Chẩn đoán tác nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu ái toan (VMNTBCAT) chủ yếu bằng phương pháp gián tiếp, thường dựa trên kết quả huyết thanh chẩn đoán ký sinh trùng với khả năng dương tính giả, dương tính chéo cao và chỉ làm được vài tác nhân gây bệnh tiêu biểu.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học VIÊM MÀNG NÃO TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN PHÁT HIỆN TRỰC TIẾP Angiostrongylus cantonensis TRONG DỊCH NÃO TỦY: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP Trương Lê Luy Na1, Trần Đăng Khoa1, Nguyễn Lê Phương Hồng1, Nguyễn Hoan Phú1, Huỳnh Ngọc Thiện Vương1, Phan Đại Bằng2, Trần Vĩnh Điệt1 TĨM TẮT Chẩn đốn tác nhân gây viêm màng não tăng bạch cầu toan (VMNTBCAT) chủ yếu phương pháp gián tiếp, thường dựa kết huyết chẩn đoán ký sinh trùng với khả dương tính giả, dương tính chéo cao làm vài tác nhân gây bệnh tiêu biểu Ca bệnh VMNTBCAT phát trực tiếp Angiostrongylus cantonensis sống dịch não tủy trường hợp gặp có giá trị chẩn đoán xác định tham khảo cao Bé gái tuổi nhập viện BV Bệnh Nhiệt đới sốt nhẹ, nhức đầu tuần kèm nhìn đơi lé mắt Lúc nhập viện, bé tỉnh táo, sốt nhẹ, cổ gượng, lé mắt trái, sức tay chân phải yếu nhẹ 4/5 Bệnh nhân (BN) khơng có tiền ăn lồi nhuyễn thể tái, sống thói quen ăn rau củ chưa nấu chín Chẩn đốn: CT-scan sọ não ngày nhập viện bình thường, MRI sọ não ngày sau có tổn thương dạng nốt nhỏ chất trắng vỏ đỉnh bên, BC dịch não tủy 359 tế bào/uL, eosinophils 15%, phát giun trưởng thành non A cantonensis sống dịch não tủy BN chẩn đoán xác định viêm màng não A cantonensis Đây trường hợp VMNTBCAT điều trị thành cơng nhờ việc xác định xác ngun nhân gây bệnh giun trưởng thành non A cantonensis sống dịch não tủy Albendazole dexamethasone cho thấy hiệu tốt việc điều trị xác góp phần phục hồi tốt khơng để lại di chứng Từ khóa: viêm màng não tăng bạch cầu toan ABSTRACT EOSINOPHILIC MENINGITIS WITH LIVING LARVAE Angiostrongylus cantonensis IN CEREBROSPINAL FLUID OF A CHILD IN VIETNAM: A CASE REPORT Truong Le Luy Na, Tran Dang Khoa, Nguyen Le Phuong Hong, Nguyen Hoan Phu, Huynh Ngoc Thien Vuong, Phan Dai Bang, Tran Vinh Diet * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 164 - 168 Diagnosing the causes of eosinophilic meningitis is mainly made by the indirect method-the serodianosis of parasitic infections The results of such method are very likely subject to a high probability of false-positive and cross-positive, and this method is applicable to a few typical pathogens Our case of eosinophilic meningitis with direct detection of a living Angiostrongylus cantonensis in the cerebrospinal fluid is a very rare case of high value for definitive diagnosis and references A 5-year-old girl was admitted to Hospital for Tropical Diseases because of limb weakness, diplopia and esotropia with low-grade fever for weeks At the time of admission, the child was awake, and had a low-grade fever, a stiff neck, esotropia of the left eye, and slightly weak right arm and leg muscles The patient has no history of eating undercooked molluscs, or undercooked fruits and vegetables Diagnoses: Images of Computed Tomography (CT) Scan of the brain on admission was normal; Magnetic resonance imaging (MRI) of the brain one day later showed few nodular lesions in the white matter on both sides; cerebrospinal fluid analysis findings were: 359 cells / uL, eosinophils 15%, and a living young adult A 2Bệnh viện Nhi Đồng II Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tác giả liên lạc: BS Trương Lê Luy Na ĐT: 0902806302 Email: drtruongleluyna@gmail.com 164 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học cantonensis in the cerebrospinal fluid The patient was diagnosed with meningitis caused by A cantonensis This is a case of EM that found directly, the young adult worm of Angiostrongylus cantonensis Using a combination of anthelmintic drug (albendazole) and corticosteroid (dexamethasone) has been shown to be effective in treating the disease Key words: eosinophilic meningitis ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não tăng bạch cầu toan (VMNTBCAT) tình trạng viêm màng não mà có tăng bạch cầu toan (BCAT) dịch não tủy (DNT), 10 BCAT/mL 10% tổng số bạch cầu DNT Chẩn đoán VMNTBCAT thường dựa vào biểu lâm sàng viêm màng não, tiền sử ăn loài nhuyễn thể sống, kết hợp với gia tăng bạch cầu toan DNT Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu nhiễm giun sán Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định tác nhân VMNTBCAT phát trực tiếp giun sán dịch não tủy, nhiên tỷ lệ nên thực hành lâm sàng chẩn đoán tác nhân chủ yếu sử dụng phương pháp gián tiếp xét nghiệm huyết với số tác nhân thường gây bệnh Angiostrongylus cantonensis (giun động mạch phổi chuột) tác nhân thường gặp gây nên VMNTBCAT Đông Nam Á khu vực Thái Bình Dương(1,2) với chuột vật chủ Hình 1: Chu kỳ phát triển Angiostrongylus cantonensis(3) Động vật thân mềm vật chủ trung gian lây nhiễm qua phân chuột, ấu trùng giai đoạn lột xác hai lần để tạo ấu trùng giai đoạn 3, lây nhiễm tiếp tục cho động vật có Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm xương sống lây nhiễm cho người ăn phải ốc sên vật chủ trung gian khác (ếch, tôm nước ngọt, cua, cá, ) chưa nấu chín rau sống chưa rửa mang ấu trùng gây bệnh(1,4) Trong thể người, ấu trùng giai đoạn lột xác hai lần theo hệ thống tuần hoàn đến hệ thần kinh trung ương, sâu vào mô thần kinh Những giun non thường khơng hồn thành vịng đời chúng thể người chết đi, dẫn đến tổn thương viêm dội(5) Sự diện Angiostrongylus cantonenis nhu mô não gây phản ứng viêm nãomàng não nên than phiền ban đầu bệnh nhân bị nhiễm bệnh đau đầu dội Cơn đau đầu kết việc tăng áp lực nội sọ phản ứng viêm lan rộng màng não Ngồi bệnh nhân cịn có sốt, cổ gượng, gặp dị cảm, nhìn đơi, tổn thương dây thần kinh sọ thường cải thiện theo thời gian, có trường hợp tử vong Tầm nhìn bị ảnh hưởng trực tiếp diện giun mắt gián tiếp tê liệt dây thần kinh sọ dẫn đến nhìn đơi(5) Hình ảnh MRI BN VMNTBCAT thường thấy nhiều nốt nhỏ tăng quang mô não nhu mô phổi, phản ánh diện giun quan đó(6) Chẩn đốn xác định VMNTBCAT Angiostrongylus cantonenis cịn gặp nhiều khó khăn Các xét nghiệm phát kháng thể khơng đặc hiệu cho Angiostrongylus cantonensis phản ứng chéo với ký sinh trùng khác Gần đây, PCR phát triển việc chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh ký sinh trùng(7), nhiên kỹ thuật chưa sử dụng rộng rãi thực tế lâm sàng Ở Việt Nam, có báo cáo vào tháng năm 2020 ca VMNTBCAT phát trực tiếp Angiostrongylus cantonensis bệnh viện Nhi 165 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Trung ương Đó trường hợp em bé tháng tuổi miền Bắc Việt Nam bị VMNTBCAT nhập viện sốt co giật Kết xét nghiệm DNT ghi nhận tăng bạch cầu toan 220/mm3 (26%) Bệnh nhân làm xét nghiệm ELISA chẩn đoán Angiostrongylus cantonensis kết dương tính với máu với dịch não tủy Trong DNT phát giun di động định danh Angiostrongylus cantonensis Em bé hồi phục hoàn toàn sau dùng albendazole (200 mg/ngày tuần), dexamethasone tiêm tĩnh mạch (0,6 mg/kg/ngày giờ) mannitol (1,5 g/kg/ngày giờ) ngày đầu, ngày uống prednisolon (2 mg/kg/ngày)(7) Các trường hợp VMNTBCAT tìm trực tiếp tác nhân gây bệnh sống DNT có giá trị chẩn đốn xác định xác tác nhân bệnh cảnh Do đó, chúng tơi báo cáo ca lâm sàng đặc biệt VMNTBCAT phát giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis sống DNT bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Nghiên cứu Y học gượng, sức chân tay phải yếu nhẹ, lé mắt trái nhìn đơi, đồng tử bên 2mm, có phản xạ ánh sáng Bệnh nhân chẩn đoán viêm não – màng não định làm xét nghiệm để chẩn đốn xác định Xét nghiệm chẩn đốn Tổng phân tích tế bào máu có số lượng bạch cầu tăng (15,87 K/uL), Neutrophils 10,3 K/uL (64,9%), Lymphocytes 4.08K/uL (25,7%), Monocytes 0,9 K/uL (5,7%), Basophils 0,03 K/uL (0,2%), tăng nhẹ Eosinophils với 560 K/uL (3,5%) BN chọc dò tủy sống khoảng liên đốt sốt L4-5 với kim 22G Dịch não tủy mờ nhẹ với tốc độ khoảng 30 giọt/phút, không chạm thương Chúng tơi ghi nhận hình ảnh sinh vật dạng giun tròn, màu trắng chui từ đầu kim, đường kính ngang #0,4 mm, chiều dài thị từ đầu kim #5-6 mm (Hình 1) Sinh vật sau soi trực tiếp kính hiển vi định danh giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis sống BÁO CÁO CA LÂM SÀNG Bệnh cảnh lâm sàng Bệnh nhân nữ, tuổi, địa Phường Tân Quy, Quận 7, TP Hồ Chí Minh, nhập viện ngày 15-08-2018 bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM, số bệnh án: 18.018574 Lý nhập viện sốt nhẹ đứng yếu khoảng tuần Bệnh sử ghi nhận tình trạng sốt nhẹ kéo dài kèm nơn ói nhức đầu nhiều, sau bé xuất thêm triệu chứng nhìn đơi lé mắt, đứng yếu từ ngày 11 đến ngày 14 bệnh Ba mẹ đưa bé đến khám cho nhập viện điều trị Ba mẹ bệnh nhân làm nghề bán tạp hóa nhà Phường Tân Quy, Quận 7, TP Hồ Chí Minh Bệnh nhân khơng có tiền ăn lồi nhuyễn thể tái sống thói quen ăn rau củ sống Nhà bệnh nhân khu chợ, quanh nhà có nhiều cỏ, nhiều chuột ốc sên Vào thời điểm nhập viện, bệnh nhân tri giác tỉnh táo với GCS 15 điểm, sốt nhẹ 38,3oC; cổ 166 Hình 1: Giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis chui từ kim chọc dò tủy sống Bạch cầu dịch não tủy bệnh nhân tăng (359 tế bào/uL), có hồng cầu 40 tế bào/uL bạch cầu đa nhân chiếm 19%, đơn nhân 66%, bạch cầu toan 15%, Protein 0,26 g/L, Lactate 7,66 mmol/L, Glucose 0,45 mmol/L Glucose máu 5,21 mmol/L CT-scan não định ngày nhập viện kết không phát bất thường Tuy nhiên kết MRI sọ não ngày sau ghi nhận có tổn thương di Chun Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 chứng dạng nốt nhỏ chất trắng vỏ đỉnh bên, bắt thuốc nhẹ màng não bên bán cầu sau tiêm Gado, khơng có khối chốn chỗ nội sọ, đường khơng lệch Chẩn đốn xác định bệnh nhân viêm màng não tăng bạch cầu toan Angiostrongylus cantonensis Điều trị Bé điều trị với abendazole liều 400mg x lần/ngày tuần dexamethasone 0,4 mg/kg/ngày ngày Dịch não tủy kiểm tra vào tuần sau cải thiện với số lượng bạch cầu 96 tế bào/uL (đa nhân 22%, đơn nhân 78%, bạch cầu toan 0%), Protein 0,574 g/L, Lactate 4,09 mmol/L, Glucose 1,89 mmol/L Ghi nhận sau tuần điều trị, triệu chứng dần đi, bé khơng cịn nhìn đơi, khơng bất thường vận nhãn không yếu liệt tứ chi Từ xuất viện đến nay, tình trạng bé tốt, khơng ghi nhận di chứng BÀN LUẬN Việc phát giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis cịn sống DNT có giá trị chẩn đốn cao, thứ hầu hết giun non chết não khơng thể hồn thành vịng đời chúng thể người, thứ khó để giun chui vào khoang nhện thứ bác sĩ lấy lượng DNT để làm xét nghiệm Tác giả Tsai HC có đề cập đến phương pháp cho bệnh nhân ngồi lúc trước chọc DNT để tăng khả phát giun DNT Điều thể qua báo cáo ca lâm sàng lẻ tẻ giới: báo cáo Đài Loan, báo cáo Hoa Kỳ trường hợp bé tháng tuổi báo cáo miền bắc Việt Nam(7,8,9) Số lượng eosinophils DNT ca 54 tế bào/mm3 (15%), thấp so với ca em bé tháng bệnh viện Nhi Trung ương 220 tế bào/mm3 (26%)(10) Chúng khai thác dịch tễ bé người nhà nhằm tìm nguồn nhiễm bệnh bệnh nhân Nơi sống bệnh nhân dù TP Hồ Chí Minh quanh Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm Nghiên cứu Y học nhà có nhiều cối rậm rạp, thời tiết ẩm ướt mùa mưa miền nam Việt Nam, nên có nhiều ốc sên sống quanh nhà Thêm vào đó, nhà bệnh nhân khu chợ, thân nhân ghi nhận có nhiều chuột Tuy nhiên, bệnh nhân trẻ nhỏ nên khơng nhớ khơng nhận thức xác loại thức ăn ăn, vơ tình ăn phải rau củ bị nhiễm ấu trùng giun gây bệnh Ca bệnh giống trường hợp trẻ tháng bệnh viện nhi Trung ương, chưa ghi nhận tiền ăn lồi nhuyễn thể hay kí chủ trung gian gây bệnh Điều trị VMNTBCAT steroids thuốc diệt ký sinh trùng nhiều vấn đề tranh luận Sử dụng thuốc diệt ký sinh trùng nhiều bàn cãi phản ứng miễn dịch từ giun chết thuốc gây tình trạng bệnh nặng nề việc để chúng tự chết tự di chuyển khỏi dịch não tủy(10) Tuy nhiên, nghiên cứu Jitpimolmard S cho thấy thuốc diệt ký sinh trùng làm giảm nhẹ triệu chứng(11) Steroids sử dụng với chế giảm áp lực nội sọ giảm phản ứng viêm giun chết điều trị với albendazole(4,12) Việc sử dụng steroids liều cao chứng minh có lợi việc giảm nhẹ triệu chứng, đồng thời khơng có tác dụng phụ nghiêm trọng ghi nhận(13) Nghiên cứu tác giả Chotmongkol V McBride A cho thấy hiệu việc điều trị VMNTBCAT kết hợp albendazole corticosteroids(14,15) Trên ca lâm sàng ca bé tháng tuổi miền Bắc hồi phục tốt sau điều trị albendazole steroids(7) KẾT LUẬN Việc tìm thấy giun trưởng thành non Angiostrongylus cantonensis DNT có giá trị chẩn đốn xác phương pháp chẩn đốn gián tiếp xét nghiệm huyết chẩn đoán ký sinh trùng chẩn đoán nhờ kết điều trị theo kinh nghiệm, nhiên tình gặp thực tế Đây trường hợp VMNTBCAT điều trị thành cơng nhờ việc xác định xác ngun nhân gây 167 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 bệnh, chứng minh hiệu tốt albendazole phối hợp dexamethasone Bệnh nhân VMNTBCAT chẩn đốn sớm điều trị xác tác nhân giúp phục hồi tốt, không để lại di chứng Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO Gerald SM, Stuart J (2013) Clinical Aspects of Eosinophilic Meningitis and Meningoencephalitis caused by Angiostrongylus cantonensis, the Rat Lungworm Hawai'i Journal of Medicine & Public Health, 72:35-40 Sawanyawisuth K, Chotmongkol V (2013) Eosinophilic meningitis Handbook of Clinical Neurology, 114:207-215 Graeff-Teixeira C, da Silva ACA, Yoshimura K (2009) Update on eosinophilic meningoencephalitis and its clinical relevance Clinical Microbiology Reviews, 22(2):322-348 Slom TJ, Cortese MM, Gerber SI, Jones RC, Holtz TH, Lopez AS, Zambrano CH, Sufit RL, Sakolvaree Y, Chaicumpa W, Herwaldt BL, Johnson S (2002) An outbreak of eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis in travelers returning from the Caribbean N Engl J Med, 346(9):668-675 McBride A, Tran Thi Hong Chau, Nguyen Thi Thu Hong, Nguyen Thi Hoang Mai, Nguyen To Anh, Tran Tan Thanh, Tran Thi Hue Van, Le Thi Xuan, Tran Phu Manh Sieu, Le Hong Thai, Ly Van Chuong, Dinh Xuan Sinh, Nguyen Duy Phong, Nguyen Hoan Phu, Day J , Ho Dang Trung Nghia, Tran Tinh Hien, Nguyen Van Vinh Chau, Thwaites G, Le Van Tan (2017) Angiostrongylus cantonensis is an important cause of eosinophilic meningitis in Southern Vietnam Clinical Infectious Diseases, 64(12):1784–1787 Tsai HC, Liu YC, and Kunin CM (2001) Eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis: report of 17 cases The American Journal of Medicine, 111(2):109-114 Pham Thu Hien, Dao Huu Nam, Le Thi Thu Trang, Nguyen Van Lam (2020) Case Report: Angiostrongylus cantonensis Meningoencephalitis in a 9-Month-Old Baby in Vietnam 168 10 11 12 13 14 15 American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 103(2):723 – 726 Yii C (1976) Clinical observations on eosinophilic meningitis and meningoencephalitis caused by Angiostrongylus cantonensis on Taiwan American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 25(2):233-249 Kuberski T, Bart RD, Briley JM, Rosen L(1979) Recovery of Angiostrongylus cantonensis from cerebrospinal fluid of a child with eosinophilic meningitis Journal of Clinical Microbiology, 9(5):629 Punyagupta S, Juttijudata P, Bunnag T (1975) Eosinophilic meningitis in Thailand Clinical studies of 484 typical cases probably caused by Angiostrongylus cantonesis American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 24(6):921-931 Jitpimolmard S, Sawanyawisuth K, Morakote N, Vejjajiva A, Puntumetakul M, Sanchaisuriya K, Tassaneeyakul W, Tassaneeyakul W, Korwanich N (2007) Albendazole therapy for eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis Parasitology Research, 100(6):1293-1296 Koo J, Pien F, and Kliks MM (1988) Angiostrongylus (Parastrongylus) eosinophilic meningitis Reviews of Infectious Diseases, 10(6):1155-1162 Chotmongkol V, Sawanyawisuth K, and Thavornpitak Y (2000) Corticosteroid treatment of eosinophilic meningitis Clinical Infectious Diseases, 31:660-662 Chotmongkol V, Kittimongkolma S, Niwattayakul K, Intapan PM, Thavornpitak Y (2009) Comparison of prednisolone plus albendazole with prednisolone alone for treatment of patients with eosinophilic meningitis American Journal of Tropical Medicine and Hygiene, 81(3):443-445 Chotmongkol V, Wongjitrat C, Sawadpanit K, Sawanyawisuth K (2004) Treatment of eosinophilic meningitis with a combination of albendazole and corticosteroid Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health, 35(1):172-174 Ngày nhận báo: 08/12/2020 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 20/02/2021 Ngày báo đăng: 10/03/2021 Chuyên Đề Hồi Sức Cấp Cứu – Nhiễm ... meningitis ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não tăng bạch cầu toan (VMNTBCAT) tình trạng viêm màng não mà có tăng bạch cầu toan (BCAT) dịch não tủy (DNT), 10 BCAT/mL 10% tổng số bạch cầu DNT Chẩn đoán VMNTBCAT... non Angiostrongylus cantonensis chui từ kim chọc dò tủy sống Bạch cầu dịch não tủy bệnh nhân tăng (359 tế bào/uL), có hồng cầu 40 tế bào/uL bạch cầu đa nhân chiếm 19%, đơn nhân 66%, bạch cầu toan. .. nhận tăng bạch cầu toan 220/mm3 (26%) Bệnh nhân làm xét nghiệm ELISA chẩn đoán Angiostrongylus cantonensis kết dương tính với máu với dịch não tủy Trong DNT phát giun di động định danh Angiostrongylus