Đau dây thần kinh số 5 là một bệnh lý thường gặp. Đa số các trường hợp đau do sung khắc mạch máu thần kinh tại vùng góc cầu tiểu não. Tuy nhiên, các khối u vùng này cũng có thể gây ra đau dây 5 điển hình. Nang thượng bì góc cầu tiểu não cũng là nguyên nhân thường gặp.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015
ĐAU DÂY THẦN KINH V DO KHỐI U NANG THƯỢNG BÌ
VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO – NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
Dương Trung Kiên*, Nguyễn Đình Hưng*, Nguyễn Công Tô*, Lương Minh Quang*, Dương Đình Tuấn*,
Nguyễn Mạnh Hùng*
TÓM TẮT
Đau dây thần kinh số 5 là một bệnh lý thường gặp Đa số các trường hợp đau do sung khắc mạch máu thần kinh tại vùng góc cầu tiểu não Tuy nhiên, các khối u vùng này cũng có thể gây ra đau dây 5 điển hình Nang thượng bì góc cầu tiểu não cũng là nguyên nhân thường gặp Chúng tôi báo cáo một trường hợp đau dây V do u nang thượng bì được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Saint Paul (Hà Nội)
ABSTRACT
EPIDERMOID CYST IN THE CEREBELLOPONTINE ANGLE PRESENTING
WITH TRIGEMINAL NEURALGIA – A CASE REPORT
Duong Trung Kien, Nguyen Dinh Hung, Nguyen Cong To, Luong Minh Quang, Duong Dinh Tuan, Nguyen Manh Hung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 6 - 2015: 266 - 268
Trigeminal neuralgia is a quite popular Most of cases are caused by neuro- vessel conflict at cerebello- pontine angle However, tumors at this site sometimes are the main causes of typical trigeminal neuralgia Epidermoid cyst is one of them We describe a case of trigeminal neuralgia due to epidermoid cyst in the Cerebellopontine Angle at Departement of Neurosurgery – Saint Paul Hospital (Hanoi)
U nang thượng bì là một thương tổn lành
tính, chiếm tỷ lệ 1-2% các loại u nội sọ Vị trí xuất
hiện có thể ở vùng trên yên, sàn não thất IV,
trong nhu mô não… trong đó vị trí vùng góc cầu
tiểu
não
chiế
m tỷ
lệ cao nhất từ 40-50% u nang biểu bì nội sọ, và là
thể u gặp thứ 3 sau u sợi thần kinh, u màng não
ở vùng này(5,8) Triệu chứng lâm sàng của khối u
nang biểu bì vùng góc cầu tiểu não có biểu hiện
bằng đau dây thần kinh V, liệt mặt(7)
BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 54 tuổi, vào viện với triệu
chứng đau nửa mặt bên phải, kèm theo đau đầu
tăng dần từ 3 năm
Điều trị bằng Tegretol 200mg x 4 viên/ngày,
nhưng không có kết quả
Khám lâm sàng, bệnh nhân tỉnh, cơn đau nửa mặt xuất hiện đột ngột, cảm giác tê buốt nửa mặt bên phải
Phim chụp cộng hưởng từ sọ não cho thấy
hình ảnh khối u nang vùng góc cầu tiểu não bên phải
Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, lựa chọn đường vào sau xoang xích ma (retrosigmoid approach) Mở màng cứng và lật về phía xoang Hút bớt dịch não tủy để làm xẹp nhu mô não, tạo điều kiện tiếp cận với dây V, thấy khối u nằm bao quanh phức hợp dây V Tiến hành lấy u trong bao
để lại vỏ, gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh Đóng lại màng cứng, và đóng vết mổ theo giải phẫu Kết quả giải phẫu bệnh là u nang thượng bì
* Khoa ngoại thần kinh, bệnh viện Saint Paul
Tác giả liên lạc: Ths Bs Dương Trung Kiên, ĐT: 0904303147, Email: duongtkien@gmail.com
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015 Nghiên cứu Y học
Hình 1: Ảnh chụp CHT sọ não và tiêu bản xét nghiệm giải phẫu bệnh
BÀN LUẬN
U nang thượng bì được xem là một loại
thương tổn bẩm sinh do sự vùi của những yếu tố
ngoại bì trong giai đoạn đóng ống thần kinh tại
tuần phôi thứ 3-5(4) Tuy nhiên loại u này phát
triển rất chậm do không phải tăng sinh như
những khối u thực thụ khác mà lớn lên bằng
cách tích tụ những sản phẩm của quá trình tróc
vẩy của lớp biểu mô, do đó khi bệnh nhân lớn
tuổi, khối u mới có biểu hiện lâm sàng Theo
Kobata, triệu chứng lâm sàng gây ra bởi khối u
nang thượng bì vùng góc cầu tiểu não là giảm
thính lực (37,6%), đau dây V (29,7%), chóng mặt,
liệt mặt (19,4%)(6). Jannetta và Baker nhận xét
rằng, triệu chứng đau dây V do khối u vùng góc
cầu tiểu não rất khó phân biệt trên lâm sàng với
biểu hiện đay dây V do xung đột thần kinh mạch
máu(1) Tuy nhiên, nếu triệu chứng đau dây V
xuất hiện ở bệnh nhân trẻ tuổi, thời gian biểu
hiện bệnh kéo dài, thường là đặc điểm của khối
u vùng góc cầu tiểu não, trong đó có u nang
thượng bì(8,10)
Cơ chế bệnh sinh của đau dây V do khối u
nang thượng bì còn chưa rõ ràng: sự chèn ép
trực tiếp lên dây thần kinh tại vùng rễ ra (Root
Entry Zone – REZ), sự thế chỗ của dây V và
chèn ép lên mạch máu tại REZ hoặc phối hợp
cả hai cơ thế trên(2,4).Trong trường hợp khối u
bọc lấy toàn bộ dây V, chất keratin bên trong
khối u tạo sự kích thích được cho là nguyên nhân gây đau(10)
Bản chất của u nang thượng bì là những mảnh keratin, cholesterol đôi khi là protein và calci Do đó đậm độ trên phim chụp cắt lớp vi tính được quyết định bởi nồng độ các chất này Hầu hết các trường hợp đậm độ của u giống như dịch não tủy và tín hiệu thường đồng nhất(9) Vị trí của u thường ở các khoang dịch não tủy, vỏ u không bắt thuốc cản quang, nên rất khó phân biệt với nang màng nhện trên phim chụp cắt lớp
vi tính Việc chẩn đoán xác định u nang thượng
bì cần dựa vào phim chụp cộng hưởng từ Với chuối xung T1W, T2W và T2 khử nước cho thấy tín hiệu của u nang thượng bì hầu hết là giống với dịch não tủy, không bắt thuốc và không có dấu hiệu phù não quanh u(3) Do đó, một số tác giả đề nghị làm thêm chuỗi xung Flair, Diffusion
và CISS để phân biệt u nang thượng bì và nang màng nhện Trên những chuỗi xung này, tín hiệu của u cao hơn nhiều so với dịch não tủy và nhu mô não xung quanh Đây là hình ảnh có độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp đánh giá còn u sau phẫu thuật hay không(9)
Tỷ lệ phẫu thuật lấy bỏ được toàn bộ khối u nang thượng bì vùng góc cầu tiểu não theo y văn
từ 18-97%(6,10). Tuy nhiên, do xu thế phát triển lan rộng cũng như tính chất bám dính của khối u, nên việc lấy bỏ được toàn bộ không dễ dàng
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 6 * 2015
cũng như không khuyến khích Trong trường
hợp khối u quá bám dính, các tác giả khuyên chỉ
nên lấy bỏ những phần “lỏng lẻo” để hạn chế tối
đa thương tổn thần kinh thứ phát sau phẫu
thuật Berger cho rằng, phải mất từ 20-30 năm để
khối u tái phát mới có biểu hiện lâm sàng(2).Việc
lấy bỏ khối u chỉ có thể làm giảm triệu chứng do
sự chèn ép kéo dài đã làm biến dạng dây V Do
đó lấy bỏ phần vỏ u và giải phóng các màng
nhện xung quanh u sẽ hạn chế được việc tái phát
và tăng hiệu quả giảm đau sau mổ Phẫu thuật
viên cũng cần phải lưu ý đến việc giải phóng các
mạch máu tại vùng REZ, thay vì chỉ cố gắng lấy
bỏ u Kobata đã chia sự liên hệ giữa khối u nang
thượng bì cùng góc cầu tiểu não với cấu trúc
thần kinh xung quang thành 4 thể: thể A là khối
u bao bọc toàn bộ dây V nhưng không làm biến
dạng dây thần kinh, thể B là dây V bị chèn ép và
biến dạng bởi khối u, thể C là dây V bị chèn ép
và biến dạng bởi khối u cùng với động mạch bên
đối diện với khối u, thể D là dây V bị chèn ép bởi
cả khối u và động mạch tại cùng một vị trí Việc
giải phóng xung đột mạch máu-thần kinh được
chỉ định đối với thể D và C(6)
Biến chứng sau phẫu thuật có thể gặp đó là
viêm màng não do các tinh thể cholesterol rơi
vào trong đường dẫn truyền dịch não tủy, giãn
não thất thể thông hoặc dò dịch não tủy cũng
được ghi nhận(6,7)
Việc lấy bỏ toàn bộ u làm giảm nguy cơ tái
phát Tuy nhiên, nguy cơ tái phát trong những
nghiên cứu lâu dài từ 0-30% và có xu thế tăng lên
cùng với thời gian theo dõi kéo dài Những bệnh
nhân không được lấy bỏ toàn bộ khối u cần được
theo dõi bằng phim chụp cộng hưởng từ Việc
phẫu thuật lại chỉ được tiến hành khi xuất hiện
các triệu chứng lâm sàng
KẾT LUẬN
Đau dây V là một biểu hiện lâm sàng thường
gặp của các khối u nang thượng bì vùng góc cầu
tiểu não Việc phẫu thuật có thể tiến hành dễ dàng qua đường vào dưới xoang sigma Trong khi tiến hành phẫu thuật, cần lưu ý kiểm tra phát hiện sự xung đột thần kinh-mạch máu để tiến hành giải phóng chèn ép nhằm nâng cao hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barker F G., 2nd, Jannetta P J., Babu R P., Pomonis S., Bissonette D J và Jho H D (1996) Long-term outcome after operation for trigeminal neuralgia in patients with posterior
fossa tumors J Neurosurg, 84(5), 818-825
2 Berger M S và Wilson C B (1985) Epidermoid cysts of the
posterior fossa J Neurosurg, 62(2), 214-219
3 Bonneville F., Savatovsky J và Chiras J (2007) Imaging of cerebellopontine angle lesions: an update Part 2: intra-axial lesions, skull base lesions that may invade the CPA region,
and non-enhancing extra-axial lesions Eur Radiol, 17(11),
2908-2920
4 Guttal K S., Naikmasur V G., Joshi S K và Bathi R J (2009) Trigeminal neuralgia secondary to epidermoid cyst at the cerebellopontine angle: case report and brief overview
Odontology, 97(1), 54-56
5 Huỳnh Lê Phương và Trần Thiện Khiêm (2012) Điều trị phẫu
thuật u nang thượng bì nội sọ Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 4,
206-211
6 Kobata H., Kondo A và Iwasaki K (2002) Cerebellopontine angle epidermoids presenting with cranial nerve hyperactive dysfunction: pathogenesis and long-term surgical results in 30
patients Neurosurgery, 50(2), 276-285; discussion 285-276
7 Nguyễn Thế Hào, Trần Trung Kiên và Phạm Quỳnh Trang (2014) Đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật đau dây
thần kinh V do khối u nang biểu bì vùng góc cầu tiểu não Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 6, 441-446
8 Shulev Y., Trashin A và Gordienko K (2011) Secondary
trigeminal neuralgia in cerebellopontine angle tumors Skull Base, 21(5), 287-294
9 Sirin S., Gonul E., Kahraman S và Timurkaynak E (2005)
Imaging of posterior fossa epidermoid tumors Clin Neurol Neurosurg, 107(6), 461-467
10 Son D W., Choi C H và Cha S H (2010) Epidermoid tumors
in the cerebellopontine angle presenting with trigeminal
neuralgia J Korean Neurosurg Soc, 47(4), 271-277
Ngày nhận bài báo: 7/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo : 12/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2015