Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm sơ bộ tìm hiểu các yếu tố tiên lượng việc giảm cung lượng tim sau mổ cần sử dụng thuốc trợ tim trên BN phẫu thuật van tim tại Bệnh viện Tim Hà Nội. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG SỬ DỤNG THUỐC TRỢ TIM SAU PHẪU THUẬT VAN TIM VỚI TUẦN HOÀN NGỒI CƠ THỂ Vũ Thị Thục Phương*; Ngun H÷u Tó* TÓM TẮT Nghiên cứu thu thập số liệu từ 600 bệnh nhân (BN) phẫu thuật van tim Bệnh viện Tim Hà Nội từ 2010 - 2012 BN phải dùng thuốc trợ tim BN định dùng dopamine liều ≥ µg/kg/phút, dobutamine, adrenaline, milrinone liều với thời gian dùng > 30 phút Tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim 33,5% (201 BN) Phân tích đơn biến cho thấy yếu tố nguy cần phải dùng thuốc trợ tim sau mổ bao gồm: NYHA trước mổ ≥ III; tổn thương van: van hai (VHL) van động mạch chủ (ĐMC), đặc biệt có hẹp VHL; phân suất tống máu thất trái trước mổ (EF) < 50%; rung nhĩ rối loạn nhịp khác; thời gian tuần hoàn thể (THNCT) >120 phút; thời gian cặp ĐMC > 90 phút Trong phân tích đa biến hồi quy tuyến tính, nhịp xoang trước mổ (rung nhĩ rối loạn nhịp khác); phân suất tống máu thất trái trước mổ < 50%; thời gian cặp chủ > 90 phút yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ sử dụng thuốc trợ tim sau mổ, thời gian THNCT số lượng van cần can thiệp không ảnh hưởng * Từ khóa: Phẫu thuật van tim; Tuần hồn ngồi thể; Thuốc trợ tim; Yếu tố tiên lượng Evaluation of prognostic factors of using inotropic drugs after valve surgery with cardiopulmonary bypass summary We conducted a retrospective review of data prospectively entered into an institutional database Between 2010 and 2012, 600 patients underwent valve surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) in Hanoi Heart Hospital Patients were considered to have received inotropic drugs (PIDs) if they received an infusion of dopamine (≥ µg/kg/min), dobutamine, adrenaline or milrinone with any dose more than 30 minutes PIDs were received by 201 patients (33.5%) In a univariate model, risk factors of using PIDs were NYHA preoperative ≥ III; two deseased valves: mitral and aortic, specific stenosis mitral valve; left ventricular ejection fraction < 50%; atrial fibrillation and other arrythmias; duration of CPB > 120 mins; duration of aortic clamping > 90 mins In a multivariable analysis, unsinus rhythm preoperative (atrial fibrillation and other arrythmias); decreasing left ventricular ejection fraction; duration of aortic clamping > 90 mins were significantly associated with the likelihood of PIDs support, but duration of CPB and number of valves disease were not * Key words: Valve surgery; Cardiopulmonary bypass; Inotropic drugs; Prognostic factors * Bệnh viện Tim Hà Nội ** Trường Đại học Y Hà Nội Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh PGS TS Ngơ Văn Hồng Linh 110 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật van tim phẫu thuật phổ biến phẫu thuật tim với THNCT Việt Nam Dù có nhiều tiến kỹ thuật mổ bảo vệ tim, sử dụng thuốc gây mê ảnh hưởng đến chức tim mạch sau mổ, với phương tiện hồi sức đại, hội chứng giảm cung lượng tim (LCOS: low cardiac output syndrome) suy tim sau mổ vấn đề thường gặp LCOS xuất ngừng THNCT, xuất giai đoạn trình hậu phẫu Do tuổi BN phẫu thuật van tim ngày cao, phối hợp với tình trạng bệnh lý phức tạp sẵn có, nguy giảm cung lượng tim sau mổ tăng lên, tương đương với thời gian nằm hồi sức tăng lên, tỷ lệ tử vong cao Việc điều trị quan trọng cho BN có LCOS sử dụng thuốc trợ tim vận mạch Trên giới có số nghiên cứu nhằm phát yếu tố tiên lượng cho vấn đề LCOS phải sử dụng thuốc trợ tim sau mổ Tuy nhiên Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu cho vấn đề ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu - Tất BN người lớn (> 16 tuổi), phẫu thuật van tim (cả thay van sửa van) có sử dụng THNCT Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng - 2010 đến - 2012 - Loại trừ khỏi nghiên cứu BN có rối loạn tinh thần kinh trước mổ Phƣơng pháp nghiên cứu - Nghiên cứu hồi cứu tiến cứu - BN đ-ợc gõy mờ theo cựng mt phỏc phòng mổ - THNCT với oxygenator loại màng, giữ đẳng nhiệt suốt trình THNCT Bảo vệ tim dung dịch máu nóng Chia BN nghiên cứu làm nhóm: * Nhóm 1: nhóm BN có dùng thuốc trợ tim (TT): nhóm TT (+): BN có suy tim sau mổ định dùng dopamine liều ≥ µg/kg/phút, dobutamine, adrenaline, milrinone liều với thời gian dùng > 30 phút phải đặt bóng đối xung nội động mạch chủ * Nhóm 2: nhóm BN khơng dùng thuốc trợ tim: nhóm TT (-): BN khơng cần dùng thuốc trợ tim sau mổ Tại Bệnh viện Tim Hà Nội, số lượng Thu thập liệu bao gồm: BN phẫu thuật van tim không nhỏ * Giai đoạn trước mổ: (khoảng 500 trường hợp/năm) Số lượng BN bị LCOS cần dùng thuốc trợ tim vận mạch lớn Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục đích: Sơ tìm hiểu yếu tố tiên lượng việc giảm cung lượng tim sau mổ cần sử dụng thuốc trợ tim BN phẫu thuật van tim Bệnh viện Tim Hà Nội - Đặc điểm hình thái: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, diện tích da (BSA), số khối thể (BMI) - Tiền sử bệnh nội khoa ngoại khoa, tình trạng suy tạng rối loạn chức quan - Các thuốc tim mạch dùng trước mổ - Đặc điểm bệnh lý tim: 112 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 * Giai đoạn sau mổ: + Phân suất tống máu tâm thất trái (EF), áp lực động mạch phổi, kích thước thất trái, kích thước nhĩ trái + Tổn thương van tim: bệnh lý van, hở đơn thuần, hẹp đơn thuần, hở hẹp van phối hợp, có bệnh lý mạch vành kèm theo - Thời gian nằm hồi sức, thở máy sau mổ, nằm viện - Tai biến, phiền nạn: suy tạng chức quan, nhiễm trùng, mổ lại chảy máu, tử vong - Bác sỹ định dùng thuốc trợ tim hồi sức + Rối loạn nhịp, số tim ngực * Giai đoạn mổ: - Cách phẫu thuật: thay sửa van, van van - Thời gian chạy THNCT, thời gian cặp * Xử lý số liệu: phần mềm thống kê SPSS 18.0, sử dụng Fisher test, χ2 test, phân tích phương sai ANOVA, xây dựng mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến ĐMC - Tai biến xảy trình phẫu thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 600 BN phẫu thuật van tim có chương trình Bệnh viện Tim Hà Nội nghiên cứu Số lượng BN phải sử dụng thuốc trợ tim sau mổ 201 BN (33,5%) Bảng 1: Đặc điểm hình thái BN trước mổ NHÓM TT (+) (n = 201) NHÓM TT (-) (n = 399) GIÁ TRỊ p TRONG PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN 43,03 ± 13,739 41,90 ± 15,731 0,386 21 54 93/108 194/205 0,587 BSA (m da) 1,455 ± 0,150 1,479 ± 0,167 0,093 BMI trung bình 18,915 ± 3,121 20,041 ± 2,596 0,001 176 354 2,31 ± 0,506 2,230 ± 0,443 67 95 ĐẶC ĐIỂM Tuổi (năm) Số BN tuổi ≥ 60 Tỷ lệ nam/nữ Số BN có BMI < 23 NYHA trung bình Số BN có NYHA ≥ III OR (95% CI) 0,745 1,099 0,895 0,034 1,6 BN có NYHA trước mổ ≥ độ III gia tăng nguy phải dùng trợ tim Bảng 2: Đặc điểm trước mổ liên quan đến bệnh lý 113 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 ĐẶC ĐIỂM (số lượng BN) NHÓM TT (+) (n = 201) NHÓM TT (-) (n = 399) Suy gan 0 Suy thận 0 Dùng thuốc trợ tim trước mổ 0 Tổn thương VHL 197 381 2,327 Hẹp VHL 107 118 2,711 Không hẹp 94 281 2,711 Hẹp nhẹ Hẹp vừa 41 23 4,189 Hẹp khít 56 91 1,307 Hẹp khít 2,519 193 386 0,813 Khơng hở 13 0,813 Hở nhẹ 19 75 0,451 Hở vừa 33 47 1,471 Hở nhiều 141 264 1,202 Tổn thương van ĐMC 63 76 2,398 HoC 112 134 2,606 HC 36 28 2,963 Tổn thương van (VHL + van ĐMC) 54 54 2,398 Hở VHL OR (95% CI) Với tổn thương van ĐMC: hẹp hay hở có nguy phải sử dụng thuốc trợ tim (OR = 2,606 2,963) Ngược lại, phẫu thuật VHL, tổn thương hẹp van làm gia tăng có ý nghĩa nguy sử dụng trợ tim (OR = 2,711), đặc biệt hẹp van mức độ vừa (OR = 4,189), tổn thương hở van khơng thấy làm tăng nguy sử dụng trợ tim (OR = 0,813) Bảng 3: Đặc điểm chức tim trước mổ NHÓM TT (+) (n = 201) NHÓM TT (-) (n = 399) GIÁ TRỊ p TRONG PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN 60,839 ± 9,814 65,167 ± 8,773 < 0,001 EF ≥ 50% 168 377 EF < 50% 33 22 PAP trung bình (mmHg) 51,050 ± 19,228 38,263 ± 13,454 < 0,001 Dd trung bình (mm) 58,079 ± 11,937 57,079 ± 10,517 0,004 ĐẶC ĐIỂM EF trung bình OR (95% CI) Số BN có: 3,366 115 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 (1) (2) (3) (4) (5) Dd < 50 mm 40 109 Dd ≥ 50 mm 161 290 Ds trung bình (mm) 38,644 ± 12,324 35,757 ± 7,363 < 0,001 Đường kính nhĩ trái trung bình 56,969 ± 16,973 46,912 ± 10,544 < 0,001 0,645 ± 0,139 0,574 ± 0,100 < 0,001 Nhịp xoang 75 263 0,296 Rung nhĩ + khác 126 131 3,378 Số BN có: Chỉ số tim - ngực RCT trung bình (%) 1,513 ECG: số BN có: Có khác biệt đáng kể kích thước tim trái (Dd), phân suất tống máu (EF), số tim ngực, tỷ lệ BN có nhịp xoang trước mổ nhóm có khơng sử dụng thuốc trợ tim (p < 0,01) Phân tích đa biến cho thấy có BN phân suất tống máu thất trái trước mổ < 50% hay rối loạn nhịp trước mổ (rung nhĩ rối loạn khác) yếu tố nguy làm tăng xuất LCOS phải dùng trợ tim sau mổ (OR 3,366 3,378) Bảng 4: Đặc điểm mổ NHÓM TT (+) (n = 201) NHÓM TT (-) (n = 399) GIÁ TRỊ p TRONG PHÂN TÍCH ĐƠN BIẾN 98,05 ± 39,053 76,76 ± 27,047 < 0,001 47 27 78,310 ± 35,314 61,380 ± 23,932 64 42 Thời gian THNCT hỗ trợ trung bình (phút) 11,730 ± 8,139 7,230 ± 6,181 < 0,001 Thời gian gây mê trung bình (phút) 211,84 ± 59,683 174,24 ± 35,250 < 0,001 Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) 178,01 ± 58,060 153,91 ± 56,248 0,003 Số BN sửa VHL 37 157 0,348 Số BN thay VHL 97 172 1,231 Số BN thay ĐMC 18 0,655 Số BN thay van 59 43 3,440 Số BN phẫu thuật khác ĐẶC ĐIỂM Thời gian THNCT trung bình (phút) Số BN có thời gian THNCT > 120 phút Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút) Số BN có thời gian cặp ĐMC > 90 phút OR (95% CI) 4,205 < 0,001 3,971 116 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 Thời gian THNCT cặp ĐMC trung bình nhóm có dùng thuốc trợ tim cao có ý nghĩa so với nhóm khơng dùng trợ tim (p < 0,001) Thời gian gây mê thời gian phẫu thuật trung bình nhóm có dùng trợ tim cao có ý nghĩa so với nhóm khơng dùng (p = 0,003) Khi phân tích đơn biến thấy, thời gian THNCT > 120 phút cặp ĐMC > 90 phút làm tăng nguy phải sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật (OR = 4,205 OR = 3,971) Tuy nhiên, định bắt buộc trường hợp có suy giảm chức tim (LCOS suy tim), đánh giá qua nhịp tim, huyết áp, cung lượng tim, áp lực buồng tim phải trái, hình ảnh động học tim, đặc biệt qua siêu âm thực quản [4, 7] Tỷ lệ BN sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật van nghiên cứu từ 30 - 50%, tùy theo trung tâm [1, 4] Trong nghiên cứu tỷ lệ 33,5% Việc can thiệp phẫu thuật van đơn (hoặc VHL van ĐMC) khơng làm tăng có ý nghĩa nguy phải sử dụng thuốc trợ tim Tuy nhiên, phẫu thuật thay van làm tăng nguy phải sử dụng thuốc trợ tim lên 3,44 lần Về đặc điểm hình thái BN trước mổ, yếu tổ ≥ 60 tuổi chứng minh yếu tố tiên lượng sử dụng trợ tim sau mổ [4, 6] Tuy nhiên, nghiên cứu chưa thấy ảnh hưởng có ý nghĩa (OR = 1,099), có lẽ BN Việt Nam trẻ so với nghiên cứu giới Những BN có độ suy tim trước mổ đánh giá theo thang điểm Hội Tim mạch New York (NYHA) ≥ độ III, tức bắt đầu có triệu chứng suy tim rõ gia tăng nguy sử dụng trợ tim sau mổ (OR = 1,6) Kết tương tự nghiên cứu Butterworth Rao [4, 6] Chúng tơi khơng thấy ảnh hưởng có ý nghĩa loại tổn thương van tim đến việc có hay khơng sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật Tuy nhiên, số lượng van tổn thương lại có ảnh hưởng đến vấn đề này: BN cần sửa chữa hai van (hai ĐMC) có nguy sử dụng trợ tim cao BN cần sửa chữa van Nghiên cứu Butterworth CS cho kết luận tương tự [4] Khi phân tích đơn biến thấy thời gian THNCT thời gian cặp ĐMC tăng, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật nhóm có sử dụng trợ tim tăng có ý nghĩa so với nhóm khơng sử dụng trợ tim Nhưng mẫu phân tích đa biến, chúng tơi nhận thấy có yếu tố thời gian cặp ĐMC > 90 phút ảnh hưởng có ý nghĩa đến tiên lượng dùng Từ kết thu được, sau phân tích đơn biến, chúng tơi thấy số yếu tố có liên quan tới việc dùng thuốc trợ tim sau mổ: - NYHA trước mổ ≥ III - Tổn thương van: VHL van ĐMC, đặc biệt có hẹp VHL - Rung nhĩ rối loạn nhịp khác - Thời gian THNCT > 120 phút - Thời gian cặp ĐMC > 90 phút Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến từ yếu tố cho thấy yếu tố có ảnh hưởng đến việc dùng thuốc trợ tim: nhịp xoang trước mổ (rung nhĩ rối loạn nhịp khác), phân suất tống máu thất trái trước mổ < 50%, thời gian cặp chủ > 90 phút, với giá trị p < 0,01; 0,003; 0,003 BÀN LUẬN Tại trung tâm phẫu thuật tim, thuốc trợ tim thuốc định thường quy cho BN sau phẫu thuật van tim 116 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 thuốc trợ tim sau Nghiên cứu Butterworth CS cho thời gian THNCT thời gian cặp ĐMC yếu tố tiên lượng dùng thuốc trợ tim [4] Tuy nhiên, nghiên cứu tác giả, BN sử dụng loại dung dịch bảo vệ tim khác dung dịch tinh thể dung dịch máu nóng, nghiên cứu chúng tôi, 100% BN sử dụng dung dịch cardioplegia máu nóng Một số nghiên cứu việc dùng dung dịch cardioplegia máu nóng hay tinh thể có ảnh hưởng đến suy giảm chức tim sau [2, 4] Việc suy giảm chức thất trái trước mổ nhiều nghiên cứu chứng minh có ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật van tim [4, 7] Chúng thấy phân suất tống máu thất trái (EF) giảm < 50% yếu tố tiên lượng sử dụng thuốc trợ tim sau mổ (OR = 3,366) KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu, sơ đưa yếu tố tiên lượng sử dụng thuốc trợ tim sau mổ van tim: - Phân độ NYHA trước mổ ≥ III - Mất nhịp xoang trước mổ - Phân suất tống máu thất trái trước mổ < 50% - Thời gian cặp động mạch chủ > 90 phút Với BN có yếu tố nguy cần dùng thuốc trợ tim sau mổ, bác sỹ gây mê hồi sức nên có định sử dụng sớm để tránh suy tim lâu, làm thời gian hồi phục bị kéo dài TÀI LIỆU THAM KHẢO Breisbatt WM, Stein KL, Wolfe CJ, et al Acute myocardial dysfunction and recovery: a common occurrence after coronary bypass surgery J Am Coll Cardiol 1990,15, pp.1261-1269 Buckberg GD Update on current techniques of mycardial protection Ann Thorac Surg 1995, 27, pp 593-598 Butterworth JF IV, Royster RL, Prielipp RC, et al Amrinone in cardiac surgical patients with left-ventricular dysfunction: a prospective, randomized, placebo-controlled trial Chest 1993, 104, pp.1660-1667 John F.Butterworth Factors that predict the use of Positive inotropic drug support after cardiac valve surgery Anesth Analg 1998, 86, pp.461-467 Legault C, Furberg CD, Wagenknecht LE, et al Nimodipine neuroprotection in cardiac valve replacement: report of an early terminated trial Stroke 1996, 27, pp.593-598 Rao V, Ivanov J, Weisel RD, et al Surgery for acquired heart disease : predictors of low cardiac output syndrome after coronary artery bypass J Thorac Cardiovasc Surg 1996, 112, pp.38-51 Royster RL, Butterworth JF IV, Prough DS, et al Preoperative and intraoperative predictors of inotropic support and longterm outcome in patients having coronary artery bypass grafting Anesth Analg 1991, 72, pp.729-736 Wagenknecht LE, Furberg CD, Hammon JW, et al Surgical bleeding: unexpected effect of a calcium antogonist BMJ 1995, 310, pp.776-777 Ngày nhận bài: 6/3/2013 Ngày giao phản biện: 24/3/2013 Ngày giao thảo in: 26/4/2013 117 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 118 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2013 119 ... thất trái (EF) giảm < 50% yếu tố tiên lượng sử dụng thuốc trợ tim sau mổ (OR = 3,366) KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu, sơ đưa yếu tố tiên lượng sử dụng thuốc trợ tim sau mổ van tim: - Phân độ NYHA trước... thương van tim đến việc có hay khơng sử dụng thuốc trợ tim sau phẫu thuật Tuy nhiên, số lượng van tổn thương lại có ảnh hưởng đến vấn đề này: BN cần sửa chữa hai van (hai ĐMC) có nguy sử dụng trợ tim. .. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật van tim phẫu thuật phổ biến phẫu thuật tim với THNCT Việt Nam Dù có nhiều tiến kỹ thuật mổ bảo vệ tim, sử dụng thuốc gây mê ảnh hưởng đến chức tim mạch sau mổ, với phương