Bài viết trình bày đánh giá kết quả điều trị đau dây thần kinh V bằng phương pháp vi phẫu thuật giải ép vi mạch thực hiện tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY THẦN KINH V BẰNG PHẪU THUẬT GIẢI ÉP VI MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Lê Trọng Nghĩa *, Trần Hoàng Ngọc Anh**, Trịnh Xuân Hậu*, Nguyễn Quốc Giang* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu : đánh giá kết điều trị đau dây thần kinh V phương pháp vi phẫu thuật giải ép vi mạch thực Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Phương pháp nghiên cứu : tiền cứu mô tả trường hợp đau dây thần kinh V nhập Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định để điều trị phẫu thuật từ 05/2010 đến 06/2015 Bệnh nhân ghi nhận triệu chứng lâm sàng, đánh giá kết cải thiện triệu chứng lúc xuất viện, biến chứng, theo dõi tái khám qua điện thoại Kết : tổng số 30 trường hợp, nữ chiếm tỉ lệ 73%, tuổi trung bình 50, thời gian đau trước mổ trung bình 60 tháng Thường gặp đau nhánh V2, V3 (50%) Trên MRI thấy mạch máu chèn vào dây V 57% trường hợp Thời gian theo dõi trung bình 20 tháng Sau phẫu thuật (83%)bệnh nhân hết đau Hiện (77%) hết đau, 13% giảm đau, 10% tái phát Sau mổ, bệnh nhân thường hay bị chóng mặt, bệnh nhân bị dò dịch não tủy, bệnh nhân nhiễm trùng nông vết mổ, tất ổn Kết luận : với nỗ lực đầu tư trang thiết bị bệnh viện, triển khai phẫu thuật giải ép vi mạch, lựa chọn điều trị hiệu an toàn sau thất bại với điều trị nội Từ khóa : đau dây thần kinh V, vi phẫu giải ép vi mạch, chèn ép mạch máu thần kinh ABSTRACT MICROVASCULAR DECOMPRESSION FOR TRIGEMINAL NEURALGIA AT NHAN DAN GIA DINH HOSPITAL Le Trong Nghia, Tran Hoang Ngoc Anh, Trinh Xuan Hau, Nguyen Quoc Giang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 269 - 273 Objectives : evaluate results of treatment of trigeminal neuralgia by microvascular decompression at Nhan Dan Gia Dinh Hospital Method : prospective study of trigeminal neuralgia cases, which were treated by surgical therapy at Nhan Dan Gia Dinh Hospital from 05/2010 to 06/2015 The patients were recorded clinical symtoms, improvement, complications and observed by follow-up examination or by phone Results : there were totally 30 cases, female: 73%, mean age : 50, mean times of history : 60 months Common pain distribution was V2V3 (50%) Mean times of follow up: 20 months There was neurovascular conflict on MRI: 57% 83% cases achieved pain free post operated At the moment, 77% cases is pain free, 13% cases reduce pain, and 10% has recurrent pain Many of patients sufer from postoperated dizziness, cases suffered CSF leak, infectious case, all of them were recover Conclusion : with effort of providing modern equipment, we performed microvascular decompression surgery, this is a safe and effective method for trigeminal neuralgia Key words: trigeminal neuralgia, microvascular decompression, neurovascular compression * Khoa Ngoại thần kinh BV Nhân Dân Gia Định ** BM Ngoại Thần Kinh DHYD Tác giả liên lạc: BS CK I Lê Trọng Nghĩa, ĐT: 0913404549, Email: nghiale001@yahoo.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 269 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau dây thần kinh số V biết đến từ lâu, người xem mơ tả bác sĩ Ả râp kỷ XI Sau đến năm 1829, Charles Bell mô tả giải phẫu dây thần kinh V, ông cho dây thần kinh V dây thần kinh chi phối cảm giác vùng mặt vận động nhai Từ sờ nhà khoa khoa học tiến hành nghiên cứu dây thần kinh V nhằm đưa phương pháp điều trị hiệu cho đau vùng mặt(5) Phẫu thuật giải ép vi mạch chấp nhận phương pháp điều trị hiệu đau dây V Jannetta người có cơng mơ tả chi tiết giả thuyết chèn ép mạch máu thần kinh, chấp nhận nguyên nhân gây đau mặt, kỹ thuật phẫu thật giải ép vi mạch Từ phương pháp phổ biến rộng rãi có nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh hiệu Năm 1998, Mark R McLaughlin mô tả kinh nghiệm sau 4400 ca phẫu thuật giải ép vi mạch(6) Năm 2014, Xia, Lei MD công bố kết tổng kết 25 cơng trình nghiên cứu với tổng cộng 6847 bệnh nhân với tỉ lệ thành công 83.5%(4) Năm 2008, tác giả Bùi Phú Ấn công kết phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau dây thần kinh V bệnh viện Chợ Rẫy, đến năm 2012, tác giả Bùi Huy mạnh công bố kết phẫu thuật cho 26 bệnh nhân đau dây thần kinh V, với kết giảm đau sau mổ 85%(1) Tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, năm 2010, với hỗ trợ kính vi phẫu trang bị, triển khai mổ vi phẫu giải ép vi mạch điều trị đau dây V Với phương pháp đạt kết ban đầu tương đối tốt điều trị bệnh lý đau dây thần kinh V Trong phạm vi nghiên cứu muốn đánh giá lại đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết đạt bệnh nhân thực phẫu thuật giải 270 ép vi mạch điều trị đau dây V BV Nhân Dân Gia Định ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Chúng tiến hành nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca Thực Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Thời gian thu thập số liệu từ tháng 5/2010 đến tháng 06/2015 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn Tất bệnh nhân đau dây thần kinh V điều trị phẫu thuật giải ép vi mạch Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân hồ sơ hay không tái khám không liên lạc sau xuất viện Mỗi bệnh nhân khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ khảo sát mối tương quan mạch máu thần kinh vùng góc cầu tiểu não Bệnh nhân tư vấn phương pháp điều trị can thiệp ngoại khoa, ưu, khuyết điểm nguy phương pháp để bệnh nhân chọn lựa cách điều trị Tất bệnh nhân phẫu thuật giải ép vi mạch để điều trị đau dây thần kinh V lấy lại hồ sơ bệnh án Chúng tiến hành thu thập liệu dịch tễ, lâm sàng hình ảnh học, trình tái khám bệnh nhân sau xuất viện Đối với bệnh nhân khơng có liệu tái khám sau xuất viện tiến hành liên hệ qua điện thoại Những bệnh nhân khơng liên lạc loại khỏi nghiên cứu KẾT QUẢ Dịch tễ học Trong thời gian năm, tiến hành phẫu thuật giải ép vi mạch cho 30 bệnh nhân đau dây thần kinh V Tuổi trung bình 50, trẻ 26 già 67 tuổi, chủ yếu tuổi trung niên: 50% trường hợp từ 40 đến 58 tuổi Đa số nữ giới chiếm khoảng 73% Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học Số BN Tuổi TB Giới hạn tuổi Nam Nữ Kết điều trị Phẫu thuật 30 50 26 - 67 (27%) 22 (73%) Lâm sàng hình ảnh học Bệnh sử trung bình bệnh nhân đau dây thần kinh V diễn tiến khoảng 60 tháng Tất bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình với đau nhói điện giật, phân bố theo nhánh dây thần kinh V, đau thường khởi phát sờ chạm vào điểm mặt hay ăn đánh chí gió thổi vào mặt Tất bệnh nhân đáp ứng với điều trị carbamazepine trước đó, nhiên thất bại Đa số BNI trước mổ V Bệnh nhân bị chủ yếu đau bên phải (97%) Vị trí đau thường gặp nhánh V2V3 (50%), vị trí đau gặp V1V3, hay V1V2V3 Bảng 2: Đặc điểm đau Vị trí đau Bên phải Bên trái V2V3 V2 V1V2 V3 V1 V1V3 V1V2V3 BNI V BNI IV Nghiên cứu Y học Phẫu thuật 29 (97%) (3%) 15 (50%) (20%) (13%) (10%) (3%) (3%) 25 (83%) (17%) Tất bệnh nhân sau thực chụp cộng hưởng từ não khơng có thuốc tương phản, có chuỗi xung hình ảnh với độ phân giải cao nhằm khảo sát mối tương quan mạch máu thần kinh vùng góc cầu tiểu não Trên hình ảnh phim MRI, khơng có trường hợp có thương tổn não, chúng tơi ghi nhận khoảng 57% trường hợp có hình ảnh mạch máu tiếp xúc với dây thần kinh V đoạn sọ Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Trong bệnh nhân phẫu thuật, tiếp cận vào góc cầu tiểu não đường mổ retrosigmoid, mở sọ hố sau sát xoang ngang xoang xích ma, mở màng cứng hình chữ Y, bóc tách màng nhện để tiếp cận dây thần kinh V Chúng ln tìm thấy mạch máu chèn vào dây thần kinh V Vì phẫu thuật chức nên cố gắng không làm tổn thương mạch máu vùng góc cầu tiểu não, nhiên số trường hợp phải đốt nhánh tĩnh mạch đá để tiếp cận dây V Thông thường dây thần kinh V bị chèn mạch máu (67%) chủ yếu động mạch Bảng 3: Đặc điểm mổ Đặc điểm mổ Đốt TM đá Có mạch máu Có mạch máu Mạch máu chèn TM MM ép gốc dây V MM ép phần xa dây V MM ép vị trí Số BN (13%) 20(67%) 10(33%) 10(33%) 14(47%) 6(20%) 10(33%) Kết phẫu thuật lúc xuất viện có 25 (83%) bệnh nhân hết đau mặt không cần phải dùng thêm carbamazepine, (17%) bệnh nhân giảm đau cần dùng thêm thuốc Sau thời gian theo dõi trung bình khoảng 20 tháng đến nay, có thêm trường hợp hết đau, có trường hợp tái phát trở lại, nhiên trường hợp tái phát đáp ứng với thuốc, riêng có trường sau phẫu thuật giảm đau đáp ứng với thuốc giảm đau, sau tái phát đau nhiều trở lại phải nhập viện để nhiệt đơng hạch Gasser qua da, sau giảm đau phải tiếp tục dùng thuốc Như tỉ lệ bệnh nhân hết đau với phẫu thuật 23 (77%) bệnh nhân Các trường hợp lại phải tiếp tục dùng thuốc, đáp ứng tốt với carbamazepine Bảng 4: Kết phẫu thuật Kết Hết Giảm Không đổi Tái phát Xuất viện 25 (83%) (17%) 0 Hiện 23 (77%) (10%) (13%) 271 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Sau mổ khơng có bệnh nhân tử vong, khó chịu thường gặp sau mổ chóng mặt gặp 12 bệnh nhân (40%), nguyên nhân lúc phẫu thuật rút bớt dịch não tủy làm xẹp tiểu não để dể thao tác Khơng có bệnh nhân bị tổn thương dây thần kinh sọ Có 2( 7%) trường hợp bị dò dịch não tủy Có trường hợp (3%) bị nhiễm trùng vết mổ, nhiên sau bệnh nhân điều trị ổn không để lại di chứng Bảng 5: Các biến chứng sau mổ Biến chứng Tử vong Tổn thương dây thần kinh Dò dịch não tủy Nhiễm trùng vết mổ Nhồi máu, xuất huyết Bệnh nhân 0 2(7%) 1(3%) BÀN LUẬN Bệnh lý đau dây thần kinh V mô tả từ lâu Đến nay, việc điều trị bệnh lý đạt nhiều tiến nhờ hỗ trợ trang thiết bị y khoa tiên tiến Hiện nay, bệnh viện chúng tơi, điều trị đau dây V có hướng, ban đầu điều trị nội khoa dùng thuốc với chủ yếu carbamazepine Sau thất bại với thuốc, thuốc khơng hiệu hay gây tác dụng phụ nặng nặng nề, tư vấn bệnh nhân chuyển sang phương pháp can thiệp ngoại khoa bao gồm nhiệt đông hạch Gasser qua da vi phẫu thuật giải ép vi mạch Về phân bố độ tuổi, bệnh thường gặp tuổi trung niên với 50% trường hợp từ 40 đến 58 tuổi khuyết điểm phương pháp giải ép vi mạch phải chịu nguy mổ, nguy tăng theo tuổi bệnh lý nội khoa kèm, trình chọn lựa bệnh, có số bệnh nhân lớn tuổi (trên 70 tuổi) ưu tiên phương pháp điều trị nhẹ nhàng dùng thuốc hay nhiệt đơng hạch Gasser qua da Trong nhóm bệnh nhân đau dây V điều trị can thiệp ngoại khoa, số lượng bệnh nhân với 30 ca phẫu 272 thuật giải ép vi mạch Tuy nhiên đặc điểm lâm sàng điển tính chất đau, phân bố giới tính với chủ yếu nữ giới vị trí đau thường gặp nhánh V2V3(2) Và rối loạn chức năng, không gây nguy hiểm đến tính mạng, đáp ứng ban đầu tốt với thuốc nên bệnh nhân thường có bệnh sử lâu trước phải can thiệp ngoại khoa (trung bình 60 tháng) Trên hình ảnh MRI bệnh nhân đau dây thần kinh V, ngồi việc khơng ghi nhận thương tổn nội sọ, tỷ lệ quan sát thấy mạch máu chèn vào dây thần kinh V không cao (57%) Điều lần cho thấy chẩn đoán xác định bệnh lý đau dây thần kinh V chủ yếu dựa vào đau điển hình, MRI giúp loại trừ bệnh lý u não, avm, xơ cứng rải rác… Kết phẫu thuật với tỉ lệ thành công sau mổ 83% bệnh nhân hết đau, cho thấy kết đạt tương tự so với công trình nghiên cứu khác giới(1,8,4,3), số lượng bệnh chúng tơi chưa nhiều Hiện có trường hợp tái phát đau sau hết đau, và trường hợp tái phát đau sau giảm đau chiếm tỉ lệ tái phát vòng năm sau phẫu thuật 13% Ngồi có bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ nơng bệnh nhân bị dò dịch não tủy, bệnh nhân điều trị ổn với dẫn lưu thắt lưng kháng sinh, bệnh nhân bị dò dịch não tủy qua mũi sau xuất viện, nguyên nhân màng cứng khơng vá kín xoang chủm không xử lý tốt nên dịch não tủy theo xoang chủm vào tai theo vòi Eustache xoang mũi họng, bệnh nhân phải nhập viện để phẫu thuật vá lỗ dò, bệnh nhân ổn định không để lại di chứng Từ chúng tơi rút kinh nghiệm ln cố gắng vá màng cứng thật kín kiểm tra xử lý kỹ xoang chủm sau khoan sọ trước đặt lại nắp sọ Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 KẾT LUẬN Thông qua kết ban đầu đạt điều trị đau dây V phẫu thuật giải ép vi mạch với số lượng bệnh nhân không nhiều, cho thấy phương pháp điều trị hiệu an toàn, lựa chọn điều trị sau thất bại với điều trị nội TÀI LIỆU THAM KHẢO Bui Huy Mạnh (2012) Một số kết vi phẫu thuật giải ép thần kinh điều trị đau dây V Bệnh Viện Việt Đức tạp chí Y học thực hành, tập 10, tr 89-92 Dahle L (1989) Microvascular decompression for trigeminal neuralgia, J neurosurgery, vol 58(7),p 225-228 Greenberg MS (2010) Trigeminal neuralgia, handbook of neurosurgery – Seven edition, pp 551-562 Lei X (2014) Effectiveness and Safety of Microvascular Decompression Surgery for Treatment of Trigeminal Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học Neuralgia: A Systematic Review, J neurosurgery, vol 63(8), p225- 229 Mathews MS (2011) Trigeminal neuralgia: diagnosis and nonoperative management, Youman neurological surgery six edition, pp 1776 – 1780 McLaughlin MR (1998) Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations Neurosurgery focus Rhoton AL (2007) Cerebellopontone angle and retrosigmoid approach Neurosurgery 61(S4):175-192 Sletteb H (1997) A Prospective Study of Microvascular Decompression for Trigeminal Neuralgia, J neurosurgery, vol 25(9), p367- 342 Ngày nhận báo: 5/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo : 12/11/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 273 ... 85%(1) Tại Bệnh Vi n Nhân Dân Gia Định, năm 2010, v i hỗ trợ kính vi phẫu trang bị, triển khai mổ vi phẫu giải ép vi mạch điều trị đau dây V Với phương pháp đạt kết ban đầu tương đối tốt điều trị bệnh. .. kết phẫu thuật giải ép vi mạch điều trị đau dây thần kinh V bệnh vi n Chợ Rẫy, đến năm 2012, tác giả Bùi Huy mạnh công bố kết phẫu thuật cho 26 bệnh nhân đau dây thần kinh V, v i kết giảm đau. .. thường gặp nhánh V2 V3 (50%), v trí đau gặp V1 V3, hay V1 V 2V3 Bảng 2: Đặc điểm đau V trí đau Bên phải Bên trái V2 V3 V2 V1 V2 V3 V1 V1 V3 V1 V 2V3 BNI V BNI IV Nghiên cứu Y học Phẫu thuật 29 (97%) (3%)