Lo lắng và sợ hãi là tâm lý của người bệnh khi họ biết mình sẽ mổ. Sự kết hợp an thần và giảm đau trong tiền mê được đánh giá trong thực nghiệm lâm sàng tại BV Thống Nhất gồm 150 BN và chia làm 3 nhóm: - Nhóm I: Pha chung Hypnovel và Fentanyl chích tĩnh mạch. - Nhóm II: Chích Fentanyl trước 5 phút, chích Hypnovel. - Nhóm III: Chích Hypnovel trước 5 phút, chích Fentanyl. Qua tiêu chuẩn đánh gia: kết quả tiền mê, thước đo giảm đau - an thần của Ramsay Scale, tri giác của Glasgow và thay đổi của dấu hiệu sinh tồn, cả ba nhóm đều có tác dụng giảm đau và an thần tốt trên BN.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG HYPNOVEL VÀ FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT VỚI VÔ CẢM GÂY TÊ VÙNG Nguyễn Văn Chừng*, Trần Thò Hải**, Châu Văn Tạo*** TÓM TẮT: Lo lắng sợ hãi tâm lý người bệnh họ biết mổ Sự kết hợp an thần giảm đau tiền mê đánh giá thực nghiệm lâm sàng BV Thống Nhất gồm 150 BN chia làm nhóm: Nhóm I: Pha chung Hypnovel Fentanyl chích tónh mạch - Nhóm II: Chích Fentanyl trước phút, chích Hypnovel - Nhóm III: Chích Hypnovel trước phút, chích Fentanyl Qua tiêu chuẩn đánh gia:ù kết tiền mê, thước đo giảm đau - an thần Ramsay Scale, tri giác Glasgow thay đổi dấu hiệu sinh tồn, ba nhóm có tác dụng giảm đau an thần tốt BN Tuy nhiên nhóm I nhóm có tác dụng hiệu tác dụng hỗ tương thuốc chích thời điểm Hầu hết BN nhóm nầy nằm yên hợp tác đáp ứng theo yêu cầu Có giảm thở oxy qua mạch đập thay đổi huyết động, giới hạn cho phép Nhóm III nhóm có phản xạ không mong muốn nhiều hai nhóm lại như: lo lắng, không ngủ, kích động, không hợp tác Tóm lại, cung cấp thuốc giảm đau an thần hiệu tê vùng tê chỗ giảm stress tâm lý người bệnh suốt trình phâ(u thuật tác dụng hiệu BN như: ổn đònh tốt tim mạch, tưới máu tới mô tốt nhờ dãn mạch ngoại biên giảm đau hiệu Vì vậy, chuyên viên gây mê hồi sức hỗ trợ tốt công việc hoï SUMMARY THE EVALUATION OF USING HYPNOVEL AND FENTANYL FOR PREMEDICATION IN REGIONAL AND LOCAL ANAESTHESIA Nguyen Van Chung, Tran Thi Hai, Chau Van Tao * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 113 – 122 Anxiety and worry are the patient’s psychology when they know that they will be operated after Sedation and analgisia of combined Hypnovel and Fentanyl in premidication was evaluated in a clinical trial conducted in Thoáng Nhaát hospital with 150 cases involved and divited into three groups: Group I: Mixture intravenous of Fentanyl and Hypnovel - Group II: Intravenous Fentanyl minutes before Hypnovel - Group III: Intravenous Hypnovel minutes before Fentanyl Through appreciative standards (the result of premedication, the Ramsay sedation scale, perception in GCS) and changes of the vital signs, these groups show a good sedative and analgesic action The group I however is the most effective one because of the drug’s mutual action at the sam time Most of them are cooperative, tranquil, orientated and respond to command Although there is depresstion of respiratory rates and pulse oxy saturation as well as hymodynamic variation, it’s in within acceptabe limits The group III has more unexpected events than others such as: restless, anxiety, agitation, uncooperation * ĐH Y Dược TPHCM ** BV Thống Nhất TPHCM *** ĐH KHTN TPHCM 115 In conclusion, the effective administration of pre-operation analgesia and sedation in regional and local anaesthesia is likely to reduce the patient’s psycholoogycal stress during the operation due to their effects on the patient such as: good cardiologycal stability, peripheral vasodilation supplying good blood perfusion to tissues These drugs therefore may support anaesthetists to serve better the patient than before ĐẶT VẤN ĐỀ Con người vốn có mặc cảm ø với bệnh tật, sợ núi cao sông rộng, sợ trời biển mênh mông, sợ sóng to gió lớn Bệnh nhân (BN) lên bàn mổ giống “Người biển mọtâ mình’’, hành động gây mê, phẫu thuật làm cho họ lo sợ Vì vậy, mổ dù lớn nhỏ để lại ấn tượng sâu sắc suốt đời họ Do đó, người gây mê hồi sức thành viên kíp mổ, cố gắng làm để lưu lại ấn tượng tốt đẹp lòng họ Claude Bernard (1881) cộng ông, đưa ý niệm tiền mê ông nhận thấy chó mà ông mổ, cho Morphin trước gây mê ngủ tốt hơn, liều â lượng thuốc mê Ether hay Cloroform giảm bớt Từ nhận xét này, người ta áp dụng tiền mê trước mồ nhằm giúp BN ồn đònh tinh thần an tâm phẫu thuật Thực vậy, tiền mê giúp: - Trấn áp phản xạ không mong muốn - Giảm chuyển hoá Giảm liều lượng thuốc tê, mê Giúp cho bệnh nhân vào giấc ngủ dễ dàng Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá sử dụng thuốc an thần Hypnovel (Midazolam) thuốc giảm đau Fentanyl (Sublimaze) tiền mê qua đường tónh mạch đối vớiù phầu thuật tê vùng tê chỗ nhằm chọn phương pháp thích hợp để phục vụ BN tốt PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Chúng dựa vào phương pháp nghiên cứu, tiền cứu, mô tả BN đồng ý làm tê, hợp tác với phẫu thuật viên gây mê dướiù phẫu thuật tê vùng: tê tuỷ sống (phẫu thuật chi dưới, thoát vò bẹn, tró) , tê tùng (phẫu thuật chi trên) Tê chỗ (phẫu thuật Tai-Mũi- Họng) từ - -> 30 - 8/2004 116 Mẩu nghiên cứu Gồm 150 BN chia làm nhóm: + Nhóm 1: pha Hypnovel chung Fentanyl chích IV (H+F) + Nhóm 2: chích IV Fentanyl trước phút, chích Hypnovel (F+H) + Nhóm 3: chích IV Hypnovel trước phút, chích Fentanyl (H+F) Đối tượng nghiên cứu Tất BN có độ tuổi từ 18 –75, nam lẫn nữ chia làm nhóm: > 60 < 61, huyết áp > 90/60, không suy gan suy thận nặng, không chấn thương sọ não gây hôn mê, bệnh phổi tắc nghẻn Vật liệu nghiên cứu + Máy móc dụng cụ để gây mê hồi sức thông thường + Máy monitor để theo dõi huyết động, mạch, độ bão hoà dưỡng khí qua mao mạch + Thuốc tê Lidocain %10ml (Egis Pharmaceutical-Hungary), Marcain Spinal 0,5% Heavy 20mg (AstraZeneca-Australia), Hypnovel 5mg/1ml (Roche), Fentanyl 0,1mg/2ml (Warsaw Pharmaceutical Works Poffa SA- Poland), thuốc cấp cứu thông thường, dung dòch truyền Latate Ringer, Natri Clorua 9%, Glucoza % Lieàu lượng Tuỳ tình trạng thể chất, tuổi tác điều trò phối hợp BN trước mổ mà cho liều tiền mê + Dứơi 61 tuổi cho liều: Fentanyl mcg/kg (I.V), Hypnovel 0,05mg/kg (I.V) + Lớn 60 tuổi giảm liều Hypnovel tiêm tónh mạch chậm với tốc độ khoảng ≤ 1mg/30 giây Liều dùng thêm 0,5-> mg.Thuốc chích tónh mạch từ 5-> 10 phút trước phầu thuật Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Phương pháp tiến hành nằm yên hợp tác tốt + Thăm khám tiền mê, hỏi tiền sử, bệnh kèm, đánh giá tổng trạng, lấy mạch, huyết áp, đếm nhòp thở phút bệnh nhân ngày trước mổ + 2: Thuốc liều gây suy thở có giảm mạch tụt huyết áp Mức độ tri giác + Tại phòng mổ,ø chuẩn bò người bệnh gây mê –thủ thuật BN đo mạch, huyết áp, đếm nhòp thở, đo độ bão hoà dưỡng khí qua mao mạch monitor Dựa vào đánh giá qua tri giác Glasgow gồm điểm: + Theo dõi người bệnh 5-.>10 phút/lần sau chích tiền mê, từ lúc bắt đầu rạch da, xong phẫu thuật Qua monitor: ghi mạch, huyết áp, SpO2, nhòp thở thời điểm T trại, T phòng mổ, T5 phút, T 10 phút, T15 phút, T xong + Bệnh nhân mở mắt kích thích đau: điểm + Xử lý, điều chỉnh tình bất thường xảy +Thu thập, ghi chép kiện theo nhóm Số liệu thu được, xử lý qua máy tính với SPSS for window 12.0, test thống kê đònh lượng hai mẩu độc lập, áp dụng test t với độ tin cậy 95% sig value (p) < 0,05 dạng bảng, đồ thò, số trung bình độ lệch chuẩn + Bệnh nhân mở mắt tự nhiên: điểm + Bệnh nhân mở mắt lay gọi:3 điểm + Bệnh nhân không mở mắt: điểm Đánh giá tác dụng thuốc giảm đau an thần theo Ramsay Score Mức độ thức tỉnh + Bệnh nhân lo lắng kích động không nằm yên hai: điểm + Bệnh nhân hợp tác có đònh hứơn ù g yên lặng: điểm + Bệnh nhân đáp ứng theo yêu cầu: điểm Mức độ ngủ phụ thuộc vào đáp ứng tới ánh sáng kích thích tiếng ồn Tiêu chuẩn đánh giá + Đáp ứng nhanh: điểm Đánh giá tình trạng bệnh trước mổ theo ASA + Đáp ứng chậm: điểm + Không đáp ứng: điểm Chia làm loại:I, II, III, IV, V SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU + Loại I: Không có bệnh thực thể kèm Giới + Loại II: Có bệnh hệ thống mức độ nhẹ vừa không ảnh hưởng chức + Loại III: Bệnh thực thể kèm có suy chức + Loại IV: Tình trạng bệnh đe doạ tính mạng Nam nhiều nữ Bảng 1: NHÓM NC F+H TH % + Loại V: Bệnh hấp hối không hy vọng cứu sống F-H Đánh giá dựa vào kết tiền mê BS Tôn Thất Minh TH % H-F TH % NAM 27 54 31 62 29 58 NỮ 23 46 19 38 21 42 TOÅNG 50 100 50 100 50 100 Để biết tác dụng thuốc bệnh nhân: -1, 0, 1, Tuổi + -1: Thuốc phản tác dụng, bệnh nhân vật vã, vùng vẫy Có độ tuổi từ 24 ->87 Tuổi trung bình BN nhóm (H+F): 53,84 ± 3,63; (F->H): 54,92 ± 2,66; (H->F): 53,58 ± 2,54 + 0: Thuốc không tác dụng bệnh nhân + 1: Thuốc đạt độ giảm đau, an thần, bệnh nhân 117 Bảng 2: NHÓM NC F+H TH % F-H TH % H-F TH % NAM >60 60 10 18 18 TỔNG 60 < 60 > 60 < 60 62,64 ±1,18 58±1,98 56,60±1,86 50,25±1,92 54,62±1,72 60,40±1,84 52,66±1,70 51,20±1,80 57,76 ±1,25 63,58±1,35 54,42±1,28 49,50±1,22 Nhẹ 35kg, nặng 79kg Trọng lượng trung bình BN nhóm (F+H): 56,87±1,89; (F->H): 54.72±1,76, (H->F): 56,31 ± 1,50 Bệnh mổ - Tai-mũi-họng: Viêm đa xoang, vẹo vách ngăn, polyp mũi - Tổng quát: Thoát vò bẹn, tró, mở bàng quang da - Tiết niệu: U xơ tiền liệt tuyến, soi bàng quang, sỏi niệu quản đoạn chậu - Chỉnh hình: Kết hợp xương, thay đầu Moore, tháo nẹp vis Bảng 4: NHÓM NC F+H TH % F-H TH % H-F TH % TMH 21 42 24 48 25 50 TQ 16 18 14 TN 10 20 18 18 CH 11 22 16 18 TỔNG 50 100 50 100 50 100 Thời gian mổ Bảng 5: NHÓM NC F+H F-H H-F 118 Bệnh kèm 90/150BN - Gan: 05BN (3,33%) gan nhiễm mỡ, viêm gan siêu vi B, C - Nội tiết: 09BN tiểu đường (6%) - Cao huyết áp: 37 BN (24,66%) Bảng 3: NHÓM NC Ngắn 20 phút, dài 130 phút Thời gian mổ trung bình: 49,25±3,47 NGẮN 25 20 25 THỜI GIAN MỔ (PHÚT) DÀI TG TB 90 47,87±3,05 120 50,24 ±3,36 130 49,64±3,56 - Tim maïch:16BN (10,66%) nhòp nhanh thất, nhanh xoang, block nhánh, dày thất, dày nhó - Hô hấp: Viêm phế quản, suyễn: 06 BN (4%) - Bệnh khác: 17 BN (11,33%) Bảng 6: NHOÙM NC F+H F-H H-F GAN 2 NT 3 HA 11 13 13 BỆNH KÈM TIM HH B.KHÁC TỔNG 7 31 29 5 30 Phương pháp vô cảm Bảng 7: NHOÙM NC TTS F+H TH % F-H TH % H-F TH % TÊ VÙNG T.TÙNG 21 42 18 36 15 30 4 TEÂ TC TOÅNG 26 52 30 60 31 62 50 100 50 100 50 100 Tê tủy sống 54 cas (36%), tê tùng cas (6%), tê chỗ 87 cas (58%) Phân loại theo ASA Bảng 8: NHÓM NC F+H TH % F->H TH % H->F TH % I 26 52 25 50 24 48 II 22 44 23 46 24 48 ASA III 4 IV 0 0 0 V 0 0 0 ASA I: 75 BN (50%), ASA II: 69BN (46%), ASA III: BN(4%) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Đánh giá kết tiền mê theo BS Tôn Thất Minh Thái độ BN –1: BN (0,66%); 0: BN (18%);1:140BN (93,33%) Bảng 12: Bảng 9: NHÓM NC F+H F->H H->F TH % TH % TH % KQ TIỀN MÊ THEO T M -1 1 49 98 47 96 44 10 88 0 0 0 Đánh giá theo mức độ tri giác Glasgow điểm: 31 BN (20,66%), điểm: 118 BN (78,66%), điểm: (1,33%) Bảng 10: NHÓM NC F+H F->H H->F TH % TH % TH % TG THEO GL GLASGOW 43 12 86 10 40 20 80 15 35 30 70 0 0 0 Đánh giá an thần giảm đau theo Ramsay score 10/150BN có tâm lý lo sợ lên bàn mổ NHÓM NC F+H THÁI ĐỘ BN AN TÂM KHÔNG A.T 49 98 47 94 44 88 12 TH % TH % TH % F->H H->F Thuốc cho mổ - 28/150 BN (18,66%) cho thêm liều mổ kéo dài - 14/150 BN(9,33%) cho thêm Atropine - 12/150 BN (8%) dùng thuốc hạ áp Bảng 13: NHÓM NC THUỐC CHO TRONG MỔ THÊM LIỀU ATROPIN HẠ HA F+H TH % TH % TH % F->H H->F 18 10 14 28 10 12 6 10 - 9/150 BN: ngứa mũi, lạnh, buồn nôn (6%) - 13/150 BN: Có giảm SpO2 (8,66%) R2-4: BN nằm yên có đònh hướng đáp ứng nhanh -11/150 BN: Đau lúc mổ (7,33%) Bảng 11: NHÓM NC F+H F->H H->F TH % TH % TH % R1-4 RAMSAY SCORE R2-4 R3-5 0 0 40 80 42 84 42 84 10 20 16 14 17 34 16 32 21 42 Tình xảy mổ R1-4: BN đáp ứng nhanh, lo lắng kích động, vật vã không hợp tác R3-5: BN nằm yên theo yêu cầu đáp ứng chậm TỔNG - 9/150 BN: Có tụt huyết áp (6%) Bảng 14: NHÓM NC F+H F->H H->F DỊ ỨNG TAI BIẾN XẢY RA TRONG MỔ SPO2↓ HA↓ ĐAU TỔNG TH 15 % TH % TH % 6 12 10 4 6 30 11 22 16 26 119 Thay đổi huyết động, mạch, SpO2, nhòp thở phút nhóm thay đổi huyết động bệnh nhân cao huyết áp +Thay đổi (Hình.1) huyết động nhóm +Thay đổi SpO2của nhóm (Hình.3) -SpO2 trung bình củanhóm (F+F): 97,27 ±0,23 -SpO2 trung bình nhóm (F->H): 97,65 ± 0,31 -SpO2 trung bình nhóm (H->F): 97,76 ± 0,20 TH E O D O ÕI H U Y E ÁT A ÙP C U ÛA N H O ÙM N G H IE ÂN C Ö ÙU 200 TD (H +F ) 150 TT(H+F ) TD (F -H ) 100 50 THEO DOÕ I SPO-2 CỦ A NHÓ M Tr PM 5’ 10’ 15’ xong TT(F -H ) TD (H -F ) TT(H_ F ) 102 100 98 96 94 92 F+H F-H H-F PM 5’ 10’ 15’ xong Hình.3 +Thay đổi thở nhóm (Hình.4): Hình -HA tâm thu tâm trương trung bình nhóm (F+H): 122,09 ±2,61và 73,11 ± 2,11 -HA tâm thu tâm trương trung bình nhóm (F->H): 127,11± 2,58 74,03 ± 1,80 -HA tâm thu tâm trương trung bình nhóm (H->F): 128,44 ±2,26 73,69 ± 1,68 -Nhòp thở trung bình nhóm (F+H): 18,36 ± 0,25 -Nhòp thở trung bình nhóm (F->H): 18,73± 0,21 -Nhòp thở trung bình nhóm (H->F): 19,06 ± 0,26 Theo dõi thở +Thay đổi mạch nhóm (Hình.2) 25 THEO DÕI MẠCH CỦA NHOÙM 95 F+H F ->H 15 90 H->F H+F F-H H-F 85 80 75 70 65 Tr PM 5’ 10’ 15’ xong Traïi PM 5' 10' 15' xong Hình.4 +Thay đổi huyết động BN cao huyết áp (Hình.5) 200 THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN CAO HUYẾT ÁP CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU H+F(TD) H+F(TT) Hình.2 F-H(TD) -Mạch trung bình nhóm (F+H): 79,32 ± 1,87 100 -Mạch trung bình nhóm (F->H): 81,72 ± 2,34 -Mạch trung bình nhóm (H->F): 82,33 ±2, 09 120 F-H(TT) H-F(TD) TR PM 5’ 10’ 15’ xong H-F (TT) Hình.5 -Huyết áp trung bình nhóm (F+H): 135,60 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 ±3,47/79,18±4,11 -Huyết áp trung bình nhóm (F->H): 139,10 ±2,84/77,63 ± 2,61 -Huyết áp trung bình nhóm (H->F): 139,63 ±3,31/81,03 ± 2,62 NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Theo Borgeat M Suter thể tổn thương (stress, phẫu thuật, tai nạn) đưa đến phản ứng đặc trưng bù (thay đổi chức nội tiết, tăng biến dưỡng, giữ nước muối ) Các phản ứng này, người ta cho huy động lượng dự trữ, bù đắp chấn thương, kích thích mạnh đưa đến tăng tiết nhiều Do đó, vừa tác dụng bảo vệ, vừa tác dụng phá huỷ Theo H Laboritz (1952) phản ứng nầy dao động từ hưng phấn đến ức che,á từ chống đỡ tới phá huỷ Theo H Selye phản ứng nầy xảy từ BN biết mổ, sau mổ Cho nên động tác gây mê, phẫu thuật, bệnh họ xâm kích tàn bạo lên thân họ Do đó, công tác tiền mê giới nước ta áp dụng nhằm trấn an ổn đònh tinh thần BN (dùng dược chất đưa BN vào giấc ngủ sinh lý) Theo nhà gây mê đương thời, mổ muốn thành công tốt đẹp, gây mê phải hội đủ điều kiện: an đònh thần kinh, giảm đau, giảm phản xạ không mong muốn, giảm liều lượng thuốc mê, dãn Thật vậy, kỹ thuật dùng Neuroleptic Analgesia với mục đích tiền mê thực Brown (1980) ông phối hợp Fentanyl (0,050,1mg) (2,5-5mg) Droperidol tiêm bắp làm cho BN nằm yên không lo lắng Năm 1966 Tomask báo cáo hỗn hợp Fentanyl Droperidol (Inovar) phối hợp gây tê cục tê vùng tạo tình trạng an thần mổ Ngày nay, Fentanyl dùng hiệu với nhóm Benzodiazepine nhóm thuốc an thần gây xáo trộn hệ hô hấp tuần hoàn tỉnh dậy không làm cho người bệnh ngầy ngật thuốc ngủ, thuốc thường dùng là: Diazepam (Valium), Midazolam (Hypnovel) Diazepam thuốc an thần sử dụng rộng rãi giá thành rẻ tá dược chất Glycol Diazepam tác nhân gây dò ứng, dễ kết tủa pha với dung dòch khác, làm đau nơi chích, Trong Midazolam, hoạt chất Hypnovel, dẫn xuất nhóm Imidazobenzodiazepine, Bazơ tự ưa Lipit tan nước, Nitrogen kiềm vò trí hệ thống vòng Imidazobenzodiazepine giúp hoạt chất Hypnovel tạo với axit hình thành muối tan nước làm dung dòch bền, dễ dung nạp, dễ tiêm, không làm đau nơi chích Medazolam có tác dụng mạnh gấp lần so với Diazepam, thời gian tác dụng ngắn giúp cho người bệnh ngủ nhanh, tỉnh dậy không nhớ việc đa xảy ra, tính chất làm quên thuận chiều mạnh (Midazolam >74%; Diazepam 17%) Đây lợi điểm kết hợp với Fentanyl thuốc giảm đau mạnh, thuộc nhóm opioip ngoại sinh tác dụng chủ yếu qua thụ thể opioid μ nằm hệ thần kinh trung ương, làm thay đổi phản ứng đau, ức chế cảm giác đau thể, tác dụng giảm đau xuất nhanh sau chích (sau 2-3 phút) mạnh gấp 100 lần Morphin Fentanyl phóng thích Histamin, gây nôn ói Do ưu điểm rõ ràng vượt tïrội Mydazolam Fentanyl, dùng phối hợp để đạt độ giảm đau an thần tốt cho bệnh nhân tiền mê phẫu thuật Qua khảo sát thực lâm sàng 150 bệnh nhân, nhận thấy: Tình trạng bệnh nhận trước mổ Nam (58%) nhiều nữ (42%) chia làm nhóm: F+H, F → H, H→ F có độ tuổi từ 24 → 87, trung niên lớn tuổi nhiều trẻ (bảng1) Tuổi trung bình ba nhóm gần tương đương (bảng 2) Trọng lượng bệnh nhân tương đối ba nhóm (bảng 3) Đa số bệnh nhân có phân loại ASAI (50%) ASAII(46%) Tình trạng bệnh nhân sau tiền mê Đối với bệnh nhân khỏe mạnh Ở lứa tuổi từ 24-> 60 ba nhóm với liều dùng giờ, thời gian tiền mê, đa số không mang lại phản ứng không mong muốn Bệnh nhân mở mắt (dù có cảm giác buồn ngủ nhẹ), nằm yên hợp tác Mạch, huyết áp, thở 121 thay đổi đáng kể phút sau tiền mê, co cứng lồng ngực Tuy nhiên, có trường hợp BN không hợp tác (H+F): 1BN; (H->F): 2BN có lẽ BN khỏe, thuốc không đủ liều mổ sớm thuốc tê, thuốc tiền mê chưa tác dụng phẫu thuật viên gây tê chưa tốt phẫu thuật mổ sâu, gây đau đớn (mổ xoang) tác dụng không mong muốn Hypnovel gây phản ứng nghòch kích động, vận động thụ động Đối với BN có bệnh kèm: Với liều tiền mê không làm tổn hại thêm chức gan, thận dù Hypnovel Fentanyl đào thải chủ yếu qua đường gan thận Điều nầy chứng tỏ Hypnovel Fentanyl với liều tiền mê không tác dụng độc quan sinh tồn Đối với BN có bệnh đường hô hấp Lao phổi cũ, viêm phế quản man õ , suyễn thay đồi đáng kể thở người trẻ, người già lớn 61 tuổi (2/6BN) có giảm thở đáng kể thở từ 22->24 lần/ph ↓ 10-> 12 lần/ph giảm thở có lẽ tác dụng Fentanyl làm giảm nhòp thở khí thường lưu BN lớn tuổi mà chức phổi vốn tổn thương Nhưng điều đáng mừng thời điểm tiêm xong nhòp thở BN trở lại bình thường 18 lần/ph Đối với BN có bệnh lý tim mạch Đa số BN > 50 tuổi nên thường có rối loạn tim mạch Đặc biệt cao huyết áp (37 BN), có tăng vọt HA nhóm (hình 5) BN chuyển từ trại lên phòng mổ: HA tâm thu 124,51±2,78 ↑ 170,22±4,29, HA tâm trương 75,91±1,78↑ 89,18± 2,16 (p < 0,05) Điều phải BN lo lắng sợ hãi biết phầu thuật Tại thời điểm T10 sau tiền mê, có giảm HA nhóm, tâm thu 130,25±2,46 lẫn tâm trương 75,64 ±3,54 (p < 0,05) tác dụng giảm áp lực động mạch Hypnovel giảm khối lïng tuần hoàn Fentanyl, giúp BN ổn đònh huyết động an tâm phẫu thuật Tuy nhiên, trình mổ (sau T15) có 12/37 BN có tăng HA BN mổ xoang nên phải dùng thuốc hạ áp Lenitral 1mg pha loãng tiêm tónh mạch nên HA trì tốt không 122 có tăng HA đáng kể sau phẫu thuật Dựa vào kết tiền mê Có 1/50 BN thuốc phản tác dụng 5/50 BN thuốc không tác dụng thuộc nhóm H->F, 3/50 BN thuốc không tác dụng thuộc nhóm F->H, 1/50 BN thuộc nhóm F+H (Bảng 9) Điều xảy phản ứng nghòch Hypnovel làm cho BN xao xuyến, bứt rứt Thêm vào đo,ù tâm lý BN không vững, không an tâm phẫu thuật thuốc tiền mê thuốc tê chưa kòp tác dụng mà phẫu thuật tiến hành, hay phẫu thuật viên gây tê chưa tốt ? Hoặc BN tiền mê, lý phẫu thuật viên chưa rửa tay được, BN nằm chờ làm cho BN lo lắng hơn, dù thêm liều thuốc không tác dụng Do đó, thời gian tiền mê yếu tố đònh cho kết tiền mê -Có 49/50 BN nhóm F+H, 47 BN nhóm F->H, 44 BN nhóm H->F nằm yên hợp tác, Để có đựơc kết nầy thuốc phải đủ liều, BN chuẩn bò tâm lý kỹ, có tâm lý vững hợp tác tốt với gây mê phẫu thuật viên Dựa vào mức độ tri giác đánh giá theo Ramsay Score Việc đánh giá tiền mê liên quan chặt chẽ đến mức độ tri giác BN cách gọi hỏi trả lời tình trạng mê ngủ Song song với thay đổi tri giác, tần số hô hấp BN giảm theo 31/150 BN mở mắt có cảm giác buồn ngủ nhẹ nằm yên Nhóm F+H 118 BN mở mắt lay gọi, nhóm F+H chiếm đa số (Bảng 11) 1/150 BN đáp ứng nhanh, kích động không nằm yên hai (nhóm H->F) điều nầy phù hợp với –1 kết tiền mê, 124 BN đáp ứng nhanh có đònh hướng nằm yên nhóm F+H 40/124 nhiều BN có đáp ứng chậm hợp tác theo yêu cầu 10/25 (Bảng 12) Dựa vào dấu hiệu sinh tồn Thở Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Trong 150 BN cho thuốc qua đường tónh mạch có giảm thở đáng kể T15 (từ T0 21,53 ± 0,16 nhòp phút xuống 16,73± 0,29 với p < 0,05 nhóm F+H có giảm thở nhiều từ 21,35 ± 0,24 nhòp phút xuống 16,55 ± 0,25) Nhưng điều đáng mừng thời điểm T5, T10, T15, Txong nhòp thở BN dần trở vò trí bình thường không vượt giới hạn sinh lý Dù có 2/6 BN có giảm thở từ 10->12 nhòp/ph có lẽ BN mẫn cảm với thuốc tác dụng gây ức chế hô hấp Fentanyl Các trường hợp giảm tần số hô hấp khiến dự phòng tai biến suy thở xảy theo dõi BN chặt chẽ Suy thở biến chứng đáng sợ dùng chất dạng Morphine xảy nhiều sau chích, may xảy (2,5% theo Gustafsson; 1% theo Riez) Do đó, cho thuốc qua đường tónh mạch phải dự phòng trường hợp suy thở xảy SpO2 qua mạch đập (Hình.3) Có giảm SpO2 qua mạch đập nhóm với nồng độ trung bình 99,78 ± 0,03 ↓ 96,33 ± 0,31 Đặc biệt, nhóm F+H có giảm SpO2 rõ rệt sau chích Fentanyl phút 99.78 ± 0,06 ↓ 95,35 ±0,38 Có 13/150 BN có giảm SpO2 0,05) không đáng kể Huyết áp có thay đổi rõ rệt nhóm, thời điểm trại lên phòng mổ với HA tâm trương trung bình nhóm 110,38 ± 1,91 ↑147,11 ± 3,22 (p < 0,05) HA tâmthu 72 ± 1,19 ↑ 81,62 ± 1,91 Điều cho thấy tất BN có tâm lý sợ hãi lên bàn mổ Tuy nhiên, thời điểm T5,T10, T15, Txong sau tiền mê, HA BN ổn đònh dần trở lại Đặc biệt, T10 HA tâm thu 116,49 ± 2,33 HA tâm trương 70,21 ±2,05 BN nằm yên hợp tác tốt đủ để phẫu thuật tiến hành Tác dụng không mong muốn (Bảng 13 Bảng 14) Tụt huyết áp (9/150 TH) sau gây tê tuỷ sống Sự tụt huyết áp điều chỉnh sau cho dòch truyền chảy nhanh Epherin chích vào tónh mạch với liều nhỏ 02 – 05 mg Tai biến nầy thường dãn mạch phần thể bò thuốc tê tác dụng, hai chi dưới, gây nên giảm khối lượng tuần hoàn, không tương xứng với thể tích lòng mạch Đây phiền nạn thường gặp gây tê tuỷ sống gây tê màng cứng Cảm giác buồn nôn, nôn khan hay cảm giác lạnh: thường xảy bệnh nhân gây tê tuỷ sống tụt huyêt áp nên dưỡng khí cung cấp từ tuần hoàn não không đầy đủ, thật nguyên nhân gây khó xác đònh cách xác, người bệnh lạnh run dùng Dolosal chích tónh mạch lần từ 25 mg – 50 mg, kiểm soát tình trạng lạnh run thêm vào tác dụng giảm đau Dolosal có lợi cho người bệnh giảm đau đớn, từ giảm tác dụng xấu cho người bệnh Giảm SpO2 qua mạch đập: Có tất 13/150 TH biểu giảm SpO2 qua mạch đập, có lẽ giảm biên độ thở Midazolam (Hypnovel) giảm tần số thở Fentanyl, nên từ đưa đến giảm SpO2 qua mạch đập, trường hợp trở lại bình thường điều trò triệu chứng khuyên người bệnh thở mạnh hay cung cấp dưỡng khí, nên tai biến xem không nghiêm trọng cần lưu ý giảm SpO2 qua mạch đập phản ánh tuần hoàn qua nơi mà phận cảm ứng máy bắt được, thông thường nơi đầu ngón tay hay đầu ngón chân mà Cảm giác đau: gồm có 11/150 TH; số có 9/11 bệnh nhân phẫu thuật xoang tác động sâu gây đau, có 2/11 bệnh nhân đau thốn vùng thương vò phẫu thuật viên lôi kéo mạnh bạo phẫu thuật vùng bụng 123 phương pháp gây tê tuỷ sống; điều hiểu gây tê tủy sống làm tê sợi thần kinh từ cột sống chi phối mà cảm giác hoành hai dây thần kinh lang thang khó hết tác dụng nên phẫu thuật viên thao tác cần phải thật nhẹ nhàng, tránh lôi kéo mạnh bạo quan ổ bụng kể người bệnh gây mê toàn diện KẾT LUẬN Qua khảo sát lâm sàng sử dụng thuốc an thần Midazolam (Hypnovel) thuốc giảm đau Fentanyl cho phẫu thuật với phương pháp vô cảm gây tê vùng hay gây tê chỗ nhóm nhận thấy: Yếu tố tâm lý người bệnh đóng vai trò quan trọng công tác phục vụ tiền mê, dược chất dùng làm tiền mê đóng vai trò hỗ trợ Việc sử dụng dược chất đạt kết mong muốn, phụ thuộc vào yếu tố: Thể trạng, cân nặng, bệnh kèm, thời gian tiền mê, kết gây tê, hợp tác người bệnh, người làm công tác gây mê khéo léo phẫu thuật viên góp phần vào thành công phương pháp phẫu thuật Tính chất gây ngủ Hypnovel giảm đau Fentanyl có hiệu cao nhóm dùng hai thứ thuốc (F+H) qua đánh giá: kết tiền mê, độ tri giác theo đánh giá Glasgow, thang điểm Ramsay Score Huyết động học, nhòp mạch, nhòp thở, SpO2 ù có thay đổi Tuy nhiên, nhóm (F+H) nhom nhóm có thay đổi rõ rệt có tác dụng tốt BN trình phẫu thuật (an thần giảm đau) Nhóm(H->F) có tác dụng không mong muốn giảm đau nhiều nhóm lại Hô hấp có thay đổi rõ rệt nhóm (F+H) người lớn 60 tuổi trường hợp suy thở SpO2 giảm nhẹ không đáng kể BN hợp tác thở sâu Tuần hoàn dao động giới hạn cho phép nhóm Sự có mặt hay mặt Atropine yếu tố thay đổi mạch Hypnovel Fentanyl coi dược chất tốt, phổ rộng phụ vào việc gây tê chỗ, tê vùng mang 124 lại quên thuận chiều, yên lặng toàn thân, giảm đau sâu Nói tóm lại, Hypnovel Fentanyl mang lại cho người gây mê hồi sức phạm vi rộng hơn, mềm dẻo tình gây tê gây mê do: ổn đònh tốt tim mạch, tưới máu đến mô tốt nhờ dãn mạch ngoại biên, làm giảm cực tiểu stress biến chất Bên cạnh đó, gây mê phẫu thuật viên phải giải thích, động viên BN giúp họ tin tưởng, an tâm hợp tác, bớt cảm xúc lo lắng Đặc biệt phẫu thuật gây tê vùng tê chỗ, phải giảm tối đa lời bàn luận, tiếng dao kéo, trao đổi thầy thuốc gây bất lợi cho tâm lý BN +Thay đổi huyết động BN cao huyết áp (Hình.5) TÀI LIỆU THAM KHẢO: 10 PGS.TS BSCKII Nguyễn Văn Chừng Midazolam (Hypnovel), trang 86-83; Droperidol trang 99 - 96; Fentanyl trang 150 - 148/Trong:” Sử Dụng Lâm Sàng Thuốc Gây Mê Hồi Sức “ PGS TS BSCKII Nguyễn Văn Chừng- BS Nguyễn Văn Chinh: Gây mê hồi sức thủ thuật, phẫu thuật nội soi tiêu hoá trang 72- 62 Đại hội gây mê hồi sức lần thứ III Lê Cao Đài, Tôn Đức Lang, Đồng Sỹ Thuyên: Shock Chấn Thương trang 363 Hoàng Trọng: Xử lý số liệu với SPSS for the window Nhà xuất thống kê-Năm 2002 trang 67 – 65 Nghiên cứu hiệu giảm đau sau mổ meloxicam (Mobic) phẫu thuật chấn thương chỉnh hình Thời y dượïc hoïc Gilber R.Park, Robert N Sladen: Indications for Sedation and Analgesia in theCritically III page 1; Intravenous analgesia and sedation page 72-71; Assessimentof sedation page 55- 51 in sedation and Analgesia in the Critycally III M Maze P Morrison: Sedation in the intensive care unit: page 10-4 in Redefining sedatio W D wylie M.A, M.B (Cantab) F, R, C, P, F.F A,R,C,S Premidication page 166; Neuproleptic and Neuroleptanalgesia page 1107 in A practic of Anaesthesia RS.Atkinsons, GB.Rusman,J Alfred Loe The pharmacology of drug used for pre-operative and postoperative page 115-104; Pre- anaestheticcare and preoperation page 97-93 in Asynnopsis of Anaesthesia G Eward Morgan, Jr.Maged S Mikhail.Michael J.Murray with C.Philip Larson, Jr Benzodiazepines and Opioids page 169- 160; Premedication of the surgical patient page 177-175 in Clinical Anesthesiology Nghiên cứu Y học 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Goodman and Gilman’s Opioid anagesic and antagonist: Fentanyl; Neuroleptic- Opiod combication page 518-514 in Pharmacological Basic of Therapeutic 125 ... dựa vào phương pháp nghiên cứu, tiền cứu, mô tả BN đồng ý làm tê, hợp tác với phẫu thuật viên gây mê dướiù phẫu thuật tê vùng: tê tuỷ sống (phẫu thuật chi dưới, thoát vò bẹn, tró) , tê tùng (phẫu. .. đau thốn vùng thương vò phẫu thuật viên lôi kéo mạnh bạo phẫu thuật vùng bụng 123 phương pháp gây tê tuỷ sống; điều hiểu gây tê tủy sống làm tê sợi thần kinh từ cột sống chi phối mà cảm giác hoành... không đủ liều mổ sớm thuốc tê, thuốc tiền mê chưa tác dụng phẫu thuật viên gây tê chưa tốt phẫu thuật mổ sâu, gây đau đớn (mổ xoang) tác dụng không mong muốn Hypnovel gây phản ứng nghòch kích động,