Đặc điểm viêm cầu thận màng do lupus tại Bệnh viện Nhi Đồng 1

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của bệnh nhi chẩn đoán viêm cầu thận màng do lupus ở khoa thận, bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 01-1-2012 đến 31-12-2014.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VIÊM CẦU THẬN MÀNG DO LUPUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I Trần Hữu Minh Quân*, Huỳnh Thoại Loan*, Phạm Nam Phương* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: mơ tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị bệnh nhi chẩn đoán viêm cầu thận màng lupus khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I từ tháng 01-1-2012 đến 31-12-2014 Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả hàng loạt ca Kết quả: Từ tháng năm 2012 đến tháng 12 năm 2014, nghiên cứu bệnh nhân chẩn đoán viêm cầu thận màng đơn lupus bệnh viện Nhi đồng Tuổi trung bình đến thời điểm chẩn đoán lupus 10,5 ± 3,4 tuổi với thời gian bệnh trước chẩn đoán 3,8  tháng Bệnh nhi nữ chiếm 100% cư trú tỉnh Biểu lâm sàng phổ biến hồng ban cánh bướm (75%), nhạy cảm ánh sáng (75%), viêm khớp (62,5%), phù (37,5%), loét họng (37,5%) Tại thời điểm sinh thiết chẩn đốn nhóm V, 37,5% (3/8 trường hợp) bệnh nhi tiểu đạm ngưỡng thận hư suy thận có trường hợp Phần lớn bệnh nhân có albumin máu bình thường (2,749  0,87 g/dl), cholesterol máu cao (7,75  1,4 mmol/l), 62,5% (5/8 trường hợp) bổ thể giới hạn bình thường, 42,86% trường hợp có ANA dương tính 50% trường hợp có anti-dsDNA dương tính 75% (6/8 trường hợp) điều trị với mycophenolate mofetil đạt lui bệnh 83,3% (5/6 trường hợp) sau tháng, 100% (5/5 trường hợp) sau tháng 100% (3/3 trường hợp) sau 12 tháng 25% (2/8 trường hợp) lại điều trị prednisone đơn đạt lui bệnh hoàn toàn 100% sau tháng, tháng 12 tháng Kết luận: Mặc dù số lượng bệnh nhi ít, mycophenolate mofetil phối hợp với steroid tỏ có hiệu điều trị viêm cầu thận màng lupus Từ khóa: lupus ban đỏ hệ thống, viêm cầu thận, bệnh cầu thận màng, mycophenolate mofetil SUMMARY THE CHARACTERISITCS OF MEMBRANOUS LUPUS NEPHRITIS AT CHILDREN’S HOSPITAL No1 Tran Huu Minh Quan, Huynh Thoai Loan, Pham Nam Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 404 - 411 Objective: To describe the epidemiology, clinical, laboratory manifestations and treatment response of membranous lupus nephritis at Department of Nephrology in Children’s hospital No from January, 2012 to December, 2014 Study design: Retrospective, case series and descriptive study Results: From January 2011 to December 2013, there were patients diagnosed pure membranous lupus nephritis (WHO Class V, SLE MN) collected at Children’s Hospital No The mean age was 10.5 ± 3.4 SD years and the progress duration before diagnosed 3.8  SD months All patients were girls The most common clinical manifestations were malar rash, photo sensitivity, arthritis, edema, oral ulcers with the percentage of 75%, 75%, 62.5%, 37.5%, 37.5%, respectively The renal biopsy indication was significant proteinuria, 3/8 patients in nephrotic syndrome range proteinuria and only one with renal failure Albuminemia was in normal range (2.749  0.87 g/dl) in almost cases whereas hypercholesteronemia was noticed in 100% patients The immunology markers for SLE diagnosis were just positive in nearly a half with 42.68% and 50% for ANA and anti-dsDNA, * Khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BS Trần Hữu Minh Quân 404 ĐT: 0937008683 Email: minhquan389112@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học respectively More than a third of patients had serum complements depletion All patients showed good response to the combination treatment of MMF and prednisone (6 patients) or prednisone alone (2 patients) after 12 months Conclusions: These promising results suggest that MMF in combination with prednisone seemed to be effective and warrant further study in the management of SLE MN Key words: systemic lupus erythematous, glomerulonephritis, membranous nephropathy, mycophenolate mofetil tháng tháng sau bắt đầu điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ bệnh nhi viêm cầu thận màng lupus Viêm cầu thận màng đơn lupus ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU (nhóm V theo phân loại WHO 1964 ISN/RPS 2003) tổn thương thận tương đối Thiết kế nghien cứu gặp, chiếm khoảng 8-20% ca sinh thiết Nghiên cứu mô tả dọc hàng loạt ca thận lần đầu viêm thận lupus trẻ em(16) Đối tượng nghiên cứu Do thiếu nghiên cứu thử nghiệm đối chứng, Tiêu chí chọn bệnh hướng dẫn điều trị nhóm viêm cầu thận màng lupus trẻ em nhiều tranh cãi chủ yếu ngoại suy từ dân số người lớn từ nghiên cứu nhóm viêm cầu thận màng vơ Tại Việt Nam, thời điểm chưa có cơng trình nghiên cứu lupus V trẻ em Ở bệnh viện Nhi Đồng I, bệnh gặp nên chưa có phác đồ điều trị cụ thể cho nhóm Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị bệnh nhi viêm cầu thận màng lupus thời gian năm từ 2012 đến 2014 Qua đó, chúng tơi muốn góp phần nhận xét mong muốn xây dựng hoàn chỉnh phác đồ điều trị lupus Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng điều trị bệnh nhi viêm cầu thận màng lupus thời gian năm từ 2012 đến 2014 Mục tiêu chuyên biệt 1/ Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhi viêm cầu thận màng lupus 2/ Xác định tỉ lệ sử dụng thuốc ức chế miễn dịch đáp ứng điều trị thời điểm Tất bệnh nhi nhập khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu sau: Chẩn đoán Lupus phù hợp tiêu chuẩn Hiệp hội Thấp học Hoa Kỳ 1982 (cập nhật năm 1997) Giải phẫu bệnh mô sinh thiết thận lần đầu trước điều trị thuộc nhóm V theo hiệp hội Thận quốc tế ISN/RPS 2003 Tiêu chí loại Giải phẫu bệnh mơ sinh thiết thận trước điều trị thuộc nhóm V kèm thêm nhóm III IV Giải phẫu bệnh mơ sinh thiết thận chuyển dạng thành nhóm V sau dùng thuốc ức chế miễn dịch (Mycophenolate mofetil, cyclophosphamide,…) Cỡ mẫu Tất bệnh nhi thỏa tiêu chí chọn mẫu đưa vào lô nghiên cứu Các bước tiến hành nghiên cứu Phương pháp thu thập số liệu Ở thời điểm tháng, tháng sau sinh thiết bệnh nhân đánh giá đáp ứng điều trị: đáp ứng hoàn toàn, đáp ứng phần chưa đáp ứng dựa vào tiêu chuẩn sau(28): 405 Nghiên cứu Y học Lui bệnh hay đáp ứng hoàn toàn bệnh nhân đạt tất tiêu chuẩn sau: Cặn lắng nước tiểu khơng hoạt tính: ≤ hồng cầu /quang trường cao độ khơng có trụ tế bào  1+ qua tổng phân tích nước tiểu Creatinin máu ≤ 1,4 mg/dl (124 µmol/l) creatinin máu thải creatinin không 15% giá trị bình thường Protein niệu < 0,3 g/24 (< 100 mg/m2 da/ngày) ≤ + qua tổng phân tích nước tiểu Lui bệnh phần bệnh nhân đạt tất tiêu chuẩn sau: Creatinine máu ổn định cải thiện Giảm tiểu đạm: Nếu khởi đầu tiểu đạm ngưỡng thận hư lượng đạm niệu giảm > 50% < 50mg/kg/ngày Nếu khởi đầu đạm niệu < ngưỡng thận hư lượng đạm niệu giảm < 50% so với ban đầu > 100 mg/m2 da/ngày Cặn lắng nước tiểu có cải thiện so với ban đầu Những bệnh nhân có tiểu đạm, tiểu máu hai Chưa đáp ứng: có tiêu chuẩn sau Creatinine máu tăng dần loại trừ nguyên nhân khác (nhiễm khuẩn huyết, sử dụng thuốc độc thận, thuyên tắc tĩnh mạch thận) Gia tăng tiểu đạm giảm tiểu đạm không đủ tiêu chuẩn đáp ứng phần tồn trụ nước tiểu Xử lý số liệu Toàn liệu lưu trữ xử lý phần mềm IBM SPSS Statistics 22.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Trong ba năm từ tháng 1-2012 đến tháng 122014, khoa Thận Bệnh viện Nhi Đồng I, chúng tơi ghi nhận có trường hợp viêm cầu thận màng đơn lupus (nhóm V theo phân loại WHO 1964 ISN/RPS 2003) thỏa tiêu 406 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 chí đưa vào nghiên cứu tổng số 147 bệnh nhân lupus có định sinh thiết thận, chiếm tỉ lệ 5,4 % Tất bệnh nhân theo dõi đáp ứng điều trị sau sinh thiết đủ tháng tháng sau sinh thiết có trường hợp tuổi trẻ em nên phải chuyển bệnh viện người lớn Đến 12 tháng đánh giá đáp ứng bệnh nhân, có thêm bệnh nhi địa phương điều trị bệnh nhi chưa đủ 12 tháng, khơng có trường hợp tử vong Đặc điểm dịch tễ Tuổi trung bình đến thời điểm chẩn đoán lupus nghiên cứu 10,5 ± 3,4 tuổi, nhỏ tuổi, lớn 14 tuổi, tương tự kết nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Dung(20) khoa Thận, bệnh viện Nhi Đồng I trung bình 12 ± 2,5 tuổi, Hoàng Thị Diễm Thúy(19) bệnh viện Nhi Đồng II 12,6 ± 2,03 Dương Minh Điền hai bệnh viện Nhi đồng 12,86  2,2 tuổi(8), nghiên cứu tác giả nước Y văn ghi nhận lupus trẻ em hầu hết chẩn đoán độ tuổi từ 12 tuổi đến 14 tuổi trước tuổi Nghiên cứu chúng tơi có trường hợp khởi phát lupus từ tuổi Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy khởi bệnh sớm yếu tố tiên lượng chức thận xấu(5) Thực tế ghi nhận đáp ứng điều trị bệnh nhi tốt, đạt lui bệnh hoàn toàn sau tháng tháng Tất bệnh nhi nghiên cứu nữ, khác với nghiên cứu Trần Hữu Minh Quân(27), Nguyễn Thị Ngọc Dung(20) nhiều nghiên cứu khác(12) với tỉ lệ nam:nữ khoảng từ 1:4 đến 1:5 Có lẽ cỡ mẫu chúng tơi ít, cho thấy lupus thường gặp bé gái nhiều bé trai Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm thận lupus, giới nam có tiên lượng xấu tỉ lệ sống thấp so với nữ(21) Nghiên cứu viêm cầu thận màng lupus nên tiên lượng tốt nhóm viêm cầu thận tăng sinh, có lẽ gặp bé trai Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Tất bệnh nhân cư trú tỉnh, cao so với nghiên cứu lupus bệnh viện Nhi Đồng I (72,2%)(27) II (79%)(19) Do cỡ mẫu chúng tơi nhỏ nên tỉ lệ có cao phản ánh xu hướng tương tự Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Trong nghiên cứu này, chúng tơi ghi nhận đa số bệnh nhi chẩn đốn sau 3,8  tháng, lâu so với nghiên cứu viêm cầu thận tăng sinh lupus Trần Hữu Minh Quân (30 ngày)(27), Nguyễn Thị Ngọc Dung (11,1±16,4 tuần)(20), Hoàng Thị Diễm Thúy (25,3 ± 10 ngày)(19) Theo đối tượng nghiên cứu tác giả có diễn tiến nhanh tiên lượng xấu nên biểu triệu chứng sớm Về biểu lâm sàng nghiên cứu chúng tơi ghi nhận khơng có khác biệt nhiều so với nghiên cứu viêm cầu thận tăng sinh lupus y văn, nhiều biểu da niêm (75%, gồm hồng ban cánh bướm, nhạy cảm ánh sáng), khớp (62,5%) thận (37,5%, phù)(27) Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp cao huyết áp, khác với nghiên cứu nhóm viêm cầu thận tăng sinh, tỉ lệ cao huyết áp thường gặp (Trần Hữu Minh Quân: 38,9%(27), Nguyễn Thị Ngọc Dung: 34,7%(20)) Điều viêm cầu thận màng có diễn tiến cấp tính nặng nề Y văn ghi nhận tăng huyết áp biểu khơng thường gặp nhóm viêm cầu thận màng đơn lupus, tương tự kết nghiên cứu chúng tôi(4) Nghiên cứu cho thấy 75% đạt tiêu chuẩn ACR, tương tự nghiên cứu nhóm viêm cầu thận tăng sinh (Trần Hữu Minh Quân, 69.4%(27)) thấp so với y văn (9095%) Kết nảy cho thấy viêm cầu thận màng hay tăng sinh lupus biểu đủ theo tiêu chuẩn ACR Các tiêu chuẩn ACR thường gặp hồng ban cánh bướm (75%), nhạy cảm ánh sáng (75%), tổn thương huyết học (75%), viêm khớp (62,5%), phù (37,5%), loét họng Nghiên cứu Y học (37,5%) Kết tương tự nghiên cứu viêm cầu thận tăng sinh lupus Trần Hữu Minh Quân(27), Dương Minh Điền(8) Chúng ghi nhận nghiên cứu nồng độ bổ thể bình thường chiếm 62,5% (5/8 trường hợp) tỉ lệ anti-dsDNA dương tính chiếm 50% (3/6 trường hợp), ANA dương tính 42,86% (3/7 trường hợp), phù hợp với nghiên cứu Mok cộng sự(15) Y văn ghi nhận bổ thể anti-dsDNA thường bình thường viêm cầu thận màng lupus, khoảng 58% trường hợp, trái ngược với viêm cầu thận tăng sinh lupus(16) Do đơi bệnh nhân bị chẩn đốn nhầm viêm cầu thận màng vô quan sát mô học gợi ý chế qua trung gian miễn dịch, biểu đầy đủ triệu chứng lâm sàng theo tiêu chuẩn ACR lupus vài tháng hay vài năm sau tổn thương thận Trong nghiên cứu tiểu đạm ngưỡng thận hư chiếm có 37,5% (3/8 trường hợp) 100% trường hợp dùng prednisone trước 37,5% (3/8 trường hợp) với liều prednisone mg/kg/ngày Y văn giới từ lâu ghi nhận trường hợp viêm thận lupus thầm lặng, bệnh nhân tiểu đạm ngưỡng thận hư mô học tổn thương thận nặng dạng tăng sinh Theo nghiên cứu hồi cứu vào năm 2007 21 bệnh nhân bị lupus với tiểu đạm thấp sinh thiết tổn thương thận dạng tăng sinh chiếm đến 57%(25) Kết cho thấy tổn thương mơ học viêm thận lupus khơng hồn tồn tương quan với mức độ tiểu đạm Do bệnh viện Nhi Đồng I, bệnh nhân cho định sinh thiết thận sớm có tiểu đạm dai dẳng không đáp ứng prednisone Tuy nhiên, y văn ghi nhận tỉ lệ tiểu đạm ngưỡng thận hư thay đổi từ 31% đến 100% tùy đối tượng viêm cầu thận màng có kèm tăng sinh hay khơng(16) Do tỉ lệ tiểu đạm ngưỡng thận hư không cao nên 75% (6/8 trường hợp) 407 Nghiên cứu Y học bệnh nhi có albumin máu bình thường (2,749  0,87 g/dl) Trong nghiên cứu có trường hợp suy thận cấp thống qua, 87,5% trường hợp có chức thận bình thường Kết phù hợp với diễn tiến chậm bệnh ghi nhận y văn với 90,4% có chức thận bình thường hầu hết (85,4%) tiếp tục bình thường(4) Nghiên cứu chúng tơi ghi nhận tỉ lệ tiểu đạm ngưỡng thận hư không cao (37,5%) 100% (6/6 trường hợp) có tăng nồng độ cholesterol tồn phần máu Cơ chế tăng lipid bệnh cầu thận màng nhiều bàn cãi tăng lipid máu biến chứng thường gặp bệnh cầu thận màng(4) có liên quan đến tiểu đạm Có chứng cho thấy tăng lipid máu góp phần làm tăng nguy tổn thương thận tiến triển nguy bệnh mạch vành(16) Đặc điểm giải phẫu bệnh Về mặt mô học, viêm cầu thận màng đặc trưng lắng đọng phức hợp miễn dịch lan toả biểu mô Tuy nhiên, khác với viêm cầu thận màng vô căn, viêm cầu thận màng lupus có lắng đọng tăng sinh trung mô nội mô kính hiển vi quang học, hình ảnh lắng đọng nhiều loại globulin miễn dịch Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 kính hiển vi huỳnh quang (IgG với ưu IgG1, IgG2 IgG3; IgA; IgM, C3 đặc biệt C1q), thể vùi dạng lưới ống tế bào nội mô kính hiển vi điện tử(11) Nghiên cứu chúng tơi khảo sát mơ học kính hiển vi quang học miễn dịch huỳnh quang kết phù hợp với y văn Với số lượng cầu thận trung bình 23,3  11,5 cầu thận (tối thiểu 14 cầu thận tối đa 41 cầu thận) ghi nhận 100% trường hợp có màng đáy cầu thận dày, có viền đơi, có gai, có lỗ, lắng đọng nhiều loại kháng thể miễn dịch huỳnh quang với IgG C1q dương tính mạnh Chỉ số hoạt động mạn tính nghiên cứu chúng tơi 6,43  1,6 1,86  0,38 Kết có số hoạt động số mạn tính thấp so với số nghiên cứu viêm cầu thận tăng sinh lupus tác giả Trần Hữu Minh Quân(27) (chỉ số hoạt động mạn tính 10  2,9  1,1), phù hợp với viêm cầu thận màng bệnh diễn tiến cấp tính so với tăng sinh Trong nghiên cứu người lớn, số hoạt động số mãn tính giải phẫu bệnh, dựa nhóm NIH, chấp nhận dấu ấn có giá trị tiên lượng thận(3) Tuy nhiên, tính hữu dụng tranh cãi, khơng nghiên cứu người lớn mà trẻ em(23) Hình 1: Đặc điểm mơ học viêm cầu thận màng đơn lupus(21) Chú thích: a) màng đáy cầu thận có gai, quai mao mạch dãn khơng thấy tăng sinh nội mạch (nhuộm bạc, độ phóng đại x400), b) tăng sinh trung mô nhẹ với quai mao mạch dãn, dày nhẹ màng đáy cầu thận (nhuộm PAS, độ phóng đại x400) 408 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Theo tác giả Malaysia, hai số không liên quan đến diễn tiến suy thận sau giúp bác sĩ lâm sàng điều trị thuốc tích cực số hoạt động cao(13) Chỉ số hoạt động dần giảm theo thời gian điều trị thích hợp Ngồi ra, số hoạt động mạn tính có tính chất chủ quan thay đổi bác sĩ giải phẫu bệnh(23) Do đó, dùng tiên lượng chức thận chúng gây sai lầm Điều trị đáp ứng Trước kia, nhiều ý kiến cho viêm cầu thận màng lupus không tiến triển nhanh dạng viêm thận tăng sinh nên không cần điều trị ngoại trừ điều trị biểu thận(6,18,26) Tuy nhiên, nghiên cứu theo dõi kéo dài nhiều năm cho thấy không điều trị, đạm niệu kéo dài 7-10 năm làm khoảng 25% bệnh nhân viêm cầu thận màng lupus tiến triển đến suy thận mạn giai đoạn cuối(14) Cơ chế gây tiến triển đến suy thận mạn độc tính đạm niệu(10), chuyển dạng giải phẫu bệnh sang tăng sinh Các nguy khác viêm cầu thận màng lupus không điều trị đạm niệu nặng kéo dài dẫn đến tăng lipid máu xơ vữa động mạch, tăng đơng huyết khối(1) Do đó, phần lớn tác giả đồng thuận viêm cầu thận màng đơn lupus kèm với suy thận, đạm niệu kéo dài không đáp ứng với thuốc ức chế hệ angiotensin có định điều trị ức chế miễn dịch(16) Glucocorticoids (steroids) thuốc lựa chọn để điều trị viêm cầu thận màng lupus(6) Tuy nhiên, có khoảng 35% bệnh nhân đạt lui bệnh với steroids(17) Điều gợi ý cần phối hợp sớm thuốc ức chế miễn dịch khác để đạt trì lui đạm niệu bệnh nhân này(2,4) Lựa chọn thuốc ức chế miễn dịch thứ hai lại vấn đề chưa thống nhất, phần số lượng bệnh nhân nghiên cứu thường Nghiên cứu Y học Về chế bệnh sinh, Mycophenolate mofetil (MMF) ức chế sản sinh cytokine tế bào T giúp đỡ loại 2, ngăn chặn lắng đọng kháng thể hoạt hố bổ thể(22) Về lâm sàng, MMF ưu so với thuốc ức chế miễn dịch thứ hai khác mặt an toàn hiệu MMF đặc biệt tác dụng phụ so với nhóm tác nhân alkyl hóa tác dụng ức chế miễn dịch tốt azathioprine mà không làm tăng độc tính MMF khơng gây độc thận cyclosporine Theo nghiên cứu Spetie cộng sự, nghiên cứu đối chứng, gợi ý MMF liều trung bình phối hợp với steroids thuốc ức chế hệ angiotensin tỏ an toàn hiệu điều trị cơng trì lui đạm niệu bệnh nhân viêm cầu thận màng lupus(24) Trong nghiên cứu này, 75% (6/8 trường hợp) phối hợp điều trị với MMF 25% (2/8 trường hợp) lại điều trị prednisone đơn Trong nhóm điều trị với MMF có bệnh nhi truyền tĩnh mạch liều Methylprednisolone Liều MMF trung bình 1030 ± 231,65 mg/m2/ngày Kết điều trị sau: Nhóm dùng MMF đạt lui bệnh 83,3% (5/6 trường hợp) sau tháng, 100% (5/5 trường hợp) sau tháng 100% (3/3 trường hợp) sau 12 tháng (do có bệnh nhi đạt lui bệnh phần sau tháng chuyển bệnh viện người lớn tuổi nhi đồng, đến 12 tháng có bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn lúc tháng chưa đủ thời gian) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp sau sinh thiết thận đạm niệu có xu hướng cải thiện dùng prednisone nên tiếp tục điều trị cũ, không phối hợp thuốc ức chế miễn dịch thứ hai Nhóm đạt lui bệnh hoàn toàn 100% sau tháng, tháng 12 tháng Qua kết bảng 1, nhận thấy số ca tỉ lệ lui bệnh tốt với tỉ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn cao 409 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Bảng 1: Đáp ứng điều trị với MMF số ca chưa đáp ứng không theo dõi lui bệnh hoàn toàn lui bệnh phần Tổng Đáp ứng điều trị với MMF sau tháng 1 Mặc dù tiểu đạm tự hết diễn tiến tự nhiên bệnh thường xảy với tỉ lệ nhỏ phải vài năm(7) Tương tự vậy, theo nghiên cứu Praga, thuốc ức chế men chuyển hiệu làm giảm đạm niệu chậm đạt phần sau năm(24) Ngồi ra, nói trên, dùng steroid đơn độc theo số nghiên cứu không đạt tỉ lệ lui bệnh cao Do đó, theo Spetie cộng sự(24), MMF giữ vai trò giúp đạt lui bệnh cao Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tơi, số lượng bệnh nhi truyền tĩnh mạch Methylprednisolone nên chưa thể ngoại suy vai trò MMF nghiên cứu Spetie Kết nghiên cứu cho thấy phác đồ phối hợp MMF steroid tỏ có hiệu tốt cần theo dõi lâu nhiều ca Bệnh nhân viêm cầu thận màng lupus nên điều trị sớm với thuốc ức chế hệ angiotensin để làm giảm đạm niệu, gián tiếp làm giảm biến chứng tăng lipid máu từ giảm nguy tiến triển thành suy thận mạn bệnh mạch vành(16) Trong nghiên cứu 75% bệnh nhân sử dụng enalapril dùng sớm sau có chẩn đốn Mặc dù chưa có thử nghiệm lâm sàng có đối chứng vai trò thuốc ức chế hệ angiotensin trẻ em có vài chứng ngoại suy từ người lớn Gansevoort cộng báo cáo giảm 30% đạm niệu bệnh nhân viêm cầu thận màng, đặc biệt bệnh nhân có đạm niệu thấp(9) Nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp tử vong 410 Đáp ứng điều trị với MMF sau tháng Đáp ứng điều trị với MMF sau 12 tháng 3 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trường hợp viêm cầu thận màng đơn lupus khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp Hồ Chí Minh từ 1-2011 đến 12-2013 nhận thấy đáp ứng điều trị tốt dùng phối hợp MMF steroid, tương tự số nghiên cứu khác Do số bệnh nhi nghiên cứu chúng tơi q thời gian theo dõi ngắn nên kiến nghị cần tập hợp nhiều bệnh nhi theo dõi thời gian dài để đánh giá xác hiệu điều trị với phác đồ TÀI LIỆU THAM KHẢO Asanuma Y et al (2003) "Premature coronary-artery atherosclerosis in systemic lupus erythematosus " N Engl J Med 349: pp 2407-2415 Austin HA, Boumpas DT, Vaughan EM, Balow JE (1994) "Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis: contributions of clinical and histologic data." Kidney Int 45: pp 544–550 Austin HA, Illei GG (2005) "Membranous lupus nephritis" Lupus 14: pp 65-71 Austin, HA, Vaughan EM & Balow JE (2000) "Lupus membranous nephropathy: randomized controlled trial of prednisone, cyclosporine and cyclophosphamide [Abstract]" J Am Soc Nephrol 11: pp 81A Bahabri S, Al Sabban E, Al Rashed A., et al (1997) "Juvenile systemic lupus erythematosus in 60 Saudi children." Ann Saudi Med 17(6): pp 612-615 Cameron JS, Turner DR, OGG CS, et al (1979) "Systemic lupus with nephritis:A long-term study" QJ Med 48: pp 1-24 Donadio JV, JR., Burgess JH, Holley Ke (1977) "Membranous lupus nephropathy:Aclinicopathologic study" Medicine 56: pp 527-536 Dương Minh Điền, Vũ Huy Trụ, Lê Thị Ngọc Dung (2004) "Tổn thương thận lupus đỏ hệ thống trẻ em" Y Học TP Hồ Chí Minh 8(1): tr 65-72 Gansevoort RT, Heeg JE, Vriesendorp R, de Zeeuw D, de Jong PE (1992) "Antiproteinuric drugs in patients with idiopathic membranous glomerulopathy" Nephrol Dial Transplant 7: pp 91-96 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Hebert LA, Wilmer WA, Falkenhain ME, et al (2001) "Renoprotection: One or many therapies?" Kidney Int 59: pp 1484–1490 Hong Ma, Sandor DG, and Beck LH Jr (2013) "The Role of Complement in Membranous Nephropathy" Seminars inNephrology 33(6): pp 531-542 Huang, JL, KW Yeh, TC Yao, YL Huang, HT Chung, LS Ou, WI Lee and LC Chen Pediatric lupus in Asia Lupus, 2010 19, 1414–1418 Khoo, JJ, S Pee, B Thevarajah, YC Yap and CK Chin (2005) "Lupus nephritis in children in Malaysia." J Paediatr Child Health 41: pp 31-35 Mercadal L, Tezenas Du Montcel S, Nochy D, et al, And The Groupe D’etudes Nephrologiques En Ile De France (2002) "Factors affecting outcome and prognosis in membranous lupus nephropathy" Nephrol Dial Transplant 17: pp 1771– 1778 Mok, CC et al (2004) "Treatment of pure membranous lupus nephropathy with prednisone and azathioprine: an open-label trial" Am J Kidney Dis 43: pp 269-276 Mok, Chi Chiu (2009) "Membranous nephropathy in systemic lupus erythematosus: a therapeutic enigma" Nat Rev Nephrol 5: pp 212–220 Moroni G, Maccario M, Banfi G, et al (1998) "Treatment of membranous lupus nephritis." Am J Kidney Dis 31: pp 681– 686 Nanra RS, Kincaid-Smith P (1973) "Lupus nephritis: Clinical course in relation to treatment", Glomerulonephritis, Morphology, Natural History and TreatmentJohnWiley pp 1193–1210 Nguyễn Huỳnh Trọng Thi, Trần Thị Mộng Hiệp, Hoàng Thị Diễm Thúy (2010) "Kết điều trị viêm thận lupus bệnh viện Nhi Đồng 2" Y học thành phố Hồ Chí Minh 14(4): tr 6165 Nguyễn Thị Ngọc Dung, Huỳnh Thoại Loan, Lê Khánh Diệu (2011) "Đánh giá mức độ hoạt tính bệnh lupus đỏ hệ Nghiên cứu Y học 21 22 23 24 25 26 27 28 thống trẻ em theo thang điểm SLEDAI ECLAM." Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh 15(3): tr 39-40 Niaudet, Patrick, Re´mi Salomon (2009) "Systemic Lupus Erythematosus", Pediatric Nephrology, E Avner, Editor Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009 pp 1127 - 1153 Penny MJ, Boyd RA, Hall BM (1998) "Mycophenolate mofetil prevents the induction of active Heymann nephritis: association with Th2 cytokine inhibition." J Am Soc Nephrol 9: pp 2272–2282 Schwartz, MM, Lan SP, Bernstein J, Hill GS, Holley K, Lewis EJ (1992) "Role of pathology indices in the management of severe lupus glomerulonephritis Lupus Nephritis Collaborative Study Group." Kidney Int 42: pp 743–748 Spetie DN, Tang Y, Rovin BH, et al (2004) "Mycophenolate therapy of SLE membranous nephropathy" Kidney International 66: pp 2411-2415 Stine CL et al (2007) "Renal biopsy inlupus patients with low levels of proteinuria" J Rheumatol 34: pp 332-335 The Southwest Pediatric Nephrology Study Group (1986) "Comparison of idiopathic and systemic lupus erythematosusassociated membranous glomerulopathy in children" Am J Kidney Dis 7: pp 115–124 Trần Hữu Minh Quân (2013) Đặc điểm trường hợp lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương thận điều trị công với mycophenolic acid bệnh viện Nhi Đồng I, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Wang, LC, Yang YH, Lu MY, Chiang BL (2004) "Retrospective analysis of the renal outcome of pediatric lupus nephritis" Clin Reumatol 23: pp 318 – 323 Ngày nhận báo: 31/05/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 411 ... nguy bệnh mạch vành (16 ) Đặc điểm giải phẫu bệnh Về mặt mô học, viêm cầu thận màng đặc trưng lắng đọng phức hợp miễn dịch lan toả biểu mô Tuy nhi n, khác với viêm cầu thận màng vô căn, viêm cầu thận. .. viêm cầu thận màng đơn lupus khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng 1, Tp Hồ Chí Minh từ 1- 2 011 đến 12 -2 013 nhận thấy đáp ứng điều trị tốt dùng phối hợp MMF steroid, tương tự số nghiên cứu khác Do số bệnh. .. số lượng cầu thận trung bình 23,3  11 ,5 cầu thận (tối thiểu 14 cầu thận tối đa 41 cầu thận) ghi nhận 10 0% trường hợp có màng đáy cầu thận dày, có viền đơi, có gai, có lỗ, lắng đọng nhi u loại