Lo lắng và sợ hãi là tâm lý của người bệnh khi họ biết mình sẽ mổ. Sự kết hợp an thần và giảm đau trong tiền mê được đánh giá trong thực nghiệm lâm sàng tại BV Thống Nhất gồm 150 BN và chia làm 3 nhóm: - Nhóm I: Pha chung Hypnovel và Fentanyl chích tĩnh mạch. - Nhóm II: Chích Fentanyl trước 5 phút, chích Hypnovel. - Nhóm III: Chích Hypnovel trước 5 phút, chích Fentanyl. Qua tiêu chuẩn đánh gia: kết quả tiền mê, thước đo giảm đau - an thần của Ramsay Scale, tri giác của Glasgow và thay đổi của dấu hiệu sinh tồn, cả ba nhóm đều có tác dụng giảm đau và an thần tốt trên BN.
Trang 1ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG HYPNOVEL VÀ FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT VỚI VÔ CẢM GÂY TÊ VÙNG
Nguyễn Văn Chừng*, Trần Thị Hải**, Châu Văn Tạo***
TÓM TẮT:
Lo lắng và sợ hãi là tâm lý của người bệnh khi họ biết mình sẽ mổ Sự kết hợp an thần và giảm đau trong tiền mê được đánh giá trong thực nghiệm lâm sàng tại BV Thống Nhất gồm 150 BN và chia làm 3 nhóm: - Nhóm I: Pha chung Hypnovel và Fentanyl chích tĩnh mạch - Nhóm II: Chích Fentanyl trước 5 phút, chích Hypnovel - Nhóm III: Chích Hypnovel trước 5 phút, chích Fentanyl
Qua tiêu chuẩn đánh gia:ù kết quả tiền mê, thước đo giảm đau - an thần của Ramsay Scale, tri giác của Glasgow và thay đổi của dấu hiệu sinh tồn, cả ba nhóm đều có tác dụng giảm đau và an thần tốt trên BN Tuy nhiên nhóm I là nhóm có tác dụng hiệu quả nhất do tác dụng hỗ tương của thuốc khi chích cùng thời điểm Hầu hết BN ở nhóm nầy đều nằm yên hợp tác và đáp ứng theo yêu cầu Có sự giảm thở và oxy qua mạch đập cũng như sự thay đổi huyết động, nhưng trong giới hạn cho phép Nhóm III là nhóm có phản xạ không mong muốn nhiều hơn hai nhóm còn lại như: lo lắng, không ngủ, kích động, không hợp tác
Tóm lại, sự cung cấp thuốc giảm đau an thần hiệu quả trong tê vùng và tê tại chỗ có thể giảm được stress tâm lý của người bệnh trong suốt quá trình phâ(u thuật bởi tác dụng hiệu quả của nó trên BN như: sự ổn định tốt về tim mạch, sự tưới máu tới các mô tốt nhờ dãn mạch ngoại biên và sự giảm đau hiệu quả
Vì vậy, các chuyên viên gây mê hồi sức có thể được hỗ trợ tốt trong công việc của họ
SUMMARY
THE EVALUATION OF USING HYPNOVEL AND FENTANYL FOR PREMEDICATION IN REGIONAL AND LOCAL ANAESTHESIA
Nguyen Van Chung, Tran Thi Hai, Chau Van Tao
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 113 – 122
Anxiety and worry are the patient’s psychology when they know that they will be operated after Sedation and analgisia of combined Hypnovel and Fentanyl in premidication was evaluated in a clinical trial conducted in Thống Nhất hospital with 150 cases involved and divited into three groups: Group I: Mixture intravenous of Fentanyl and Hypnovel - Group II: Intravenous Fentanyl 5 minutes before Hypnovel - Group III: Intravenous Hypnovel 5 minutes before Fentanyl
Through appreciative standards (the result of premedication, the Ramsay sedation scale, perception
in GCS) and changes of the vital signs, these groups show a good sedative and analgesic action The group I however is the most effective one because of the drug’s mutual action at the sam time Most of them are cooperative, tranquil, orientated and respond to command Although there is depresstion of respiratory rates and pulse oxy saturation as well as hymodynamic variation, it’s in within acceptabe limits The group III has more unexpected events than others such as: restless, anxiety, agitation, uncooperation
* ĐH Y Dược TPHCM
** BV Thống Nhất TPHCM
*** ĐH KHTN TPHCM
Trang 2In conclusion, the effective administration of pre-operation analgesia and sedation in regional and local anaesthesia is likely to reduce the patient’s psycholoogycal stress during the operation due to their effects on the patient such as: good cardiologycal stability, peripheral vasodilation supplying good blood perfusion to tissues These drugs therefore may support anaesthetists to serve better the patient than before
ĐẶT VẤN ĐỀ
Con người vốn có mặc cảøm với bệnh tật, sợ núi
cao sông rộng, sợ trời biển mênh mông, sợ sóng to
gió lớn Bệnh nhân (BN) lên bàn mổ cũng giống như
“Người đi biển mọât mình’’, mọi hành động gây mê,
phẫu thuật đều làm cho họ lo sợ Vì vậy, một cuộc mổ
dù lớn nhỏ đều để lại ấn tượng sâu sắc trong suốt
cuộc đời họ Do đó, chúng ta những người gây mê hồi
sức cũng như những thành viên trong kíp mổ, cố
gắng làm thế nào để lưu lại những ấn tượng tốt đẹp
trong lòng họ
Claude Bernard (1881) và những cộng sự của
ông, đưa ra ý niệm tiền mê khi ông nhận thấy những
con chó mà ông mổ, nếu cho Morphin trước khi gây
mê nó sẽ ngủ tốt hơn, liềâu lượng thuốc mê Ether hay
Cloroform cũng sẽ giảm bớt
Từ nhận xét này, người ta áp dụng tiền mê trước
mồ nhằm giúp BN ồn định tinh thần và an tâm phẫu
thuật Thực vậy, tiền mê giúp:
- Trấn áp được phản xạ không mong muốn
- Giảm chuyển hoá cơ bản
- Giảm liều lượng thuốc tê, mê Giúp cho bệnh
nhân đi vào giấc ngủ dễ dàng hơn
Mục tiêu nghiên cứu
Đánh giá sử dụng của thuốc an thần Hypnovel
(Midazolam) và thuốc giảm đau Fentanyl (Sublimaze)
trong tiền mê qua đường tĩnh mạch đối vớùi phầu
thuật tê vùng và tê tại chỗ nhằm chọn ra phương
pháp thích hợp để phục vụ BN tốt hơn
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Chúng tôi dựa vào phương pháp nghiên cứu,
tiền cứu, mô tả trên BN đồng ý làm tê, hợp tác với
phẫu thuật viên và gây mê dướiù phẫu thuật tê vùng:
tê tuỷ sống (phẫu thuật chi dưới, thoát vị bẹn, trĩ) ,
tê tùng (phẫu thuật chi trên) Tê tại chỗ (phẫu thuật
Tai-Mũi- Họng) từ 1 - 3 -> 30 - 8/2004
Mẩu nghiên cứu
Gồm 150 BN được chia làm 3 nhóm:
+ Nhóm 1: pha Hypnovel chung Fentanyl chích
IV (H+F)
+ Nhóm 2: chích IV Fentanyl trước 5 phút, chích Hypnovel (F+H)
+ Nhóm 3: chích IV Hypnovel trước 5 phút, chích Fentanyl (H+F)
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các BN có độ tuổi từ 18 –75, cả nam lẫn nữ được chia làm 2 nhóm: > 60 và < 61, huyết áp > 90/60, không suy gan suy thận nặng, không chấn thương sọ não gây hôn mê, không có bệnh phổi tắc nghẻn
Vật liệu nghiên cứu
+ Máy móc dụng cụ để gây mê hồi sức thông thường
+ Máy monitor để theo dõi huyết động, mạch, độ bão hoà của dưỡng khí qua mao mạch
+ Thuốc tê Lidocain 2 %10ml (Egis Pharmaceutical-Hungary), Marcain Spinal 0,5% Heavy 20mg (AstraZeneca-Australia), Hypnovel 5mg/1ml (Roche), Fentanyl 0,1mg/2ml (Warsaw Pharmaceutical Works Poffa SA- Poland), thuốc cấp cứu thông thường, dung dịch truyền Latate Ringer, Natri Clorua 9%, Glucoza 5 %
Liều lượng
Tuỳ tình trạng thể chất, tuổi tác và các điều trị phối hợp của BN trước mổ mà chúng tôi cho liều tiền mê
+ Dứơi 61 tuổi chúng tôi cho liều: Fentanyl 5 mcg/kg (I.V), Hypnovel 0,05mg/kg (I.V)
+ Lớn hơn 60 tuổi chúng tôi giảm liều Hypnovel được tiêm tĩnh mạch chậm với tốc độ khoảng ≤ 1mg/30 giây Liều dùng thêm 0,5-> 1 mg.Thuốc được chích tĩnh mạch từ 5-> 10 phút trước khi phầu thuật
Trang 3Phương pháp tiến hành
+ Thăm khám tiền mê, hỏi tiền sử, bệnh kèm,
đánh giá tổng trạng, lấy mạch, huyết áp, đếm nhịp
thở phút bệnh nhân ngày trước mổ
+ Tại phòng mổ,ø chuẩn bị người bệnh như gây
mê –thủ thuật BN được đo mạch, huyết áp, đếm
nhịp thở, đo độ bão hoà của dưỡng khí qua mao mạch
bằng monitor
+ Theo dõi người bệnh 5-.>10 phút/lần sau khi
chích tiền mê, từ lúc bắt đầu rạch da, cho đến khi
xong phẫu thuật Qua monitor: ghi mạch, huyết áp,
SpO2, nhịp thở tại các thời điểm T trại, T phòng mổ,
T5 phút, T 10 phút, T15 phút, T xong
+ Xử lý, điều chỉnh những tình huống bất
thường xảy ra
+Thu thập, ghi chép những dữ kiện theo từng
nhóm Số liệu thu được, được xử lý qua máy tính với
SPSS for window 12.0, test thống kê định lượng của
hai mẩu độc lập, áp dụng test t với độ tin cậy 95% và
sig value (p) < 0,05 dưới dạng bảng, đồ thị, số trung
bình và độ lệch chuẩn
Tiêu chuẩn đánh giá
Đánh giá tình trạng bệnh trước mổ theo
ASA
Chia làm 5 loại:I, II, III, IV, V
+ Loại I: Không có bệnh thực thể đi kèm
+ Loại II: Có bệnh hệ thống mức độ nhẹ hoặc
vừa không ảnh hưởng chức năng
+ Loại III: Bệnh thực thể đi kèm đã có suy chức
năng
+ Loại IV: Tình trạng bệnh đe doạ tính mạng
+ Loại V: Bệnh hấp hối không hy vọng cứu sống
Đánh giá dựa vào kết quả tiền mê của
BS Tôn Thất Minh
Để biết tác dụng của thuốc đối với từng bệnh
nhân: -1, 0, 1, 2
+ -1: Thuốc phản tác dụng, bệnh nhân vật vã,
vùng vẫy
+ 0: Thuốc không tác dụng trên bệnh nhân
+ 1: Thuốc đạt độ giảm đau, an thần, bệnh nhân
nằm yên hợp tác tốt
+ 2: Thuốc quá liều gây suy thở có sự giảm mạch tụt huyết áp
Mức độ tri giác
Dựa vào đánh giá qua tri giác của Glasgow gồm 4 điểm:
+ Bệnh nhân mở mắt tự nhiên: 4 điểm + Bệnh nhân mở mắt khi lay gọi:3 điểm + Bệnh nhân mở mắt khi kích thích đau: 2 điểm + Bệnh nhân không mở mắt: 1 điểm
Đánh giá tác dụng của thuốc giảm đau và an thần theo Ramsay Score
Mức độ thức tỉnh
+ Bệnh nhân lo lắng và kích động hoặc không nằm yên hoặc cả hai: 1 điểm
+ Bệnh nhân hợp tác có định hứớng và yên lặng:
2 điểm + Bệnh nhân chỉ đáp ứng theo yêu cầu: 3 điểm
Mức độ ngủ phụ thuộc vào đáp ứng tới ánh sáng hoặc kích thích tiếng ồn
+ Đáp ứng nhanh: 4 điểm + Đáp ứng chậm: 5 điểm + Không đáp ứng: 6 điểm
SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Giới
Nam nhiều hơn nữ
Bảng 1:
NHÓM NC NAM NỮ TỔNG
TH 27 23 50 F+H
F-H
TH 29 21 50 H-F
Tuổi
Có độ tuổi từ 24 ->87 Tuổi trung bình BN nhóm (H+F): 53,84 ± 3,63; (F->H): 54,92 ± 2,66; (H->F): 53,58 ± 2,54
Trang 4Bảng 2:
NAM NỮ NHÓM NC
>60 <61 >60 <61
TỔNG
TH 17 10 5 18 50
F+H
TH 16 15 9 10 50
F-H
TH 16 13 9 12 50
H-F
Trọng lượng
Bảng 3:
TRỌNG LƯỢNG TRUNG BÌNH NAM NỮ
NHÓM
NC
> 60 < 60 > 60 < 60
F+H 62,64 ±1,18 58±1,98 56,60±1,86 50,25±1,92
F-H 54,62±1,72 60,40±1,84 52,66±1,70 51,20±1,80
H-F 57,76 ±1,25 63,58±1,35 54,42±1,28 49,50±1,22
Nhẹ nhất 35kg, nặng nhất 79kg Trọng lượng
trung bình BN nhóm (F+H): 56,87±1,89; (F->H):
54.72±1,76, (H->F): 56,31 ± 1,50
Bệnh mổ
- Tai-mũi-họng: Viêm đa xoang, vẹo vách ngăn,
polyp mũi
- Tổng quát: Thoát vị bẹn, trĩ, mở bàng quang ra
da
- Tiết niệu: U xơ tiền liệt tuyến, soi bàng quang,
sỏi niệu quản đoạn chậu
- Chỉnh hình: Kết hợp xương, thay đầu Moore,
tháo nẹp vis
Bảng 4:
NHÓM NC TMH TQ TN CH TỔNG
TH 21 8 10 11 50
F+H
TH 24 9 9 8 50
F-H
TH 25 7 9 9 50
H-F
Thời gian mổ
Bảng 5:
THỜI GIAN MỔ (PHÚT) NHÓM
NC NGẮN DÀI TG TB
Ngắn nhất 20 phút, dài nhất 130 phút Thời gian mổ trung bình: 49,25±3,47
Bệnh kèm
90/150BN
- Gan: 05BN (3,33%) gan nhiễm mỡ, viêm gan siêu vi B, C
- Nội tiết: 09BN tiểu đường (6%)
- Cao huyết áp: 37 BN (24,66%)
- Tim mạch:16BN (10,66%) nhịp nhanh thất, nhanh xoang, block nhánh, dày thất, dày nhĩ
- Hô hấp: Viêm phế quản, suyễn: 06 BN (4%)
- Bệnh khác: 17 BN (11,33%)
Bảng 6:
BỆNH KÈM NHÓM
NC GAN NT HA TIM HH B.KHÁC TỔNG
F+H 2 3 11 7 1 7 31 F-H 2 3 13 4 2 5 29 H-F 1 3 13 5 3 5 30
Phương pháp vô cảm
Bảng 7:
TÊ VÙNG NHÓM NC
TTS T.TÙNG
TÊ
TC TỔNG
TH 21 3 26 50 F+H
TH 18 2 30 50 F-H
TH 15 4 31 50 H-F
Tê tủy sống 54 cas (36%), tê tùng 9 cas (6%), tê tại chỗ 87 cas (58%)
Phân loại theo ASA
Bảng 8:
ASA NHÓM
TH 26 22 2 0 0 F+H
% 52 44 4 0 0
TH 25 23 2 0 0 F->H
% 50 46 4 0 0
TH 24 24 2 0 0 H->F
% 48 48 4 0 0
ASA I: 75 BN (50%), ASA II: 69BN (46%), ASA III: 6 BN(4%)
Trang 5Đánh giá kết quả tiền mê theo BS Tôn
Thất Minh
–1: 1 BN (0,66%); 0: 9 BN (18%);1:140BN
(93,33%)
Bảng 9:
KQ TIỀN MÊ THEO T M NHÓM NC
TH 0 1 49 0
F+H
% 0 2 98 0
TH 0 3 47 0
F->H
% 0 6 96 0
TH 1 5 44 0
H->F
% 2 10 88 0
Đánh giá theo mức độ tri giác của
Glasgow
4 điểm: 31 BN (20,66%), 3 điểm: 118 BN
(78,66%), 2 điểm: (1,33%)
Bảng 10:
TG THEO GL GLASGOW NHÓM
TH 6 43 1 0
F+H
TH 10 40 0 0
F->H
TH 15 35 0 0
H->F
Đánh giá an thần và giảm đau theo
Ramsay score
R1-4: BN đáp ứng nhanh, lo lắng kích động, vật vã
không hợp tác
R2-4: BN nằm yên có định hướng và đáp ứng
nhanh
R3-5: BN nằm yên theo yêu cầu và đáp ứng chậm
Bảng 11:
RAMSAY SCORE NHÓM NC
R 1-4 R 2-4 R 3-5
TH 0 40 10
F+H
% 0 80 20
TH 0 42 8
F->H
% 0 84 16
TH 1 42 7
H->F
% 2 84 14
Thái độ BN
10/150BN có tâm lý lo sợ khi lên bàn mổ
Bảng 12:
THÁI ĐỘ BN NHÓM
NC AN TÂM KHÔNG A.T
F+H
F->H
H->F
Thuốc cho trong mổ
- 28/150 BN (18,66%) cho thêm liều do cuộc mổ kéo dài
- 14/150 BN(9,33%) cho thêm Atropine
- 12/150 BN (8%) dùng thuốc hạ áp
Bảng 13:
THUỐC CHO TRONG MỔ NHÓM
NC THÊM LIỀU ATROPIN HẠ HA TỔNG
F+H
F->H
TH 14 3 4 21 H->F
Tình huống xảy ra trong mổ
- 9/150 BN: ngứa mũi, lạnh, buồn nôn (6%)
- 13/150 BN: Có sự giảm SpO2 (8,66%)
- 9/150 BN: Có sự tụt huyết áp (6%) -11/150 BN: Đau trong lúc mổ (7,33%)
Bảng 14:
TAI BIẾN XẢY RA TRONG MỔ NHÓM
NC DỊ ỨNG SPO 2↓ HA↓ ĐAU TỔNG
TH 3 6 4 2 15 F+H
% 6 12 8 4 30
TH 3 2 3 3 11 F->H
% 6 4 6 6 22
TH 3 5 2 6 16 H->F
% 6 10 4 6 26
Trang 6Thay đổi huyết động, mạch, SpO 2 , nhịp
thở phút của 3 nhóm và thay đổi huyết
động đối với bệnh nhân cao huyết áp
+Thay đổi huyết động của 3 nhóm
(Hình.1)
Hình 1
-HA tâm thu và tâm trương trung bình của nhóm
(F+H): 122,09 ±2,61và 73,11 ± 2,11
-HA tâm thu và tâm trương trung bình của nhóm
(F->H): 127,11± 2,58 và 74,03 ± 1,80
-HA tâm thu và tâm trương trung bình của nhóm
(H->F): 128,44 ±2,26 và 73,69 ± 1,68
+Thay đổi mạch của 3 nhóm (Hình.2)
Hình.2
-Mạch trung bình của nhóm (F+H): 79,32 ± 1,87
-Mạch trung bình của nhóm (F->H): 81,72 ±
2,34
-Mạch trung bình của nhóm (H->F): 82,33 ±2,
09
+Thay đổi SpO 2 của 3 nhóm (Hình.3)
-SpO2 trung bình củanhóm (F+F): 97,27 ±0,23 -SpO2 trung bình của nhóm (F->H): 97,65 ± 0,31
-SpO2 trung bình của nhóm (H->F): 97,76 ± 0,20
TH E O DO ÕI H U Y E ÁT A ÙP C U ÛA 3 N H O ÙM
N G H IE ÂN C Ư ÙU
0
5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
TD (H +F ) TT(H +F )
TD (F -H ) TT(F -H )
TD (H -F ) TT(H _ F )
Tr PM 5’ 10’ 15’ xong
92 94 96 98 100 102
F+H F-H H-F
THEO DÕI SPO-2 CỦA 3 NHÓM
PM 5’ 10’ 15’ xong
Hình.3 +Thay đổi thở của 3 nhóm (Hình.4):
-Nhịp thở trung bình của nhóm (F+H): 18,36 ± 0,25
-Nhịp thở trung bình của nhóm (F->H): 18,73± 0,21
-Nhịp thở trung bình của nhóm (H->F): 19,06 ± 0,26
5 15
25
F+H
F ->H H->F
Theo dõi thở
Trại PM 5' 10' 15' xong
65
70
75
80
85
90
95
H+F F-H H-F
THEO DÕI MẠCH CỦA 3 NHÓM
Tr PM 5’ 10’ 15’ xong
Hình.4
+Thay đổi huyết động đối với BN cao huyết áp (Hình.5)
0 100 200
H+F(TD) H+F(TT) F-H(TD) F-H(TT) H-F(TD) H-F (TT)
THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN CAO HUYẾT ÁP CỦA 3 NHÓM NGHIÊN CỨU
TR PM 5’ 10’ 15’ xong
Hình.5
-Huyết áp trung bình nhóm (F+H): 135,60
Trang 7ng bình nhóm (F->H): 139,10
±2,8
g bình nhóm (H->F): 139,63
±3,3
ÀN LUẬN
i cơ thể tổn thương (str
kỹ thuật dùng Neuroleptic Ana
và thực hiện lâm sàng trên 150 bện
ớc mổ
ia làm 3 nhó
nhân sau tiền mê
với liều dùng đún
7/79,18±4,11
-Huyết áp tru
4/77,63 ± 2,61
-Huyết áp trun
1/81,03 ± 2,62
NHẬN XÉT VÀ B
Theo Borgeat và M Suter kh
ess, phẫu thuật, tai nạn) sẽ đưa đến những phản
ứng đặc trưng bù (thay đổi chức năng nội tiết, tăng
biến dưỡng, giữ nước và muối ) Các phản ứng này,
người ta cho rằng là sự huy động các năng lượng dự
trữ, bù đắp khi chấn thương, nhưng nếu kích thích
quá mạnh sẽ đưa đến sự tăng tiết nhiều Do đó, nó
vừa tác dụng bảo vệ, vừa tác dụng phá huỷ Theo H
Laboritz (1952) các phản ứng nầy rất dao động có thể
đi từ hưng phấn đến ức che,á từ chống đỡ tới phá huỷ
Theo H Selye các phản ứng nầy xảy ra từ khi BN biết
mình sẽ mổ, trong và sau mổ Cho nên mọi động tác
gây mê, phẫu thuật, ngay cả chính bệnh của họ đều
xâm kích tàn bạo lên bản thân họ Do đó, công tác
tiền mê được thế giới và nước ta áp dụng nhằm trấn
an và ổn định tinh thần BN (dùng dược chất đưa BN
vào giấc ngủ sinh lý) Theo các nhà gây mê đương
thời, cuộc mổ muốn thành công tốt đẹp, gây mê phải
hội đủ 5 điều kiện: an định thần kinh, giảm đau,
giảm phản xạ không mong muốn, giảm liều lượng
thuốc mê, dãn cơ
Thật vậy, trong
lgesia với mục đích tiền mê đã thực hiện bởi
Brown (1980) khi ông phối hợp Fentanyl
(0,05-0,1mg) và (2,5-5mg) Droperidol tiêm bắp làm cho BN
nằm yên không lo lắng Năm 1966 Tomask đã báo
cáo hỗn hợp Fentanyl và Droperidol (Inovar) phối hợp
gây tê cục bộ và tê vùng có thể tạo ra tình trạng an
thần trong mổ Ngày nay, Fentanyl được dùng hiệu
quả với nhóm Benzodiazepine nhóm thuốc an thần ít
gây xáo trộn trên hệ hô hấp và tuần hoàn và khi tỉnh
dậy không làm cho người bệnh ngầy ngật như thuốc
ngủ, những thuốc thường dùng là: Diazepam
(Valium), Midazolam (Hypnovel) Diazepam là thuốc
an thần được sử dụng rộng rãi vì giá thành rẻ nhưng
tá dược như chất Glycol trong Diazepam là tác nhân
gây dị ứng, dễ kết tủa khi pha với dung dịch khác, làm đau nơi chích, Trong khi Midazolam, hoạt chất của Hypnovel, là một dẫn xuất của nhóm Imidazobenzodiazepine, Bazơ tự do ưa Lipit ít tan trong nước, Nitrogen kiềm ở vị trí 2 của hệ thống vòng Imidazobenzodiazepine giúp hoạt chất của Hypnovel tạo với axit hình thành muối tan trong nước và làm dung dịch bền, dễ dung nạp, dễ tiêm, không làm đau nơi chích Medazolam có tác dụng mạnh gấp 2 lần so với Diazepam, thời gian tác dụng ngắn nhất giúp cho người bệnh ngủ nhanh, khi tỉnh dậy không còn nhớ những sự việc đa xảy ra, tính chất làm quên thuận chiều rất mạnh (Midazolam >74%; Diazepam 17%) Đây là lợi điểm khi kết hợp với Fentanyl là thuốc giảm đau mạnh, thuộc nhóm opioip ngoại sinh tác dụng chủ yếu qua các thụ thể opioid μ nằm trong hệ thần kinh trung ương, làm thay đổi phản ứng đau, ức chế cảm giác đau trên cơ thể, tác dụng giảm đau xuất hiện nhanh sau khi chích (sau 2-3 phút) và mạnh gấp 100 lần Morphin Fentanyl ít phóng thích Histamin, ít gây nôn ói Do những ưu điểm rõ ràng và vượt tïrội của Mydazolam và Fentanyl, chúng tôi dùng phối hợp để đạt được độ giảm đau và an thần tốt cho bệnh nhân trong tiền mê và phẫu thuật
Qua khảo sát
h nhân, chúng tôi nhận thấy:
Tình trạng bệnh nhận trư
Nam (58%) nhiều hơn nữ (42%) được ch m: F+H, F → H, H→ F có độ tuổi từ 24 → 87, trung niên và lớn tuổi nhiều hơn trẻ (bảng1) Tuổi trung bình của ba nhóm gần như tương đương nhau (bảng 2) Trọng lượng bệnh nhân tương đối đều ở ba nhóm (bảng 3) Đa số bệnh nhân có phân loại ASAI (50%) và ASAII(46%)
Tình trạng bệnh
Đối với bệnh nhân khỏe mạnh
Ở lứa tuổi từ 24-> 60 cả ba nhóm
g giờ, đúng thời gian tiền mê, đa số không mang lại những phản ứng không mong muốn Bệnh nhân mở mắt (dù có cảm giác buồn ngủ nhẹ), nhưng vẫn nằm yên hợp tác Mạch, huyết áp, thở không có sự
Trang 8thay đổi đáng kể ở những phút sau tiền mê, không có
sự co cứng cơ lồng ngực Tuy nhiên, có 3 trường hợp
BN không hợp tác (H+F): 1BN; (H->F): 2BN có lẽ
BN khỏe, thuốc không đủ liều hoặc mổ sớm khi thuốc
tê, thuốc tiền mê chưa tác dụng hoặc phẫu thuật viên
gây tê chưa tốt ở những phẫu thuật mổ trong sâu, gây
đau đớn (mổ xoang) hoặc có thể do tác dụng không
mong muốn của Hypnovel gây phản ứng nghịch như
kích động, vận động thụ động
Đối với BN có bệnh kèm:
Với liều tiền mê không làm tổn hại thêm chức
năn
õn, suyễn không có s
lý về tim mạch
ờng có những rối loạn
8
ựa vào kết quả tiền mê
dụng và 5/50 BN thu
óm F+H, 47 BN nhóm F->H,
44 B
mức độ tri giác và đánh giá
â liên quan chặt chẽ đến mư
đáp ứng nhanh, kích động không nằm
g gan, thận dù Hypnovel và Fentanyl được đào
thải chủ yếu qua đường gan thận Điều nầy chứng tỏ
Hypnovel và Fentanyl với liều tiền mê không tác
dụng độc đối với cơ quan sinh tồn
Đối với BN có bệnh về đường hô hấp
Lao phổi cũ, viêm phế quản ma
ự thay đồi đáng kể về thở ở người trẻ, nhưng ở
người già lớn hơn 61 tuổi (2/6BN) có sự giảm thở
đáng kể về thở từ 22->24 lần/ph ↓ 10-> 12 lần/ph sự
giảm thở này có lẽ do tác dụng của Fentanyl làm
giảm nhịp thở và khí thường lưu trên BN lớn tuổi mà
chức năng phổi vốn đã tổn thương Nhưng điều đáng
mừng ở thời điểm tiêm xong nhịp thở BN trở lại bình
thường 18 lần/ph
Đối với BN có bệnh
Đa số là BN > 50 tuổi nên thư
về tim mạch Đặc biệt là cao huyết áp (37 BN),
có sự tăng vọt HA ở 3 nhóm (hình 5) khi BN được
chuyển từ trại lên phòng mổ: HA tâm thu
124,51±2,78 ↑ 170,22±4,29, HA tâm trương
75,91±1,78↑ 9,18± 2,16 (p < 0,05) Điều này phải
chăng do BN lo lắng và sợ hãi khi biết mình sẽ phầu
thuật Tại thời điểm T10 sau tiền mê, có sự giảm HA
cả 3 nhóm, tâm thu 130,25±2,46 lẫn tâm trương
75,64 ±3,54 (p < 0,05) do tác dụng giảm áp lực động
mạch của Hypnovel và giảm khối luợng tuần hoàn
của Fentanyl, giúp BN ổn định huyết động và an tâm
phẫu thuật Tuy nhiên, trong quá trình mổ (sau T15)
có 12/37 BN có sự tăng HA nhất là BN mổ xoang nên
chúng tôi phải dùng thuốc hạ áp Lenitral 1mg pha
loãng tiêm tĩnh mạch nên HA vẫn duy trì tốt không
có sự tăng HA nào đáng kể sau phẫu thuật
D
Có 1/50 BN thuốc phản tác ốc không tác dụng thuộc nhóm H->F, 3/50 BN thuốc không tác dụng thuộc nhóm F->H, 1/50 BN thuộc nhóm F+H (Bảng 9) Điều này xảy ra có thể do phản ứng nghịch của Hypnovel làm cho BN xao xuyến, bứt rứt Thêm vào đo,ù tâm lý BN không vững, không an tâm phẫu thuật hoặc thuốc tiền mê thuốc tê chưa kịp tác dụng mà phẫu thuật đã tiến hành, hay phẫu thuật viên gây tê chưa tốt ? Hoặc BN đã được tiền mê, nhưng vì lý do nào đó phẫu thuật viên chưa rửa tay được, BN nằm chờ làm cho BN lo lắng hơn, dù thêm liều thuốc vẫn không tác dụng Do đó, thời gian tiền mê là một trong những yếu tố quyết định cho kết quả tiền mê
-Có 49/50 BN nh
N nhóm H->F nằm yên và hợp tác, Để có đựơc kết quả nầy thuốc phải đủ liều, BN được chuẩn bị tâm lý kỹ, có tâm lý vững hợp tác tốt với gây mê và phẫu thuật viên
Dựa vào theo Ramsay Score
Việc đánh giá tiền me
ùc độ tri giác BN bằng cách gọi hỏi trả lời được nhưng vẫn trong tình trạng mê ngủ Song song với sự thay đổi tri giác, tần số hô hấp BN cũng giảm theo 31/150 BN mở mắt nhưng có cảm giác buồn ngủ nhẹ và nằm yên Nhóm F+H là ít nhất
118 BN mở mắt khi lay gọi, nhóm F+H chiếm đa số (Bảng 11)
1/150 BN yên hoặc cả hai (nhóm H->F) điều nầy phù hợp với –1 của kết quả tiền mê, 124 BN đáp ứng nhanh có định hướng và nằm yên ít nhất là nhóm F+H 40/124 và nhiều nhất ở BN có đáp ứng chậm và hợp tác theo yêu cầu 10/25 (Bảng 12)
Dựa vào dấu hiệu sinh tồn
Thở
Trang 9ong 150 BN cho thuốc qua đường tĩnh
mạ
àn số hô hấp khiến chu
cả 3 nhóm với nồn
đều ở 3 nhóm (p > 0,05) như
ay đổi rõ rệt ở 3 nhóm, thời điểm
ác dụng không mong muốn (Bảng 13
(9/150 TH) sau khi gây tê tuỷ sống Sự
an hay cảm giác lạnh
3/150 TH biểu
; trong số này có 9
Tr
ch có sự giảm thở đáng kể ở T15 (từ T0 là 21,53
± 0,16 nhịp phút xuống còn 16,73± 0,29 với p <
0,05 trong đó nhóm F+H có sự giảm thở nhiều
nhất từ 21,35 ± 0,24 nhịp phút xuống còn 16,55 ±
0,25) Nhưng điều đáng mừng là ở các thời điểm
T5, T10, T15, Txong nhịp thở BN dần trở về vị trí
bình thường không vượt quá giới hạn sinh lý Dù
rằng có 2/6 BN có sự giảm thở từ 10->12 nhịp/ph
có lẽ do BN mẫn cảm với thuốc bởi tác dụng gây
ức chế hô hấp của Fentanyl
Các trường hợp giảm ta
ùng tôi dự phòng các tai biến suy thở có thể
xảy ra và theo dõi BN chặt chẽ hơn Suy thở là
biến chứng đáng sợ nhất khi dùng các chất dạng
Morphine và có thể xảy ra nhiều giờ sau khi
chích, nhưng rất may nó rất hiếm xảy ra (2,5%
theo Gustafsson; 1% theo Riez) Do đó, khi cho
thuốc qua đường tĩnh mạch phải dự phòng mọi
trường hợp suy thở có thể xảy ra
SpO 2 qua mạch đập (Hình.3)
Có sự giảm SpO2 qua mạch đập ở
g độ trung bình 99,78 ± 0,03 ↓ 96,33 ± 0,31 Đặc
biệt, nhóm F+H có sự giảm SpO2 rõ rệt sau khi chích
Fentanyl 5 phút 99.78 ± 0,06 ↓ 95,35 ±0,38 Có
13/150 BN có sự giảm SpO2 <90% (Hình.3) trong đó
nhóm F+H có sự giảm SpO2 nhiều nhất (6/13 BN) có
lẽ do tác dụng của Hypnovel và Fentanyl cho cùng
thời điễm Tuy nhiên sự giảm nầy mất đi trong 5
phút khi BN hợp tác với gây mê hít thở sâu, không
cần dùng Oxy hỗ trợ
Mạch và huyết áp
Có sự tăng mạch
ng không đáng kể
Huyết áp có sự th
trại lên phòng mổ với HA tâm trương trung
bình của 3 nhóm 110,38 ± 1,91 ↑147,11 ± 3,22 (p <
0,05) và HA tâmthu 72 ± 1,19 ↑ 81,62 ± 1,91 Điều
này cho thấy tất cả BN đều có tâm lý sợ hãi khi lên
bàn mổ Tuy nhiên, tại các thời điểm T5,T10, T15, Txong
sau tiền mê, HA BN ổn định dần trở lại Đặc biệt, tại
T10 HA tâm thu 116,49 ± 2,33 và HA tâm trương
70,21 ±2,05 BN nằm yên hợp tác tốt đủ để phẫu thuật tiến hành
T và Bảng 14)
Tụt huyết áp tụt huyết áp được điều chỉnh ngay sau khi cho dịch truyền chảy nhanh và Epherin chích vào tĩnh mạch với từng liều nhỏ 02 – 05 mg Tai biến nầy thường do dãn mạch phần cơ thể bị thuốc tê tác dụng, nhất là hai chi dưới, gây nên giảm khối lượng tuần hoàn, không tương xứng với thể tích trong lòng mạch Đây là phiền nạn thường gặp trong gây tê tuỷ sống và gây tê ngoài màng cứng
Cảm giác buồn nôn, nôn kh : thường xảy ra đối với bệnh nhân khi được gây tê tuỷ sống có thể do tụt huyêt áp nên dưỡng khí cung cấp từ tuần hoàn não không đầy đủ, nhưng thật sự do nguyên nhân gì gây ra rất khó xác định một cách chính xác, nhưng khi người bệnh lạnh run chúng ta dùng Dolosal chích tĩnh mạch mỗi lần từ 25 mg – 50
mg, sẽ kiểm soát được tình trạng lạnh run này và thêm vào đó tác dụng giảm đau của Dolosal sẽ có lợi cho người bệnh vì giảm được sự đau đớn, từ đó giảm được những tác dụng xấu cho người bệnh
Giảm SpO2 qua mạch đập: Có tất cả 1 hiện giảm SpO2 qua mạch đập, có lẽ do giảm biên độ thở của Midazolam (Hypnovel) và giảm tần số thở của Fentanyl, nên từ đó đưa đến giảm SpO2 qua mạch đập, nhưng những trường hợp này đều trở lại bình thường khi điều trị triệu chứng như khuyên người bệnh thở mạnh hay cung cấp dưỡng khí, nên tai biến này được xem như không nghiêm trọng và chúng ta cũng cần lưu ý là sự giảm SpO2 qua mạch đập chỉ là phản ánh sự tuần hoàn qua nơi mà bộ phận cảm ứng của máy bắt được, thông thường là nơi đầu ngón tay hay đầu ngón chân mà thôi
Cảm giác đau: gồm có 11/150 TH /11 bệnh nhân được phẫu thuật xoang khi tác động trong sâu gây đau, và có 2/11 bệnh nhân đau và thốn vùng thương vị do phẫu thuật viên lôi kéo khá mạnh bạo khi phẫu thuật vùng bụng dưới
Trang 10phương pháp gây tê tuỷ sống; điều này có thể hiểu
là gây tê tủy sống chỉ làm tê những sợi thần kinh
từ cột sống chi phối mà thôi còn cảm giác cơ
hoành và nhất là hai dây thần kinh lang thang rất
khó mất hết tác dụng nên phẫu thuật viên thao tác
cần phải thật nhẹ nhàng, tránh lôi kéo quá mạnh
bạo những cơ quan trong ổ bụng kể cả khi người
bệnh được gây mê toàn diện
KẾT LUẬN
Qua khảo sát lâm sàng sử dụng thuốc an thần
Mid
âm lý của người bệnh đóng vai trò quan
trọn
Hypnovel và giảm đau của Fen
học, nhịp mạch, nhịp thở, SpO2 cả 3 nho
át, pho
óm lại, Hypnovel và Fentanyl có thể mang lại c
đối với BN cao huyết áp
ÄU THAM KHẢO:
Văn Chừng Midazolam
2
3
6
7
9
10
azolam (Hypnovel) và thuốc giảm đau Fentanyl
cho các phẫu thuật với phương pháp vô cảm là gây
tê vùng hay gây tê tại chỗ ở 3 nhóm chúng tôi
nhận thấy:
Yếu tố t
g nhất trong công tác phục vụ tiền mê, dược chất
dùng làm tiền mê đóng vai trò hỗ trợ Việc sử dụng
dược chất đạt được kết quả mong muốn, phụ thuộc
vào các yếu tố: Thể trạng, cân nặng, bệnh kèm, thời
gian tiền mê, kết quả gây tê, sự hợp tác giữa người
bệnh, người làm công tác gây mê và sự khéo léo của
phẫu thuật viên đều góp phần vào sự thành công của
phương pháp phẫu thuật
Tính chất gây ngủ của
tanyl có hiệu quả cao nhất ở nhóm dùng cả hai
thứ thuốc này (F+H) qua đánh giá: kết quả tiền mê,
độ tri giác theo đánh giá của Glasgow, thang điểm
Ramsay Score
Huyết động
ùm đều có thay đổi Tuy nhiên, nhóm (F+H) là
nhóm có thay đổi rõ rệt và có tác dụng tốt nhất trên
BN trong quá trình phẫu thuật (an thần và giảm đau)
Nhóm(H->F) có tác dụng không mong muốn và
giảm đau nhiều hơn 2 nhóm còn lại Hô hấp có sự
thay đổi rõ rệt ở nhóm (F+H) nhất là ở người lớn hơn
60 tuổi nhưng không có trường hợp nào suy thở
SpO2 giảm nhẹ nhưng không đáng kể khi BN hợp tác
thở sâu Tuần hoàn dao động trong giới hạn cho phép
ở cả 3 nhóm Sự có mặt hay không có mặt của
Atropine là một trong những yếu tố thay đổi mạch
Hypnovel và Fentanyl được coi là dược chất to
å rộng phụ vào việc gây tê tại chỗ, tê vùng mang
lại sự quên thuận chiều, yên lặng toàn thân, giảm đau sâu
Nói t
ho người gây mê hồi sức một phạm vi rộng hơn, mềm dẻo hơn trong những tình huống gây tê và gây mê do: sự ổn định tốt về tim mạch, sự tưới máu đến các mô tốt nhờ dãn mạch ngoại biên, làm giảm cực tiểu những stress biến chất Bên cạnh đó, gây mê và phẫu thuật viên phải giải thích, động viên BN giúp họ tin tưởng, an tâm hợp tác, bớt cảm xúc lo lắng Đặc biệt phẫu thuật dưới gây tê vùng và tê tại chỗ, chúng
ta phải giảm tối đa những lời bàn luận, những tiếng dao kéo, những cuộc trao đổi giữa các thầy thuốc gây bất lợi cho tâm lý BN
+Thay đổi huyết động (Hình.5)
TÀI LIE
1 PGS.TS BSCKII Nguyễn (Hypnovel), trang 86-83; Droperidol trang 99 - 96; Fentanyl trang 150 - 148 / Trong:” Sử Dụng Lâm Sàng Thuốc Gây Mê Hồi Sức “
PGS TS BSCKII Nguyễn Văn Chừng- BS Nguyễn Văn Chinh: Gây mê hồi sức trong thủ thuật, phẫu thuật nội soi tiêu hoá trang 72- 62 Đại hội gây mê hồi sức lần thứ III
Lê Cao Đài, Tôn Đức Lang, Đồng Sỹ Thuyên: Shock Chấn Thương trang 363
4 Hoàng Trọng: Xử lý số liệu với SPSS for the window Nhà xuất bản thống kê-Năm 2002 trang 67 – 65
5 Nghiên cứu hiệu quả giảm đau sau mổ của meloxicam (Mobic) trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình
trong Thời sự y dượïc học
Gilber R.Park, Robert N Sladen: Indications for Sedation and Analgesia in theCritically III page 1; Intravenous analgesia and sedation page 72-71; Assessimentof sedation page 55- 51 in sedation and Analgesia in the Critycally III
M Maze P Morrison: Sedation in the intensive care
unit: page 10-4 in Redefining sedatio
8 W D wylie M.A, M.B (Cantab) F, R, C, P, F.F A,R,C,S Premidication page 166; Neuproleptic and Neuroleptanalgesia page 1107 in A practic of Anaesthesia
RS.Atkinsons, GB.Rusman,J Alfred Loe The pharmacology of drug used for pre-operative and post- operative page 115-104; Pre- anaestheticcare and preoperation page 97-93 in Asynnopsis of Anaesthesia
G Eward Morgan, Jr.Maged S Mikhail.Michael J.Murray with C.Philip Larson, Jr Benzodiazepines and Opioids page 169- 160; Premedication of the surgical patient page 177-175 in Clinical Anesthesiology