CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA Ở TRẺ EM pdf

CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da (PTRA) ở trẻ em. Phương pháp: Tiền cứu, mô tả Bệnh nhân: Tất cả các bệnh nhân hẹp động mạch thận (1 hay 2 bên) được can thiệp động mạch thận qua da trong hơn 2 năm 2003-2006. Kết quả: Chúng tôi thực hiện PTRA trên 9 trẻ với 10 sang thương. Tuổi trung bình 10,7 ± 2,9 tuổi (5-15). Đa số sang thương ở ostium của động mạch thận (77%), sang thương hẹp ngắn 14,1 ± 2,7mm (10-18mm), với 100% BN bị hẹp nặng. Tỷ lệ thành cô ng về mặt thủ thuật 90%. HA giảm đáng kể, HA tâm thu từ 175,5 ± 10,6 xuống còn 130 ± 15 (p <0,001), HA tâm trương từ 113,3 ± 21,6 xuống còn 78,9 ± 8,7 (p <0,001). Tỷ lệ thành công về mặt lâm sàng 88% gồm lành bệnh 11%, cải thiện bệnh 67%, thất bại 22%. Không ghi nhận biến chứng nào trong tất cả các ca. Kết luận: PTRA là 1 thủ thuật cho thấy có thể áp dụng ở trẻ em trong điều kiện hiện tại với tỷ lệ thành công cao, an toàn và ít biến chứng ABSTRACT Objectives: To evaluate the effectiveness of percutaneous transluminal renal angioplasty (PTRA) in children. Method: Prospective, descriptive study. Patients: All patients of renal artery stenosis (unilateral or bilateral) were performed PTRA in more than 2 years 2003-2006. Results: we performed PTRA for 9 children with 10 renal stenotic lesions. Mean age was 7 ± 2.9 years old (5-15). Most of lesion were situated in ostium of renal artery (77%), and short lesions 14.1 ± 2.7mm (10-18mm) and severe stenosis (100%). Technical success was obtained in 90%. BP was significantly reduced in which systolic BP from 175.5 ± 10.6mmHg to 130 ± 15mmHg (p <0.001), diastolic BP from113.3 ± 21.6mmHg to 78.9 ± 8.7 mmHg (p <0.001). Clinical success was obtained in 88%, in which 11% patients were cured and 67% patients were improved, and 11% patients failed to respond to PTRA. No significant complication was recorded. Conclusions: PTRA is an applicable technique for treatment of renal artery stenosis in children with high percentage of technical and clinical success and safety without any significant complication. ĐẶT VẤN ĐỀ THA do mạch máu thận là nguyên nhân quan trọng trong THA thứ phát ở trẻ em, chiếm khoảng 3-8.5% THA ở trẻ em, tỷ lệ này cao hơn so với người lớn (1) . Theo Chi-Di Liang, hẹp động mạch thận chiếm khoảng 10-24% các trường hợp THA ở trẻ em (2) . Các tổng kết trong thập niên 70 ghi nhận tỷ lệ THA do hẹp động mạch thận ở trẻ em là 4-20% (3) . Bệnh thường diễn tiến đến THA nặng và suy thận, kém đáp ứng với thuốc điều trị THA. Chụp động mạch thận là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác vị trí, số lượng, mức độ hẹp và chức năng đào thải của thận bị tổn thương còn hay mất, đồng thời giúp chỉ điểm cho các phương pháp can thiệp. Năm 1978, sau khi Grũntzig và Hopff mô tả kỹ thuật nong động mạch thận bằng bóng (balloon) qua ống thông, nhiều tác giả đã báo cáo những thành công những ca can thiệp ở người lớn. Dần dần, thủ thuật này cho thấy an toàn, ít tai biến, không cần gây mê nhưng hiệu quả không thua kém với phương pháp phẫu thuật bắt cầu cho động mạch thận. Can thiệp động mạch thận trong các trường hợp này cho thấy có hiệu quả hơn hẳn dùng thuốc hạ HA, bảo tồn được chức năng thận, kiểm soát huyết áp tốt hơn, giảm bớt tình trạng suy tim do THA (3) . Khi các dụng cụ có kích thước nhỏ hơn và phù hợp với trẻ em ra đời, thủ thuật này đã được áp dụng thành công trong điều trị THA do hẹp động mạch thận ở trẻ em. Tuy nhiên, kinh nghiệm can thiệp ở trẻ em còn ít và các bằng chứng khi theo dõi lâu dài trên tử vong, biến chứng vẫn chưa được xác định đầy đủ (6) . Một số nghiên cứu nhỏ về can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da (PTRA) đã cung cấp một số bằng chứng về hiệu quả của phương pháp này. Sau hơn 2 năm áp dụng kỹ thuật chụp DSA cho các bệnh nhi, chúng tôi đã tiến hành can thiệp động mạch thận cho trẻ em bị THA do hẹp động mạch thận. Trong nghiên cứu này chúng tôi muốn khảo sát các đặc điểm, hiệu quả và một số kinh nghiệm khi thự hiện can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da ở trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da ở trẻ em. Mục tiêu chuyên biệt - Khảo sát một số đặc điểm của THA do hẹp ĐM thận được can thiệp. - Ghi nhận một số đặc điểm sang thương hẹp động mạch thận về vị trí, số lượng, chiều dài, mức độ hẹp và kích thước, tưới máu và chức năng của thận. - Đánh giá các đặc điểm kỹ thuật trong can thiệp động mạch thận như ống thông, bóng, stent, lượng thuốc cản quang. - Ghi nhận tỷ lệ thành công thủ thuật, tỷ lệ hẹp tồn lưu và các biến chứng. - Ghi nhận tỷ lệ thành công trên lâm sàng (chữa khỏi và cải thiện) trên phương diện kiểm soát HA, nhu cầu dùng thuốc hạ HA, chức năng thận sau can thiệp. PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất cả các bệnh nhân hẹp động mạch thận (1 hay 2 bên) có chỉ định can thiệp ở khoa Tim Mạch BV Nhi Đồng I và được can thiệp động mạch thận tại BV Chợ Rẫy trong hơn 2 năm 2003-2006. Tiêu chuẩn loại trừ - BN có chỉ định can thiệp động mạch thận nhưng không can thiệp được vì nhiều lý do như sang thương phức tạp dự kiến không thành công, kinh phí, không hợp tác - Bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng với cản quang. - Suy thận nặng GFR < 30 ml/phút. Thận đã teo hoặc mất chức năng. Cách tiến hành - Chọn bệnh theo tiêu chuẩn chọn bệnh. - Chụp DSA động mạch chủ và các nhánh ghi nhận đặc điểm các sang thương hẹp động mạch thận. - Can thiệp động mạch thận bằng phương pháp nong bằng bóng hoặc đặt stent thực hiện tại BV Chợ Rẫy. - Ghi nhận tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và về lâm sàng. - Ghi nhận các biến chứng trong quá trình thực hiện thủ thuật. - Theo dõi bệnh nhân sau can thiệp về HA, chức năng thận, thuốc dùng để kiểm soát huyết áp tại BV Nhi Đồng I. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong hơn 2 năm 2003-2006, chúng tôi thực hiện can thiệp động mạch thận trên 9 trẻ bị THA do hẹp động mạch thận với 10 sang thương (có 1 BN có 2 sang thương ở 2 bên). Đặc điểm bệnh nhân trước khi can thiệp (Bảng 1) Tuổi trung bình 10.7 ± 2.9 tuổi, nhỏ nhất là 5 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi. Tuy nhiên, chúng tôi nong không thành công ở ca nhỏ tuổi nhất (5 tuổi) không phải vì kỹ thuật khó khăn mà do sang thương không dãn khi nong bằng bóng. Tất cả BN đều có tình trạng THA mức độ nặng với HA tâm thu lẫn tâm trương đều trên mức percentile thứ 99 theo tuổi, giới và chiều cao (HA tâm thu 175.5 ± 10.6, HA tâm trương 113.3 ± 21.6). Tỷ lệ tổn thương cơ quan đích cao, trong đó 100% có phì đại thất trái, 67% có biến chứng thần kinh như co giật, cơn thoáng thiếu máu não, nhức đầu và 44% có biểu hiện tổn thương đáy mắt với mức độ II, III và 77% có giảm kích thước thận. Điều này cho thấy THA do hẹp động mạch thận là loại THA nặng và gây nhiều biến chứng nguy hiểm cần phải được can thiệp kịp thời. Tuy nhiên, không có trường hợp nào ghi nhận có suy thận, điều này cho thấy khả năng bù trừ của thận còn lại rất tốt. Đặc điểm các sang thương mạch máu thận (Bảng 2) Đa số bệnh nhân có tổn thương động mạch thận 1 bên (77%), thường ở ostium của động mạch thận (77%), sang thương hẹp ngắn 14.1 ± 2.7mm (10- 18mm), với 100% bệnh nhân đều có mức độ hẹp nặng (hẹp >70% lòng mạch máu) và làm giảm tưới máu ở các thận bị ảnh hưởng 77%. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước can thiệp Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4 Tuổi 8 9 11 10 Giới nam nữ nữ nữ HATTHU (mmhg) 190 180 180 160 HA Ttr (mmhg) 140 140 140 100 Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4 Mức độ THA nặng nặng nặng nặng BC thần kinh co giật co giật co giật co giật LVH có có có có Tổn th ương đáy mắt không độ II không độ II Doppler ĐM thận: vận tốc máu P:317CM/S T:71CM/S P:240CM/S T:230CM/S P:230CM/S T: 94CM/S P:109CM/S T: 28CM/S Kích thư ớc thận/sa B thường nhỏ 2 bên P nhỏ nhỏ 2 bên Crea tinin/máu mg% 0.6 0.7 0.6 0.5 Bảng 2: Đặc điểm tổn thương mạch máu và can thiệp động mạch thận Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4 CA 5 V ị trí hẹp Thân ĐM thận P OSTIUM ĐM thận 2 bên OSTIUM ĐM thận P OSTI UM ĐM thận 2 bên OSTIUM ĐM thận P ĐM M ức độ hẹp 80% P: 90% T: 80% 70% P 90% T 100% 95% Độ d ài sang thương 18mm P:13MM T: 15MM 15MM 10MM 18MM Tưới máu thận giảm B thường B thường giảm P, mất T giảm P Bài ti ết cản quang B thường B thường B thường chậm P, mất T chậm P Catheter can thiệp MP 6F lần 1 (P): JR 7F, MP 7F renal 7F JR 7F lần 2 (T): MP 7F Can thi ệp bằng bóng maverick Lần 1 (P): maverick Lần 2 (T): maverick maverick maveri ck 2.5´ 20; 16 BAR maverick Đặt stent không lần 1 (P): stent lần 2 (T): stent stent stent stent Lượng cản quang 50ML L ầN 1 (P): 70ML L ầN 2 (T): 75ML 90ML 80ML 100ML Bảng 3: Đặc điểm bệnh nhân sau can thiệp Đặc điểm CA 1 CA 2 CA 3 CA 4 CA 5 Hẹp tồn lưu 20%, tái hẹp P < 20% T < 20% < 20% < 20% 20% [...]... pháp can thiệp nong bằng bóng, đặt stent và phẫu thuật bắt cầu động mạch thận trên 130 ca cho thấy tỷ lệ thành công của 3 phương pháp là 91%, 98% và 92%, tỷ lệ biến chứng 13%, 16% và 38% Từ đó, tác giả kết luận can thiệp động mạch thận qua da bằng nong bóng hay đặt stent là thủ thuật có hiệu quả cao và ít biến chứng Tái hẹp sau can thiệp là 1 vấn đề rất đặc biệt trong can thiệp động mạch thận ở trẻ em. .. giảm tưới máu thận và giảm kích thước thận cũng là 1 yếu tố tham khảo khi quyết định can thiệp Như vậy giống với các tác giả khác, chỉ định can thiệp động mạch thận của chúng tôi là hẹp nặng động mạch thận và THA nặng không đáp ứng điều trị và có tổn thương cơ quan đích Chỉ định nong bằng bóng hay đặt stent cho các sang thương hẹp động mạch thận ở trẻ em vẫn còn nhiều tranh cãi Theo Aseem Vashist(8),... gặp trong PTA thường là: thủng mạch, vỡ mạch, thuyên tắc mạch, tụt stent, thuyên tắc stent, suy thận nặng hơn(5) Các biến chứng khác như co mạch máu thận thoáng qua, máu tụ ở vùng bẹn, độc thận do thuốc cản quang, đặc biệt ở những bệnh nhân có suy thận trước Theo Guzzetta PC(7), biến chứng thường thấy nhất là tắc hoàn toàn động mạch thận nơi can thiệp hoặc hoại tử nhu mô thận cần phải phẫu thuật Theo... đáng kể khi hẹp động mạch thận < 60% Tuy nhiên, nếu hẹp > 60% có thể làm thay đổi đáng kể áp lực mạch máu ở đoạn xa Các khảo sát siêu âm cho thấy hẹp động mạch thận theo mức > 60% mới gây rối loạn huyết động đáng kể Vì vậy, AHA khuyến cáo nên chọn ngưỡng hẹp > 60% trên chụp mạch máu để xét chỉ định can thiệp( 4) Aseem Vashist và cộng sự ghi nhận hẹp động mạch thận gây thay đổi huyết động đáng kể khi... 5% Hơn nữa, do cơ thể của trẻ em còn phát triển ở những năm sau đó, nên việc đặt stent mạch máu cũng nên thận trọng vì nguy cơ bị hẹp tương đối một khi trẻ lớn lên Do đó, theo Aseem Vashist(8), chỉ định đặt stent động mạch thận ở trẻ em thường là hẹp tại ostium, bị bóc tách sau khi nong bằng bóng hoặc các sang thương tái hẹp sau khi nong bằng bóng Trong các trường hợp can thiệp, chúng tôi đều dùng... KẾT LUẬN THA do hẹp động mạch thận là 1 dạng THA nặng với nhiều biến chứng ở trẻ em Việc can thiệp sớm đã cho thấy có hiệu quả trên HA, chức năng thận và các biến chứng PTRA là 1 thủ thuật cho thấy có thể áp dụng ở trẻ em trong điều kiện hiện tại với tỷ lệ thành công cao, ít biến chứng Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại khi thực hiện PTRA ở trẻ em như yếu tố tiên đoán những trẻ đáp ứng hay không... quan trọng nào(17) Theo Robert P Hartman(16), can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da thường cho kết quả thành công cao ở những trường hợp loạn sản xơ cơ do đây không phải là bệnh toàn thân và không có nguy cơ tái phát Theo Sos TA và cộng sự(11), tỷ lệ thành công của thủ thuật cho thể này khoảng 90% và khoảng 70-90% bệnh nhân có cải thiện lâm sàng tốt Theo Yagura M(23), thủ thuật can thiệp động. .. can thiệp, HA giảm đáng kể HA tâm thu từ 175,5 ± 10,6 xuống còn 130 ± 15 (p . CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THẬN BẰNG ỐNG THÔNG QUA DA Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phương pháp can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da (PTRA) ở trẻ em. Phương. thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da ở trẻ em. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát hiệu quả của phương pháp can thiệp động mạch thận bằng ống thông qua da ở trẻ em. Mục tiêu. HA (89%). BÀN LUẬN Chỉ định can thiệp động mạch thận. Hiện nay chưa có đồng thuận giữa các tác giả về chỉ định can thiệp động mạch thận. Can thiệp động mạch thận cũng phải chọn lọc cho từng