Nghiên cứu tiến hành trên 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt được điều trị phẫu thuật tại Khoa Mắt Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng 1 năm 1998 đến tháng 6 năm 2004. Tất cả bệnh nhân đều có chỉ định phẫu thuật tái tạo sàn hốc mắt. Chất liệu silicon được sử dụng cho tất cả các bệnh nhân này và không có trường hợp nào có dấu hiệu không dung nạp. Kết quả cho thấy 84,6% bệnh nhân đạt kết quả tốt sau khi ra viện.
ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU VỀ PHƯƠNG PHÁP SỬ DỤNG CHẤT LIỆU SILICON TRONG PHẪU THUẬT VỠ SÀN HỐC MẮT TRẦN ĐÌNH LẬP, DƯƠNG ANH QUÂN, VÕ LÂM PHƯỚC Bệnh Viện Trung Ương Huế TÓM TẮT Nghiên cứu tiến hành 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt điều trị phẫu thuật Khoa Mắt Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng năm 1998 đến tháng năm 2004 Tất bệnh nhân có định phẫu thuật tái tạo sàn hốc mắt Chất liệu silicon sử dụng cho tất bệnh nhân trường hợp có dấu hiệu khơng dung nạp Kết cho thấy 84,6% bệnh nhân đạt kết tốt sau viện Kết luận: sử dụng chất liệu silicon để tái tạo sàn hốc mắt phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt đạt hiệu cao, dễ kiếm, dễ sử dụng tiết kiệm cho bệnh nhân Vỡ xương hốc mắt bệnh phổ biến chấn thương đụng dập tác làm mảnh xương vỡ rơi vào xoang kế cận.[1.3.5.6] động vào sọ mặt bệnh nhân Vỡ xương kèm tổn thương thành Vỡ dạng cửa sập: tình trạng thành phần hốc mắt kẹt phần hốc mắt, cấu trúc nội sọ, xoang cạnh mũi.[1] sa vào xoang hàm qua chỗ xương vỡ sàn hốc mắt [1] Vỡ xương hốc mắt phân loại sau: [2] Vỡ sàn hốc mắt loại vỡ xương phổ biến chấn thương hốc Vỡ trong: tổn hại thành hốc mắt mắt, bao gồm tình trạng vỡ /hoặc vỡ ngồi và/hoặc vỡ dạng Vỡ ngoài: tổn hại bờ hốc mắt xương kế cận cửa sập, tuỳ theo nguyên nhân gián tiếp hay trực tiếp Vỡ xương sàn hốc mắt trực Vỡ phối hợp: tác động thành hốc mắt bờ hốc mắt [3] tiếp phát triển từ chỗ vỡ bờ hốc mắt Trong trường hợp Vỡ blow-out: tình trạng vỡ giới hạn thành hốc mắt,và loại vỡ xương gián tiếp thường định phẫu thuật sàn hốc mắt giống vỡ xương gián tiếp (blow - lan rộng vỡ xương sàn hốc mắt gián tiếp, kết hợp vỡ xương thành Phần lớn trường hợp vỡ sàn hốc out) mắt gián tiếp vỡ xương hốc mắt khác không cần phẫu thuật Chỉ định hốc mắt gián tiếp Sự vỡ 29 phẫu thuật đặt có dấu hiệu sau:[4] cao không phù hợp với túi tiền người bệnh Do việc tìm chất liệu thay thích hợp cho phẫu thuật Vỡ xương rộng từ 50% sàn hốc mắt lớn (xác định cắt lớp vi tính Xquang), đặc biệt kèm vỡ cần thiết Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá kết sử dụng silicon rộng thành trong, vỡ xương hốc mắt rộng thường bị lõm mắt phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt, qua áp dụng rộng rãi chất liệu chất liệu chọn lựa mà chất liệu khác chưa có khơng có Song thị kèm hạn chế vận nhãn, test cưỡng dương tính 7-10 ngày sau chấn thương phim Xquang CTscan có hình ảnh vỡ xương sàn điều kiện sử dụng hốc mắt ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu: 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt điều trị phẫu thuật Khoa Mắt Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng năm 1998 đến tháng năm 2004 Lõm mắt 2mm mà bệnh nhân không chấp nhận mặt thẩm mỹ Về chất liệu tái tạo sàn hốc mắt (chèn chỗ khuyết xương) dùng: Ghép xương tự thân (mào chậu, xương sọ, xương sườn): chất liệu an toàn, dùng cho khuyết xương rộng để điều chỉnh lõm mắt giai đoạn di chứng Phương pháp nghiên cứu: Các bệnh nhân khám, đánh giá tình trạng vỡ sàn hốc mắt theo tiêu Implants dị loại: sử dụng rộng rãi, tránh phiền phức lấy xương Hiện gồm có loại sau: Implants kim khí dứơi kiểu miếng chuẩn thường quy bao gồm thăm hỏi bệnh sử, khám mắt tổng quát, đánh giá tình trạng vận nhãn, thực test cưỡng cơ, đo độ lồi mắt thước Hertel, mỏng đục lỗ Vitallium Titanium miếng đỡ mạnh, mảnh dễ uốn Implants tự tiêu dùng tạo cale xương: miếng lỗ vicryl, PDS, chẩn đốn hình ảnh Xquang CTscan Và phẫu thuật tạo hình hốc mắt silicon 2.1 Kỹ thuật mổ: Những bệnh nhân vào viện tình trạng sưng xuất huyết hốc mắt dùng steroid liều 1mg/kg cân nặng/ ngày ngày để giảm phù hydroxyapatite, san hô Implants không tiêu silicon, supramid teflon Tại Bệnh Viện Trung Ương Huế chất liệu thực khó kiếm, kiếm giá thành trước phẫu thuật 30 Tất bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt gây mê Đặt trực (để trắc nghiệm cưỡng cơ) Rạch da lần/ngày Cắt sau ngày cho viện Bệnh nhân tái khám theo dõi định kỳ đường ngang bờ hốc mắt, bộc lộ bờ hốc mắt, tách màng xương hốc mắt khỏi sàn hốc mắt, bộc lộ chỗ xương vỡ giải Kết phẫu thuật đánh giá theo mức độ sau: Tốt: bệnh nhân đạt yêu cầu chức thẩm mỹ Hết song thị, hết hạn chế vận nhãn, hết lõm mắt khơng thải miếng silicon phóng mơ khỏi chỗ xương sàn bị vỡ, đặt miếng silicon kích thước tuỳ thuộc vào kích thước lỗ vỡ sàn để ngăn ngừa tái phát dính kẹt mơ Khâu phục Đạt: bệnh nhân lõm mắt hoặc/ song thị hoặc/ hạn chế vận nhãn hồi màng xương, cân vicryl 5/0, khâu phục hồi da nylon 6/0 Tra mỡ kháng sinh băng mắt có cải thiện trước phẫu thuật không thải miếng silicon 2.2 Chất liệu thay thế: Chất liệu silicon mà sử dụng silicon dạng khối sử dụng chỉnh hình sống mũi gửi cắt khoa giải phẫu bệnh thành miếng Chưa đạt: song thị hạn chế vận nhãn dù có cải thiện trước mổ có dấu hiệu thải miếng silicon KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tình hình bệnh nhân nghiên cứu: Chúng tơi tiến hành điều trị cho 26 bệnh nhân [20 nam (77%), nữ (23%)], mỏng 4x6x1mm đóng gói tiệt trùng EOGas (Etylen Oxid Gas) nhiệt độ thấp (500C) vòng 12 khoa chống nhiễm khuẩn Bệnh viện trường hợp mắt phải (11,5%), 23 trường hợp mắt trái (98,5%) Trung ương Huế Chất liệu silicon có đặc điểm: bền chắc, có độ dẻo tốt, dễ kiếm, rẻ tiền hết tính tương hợp sinh học cao 2.3 Chăm sóc sau mổ: Bệnh nhân sử dụng kháng sinh toàn thân, thuốc chống viêm, vitamin tra mỡ kháng sinh chỗ Bảng Phân tích tuổi giới tính bệnh nhân chấn thương vỡ sàn hốc mắt Tuổi 50 tuổi Tổng số Nam 02 17 01 02 20 04 02 Nữ 31 06 Tổng cộng 02 19 03 02 26 Tất bệnh nhân trường hợp (73%) Chủ yếu tai nạn chẩn đoán vỡ sàn hốc mắt phẫu thuật, nam chiếm 77%, nữ chiếm 23% Độ tuổi lao động chiếm 19 giao thông: 24 trường hợp (92,3%), trường hợp tai nạn sinh hoạt (7,3%) Bảng Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật Ngày Số lượng Tỷ lệ(%) 90 ngày-1năm 0 > năm 7,9 Tổng cộng 26 100,0 Số bệnh nhân đến nhập viện 23%, từ 15 ngày đến năm chiếm 69,1% 15 ngày sau chấn thương chiếm lớn năm 7,9 % Bảng Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ Có Khơng Bầm máu 04 24 15,4% Song thị 23 03 88,5% Giảm thị lực 22 04 84,6% Hạn chế vận nhãn 23 03 88,5% Test cưỡng (+) 23 07 88,5% Lõm mắt 06 20 23% Giảm cảm giác da 12 14 46,2% Có 23 trường hợp có định phẫu chiếm 88,5%, có trường hợp định thuật kẹt mô vào chỗ xương vỡ phẫu thuật lõm mắt > 2mm 32 Bảng Kết sử dụng chẩn đốn hình ảnh Kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ (%) có giá trị chẩn Có giá trị chẩn đốn Khơng có giá trị chẩn đốn Xquang 22 04 80,8 CTScan 10 100,0 Toàn bệnh nhân định cho chụp Xquang hốc mắt thẳng nghiêng Có trường hợp Xquang đốn khơng có giá trị chẩn đốn trường hợp có tổn thương phối hợp cần phải định chụp thêm CTscan Bảng Phương thức điều trị Phương thức điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đặt silicon 20 76,9% Đặt silicon phối hợp xử trí với khoa Tai mũi họng 06 23,1% Trong 26 bệnh nhân vỡ sàn hốc mắt có trường hợp có tổn thương thành xoang kế cận, phối hợp với Tai Mũi Họng phẫu thuật thuật an tồn, khơng xảy biến chứng q trình phẫu thuật Kết Tất sử dụng Silicon phẫu thuật thể bảng 6: Kết điều trị: Tất 26 bệnh nhân phẫu Bảng Kết điều trị Kết điều trị tuần sau phẫu thuật tháng sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%) Số lượng Tỷ lệ (%) Tốt 20 76,9 22 84,6 Đạt 06 22,1 04 13,4 Chưa đạt 0 0 Trong 22 bệnh nhân đạt kết tốt có 20 bệnh nhân điều trị trước tháng kể từ chấn thương (xem phân tích thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật bảng 2) 33 Có bệnh nhân sau tuần chúng tơi đánh giá đạt (22,1), sau tháng có bệnh nhân cải thiện tình trạng cải thiện có bệnh nhân bị chấn thương cách ngày nhập viện tháng, cá biệt có bệnh nhân bị chấn thương cách bệnh nhân không cải thiện thêm [13,4] (xem phân tích biến chứng bảng 7) Trong bệnh nhân không ngày nhập viện > năm [3 năm] (xem phân tích thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật bảng 2) Bảng Biến chứng sau phẫu thuật Sau tuần (n=26) Sau tháng (n=26) Số lượng Tỷ lệ(%) Số lượng Tỷ lệ(%) Mù 0 0 Hạn chế vận nhãn 15,4 7,7 Song thị(còn sót) 15,4 7,7 Lõm mắt 7,7 7,7 Lồi mắt 0 0 Co kéo mí 7,7 7,7 Nhiễm trùng 0 0 Không dung nạp Silicon 0 0 Tất bệnh nhân cắt Các thành phần hốc mắt tái khám tuần sau phẫu thuật BÀN LUẬN Vỡ xương sàn hốc mắt gián tiếp bị kẹt sa vào xoang hàm qua chỗ xương vỡ Một thuyết cho tác nhân va đập lớn đường kính hốc mắt nên tạo lực nén bờ hốc không kèm theo vỡ xương bờ hốc mắt Các thuyết trước cho vỡ xương gián tiếp tăng áp lực mắt, trực tiếp làm cho bờ hốc mắt bị oằn lại làm vỡ xương sàn hốc mắt, mức độ tăng áp lực hốc mắt định việc hốc mắt đột ngột lực sinh tác nhân không xuyên thủng, tác nhân mô hốc mắt có bị đẩy vào xoang hàm hay khơng thường có đường kính nhỏ đường kính hốc mắt Theo thuyết này, Chẩn đoán vỡ xương hàm gián tiếp dựa vào bệnh sử, khám thực tế phim tổ chức hốc mắt bị ép phía đỉnh hốc mắt, xương hốc mắt bị vỡ chỗ yếu nhất, thường phần sau sàn hốc mắt phần xương hàm Xquang CTscan Bệnh nhân thường có tiền sử chấn thương Khám thực thể có dấu hiệu lâm sàng chính: 34 14 năm chiếm 14% thấp [7] không lấy số liệu bệnh nhân khoa Răng Hàm Mặt Dấu hiệu mí mắt: bầm tím phù mí đơi khơng có Song thị kèm theo hạn chế vận nhãn Hạn chế vận nhãn lên xuống, song thị đứng, đau hốc mắt nhãn cầu đưa lên chứng tỏ trực vách gian bị kẹt vào chỗ xương Lứa tuổi vỡ sàn hốc mắt chiếm tỷ lệ cao theo điều tra nghiên cứu thường xảy độ tuổi 20-40 chiếm tỷ lệ 73%, nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông [92,3%] lời cảnh báo quan trọng loại tai nạn tình hình vỡ Test cưỡng dương tính Lõm mắt sụp mí: gặp vỡ sàn hốc mắt rộng, mô mềm hốc Cũng theo ANZAOMS BAOMS chẩn đốn hình ảnh vỡ sàn hốc mắt CTScan (100%), Bệnh viện mắt sa vào xoang hàm Hoặc sa vào xoang sàng vỡ xương thành kèm vỡ xương sàn hốc mắt Giảm cảm giác khu vực phân bố thần kinh hốc mắt Tràn khí hốc mắt mí: vỡ xương ảnh hưởng đến xoang làm cho khí vào mơ da Trung ương Huế chúng tơi chủ yếu sử dụng hình ảnh Xquang (84,6%) kết hợp tiền sử thăm khám lâm sàng để tiết kiệm cho bệnh nhân, nhiên có 10 CTscan dấu hiệu lâm sàng Xquang khơng đủ chẩn đốn Phần lớn trường hợp vỡ sàn hốc mắt gián tiếp vỡ xương hốc mắt trường hợp (38,5%) không rõ ràng cho chụp thêm CTScan để củng cố chẩn đoán đánh giá cụ thể tình trạng tổn thương để phẫu thuật khác không cần phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật đặt có điều kiện nêu (xem phần mở đầu) [4] Số bệnh nhân đến nhập viện 15 ngày sau chấn thương chiếm tỷ lệ thấp (77%), so với thống kê ANZAOMS 10%, điều ảnh Tại Bệnh Viện Trung Ương Huế từ tháng năm 1998 đến tháng năm 2004, thống kê 575 bệnh nhân bị chấn thương mắt nằm điều trị nội trú hưởng đến kết sau phẫu thuật trực bị co cứng xơ hoá tổ chức hốc mắt bị kẹt sa vào xoang hàm bị xơ hố [1, 8] khoa Mắt Bệnh viện Trung ương Huế, nhiên có 26 trường hợp vỡ sàng hốc mắt có định phẫu thuật chiếm tỷ lệ 4,5% Tỷ lệ so với điều tra Tại Bệnh viện Trung ương Huế số bệnh nhân đến nhập viện 15 ngày sau chấn thương chiếm 23% , từ 15 ngày đến 60 ngày chiếm 69,1% lớn ANZAOMS 68 trường hợp vòng năm 7,9 %, điều đáng ý tỷ lệ bệnh nhân đạt sau phẫu thuật 35 chúng tơi 84,6% có thời gian từ chấn thương đến nhập viện 60 ngày cận vị trí tổn thương, phâũ trường rộng rãi quan sát tốt thực dễ dàng thao tác đặt miếng silicon Ngoài Đường mổ sử dụng phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt có đường thường theo thứ tự sau đường bệnh nhân phối hợp phẫu thuật với Tai Mũi Họng có trường hợp vỡ thành hàng lông mi, đường bờ hốc mắt, cuối đường kết mạc [4] Trong nghiên cứu hầu hết sử dụng đường ngang bờ hốc mắt dễ tiếp Trên lý thuyết chất liệu thay để tái tạo sàn hốc mắt theo thứ tự chọn lựa thông thường sau:[ ] ANZAOMS Thứ tự ưu tiên Vỡ nhỏ Vỡ lớn Màng tự tiêu Xương tự thân Xương tự thân Xương tự thân Titanium dạng lưới Tấm silicon Titanium dạng lưới Màng tự tiêu Titanium dạng lưới BAOMS Tuy nhiên chất liệu thực khó kiếm có tình trạng thải miếng silicon sau phẫu thuật 26 bệnh nhân kiếm giá thành cao khơng phù hợp với túi tiền người bệnh phẫu thuật Trong thời gian hậu phẫu biến phức tạp thực chất liệu ghép xương tự thân Do chúng tơi chọn sử chứng mà chúng tơi gặp nhiều tuần sau phẫu thuật hạn chế dụng silicon chất liệu thay cho tất bệnh nhân điều trị phẫu vận nhãn (15,4%), song thị (15,4%), lõm mắt (7,7%) Tuy nhiên biến chứng thuật vỡ sàn để ngăn ngừa tái phát dính kẹt mơ tạo hình hốc mắt Chất liệu hạn chế vận nhãn song thị cải thiện sau tháng [hạn chế vận nhãn (7,7), silicon dạng khối sử dụng chỉnh hình sống mũi gửi cắt khoa giải song thị (7,7%)] tình trạng sưng xuất huyết nhẹ hốc mắt sau phẫu bệnh thành miếng mỏng 4x6x1mm đóng gói tiệt trùng phẫu thuật Biến chứng co kéo mí (7,7%) sau phẫu thuật dính vách ngăn EOGas, miếng silicon mảnh đảm bảo độ bền dẻo, không hốc mắt vào bờ hốc mắt Những biến chứng tồn sau phẫu thuật đến gây cộm xốn, không gây phản ứng viêm, nhiễm trùng hồn tồn khơng muộn (lớn 1năm) chiếm 7,7%, vỡ 36 sàn lớn kết hợp vỡ thành hốc mắt chiếm 7,7% Trong đánh giá kết chúng CTscan chẩn đốn phát xác Kết sau phẫu thuật vỡ sàn bệnh nhân theo dõi lâu năm tháng chưa có trường hợp có dấu hiệu không dung nạp silicon tốt [84,6%], kết dung nạp silicon 100%, mặt khác chất liệu silicon dễ kiếm, dễ sử dụng kinh tế Vì KẾT LUẬN Lứa tuổi vỡ sàn hốc mắt chiếm tỷ lệ cao thường xảy người trẻ tuổi (20-40 nghĩ chất liệu thay thích hợp phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt Tuy nhiên cần phải tiếp tục theo tuổi), nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông Triệu chứng lâm sàng chủ yếu vỡ sàn hốc mắt song thị, hạn chế dõi lâu dài để đánh giá thêm kết vận nhãn test cưỡng dương tính TÀI LIỆU THAM KHẢO NERAD JA., KERSTEN RC., NEUHAUS RW., NOWINSKI TS.: Basic and clinical science course, vol 7, part 1, 104-108 1998 - 1999 ABEL AD., MEYER DR.: Blow - out in adults and children, pp 2003 SMITH B., REGAN WF.: Blow-out fracture of the orbit,in Am J Ophthamol., chap 44, 733.1957 DUTTON JJ.: Management of the orbital floor, in Surv Ophthalmol 1991 Jan-Feb; chap 35, 279 NESI FA., SPOOR TC.: Orbital fracture in Ophthamic Plastic and Reconstructive Surgery 1987; 473 - 476 SIRE BS., STANLEY RB., LEVINE LM.: Oculocardiac reflex caused by orbital floor trapdoor fracture; an indication for urgent repair Arch Ophthamol 1998; 116: 955 - 956 LYNHAM AJ., CHAPMAN P.J., MONSOUR F.NT.: Clinical and Experimental 2004,chap 32, 42-43 GOLDBERG RA.: Commentary Arch Facial and Plasty Sugery 2002; 2; 61 - 62 37 ... kèm vỡ cần thiết Mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá kết sử dụng silicon rộng thành trong, vỡ xương hốc mắt rộng thường bị lõm mắt phẫu thuật vỡ sàn hốc mắt, qua áp dụng rộng rãi chất liệu chất liệu. .. tái khám theo dõi định kỳ đường ngang bờ hốc mắt, bộc lộ bờ hốc mắt, tách màng xương hốc mắt khỏi sàn hốc mắt, bộc lộ chỗ xương vỡ giải Kết phẫu thuật đánh giá theo mức độ sau: Tốt: bệnh nhân... kính hốc mắt Theo thuyết này, Chẩn đoán vỡ xương hàm gián tiếp dựa vào bệnh sử, khám thực tế phim tổ chức hốc mắt bị ép phía đỉnh hốc mắt, xương hốc mắt bị vỡ chỗ yếu nhất, thường phần sau sàn hốc