ đầu, bệnh nhân mổ lại bịt lỗ dò xương sàng + Bít lỗ xương sàng mảnh + bột xương+ gelfoam+ keo sinh học Vị trí lỗ dò 7/9 trường hợp tổn thương xương sàng, 3/9 trường hợp có tổn thương phối hợp xoang trán xương sàng, trường hợp tổn thương xoang trán + Tạo hình màng cứng: khâu trực tiếp không tan/hoặc vá màng cứng màng xương KẾT QUẢ 7/9 (77,78%) trường hợp, bệnh nhân hết chảy DNT CT Scan sau mổ hết tụ khí sau thời gian theo dõi tháng Thời gian nằm viện trung bình 7-15 ngày, có trường hợp số (3), (6) (9), thời gian nằm viện kéo dài 25-45 ngày điều trị viêm màng não trước mổ Khơng có biến chứng đáng kể sau mổ bệnh nhân, khơng có trường hợp tử vong Bảng Phân bố tuổi, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh, vị trí kết điều trị bệnh nhân dò DNT sọ trước Stt Bệnh nhân N.h.Th Tuổi 17 Triệu chứng Nhức đầu, chảy DNT mũi Hình ảnh CT Scan Hà C.H 31 Nhức đầu, chảy DNT CT 64 lát P.V.L 20 Sốt, chảy DNT, cổ cứng, Kernig + CT 64 lát Ng.T.L 19 Nhức đầu, liệt VII CT 64 lát L.V.H 66 Chảy DNT mũi, vết thương trán T CT 64 lát N.k.m.Tr 35 Chảy DNT mũi P, sốt CT 64 lát P.V.Nh 27 CT 64 lát N.V.K.L 21 Chảy DNT mũi, vết thương lõm sọ trán T Nhức đầu, chảy DNT mũi (P) N.V.H 20 Chảy DNT mũi, sốt, lõm sọ trán CT 64 lát BÀN LUẬN Chẩn đốn Lâm sàng Dò DNT giai đoạn cấp ghi nhận 5-30% bệnh nhân sọ trước, 98% chảy DNT xảy Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh CT 64 lát Thời gian tháng Vị trí dò Xương sàng & xoang trán Kết Tổt Thg: ngày tháng Xương sàng (T) Tốt Thg ngày tháng rưỡi Xương sàng (P) Tốt Thg: 30 Ngày 20 ngày Xương sàng T + Tốt xoang trán Thg: ngày tháng Xoang trán T Tốt Thg: ngày tháng Xương sàng (P) Chọc dò DNT, hết xoang trán chảy Thg: 45 ngày tháng Xoang trán (T) Chảy DNT tái phát, mổ lại tháng Xương sàng (P) Tốt Thg: 15 ngày tháng Xoang trán Tái phát mổ lại tháng đầu, 60% xảy sau chấn thương(15,17) Trong giai đoạn mãn tính, triệu chứng viêm màng não tái phát, chảy DNT đợt, nhức đầu, giảm khứu giác áp xe não (21); bệnh nhân đến muộn từ 20 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ngày đến tháng sau chấn thương, có biến chứng viêm màng não/tụ khí áp lực Nguy VMN sau dò DNT ghi nhận từ 12.5% đến 50% tăng theo thời gian dò DNT, nguy VMN 1.3%/ngày tuần đầu, 7.4% /tuần tháng nguy cộng dồn sau 10 năm 85% Nhiễm trùng biến chứng đáng sợ làm tăng tử vong đến 10%(17,21) Hình ảnh học CT đa lát (MSCT) CT đa lát khảo sát mặt cắt sọ trước thay X Quang sọ Trong hồi cứu 47 trường hợp dò DNT chấn thương, Zapalac cs, cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu 87%, CT đa lát cắt mỏng 1.5 mm khảo sát 3D giúp xác định vị trí tổn thương sọ trước(15,21) 8/9 bệnh nhân chụp CT 64 lát giúp xác định vị trí lỗ dò tổn thương xoang trán xương sàng; nhiên bệnh nhân số (7) số (9) khơng xác định lỗ dò mổ Cộng hưởng từ (CHT) Kỹ thuật giá trị để xác định lỗ dò DNT tăng tín hiệu T2, thấy thoát vị não, cho biết tổn thương giải phẫu theo nhiều mặt cắt(12,21) CHT không tiêm Gadolinium có độ nhạy 6094%, tỉ lệ dương tính giả cao 40%; tỉ lệ dương tính giả khó phân biệt với dày niêm mạc dịch xoang(21) Cộng hưởng từ dùng chuổi xung “fast spin echo xóa mỡ”, số tác giả cho thấy kết tốt để tìm dò DNT đợt với độ nhạy 8592% độ đặc hiệu 100% (21) Một phương pháp khác chụp CHT sau tiêm Gadolinium vào khoang nhện, Aydin cs cho thấy độ nhạy 84-87%.(1,21) Trong lô nghiên cứu chưa có trường hợp chụp cộng hưởng từ để chẩn đốn lỗ dò 144 Vị trí Theo Locatelli D(12) - Xương sàng/lá sàng: 62,90% - Xoang trán: 6,60% - Xoang bướm: 15,50% - Nhiều chỗ: 14,80% Trong nghiên cứu tổn thương xương sàng 7/9 (77,78%) trường hợp, 2/9 tổn thương thành sau xoang trán 3/9 tổn thương phối hợp xương sàng xoang trán Điều trị Điều trị bảo tồn Nội dung điều trị bảo tồn: nằm nghĩ, nâng đầu cao 15-300, thuốc nhuận trường tránh nhảy mũi, động tác Valsalva v.v Trong nghiên cứu hồi cứu 34 ca dò DNT, Mincy ghi nhận 68% bệnh nhân dò DNT qua mũi tự khỏi 48 đầu 85% tuần Nếu biện pháp thất bại dẫn lưu DNT thắt lưng khuyến cáo, số dùng dẫn lưu não thất có định theo dõi áp lực nội sọ(2,15,21,19,14) Thời gian dẫn lưu DNT thay đổi từ 72 đến tuần(15,21) Trong lô nghiên cứu này, khơng có trường hợp định điều trị bảo tồn phần lớn bệnh nhân đến muộn có biến chứng viêm màng não tụ khí áp lực Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật định dò DNT khơng tự hết khơng đáp ứng dẫn lưu DNT Chỉ định mổ đặt có tổn thương sọ cần mổ cấp cứu máu tụ, VTSN, lõm sọ hay tràn khí áp lực v.v Dandy mô tả kĩ thuật mổ kết hợp màng cứng, điều trị thành cơng dò DNT lần năm 1926 với kết tốt từ 73-90%(17,21) Ejamel Foy, nghiên cứu 160 ca dò DNT sau chấn thương cấp; 149 bệnh nhân phẫu Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thuật vá màng cứng, 47 bệnh nhân có viêm màng não trước mổ Tỉ lệ VMN giảm từ 30.6% trước mổ 4% sau mổ nguy cộng dồn sau 10 năm theo dõi giảm từ 85% xuống 7% Tỉ lệ tái phát sau mổ lần dầu 17% lô nghiên cứu tỉ lệ tử vong 1,3% Tác giả kết luận phẫu thuật cách dự phòng viêm màng não dò DNT qua mũi, cần mổ sớm tốt có định(21) Tỉ lệ tái phát ca; phải phẫu thuật lại vá bịt lỗ xương sàng không phát lần mổ Friedman cs nghiên cứu 101 ca dò DNT chấn thương, 26 ca (60%) ngừng chảy tự nhiên trung bình sau 4,8 ngày, 24 ca mổ thời gian trung bình từ chấn thương đến lúc mổ 45 ngày; đường mổ gồm sọ, ngồi sọ phối hợp Có 3/24 trường hợp bị tái phát phải mổ lại hết dò(8) Rocchi cs báo cáo 58 ca dò DNT chấn thương, 36 ca phẫu thuật ; mổ sớm 18 ca, 10 ca mổ trì hỗn sau điều trị bảo tồn thất bại ca sau tình trạng mê phù não ổn; 5/22 ca điều trị bảo tồn sau trở lại dò DNT tái phát/hay viêm màng não Tác giả dùng màng xương có cuống mạch máu keo sinh học Theo tác giả nên định mổ trường hợp vỡ nhiều mảnh, lõm sọ, nứt sọ-xương mặt 1cm, gần đường giữa, tổn thương sàng, có vị não, màng não khó lành tự nhiên(16) Yilmazlar cs, nghiên cứu 81 ca dò DNT qua mũi tai, tất điều trị bảo tồn >72 giờ; có 39,5% bệnh nhân tự hết Các tác giả đề nghị bảo tồn nghĩ ngơi 72- ngày, thất bại dẫn lưu DNT 7-10 ngày; 32 ca phẫu thuật bít lỗ dò, 12 ca ngày, 10 ca 10-30 ngày 10 ca tháng đến 22 năm Tác giả nhận thấy bệnh nhân có GCS