Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ ngang mức đốt sống thắt lưng 1-2, ngay phía dưới động mạch mạc treo tràng trên; động mạch thận phải xuất phát hơi ra trước và ở phía trên so với động mạch thận trái => góc LAO 10 – 15 độ là tối ưu để quan sát vị trí xuất phát động mạch thận; động mạch thận phân chia thành: động mạch thuỳ, động mạch gian thuỳ, động mạch cung và động mạch gian phân thuỳ. Cùng tham khảo tài liệu để năm thêm về tỷ lệ hẹp động mạch thận ở những bệnh nhân chụp động mạch vành, các dạng hẹp động mạch thận, hẹp động mạch thận do xơ vữa...
Can thiệp ĐM thận nào, cho ai, BS Đặng Quang Hưng Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng Giải phẫu học động mạch thận ĐM thận xuất phát từ ĐMC ngang mức đốt sống thắt lưng 12, phía ĐM mạc treo tràng ĐM thận phải xuất phát trước phía so với ĐM thận trái => góc LAO 10 – 15 độ tối ưu để quan sát vị trí xuất phát ĐM thận ĐM thận phân chia thành: ĐM thuỳ, ĐM gian thuỳ, ĐM cung ĐM gian phân thuỳ 55% trường hợp có nhánh ĐM thận, 8-14% có nhánh ĐM thận, 7% có nhánh phụ ĐM thận Giải phẫu học động mạch thận Tỷ lệ hẹp ĐM thận bệnh nhân chụp ĐMV ĐM hẹp thận > 50% coi hẹp có ý nghĩa Study Authors Patients,n Any RAS,% RAS >50%,% Bilateral, % Aqel et al 90 NR 28 10 Weber-Mzell et al 177 25 11 Rihal et al 297 34 19 Vetrovec et al 116 29 23 29 Harding et al 1302 30 15 36 Jean et al 196 33 18 NR Mean±SD 2178 30.2±3.6 19±6 17.4±14.2 RAS indicates renal artery stenosis; NR, not reported White, C J Circulation 2006;113:1464-1473 Tiến triển hẹp ĐM thận làm suy giảm chức thận 141 ± 114 μmol/L 97 ± 44 μmol/L 97 ± 44 μmol/L Patients with normal renal arteries at baseline Crowley JJ et al Am Heart Journal 1998;136:913 Tỷ lệ tử vong sau năm theo dõi 1235 bệnh nhân chụp ĐMV sàng lọc hẹp ĐM thận Multivariable Predictors Age Gender GFR (per ml/min) SBP (per mmHg) Abdominal or LE Disease Carotid Disease Conlon PJ et al, J Am Soc Nephrol 9:252;1998 OR P Value 1.72 1.91 0.86 1.08 2.06 0.004 0.029 0.004 0.005 0.037 3.13 0.0007 Các dạng hẹp ĐM thận Xơ vữa ĐM: 90% Vị trí: lỗ vào > đoạn gần > đoạn Loạn sản xơ-cơ: 10% (nữ >> nam) Loạn sản lớp áo giữa: 90% ĐM thận phải hay bị bên trái Điển hình dạng “chuỗi tràng hạt” Thường vị trí giữa-cuối ĐM thận Loạn sản quanh lớp áo Gây hẹp cục Loạn sản lớp áo trong/giữa Gây hẹp đồng tâm, cục Lóc tách ĐM chủ-thận Viêm mạch máu liên quan đến ĐM thận (Takayasu’s, Kawasaki…) Tổn thương ĐM thận xạ trị Xơ cứng bì Thuyên tắc ĐM thận Renal hemodynamics in renal artery stenosis and Angiotensin II-dependent hypertension, 2011 Hẹp ĐM thận xơ vữa Trên 65T: 68% Nam > nữ Có thể bên bên Theo nhiều khảo sát [1] thấy b/n hẹp ĐM thận thường kèm bệnh thận mạn 25% (so với 2% ko hẹp ĐM thận), bệnh mạch vành 67% (so với 25%), đột quỵ 37% (so với 12%), bệnh mạch máu ngoại vi 56% (so với 13%) Tỷ lệ hẹp ĐM thận tăng lên nhóm sau [2] THA (1-4%), bệnh thận mạn (5,5%), ĐTĐ (8%), bệnh mạch máu ngoại biên (20-50%), phình ĐMC bụng (33%), bệnh mạch vành [3] (một mạch 10,7%, ba mạch 39%) [1] Lance D Dworkin, Renal-Artery Stenosis, N Engl J Med 2009;361:1972-8 [2] ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease [3] Harding, et al J Am Soc Nephrol 1992;2:1608 Hẹp ĐM thận xơ vữa (là yếu tố tiên lượng độc lập) sống sau năm 100 n = 1.085.250 80 Survival Theo dõi năm (1999 – 2001) 60 40 20 [1] Breast Cancer RAS Colorectal Non-Hodgkins Lymphoma Cancer [2] [1] Ries LAG et al SEER Cancer Statistics Review, 1973-1998 National Cancer Institute September 2000 [2] J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:175-182 Hẹp ĐM thận loạn sản xơ-cơ Tổn thương dạng tràng hạt Mô tả lần Leadbetter Burkland vào năm 1938 Hay gặp nữ giới, 15 – 50T Chiếm khoảng 10% trường hợp THA hẹp mạch thận Hay gặp hẹp ĐM thận phải Tỷ lệ can thiệp (nong bóng/stent) thành cơng mặt kỹ thuật 89 – 97%, điều trị khỏi THA 33 – 63%, cải thiện điều trị THA 24 – 57%, thất bại điều trị THA – 33% Tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp < 10% theo dõi năm David P Slovut , Fibromuscular Dysplasia, N Engl J Med 2004;350:1862-71 Kỹ thuật đặt stent ĐM thận mm into aorta Stent with protrusion into aortic lumen Zeller T Journal of Interv Card 18 (6), 497-506 Ostial atheroma Kỹ thuật không chạm Kỹ thuật không chạm Các thử nghiệm so sánh kết điều trị nội khoa stent ĐM thận ASTRAL: Angioplasty and STent for Renal Artery Lesion 806 BN phân loại ngầu nhiên, điều trị nội khoa (403BN) hay đặt stent (403BN) Kết quả: khơng có khác biệt tử vong, cải thiện chức thận, cải thiện HA, tỷ lệ tử vong tim mạch N Engl J Med 2009; 361:1953-1962 n = 806 CORAL: The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions n = 947 947 BN, phân loại ngẫu nhiên, nhóm đặt stent có 467 BN, nhóm điều trị nội khoa có 480 BN Kết quả: khơng có khác biệt tử vong, cải thiện chức thận, cải thiện HA, tỷ lệ tử vong tim mạch Christopher J Cooper N Engl J Med 2014; 370:13-22 Có đặt stent ĐM thận sau nghiên cứu trên? Các nghiên cứu có BN khơng đồng Có BN mức độ hẹp < 70% Có nghiên cứu lấy BN vào nghiên cứu thông qua thăm dò khơng xâm lấn Khơng đo chênh áp qua chỗ hẹp chụp ĐM thận Tỷ lệ thành cơng kỹ thuật thấp => lựa chọn tổn thương tốt cho can thiệp Chỉ tổn thương hẹp > 70% coi tổn thương có ý nghĩa huyết động Chênh áp tối đa qua chỗ hẹp > 20mmHg chênh áp trung bình qua chỗ hẹp > 10mmHg BN nam, 22 tuổi, HA 240/140mmHg Hình ảnh chụp ĐM thận qua da Sau nong bóng ĐM thận phải Sau đặt stent ĐM thận phải theo dõi năm: HA ổn định mức 130-140/80-90, dùng thuốc hạ HA sau tháng Huyết khối động mạch thận phải BN nữ 62 tuổi, có TS HHL-RN, vào viện đau nhiều vùng hố thận phải Sau hút huyết khối động mạch thận phải Kết cuối Điều trị sau can thiệp ACS Patient Groups at Discharge Medical Tx w/o Stent ASA 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I LOE: A) Bare Metal Stent Drug Eluting Stent ASA 162 to 325 mg/d for at least to months, then 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I LOE: A) ASA 162 to 325 mg/d for at least mo, then 75 to 162 mg/d indefinitely (Class I LOE: A) & Clopidogrel 75 mg/d at least mo (Class I LOE: A) and up to yr (Class I LOE: B) & Clopidogrel 75 mg/d for at least mo and up to yr (Class I LOE:B) & Clopidogrel 75 mg/d for at least yr (Class I LOE: B) Xin cảm ơn Indication for Anticoagulation? Yes Add: Warfarin (INR 2.0 to 2.5) (Class IIb LOE: B) Anderson JL J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157 Figure 11 No Continue with dual antiplatelet tx as above ... ĐM thận ĐM thận phân chia thành: ĐM thuỳ, ĐM gian thuỳ, ĐM cung ĐM gian phân thuỳ 55% trường hợp có nhánh ĐM thận, 8-1 4% có nhánh ĐM thận, 7% có nhánh phụ ĐM thận Giải phẫu học động mạch thận. .. [2] THA ( 1-4 %), bệnh thận mạn (5,5%), ĐTĐ (8%), bệnh mạch máu ngoại biên (2 0-5 0%), phình ĐMC bụng (33%), bệnh mạch vành [3] (một mạch 10,7%, ba mạch 39%) [1] Lance D Dworkin, Renal-Artery Stenosis,... Thường vị trí giữa-cuối ĐM thận Loạn sản quanh lớp áo Gây hẹp cục Loạn sản lớp áo trong/giữa Gây hẹp đồng tâm, cục Lóc tách ĐM chủ -thận Viêm mạch máu liên quan đến ĐM thận (Takayasu’s,