Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan

Nội dung bài viết với mục tiêu xác định nguyên nhân tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu ái toan ở những trường hợp nhập viện bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 2012-2013. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ chi tiết nội dung nghiên cưu.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học TRÀN DỊCH MÀNG BỤNG TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN Nguyễn Thị Nhã Đoan*, Phạm Thị Bảo Trâm**, Trần Ngọc Lưu Phương*** TÓMTẮT Đặt vấn đề: Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan bệnh cảnh lâm sàng gặp, thường liên quan đến bệnh lý Eosinophilic gastroenteritis, hội chứng tăng mức bạch cầu toan máu (HES), số trường hợp ký sinh trùng lạc chỗ hội chứng ấu trùng di chuyển, trường hợp khác Lymphoma lọc màng bụng thẩm phân phúc mạc Mục tiêu: Xác định nguyên nhân Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan trường hợp nhập viện Bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 2012-2013 Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca Kết quả: Chúng ghi nhận trường hợp tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan nhiễm Toxocara canis Eosinophilic gastroenteritis tổn thương đoạn cuối hồi tràng manh tràng Cả hai trường hợp gây tràn dịch màng bụng kéo dài dịch màng bụng có nhiều bạch cầu toan chiếm 70%.Hai trường hợp thực xét nghiệm sinh thiết màng bụng xét nghiệm khác với đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán, đồng thời đáp ứng tốt với điều trị thích hợp Kết luận: Tràn dịch màng bụng tăng bách cầu toan nhiễm Toxocara canis Eosinophilic gastroenteritis bệnh lý lành tính, gặp nhiên bệnh điều trị khỏi chẩn đốn Từ khóa: tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan, tăng bạch cầu toan, nhiễm Toxocara, Eosinophilic gastroenteritis ABSTRACT CASE REPORT: EOSINOPHILIC ASCITES Nguyen Thi Nha Doan, Pham Thi Bao Tram, Tran Ngoc Luu Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 119 - 126 Introduction: Eosinophilic ascites is rarely observed in clinical practice, it may be associated with Eosinophilic gastroenteritis, hypereosinophilic syndrome, some migrant parasites, abdominal lymphoma and peritoneal dialysis Aim: Finding out the etiology ofeosinophilic ascites patients admitted to Nguyen Tri Phuong Hospital in 2012-2013 Method: case series Results: We reported two cases of eosinophilic ascites regarding to Toxocara infection in visceral larva migrant syndrome and Eosinophilic gastroenteritis involving the ileocecal area The ascitic fluid of the two cases was dense with eosinophil > 70% Diagnostic laparoscopy and others lab test were performed to confirm diagnosis With proper treatment, two patients recovered, the ascites and eosinophilia were absent after months Conclusion: Eosinophilic ascites regarding to Toxocara infection in visceral larva migrant syndrome and Eosinophilic gastroenteritis are rarely observed, benign and curable diseases Key words: ascites, eosinophilic ascites, Toxocara infection, eosinophilia, Eosinophilic gastroenteritis * Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, ** Bệnh viện Nguyễn Tri Phương *** Bộ môn Nội tổng quát trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Nhã Đoan ĐT: 0918206883 Email: doan.ntn@umc.edu.vn Chuyên Đề Nội Khoa 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 ĐẶT VẤNĐỀ Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan bệnh cảnh lâm sàng gặp, thường liên quan đến bệnh lý Eosinophilic gastroenteritis, hội chứng tăng mức bạch cầu toan máu (HES), lymphoma, lọc màng bụng thẩm phân phúc mạc số trường hợp ký sinh trùng lạc chỗ gây hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng(1) Như mặt nguyên nhân nhóm bệnh lý tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan tóm tắt thành hai nhóm ngun nhân chính, nhóm ngun nhân bệnh lý đường tiêu hóa Eosinophilic gastroenteritis ký sinh trùng lạc chỗ, nhóm nguyên nhân bệnh lý huyết học lymphoma HES Nhóm bệnh lý đường tiêu hóa thường có đặc điểm sau: ảnh hưởng đến đường tiêu hóa; khơng có chứng ảnh hưởng đến quan khác; xác định nguyên nhân gây tăng bạch cầu toan từ ký sinh trùng tổn thương ống tiêu hóa; chẩn đốn xác định với sinh thiết màng bụng sinh thiết ống tiêu hóa Trong nhóm bệnh lý huyết học thường có chứng ảnh hưởng đến quan khác gan, lách, hạch; không xác định nguyên nhân khác gây tăng bạch cầu toan; chẩn đoán xác định với sinh thiết hạch, sinh thiết tủy tủy đồ Do để tiếp cận chẩn đốn, chúng tơi thực nhóm xét nghiệm sau: Xét nghiệm huyết học loại trừ nhóm nguyên nhân lymphoma HES phết máu ngoại biên, tủy đồ, sinh thiết tủy Xét nghiệm tầm sóat nhiễm ký sinh trùng tràng, nội soi đại tràng, nội soi ổ bụng sinh thiết) Eosinophilic gastroenteritis bệnh lý đặc trưng tình trạng thấm nhuộm bạch cầu toan lớp thành ống tiêu hóa.Cơ chế sinh bệnh học chưa hiểu rõ 40% trường hợp có liên quan đến dị ứng Bệnh xảy người lớn trẻ em vị trí đường tiêu hóa nhiên dày ruột non bị ảnh hưởng nhiều Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan xem dạng Eosinophilic gastroenteritis mà vị trí tổn thương thuộc lớp mạc đường tiêu hóa(2) Nhiễm Toxocara người thường nuốt phải trứng giun đũa chó mèo mơi trường Ở người trưởng thành q trình nhiễm từ rau nhiễm bẩn, từ thịt gan gia cầm ký chủ trung gian Sau vào ruột non ấu trùng nở xuyên qua thành ruột vào máu sau theo hệ cửa đến gan phổi tim trái tiếp tực theo vòng tuần hồn lớn Những ấu trùng xuyên qua mao mạch máu vào mô kẽ tổ chức liên kết bao bọc thành u hạt Những nghiên cứu trước có nhận thấy diện ấu trùng gan phổi tim mắt não, hay gọi bệnh ấu trùng di chuyển nội tạng Tràn dịch màng phổi hay tràn dịch màng bụng gây Toxocara canis di chuyển đến lớp mạc gây viêm mô tả y văn(3) Chúng tơi chẩn đốn điều trị hai trường hợp báng bụng tăng bạch cầu toan, trường hợp nhiễm Toxocara bệnh cảnh ấu trùng lạc chỗ trường hợp Eosinophilic gastroenteritis mà vị trí tổn thương nằm đoạn cuối hồi tràng Xét nghiệm dịch báng loại trừ lao, ung thư bệnh tự miễn Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan Toxocara Xét nghiệm hình ảnh học chẩn đốn tổn thương quan nội tạng khác đường tiêu hóa siêu âm, MSCT bụng Bệnh nhân nữ 49 tuổi nhập viện đau bụng lan tỏa, bệnh tháng thường xuyên bị đau bụng quặn khắp bụng khơng rõ vị trí định, kèm theo nơn ói, chán ăn, tiêu lỏng bụng to dần ra, không phù, sụt cân 15 kg Xét nghiệm xác định tổn thương đường tiêu hóa (nội soi thực quản dày tá 120 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 tháng Khám thấy da niêm hồng nhợt, bụng bè, gõ đục vùng thấp, không sờ thấy khối u ổ bụng, gan lách không to, không hạch cổ hay hạch vị trí khác, khơng sang thương da Xét nghiệm dịch báng ghi nhận dịch vàng chanh, sinh hóa chất dịch tiết, khơng tăng áp với Protein dịch báng 38,9 g/l (> 25 g/l), LDH 222,7 Glucose 5,24 hiệu số SAAG 5g/l BC dịch báng 1100/ml bạch cầu toan chiếm 71% Nghiên cứu Y học Xét nghiệm huyết học có tăng bạch cầu toan với tỉ lệ 56,4 % BC 13,5 G/L, Hgb 10,1 g/dl Tiểu cầu 401 G/L Các xét nghiệm khác chức gan, chức thận, ion đồ giới hạn bình thường, riêng albumin giảm nhẹ, tỉ số A/G bình thường > Các dấu ấn ung thư bao gồm CEA, CA 19,9 CA 125 giới hạn bình thường Các xét nghiệm khác ADA, Amylase, LDH dịch báng giới hạn bình thường.Một số xét nghiệm bệnh lý tự miễn ANA, antidsDNA âm tính trùng lạc chỗ gây tràn dịch màng bụng dịch tiết tăng bạch cầu toan chẩn đốn Eosinophilic gastroenteritis chúng tơi ghi nhận khoảng gần 300 báo trường hợp này, nhiên số lượng bệnh nhân báo cáo lâm sàng hạn chế Vì để xác định chẩn đốn trường hợp chúng tơi định sinh thiết màng bụng sinh thiết niêm mạc dày để xem tẩm nhuộm bạch cầu toan mẫu sinh thiết Đối với trường hợp Eosinophilic gastroenteritis thường gây ảnh hưởng lên đường tiêu hóa theo ba lớp bao gồm lớp niêm mạc, lớp mạc Nếu ảnh hưởng lên lớp mạc có bệnh cảnh tương tự bệnh cảnh mà nêu Kết sinh thiết sau: mẫu dày với kết niêm mạc dày viêm mạn không thấy tẩm nhuộm bạch cầu toan, sinh thiết màng bụng qua phẫu thuật nội soi thấy tế bào mơ mỡ Xét nghiệm hình ảnh X quang phổi không tổn thương Siêu âm bụng có dịch ổ bụng lượng trung bình, gan lách khơng to Những xét nghiệm hình ảnh khác bao gồm MSCT bụng MRI bụng chậu ghi nhận có hình ảnh lượng dịch ổ bụng trung bình dầy phúc mạc thành Nội soi dày soi đại tràng bình thường Do chúng tơi định điều trị cho bệnh nhân với Ivermectin 300 mg x viên uống/ ngày ngày Sau khoảng tháng tình trạng bệnh nhân cải thiện rõ, dịch ổ bụng giảm dần đến hết, cải thiện số bạch cầu toan máu Bệnh nhân tăng cân trở lại hồn tồn bình thường sau tháng Phết máu ngoại biên tủy đồ bình thường giúp chúng tơi loại trừ hồn tồn nhóm bệnh lý huyết học BÀNLUẬN Xét nghiệm phân không phát ký sinh trùng hay trứng xét nghiệm huyết chẩn đoán dương tính với Toxocara canis (1/800) Strongyloides stercoralis 1/1600 Do chẩn đoán nghi ngờ nhiều lúc ký sinh trùng lạc chỗ, nhiên chưa loại trừ Eosinophilic gastroenteritis Cả hai trường hợp bệnh lý y văn, tài liệu tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan, chúng tơi nhận thấy có tài liệu Pubmed ghi nhận nguyên nhân ký sinh Chuyên Đề Nội Khoa Chẩn đóan phân biệt với nhiễm Strongyloides stercoralis gây tràn dịch màng bụng Về nhiễm Strongyloides stercoralis gây tràn dịch màng bụng ghi nhận trường hợp báo cáo liệu Pubmed(7,8) Các trường hợp thường bệnh nhân tràn dịch màng bụng có nguyên nhân trước xơ gan, viêm tụy, HIV, có bệnh nhân tràn dịch màng bụng đơn Strongyloides stercoralis, sau điều trị dịch hoàn toàn Trong trường hợp nhận thấy bệnh xảy đối tượng suy giảm miễn dịch, 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 có biểu tình trạng nhiễm giun lan tỏa hay gọi tình trạng tăng nhiễm (hyperinfection) Dịch màng bụng trường hợp nhận thấy có Strongyloides stercoralis bên dịch màng bụng tìm thấy giun phân Đối với trường hợp bệnh nhân Chúng ghi nhận chứng có huyết chẩn đốn dương tính với Strongyloides stercoralis, nhiên huyết chẩn đốn Toxocara canis lại dễ gây phản ứng chéo với nhóm giun tròn khác Đồng thời Strongyloides stercoralis gây tràn dịch màng bụng hay triệu chứng đường tiêu hóa rầm rộ tình trạng tăng nhiễm chứng tỏ trình phát triển giun lòng đại tràng nhiều Và việc phát trứng giun phân hoàn toàn có thể, nhiên bệnh nhân chúng tơi khơng ghi nhận chứng khác nên không kết luận trường hợp tràn dịch màng bụng nhiễm Strongyloides stercoralis mà nghĩ Toxocara canis nhiều Hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng Toxocara)(10) Hiện tượng ấu trùng di chuyển nội tạng thường loại giun tròn Toxocara canis (giun đũa chó), Toxocara cati (giun đũa mèo), Trichinella spiralis, Ascaris suum, Cappilaria hepatica, Anisakis Nhiễm giun đũa chó, mèo bệnh ký sinh trùng ký sinh lạc chủ gây ra, lạc chủ vật chủ ký sinh chúng chó, mèo khơng phải người Bệnh giun đũa chó, mèo người có ba loại hội chứng: u hạt ấu trùng (larva granulomatosis), ấu trùng di chuyển nội tạng (Viceral larva migrans), ấu trùng di chuyển mắt (Ocular larva migrans) Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc nhiều vào số lượng vị trí ký sinh giun vật chủ, biểu triệu chứng quan bị nhiễm Có thể khơng có triệu chứng nhiễm trùng nhẹ, ấu trùng gan, phổi, tim, não, mắt gây hội 122 chứng tăng bạch cấu toan mạn tính, sốt, gan to, viêm phế quản, giả hen, viêm phổi, viêm tim, động kinh sa sút trí tuệ, viêm võng mạc, viêm kết mạc, viêm màng bồ đào, viêm nhãn cầu Và phần lớn nhiễm giun đũa chó mèo khơng triệu chứng Xét nghiệm phân khơng có vai trò chẩn đoán nhiễm Toxocara Chẩn đoán bệnh nhiễm giun đũa chó mèo dựa vào xét nghiệm huyết học sử dụng kháng nguyên tiết từ ấu trùng giai đoạn Toxocara canis, khó phát ấu trùng Toxocara giai đoạn nhiễm mẫu sinh thiết Các xét nghiệm ELISA có sử dụng kháng nguyên Toxocara canis cho độ đặc hiệu cao (86 100%) độ nhạy cao (80 - 100%) Phản ứng dương tính chéo báo cáo xét nghiệm huyết học nhiễm trùng giun sán dương tính chéo với 14 loại bệnh giun sán khác nhau: giun chỉ, giun xoắn, Strongyloides stercoralis, giun đầu gai, giun mạch, bệnh ký sinh trùng Anisakiasis, giun đũa, giun móc, sán máng, sán phổi, sán gan lớn, sán nhái bệnh spirometriasis sử dụng kháng nguyên Toxocara canis để xét nghiệm tìm kháng thể sử dụng kháng nguyên tái tổ hợp Hiện nay, phòng xét nghiệm phần lớn dừng lại đọc kết dương tính dạng hiệu giá kháng thể 1/800; 1/1600; 1/3200; 1/6400 chưa áp dụng phương pháp đo quang, nên kết xét nghiệm hạn chế việc đánh giá âm tính dương tính Vì xét nghiệm ELISA chẩn đốn trường hợp nhiễm cấp tính mãn tính nên để xác định nhiễm Toxocara hoạt động nên dựa vào tình trạng tăng Bạch cầu toan máu, tăng IgE > 500 U/l Tràn dịch màng bụng tràn dịch màng phổi hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng gặp mơ tả báo cáo Van Leehem(15), Rust C, Hirasawa SK(11) Những trường hợp tràn dịch màng bụng Toxocara thường biểu lâm sàng giống Eosinophilic gastroenteritis, có tượng Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 thấm nhiễm bạch cầu toan vào dịch báng, màng bụng hay vào lớp biểu mơ, hay mạc đường tiêu hóa Tuy nhiên trình điều trị với thuốc Albendazole nhóm Ivermectin làm giảm triệu chứng.Những trường hợp tra khảo lại y văn ghi nhận khoảng báo cáo trường hợp Đa phần trường hợp bệnh tự giới hạn đáp ứng với thuốc sau thời gian từ 1-2 tháng với biểu biến triệu chứng đường tiêu hóa tiêu lỏng , đau bụng , tràn dịch màng bụng bình thường hóa xét nghiệm máu số lượng bạch cầu toan Bệnh nhân sau điều trị với Ivermectin đáp ứng hoàn toàn, hết dịch báng sau tháng.Các biểu thay đổi máu bình thường hồn tồn Bệnh nhân tăng cân trở lại nên nguyên nhân nghĩ nhiều Toxocara canis Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan Eosinophilic gastroenteritis(5) Chúng mô tả trường hợp Eosinophilic gastroenteritis với biểu lâm sàng báng bụng bán tắc ruột Bệnh nhân nữ 22 tuổi nhập viện 9/2012 đau quặn bụng nhiều vùng quanh rốn hố chậu trái Bệnh kéo dài từ nhiều năm trước với triệu chứng đau bụng quặn cơn, tiêu phân lỏng có đàm nhầy khơng lẫn máu, ăn uống kém, khơng kèm sốt, gầy, chẩn đoán bệnh Crohn điều trị với Pentasa liều 2g/ngày không giảm Khám ghi nhận bệnh nhân gầy, suy kiệt, báng bụng độ 2, ấn đau nhiều vùng quanh rốn, không hạch, không phù Bệnh nhân thực số xét nghiệm công thức máu với tăng cao bạch cầu toan chiếm tỉ lệ 63%, xét nghiệm chức gan, thận bình thường, dịch báng dịch tiết với Protein dịch 65g/l SAAG < 11g/l, Bạch cầu dịch báng 6300/ mm3 tăng cao thành phần tế bào bạch cầu toan với tỉ lệ 71% Trên hình ảnh siêu âm nhận thấy có đoạn ruột dầy thành nghi ngờ Crohn, Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học định chụp MRI xác định thấy dầy lan tỏa đoạn cuối hồi tràng nghĩ tổn thương viêm Tương tự trường hợp trước, thực xét nghiệm tìm nguyên nhân sinh hóa, ký sinh trùng hình ảnh học Các xét nghiệm máu cho thấy bệnh nhân có nhiễm Toxocara canis, xét nghiệm ANA bình thường, khơng ghi nhận có KST hình ảnh soi phân phương pháp tập trung Willis, hình ảnh soi trực tiếp, chúng tơi thấy có tinh thể Charcot Leyden tế bào hạt mỡ sợi thịt tinh bột phân Nội soi dày ghi nhận viêm sung huyết hang môn vị, sinh thiết mẫu mô dày tá tràng thấy hình ảnh viêm mãn thấm nhiễm bạch cầu lympho Trên nội soi đại tràng quan sát thấy tổn thương phù nề gây chít hẹp van hồi manh tràng khiến đưa máy qua van hồi manh tràng để vào đoạn cuối hồi tràng để sinh thiết xác định chẩn đoán Các xét nghiệm phết máu ngoại biên tủy đồ bình thường Vì trước trình chẩn đoán bệnh nhân nội soi ổ bụng sinh thiết nên không thực lại biện pháp xâm lấn bệnh nhân, kết trước ghi nhận mẫu mô sinh thiết vùng mạc đoạn hồi tràng viêm ghi nhận thấm nhiễm nhiều bạch cầu toan Với kết định điều trị Toxacara canis với Albendazole 14 ngày, bệnh không cải thiện, triệu chứng kéo dài sau điều trị khoảng tháng, lên kế hoạch nội soi ổ bụng để hỗ trợ cho việc đưa máy nội soi qua lỗ van hồi manh tràng đưa vào ruột non để sinh thiết nhằm loại trừ bệnh Crohn xác định xem chẩn đoán Eosinophilic gastroenteritis Tuy nhiên tổng trạng bệnh nhân nên chúng tơi sau loại trừ nhóm bệnh lý huyết học nguyên 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 nhân Lao màng bụng, K màng bụng, Viêm nguyên nhân bệnh lý tự miễn nên định điều trị cho bệnh nhân với Coricoides với liều công 1mg/kg/ngày chưa có chẩn đốn xác định Eosinophilic gastroenteritis Sau tháng bệnh nhân nhập viện trở lại để kiểm tra triệu chứng hồn tồn biến mất, nội soi kiểm tra thấy van hồi manh tràng bình thường đưa máy qua lỗ van hồi manh tràng lấy mẫu sinh thiết vùng hồi tràng Kết xét nghiệm cho thấy tổn thương thâm nhiễm nhiều bạch cầu toan 50 bạch cầu trở lên quang trường 40 với đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Eosinophilic gastroenteritis biên thấm nhiễm bạch cầu toan lớp ống tiêu hóa, đồng thời bệnh đáp ứng tốt với Corticoids chứng tỏ bệnh gây phản ứng dị ứng(6) Hơn nữa, nghiên cứu Mayo clinic cho thấy có 50% bệnh nhân bị Eosinophilic gastroenteritis có tiền sử bị hen, viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc chàm(6) Tăng bạch cầu toan máu ngoại biên tăng IgE thường gặp Tổn thương lên ống tiêu hóa bệnh thấm nhiễm bạch cầu toan phân hủy tế bào này(14) Bạch cầu toan bình thường quan sát thấy lớp niêm mạc ống tiêu hóa, nhiên bạch cầu toan nhìn thấy lớp sâu thường bệnh lý (14) Eosinophilic gastroenteritis bệnh biểu triệu chứng đường tiêu hóa tùy thuộc vào đọan tiêu hóa bị ảnh hưởng ảnh hưởng đến lớp lớp ống tiêu hóa.Hầu hết trường hợp Eosinophilic gastroenteritis biểu bệnh dày ruột non đoạn gần Eosinophilic gastroenteritis định nghĩa có thấm nhiễm bạch cầu toan từ 50 bạch cầu trở lên quang trường 40, khơng có diện nguyên nhân khác gây tăng bạch cầu toan máu loại trừ trường hợp thấm nhiễm bạch cầu toan tạng khác ống tiêu hóa Ba tiêu chuẩn chẩn đốn bao gồm (1) có thấm nhiễm bạch cầu toan ống tiêu hóa lớp mạc, lớp lớp niêm mạc với 50 bạch cầu/ quang trường 40, (2) loại trừ nguyên nhân khác gây tăng bạch cấu toan (3) khơng có thấm nhiễm bạch cầu toan lên quan khác (5) Tăng bạch cầu toan máu gặp 20-80% trường hợp Eosinophilic gastroenteritis Trung bình bạch cầu toan máu từ 2000 bạch cầu/μL bệnh nhân ảnh hưởng lớp niêm mạc, 1000 bạch cầu/μL thường thấm nhiễm đến lớp 8000 bạch cầu/μL bệnh nhân ảnh hưởng đến lớp mạc(5) Trên bệnh nhân số lượng bạch cầu toan máu 6600 bạch cầu/ μL, chiếm tỉ lệ 63,9% Bệnh thường chia thành type tùy vào thấm nhiễm bạch cầu toan vào lớp niêm mạc, lớp hay mạc (16) Dạ dày quan thường bị ảnh hưởng bệnh nhất, ruột non đại tràng (5) Mặc dù trường hợp báo cáo nhiều nơi giới, nhiên số tỉ lệ mắc chưa rõ ràng Sau Kaijser mô tả lần có chưa đến 300 trường hợp báo cáo y văn(5) Về nguyên nhân chế sinh bệnh học chưa hiểu rõ.Tuy nhiên bệnh thường cho có liên quan đến phản ứng dị ứng Sự gia tăng bạch cầu toan máu ngoại 124 Việc protein qua phân đo đo nồng độ alpha1-antitrypsin mẫu thu phân 24 giờ, thường thể giảm khả tiêu hóa hấp thu đạm Xét nghiệm phân thường làm đề loại trừ nhiễm KST Ngoài quan sát phân thường thấy phân mỡ 30% trường hợp Đối với bệnh nhân soi phân thấy sợi thịt, hạt mỡ tinh thể Charcot Leyden.Với kết soi phân chúng tơi nghĩ đến khả gặp bệnh lý di ứng, nhiễm KST bệnh Celiac Tuy nhiên bệnh nhân lại khơng có tiền sử dị ứng với gluten loại thực phẩm từ tinh bột đồng thời Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 mẫu mô sinh thiết từ tá tràng khơng nhận thấy có giảm sút vi nhung mao thành ruột MSCT bụng thấy thâm nhiễm dạng nốt dầy thành dày ruột non, những hình ảnh có trường hợp bệnh Crohn Lymphoma Hình ảnh nội soi thường khơng đặc hiệu bao gồm mô tả viêm sung huyết, trợt hay viêm dạng nốt, có loét(1) trường hợp viêm lan tỏa quan sát thấy vi thể hình ảnh vi nhung mao, ảnh hưởng đến nhiều lớp ống tiêu hóa, phù nề có mô sợi lớp niêm(4) Khi nội soi nên sinh thiết khoảng mẫu từ vùng lành đến vùng bệnh.Những bệnh nhân mà Eosinophilic gastroenteritis mạc thường kèm báng bụng.phân tích dịch bàng thường thấy dịch vơ trùng với bạch cầu toan cao, gây tràn dịch màng phổi Điều trị bệnh ý đến vai trò corticoides thuốc chống dị ứng Corticoides điều trị tiêu chuẩn với tỉ lệ đáp ứng 90% số nghiên cứu Thời gian sử dụng chưa rõ rang nhiên bệnh hay tái phát cần kéo dài thời gian điều trị Một số chế phẩm có steroid, sodium cromoglycate (ổn định màng tế bào mast), ketotifen (kháng histamine), and montelukast (ức chế cạnh tranh chọn lọc thụ thể leukotriene) đề nghị sử dụng dựa theo giả thuyết dị ứng, hiệu thường khác nghiên cứu(9) Bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Eosinophilic gastroenteritis với triệu chứng đường tiêu hóa,có thấm nhiễm bạch cầu toan ống tiêu hóa, loại trừ nhiễm ký sinh trùng (sau tháng điều trị khơng đáp ứng) khơng có chứng thấm nhiễm bạch cầu toan lên quan khác Về xét nghiệm huyết chẩn đốn có diện Toxocaracanis, nhiên sau điều trị không thấy cải thiện triệu Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học chứng lâm sàng nên nghĩ Toxocara không nguyên nhân gây bệnh Biểu Eosinophilic gastroenteritis bệnh nhân chúng tơi type hỗn hợp bao gồm vị trí thấm nhiễm bạch cầu toan tất lớp từ niêm mạc đến mạc xác định qua mẫu sinh thiết niêm mạc hồi tràng sinh thiết màng bụng Vị trí bị ảnh hưởng bệnh nhân chúng tơi vị trí gặp ruột non, thường Eosinophilic gastroenteritis ảnh hưởng dày đọan đầu ruột non gồm tá hỗng tràng, trường hợp lại xuất đoạn cuối hồi tràng kéo dài đến lỗ van hồi manh tràng Vị trí lần tác giả Schulze K(12) mô tả báo cáo case lâm sàng từ năm 1979 sau tác giả Namrata Setia mô tả năm 2010(13) Hai tác giả cân nhắc đến nguyên nhân thường gặp mà gây tổn thương vùng hồi manh tràng bao gồm lao, Crohn nhiễm Entamoeba hystolytica nhiên xét nghiệm E hystolitica, lao bệnh nhân loại trừ, giải phẫu bệnh không phù hợp với bệnh Crohn đồng thời sau điều trị tháng không nhận thấy tổn thương gợi ý Crohn quan sát niêm mạc vùng hồi tràng loét, dạng nốt, thủng hay dò khơng thấy hình ảnh giải phẫu bệnh khơng thấy có hình ảnh Crohn thấm nhiễm tế bào lympho, viêm hạt khơng hoại tử, có tế bào epithelioid, Langhans …đồng thời bệnh nhân có thời gian điều trị với Pentasa kéo dài khơng có hiệu Sau thời gian điều trị tuần với liều 1mg/kg/ngày chúng tơi giảm dần liều xuống 0,5 mg/kg/ngày giảm liều dần đến ngưng hẳn sau tháng Bệnh nhân hồi phục, tăng cân, hết đau bụng dịch báng, xét nghiệm máu bạch cầu toan trở bình thường KẾT LUẬN Tràn dịch màng bụng hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng Eosinophilic gastroenteritis bệnh lý gặp 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 tiếp cận theo cách trường hợp tràn dịch màng bụng có tăng bạch cầu toan, chẩn đốn điều trị, đem lại hiệu lành bệnh cho bệnh nhân 10 TÀI LIỆU THAMKHẢO 11 Chen MJ, ChuCH, Lin SC, Shih SC & WangTE (2003) Eosinophilic gastroenteritis: clinical experience with 15 patients World J Gastroenterol, 9(12), 2813-2816 Copeland BH, Aramide OO, Wehbe SA, Fitzgerald SM & Krishnaswamy G (2004) Eosinophilia in a patient with cyclical vomiting: a case report Clin Mol Allergy, 2(1), Despommier D (2003) Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects Clin Microbiol Rev, 16(2), 265-272 Hurrell JM, Genta RM & Melton SD (2011) Histopathologic diagnosis of eosinophilic conditions in the gastrointestinal tract Adv Anat Pathol, 18(5), 335-348 Ingle SB & Hinge Ingle CR (2013) Eosinophilic gastroenteritis: An unusual type of gastroenteritis World J Gastroenterol, 19(31), 5061-5066 Ingle SB, Patle YG, Murdeshwar HG & Pujari GP (2011) A case of early eosinophilic gastroenteritis with dramatic response to steroids J Crohns Colitis, 5(1), 71-72 Lambroza A & DannenbergAJ (1991) Eosinophilic ascites due to hyperinfection with Strongyloides stercoralis Am J Gastroenterol, 86(1), 89-91 Lawate P& Singh SP (2005) Eosinophilic ascites due to Strongyloides stercoralis Trop Gastroenterol, 26(2), 91-92 Perez-Millan A, Martin-Lorente JL, Lopez-Morante A, Yuguero L & Saez-Royuela F (1997) Subserosal eosinophilic 126 12 13 14 15 16 gastroenteritis treated efficaciously with sodium cromoglycate Dig Dis Sci, 42(2), 342-344 Rubinsky-Elefant G, Hirata CE, Yamamoto JH & Ferreira MU (2010) Human toxocariasis: diagnosis, worldwide seroprevalences and clinical expression of the systemic and ocular forms Ann Trop Med Parasitol, 104(1), 3-23 Sakai, K., Hirasawa, Y & Hashimoto, A (2002) [A case of toxocariasis with eosinophil-rich pleural effusion] Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi, 40(6), 494-498 Schulze K & Mitros FA (1979) Eosinophilic gastroenteritis involving the ileocecal area Dis Colon Rectum, 22(1), 47-50 Setia N, Ghobrial P & Liron P (năm) Eosinophilic ascites due to severe eosinophilic ileitis Cytojournal, 7, 19 Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF & Zinsmeister AR (1990) Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer, and subserosal tissues Gut, 31(1), 54-58 Van Laethem JL, Jacobs F, Braude P, Van Gossum A & Deviere J (1994) Toxocara canis infection presenting as eosinophilic ascites and gastroenteritis Dig Dis Sci, 39(6), 1370-1372 Venkataraman S, Ramakrishna BS, Mathan M, Chacko A, Chandy G, Kurian G, et al (1998) Eosinophilic gastroenteritis an Indian experience Indian J Gastroenterol, 17(4), 148-149 Ngày nhận báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 Chuyên Đề Nội Khoa ... VẤNĐỀ Tràn dịch màng bụng tăng bạch cầu toan bệnh cảnh lâm sàng gặp, thường liên quan đến bệnh lý Eosinophilic gastroenteritis, hội chứng tăng mức bạch cầu toan máu (HES), lymphoma, lọc màng bụng. .. nội tạng Tràn dịch màng phổi hay tràn dịch màng bụng gây Toxocara canis di chuyển đến lớp mạc gây viêm mô tả y văn(3) Chúng tơi chẩn đốn điều trị hai trường hợp báng bụng tăng bạch cầu toan, trường... để xác định nhiễm Toxocara hoạt động nên dựa vào tình trạng tăng Bạch cầu toan máu, tăng IgE > 500 U/l Tràn dịch màng bụng tràn dịch màng phổi hội chứng ấu trùng di chuyển nội tạng gặp mơ tả báo