Siêu âm màu chẩn đoán viêm ruột thừa cấp

Dựa trên nguyên lý có hiện tượng dãn mạch (vasodilatation) trong cấu trúc viêm nhiễm, dùng siêu âm Doppler màu đánh giá sự tăng tưới máu (hyperemia) ruột thừa viêm sung huyết và hoại tử chưa biến chứng thủng và viêm ruột thừa hoại tử có biến chứng thủng. Tìm sự khác biệt giữa áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hoá, viêm phúc mạc khu trú và toàn thể.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 SIÊU ÂM MÀU CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP Lê Văn Tài ( ), Nguyễn Thiện Hùng (1), An Thanh Hải , Nguyễn Quý Khoáng ( ) (1) TÓM TẮT MỤC ĐÍCH: Dựa nguyên lý có tượng dãn mạch (vasodilatation) cấu trúc viêm nhiễm, dùng siêu âm Doppler màu đánh giá tăng tưới máu (hyperemia) ruột thừa viêm sung huyết hoại tử chưa biến chứng thủng viêm ruột thừa hoại tử có biến chứng thủng Tìm khác biệt áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hoá, viêm phúc mạc khu trú toàn thể ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP: Tiền cứu đối chiếu kết phẫu thuật có giải phẫu bệnh lý 63 trường hợp 32 nam 31 nữ, 2-79 tuổi, bao gồm tất trường hợp đau bụng cấp bán cấp nghi ngờ viêm ruột thừa Dùng đầu dò linear 75-6 MHz, siêu âm đen trắng trước, sau tìm ruột thừa viêm dùng siêu âm Doppler màu đánh giá tượng hyperemia vách ruột thừa có hay không Nếu co, ù chia theo mức độ: (sparse hay focal): 1-2 tín hiệu màu (pixel), trung bình: 3-4 pixels, nhiều (abundant hay scattered): > pixels, sau khảo sát Doppler phổ đo vận tốc số RI Trong trường hợp viêm ruột thừa hoại tử có biến chứng thủng, tìm tượng hyperemia quanh ruột thừa bao gồm dòch tụ khu trú quanh ruột thừa (áp-xe), vách ruột, mạc nối, psoas KẾT QUẢ: Trong 63 trường hợp theo dõi được, có 61 trường hợp viêm ruột thừa (96 8%): 60 trường hợp mổ, trường hợp không mổ theo dõi thấy phù hợp với đám quánh ruột thừa, có trường hợp mổ không viêm ruột thừa Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng thủng 42 trường hợp, 40 trường hợp (95%) có tăng tưới máu (hyperemia), mức độ 12 trường hợp (30%), mức độ trung bình trường hợp (13%), mức độ nhiều 23 trường hợp (57%), hyperemia trường hợp (5%) Vận tốc thấp 7-33cm/s, trung bình 16 cm/s, vận tốc tâm trương cao dãn mạch nên RI thấp 43-0 79, trung bình: Trong 19 trường hợpviêm ruột thừa cấp biến chứng thủng, 17 trường hợp thấy ruột thừa trường hợp không thấy ruột thừa vỡ vụn hoàn toàn Có 11 trường hợp (58%) có hyperemia: mức độ trường hợp (27%), mức độ trung bình trường hợp (18%), mức độ nhiều trường hợp (55%), hyperemia trường hợp (32%) Trong trường hợp tín hiệu màu có trường hợp lớp echo dầy niêm mạc không thấy bò hoại tử hoàn toàn, trường hợp lớp niêm không nguyên vẹn Vận tốc thấp, vận tốc tâm trương cao, RI thấp trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng Trong số 19 trường hợp viêm ruột thừa biến chứng thủng có trường hợp (47%) áp xe, Doppler màu có tăng tưới máu ngoại vi ổ áp xe (perihyperemia) 100%, số nầy có trường hợp vừa có tăng tưới máu ngoại vi trung tâm ổ áp xe Đám quánh áp-xe hóa trường hợp (26%) có tăng tưới máu mô chung quanh ruột thừa viêm hoại tử (bao gồm vách ruột, mở mạc nối, psoas) có tượng viêm tấy quanh ruột thừa viêm hoại tử Viêm phúc mạc khu trú có trường hợp (11%) trường hợp có perihyperemia, trường hợp Viêm phúc mạc toàn thể trường hợp (5%) perihyperemia Đám quánh ruột thừa trường hợp (11%) perihyperemia tượng viêm không nhiều thuyên giảm KẾT LUẬN: Siêu âm Doppler màu cho thấy đa số viêm ruột thừa cấp có tăng tín hiệu màu vách ruột, có vận tốc thấp, vận tốc tâm trương tăng, số kháng RI thấp Khi lớp echo dầy niêm mạc bò phá hủy hoàn toàn tín hiệu màu Hình ảnh tăng tín hiệu màu quanh ruột thừa viêm có biến chứng thủng bước đầu giúp ích cho chẩn đoán phân biệt áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú Trung tâm y khoa MEDIC – TP HCM Hội chẩn đoán hình ảnh TP HCM 120 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học để có hướng xử trí thích hợp kiểm chứng qua phẫu thuật Hình ảnh tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe ruột thừa (peripheral hyperemia) có độ chuyên biệt cao (100%) SUMMARY – COLOR DOPPLER DIAGNOSIS OF ACUTE APPENDICITIS Le Van Tai, Nguyen Thien Hung,, An Thanh Hai, Nguyen Quy Khoang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * , Vol * Supplement of No * 2004: 121 – 128 OBJECTIVE: Based on physiologic vasodilatation in inflamated structure, we use color Doppler to evaluate hyperemia in congestive appendicitis, in nonperforated necrotic appendicitis and in necrotic appendicitis with perforation We look for the differences between abscess, plastron, phlegmon, regional and general peritonitis MATERIALS AND METHODS: Prospective study with surgery control and pathologic examination on 63 patients, 32 males and 31 females, from to 79 years old, including all cases with acute and subacute abdominal pain suspected for appendicitis After detecting appendicitis with gray-scale ultrasound, we use color Doppler scans with 75-6 MHz linear probe to evaluate whether arterial color signals (hyperemia) were sought within the appendiceal wall If hyperemia exists, we classify into grades: sparse (or focal) 1-2 pixels, moderate 3-4 pixels, abundant (or scattered) > pixels, and we finally use pulsed Doppler to measure velocity and resistive index (RI) In cases of necrotic appendicitis with perforation, we look for hyperemia around appendicitis including periappendiceal fluid, intestinal wall, greater omentum and psoas muscle RESULTS: In 63 cases suspected for appendicitis, 61 cases are true appendicitis (96 8%): 60 cases are operated, case is not operated because it is followed up as a plastron and cases are operated but there are not appendicitis There are 42 non perforated appendicitis, 40 cases (95%) with hyperemia: 12 cases -sparse hyperemia (30%), cases-moderate hyperemia (13%), 23 cases-abundant hyperemia (57%) There is not hyperemia in cases (5%) About the velocity flow, 7-33cm/sec is low velocity, (average 16 cm/s) is moderate velocity and the RI( resistive index) is low: 43-0 79, ( mean 6) because of high diastolic flow due to vasodilatation In 19 cases of perforated appendictis, the appendix is still shown in 17 cases and not seen in cases because it is completely destroyed Eleven cases have hyperemia (58%): cases-sparse hyperemia (27%), cases-moderate hyperemia (18%), cases-abundant hyperemia (55%) There is no hyperemia in cases(32%) In eight cases without hyperemia, cases have no echogenic layer corresponding to completely destroyed submucosa and cases with incomplete echogenic layer In 19 cases of perforated appendicitis, cases (47%) are abscesses with peripheral hyperemia in color Doppler (100%), in which there is peripheral and central hyperemia in cases In cases of phlegmon (26%), there is hyperemia in the soft tissue around the necrotic appendicitis including the bowel wall, the greater omentum and the psoas muscle because of important inflammation around the perforated appendicitis There are cases of regional peritonitis (11%) in which there is hyperemia in only one case There is case of general peritonitis (5%) with no perihyperemia There are cases of plastron (11%) with no perihyperemia because the inflammation is not severe CONCLUSION: Color Doppler shows hyperemia in almost acute appendicitis, low velocety, high diastolic flow, low resistive index (RI) When the submucosal echogenic layer is completely destroyed, there is no color Doppler signal Hyperemia in the soft tissue around the perforated appendictis often help us to differentiate abscess from plastron, phlegmon, regional and general peritonitis; this is confirmed by surgery Peripheral Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 121 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 hyperemia in appendiceal abscess has a high specificity (100%) hợp đến muộn ruột thừa viêm hoại tử ta có MỤC ĐÍCH dấu hiệu gián tiếp mỡ mạc nối, ruột non đến bao Đánh giá siêu âm Doppler màu (color Doppler), quanh, (hay dầy lớp mỡ sau phúc mạc quanh ruột chủ yếu Doppler màu lượng PDI (Power Doppler thừa trường hợp viêm ruột thừa sau manh Imaging) viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng tràng quặt ngược), hay có dòch ổ bụng thủng có biến chứng thủng tạo áp-xe, đám quánh, Tất trường hợp nầy tìm ruột thừa đám quánh ruột thừa áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu mặt cắt quanh manh tràng, ruột thừa trú, viêm phúc mạc toàn thể Sự khác đám có nhiều vò trí (H 2) Do trước tiên cần xác đònh quánh, đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú xác đại tràng lên, vò trí manh tràng mặt viêm ruột thừa hoại tử biến chứng thủng Sự khác cắt dọc bên từ hạ sườn phải xuống hố chậu phải biệt viêm ruột thừa sung huyết viêm ruột thừa Trong đa số trường hợp siêu âm dễ dàng xác đònh hoại tử siêu âm đen trắng siêu âm Doppler đại tràng lên có hình chuổi cấu trúc echo màu dầy, có dirty-shadowing, túi phình đại tràng Đánh giá số RI dùng siêu âm Doppler phổ (hautration) (H 1), manh tràng phần tận (spectrum Doppler) viêm ruột thừa cấp xoay sang mặt cắt ngang, thấy hồi tràng, ngấn, gắn vào Vò trí manh tràng ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cao bờ gan, ngang rốn hay thấp tiểu khung (H CỨU 2) Trong trường hợp không thấy ruột thừa Khám tất bệnh nhân đau bụng cấp bán vò trí bình thường, trước thắt lưng chậu (cơ psoas), cấp, đau hố chậu phải (24 trường hợp 39%), đau hạ vò cần tìm kỹ quanh manh tràng vò trí bệnh (10 trường hợp 16%), đau hông phải (7 trường hợp nhân đau nhiều nhất, cấu trúc hình ống bít đầu, 11%), đau quanh rốn (4 trường hợp 7%), đau thượng cong quẹo, đè không xẹp đầu lại phải vò, khắp bụng (1 trường hợp 7%), có phản ứng thành gắn với manh tràng (finger sign) Nếu chưa tìm bụng hay không, kèm sốt (6 trường hợp 10%) hay thấy ruột thừa, trường hợp bệnh không, buồn nôn, ói mữa (3 trường hợp 5%), hay tiểu nhân đau nhiều hông phải, ta phải tìm xem có viêm khó (1 trường hợp 7%) Từ 12 /1998 đến 12 /1999 ruột thừa sau manh tràng hay siêu âm Doppler màu 72 trường hợp chẩn đoán viêm mặt cắt dọc bờ đại tràng lên (để tránh ruột thừa cấp, theo dõi kết mổ 63 trường đại tràng lên) hướng xuyên thấu sang trái nhằm hợp, có 61 trường hợp viêm ruột thừa cấp 32 khảo sát kỹ khoang sau phúc mạc, sau đại tràng lên nam (52%), 29 nữ (48%) Tuổi từ – 79, có Trong trường hợp đại tràng lên manh tràng có 12 trường hợp nhi trai gái Tất trường hợp nhiều nên đè ép cho bớt phương pháp khám siêu âm B mode trước với đầu dò ấn khám có mức độ, cho bệnh nhân nằm convex 75MHz, hay linear 5MHz – MHz nghiêng sang trái phương pháp ấn khám có mức độ (gradedMáy siêu âm màu dùng máy Toshiba, có phần compression technique) Puylaert với tiêu chuẩn mềm siêu âm Doppler màu lượng PDI, chỉnh đường kính ruột thừa trẻ em bình thường nhỏ thông số cho nhạy với dòng chảy có vận 5mm, người lớn nhỏ 7mm hình dạng tốc thấp cong quẹo Chẩn đoán ruột thừa viêm có dấu hiệu trực tiếp dấu ngón tay (finger sign), dấu hình bia (target sign), viêm cấp, dấu hạt cà phê (coffee-bean sign) có biến chứng áp-xe ruột thừa, có kèm sỏi phân hay không Trong trường 122 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học H Đại tràng lên cắt dọc có nhiều haustration echo dầy có dirty shadowing Hình nhỏ đại tràng lên cắt ngang H Vò trí khác ruột thừa manh tràng H Hình ảnh giải phẫu học ruột thừa sau manh tràng haustration đại tràng lên Để dò tìm Doppler phổ ta đặt cửa sổ phổ vò trí có tín hiệu màu (pixel) Sau làm siêu âm B mode dò tìm ruột thừa, tiến hành làm Doppler màu xem có tăng tín hiệu màu tượng tăng tưới máu (hyperemia) không, có chia mức độ: 1-2 pixel (hay focal), trung bình 3-4 pixel & nhiều > pixel (hay scattered) Trong trường hợp có tụ dòch dạng áp-xe (dòch lợn cợn) có mạc nối ruột bao quanh xem có nhiều tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) hay trung tâm ổ áp-xe (central hyperemia) hay vừa có ngoại vi vừa có trung tâm Trong trường hợp viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú, đám quánh ruột thừa, đám quánh ruột thừa áp-xe hóa ghi nhận lại mức độ hyperemia hố chậu phải để rút khác biệt chúng Tất trường hợp nghiên cứu Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 mổ có kết giải phẫu bệnh lý, theo mức độ viêm ruột thừa sung huyết, viêm ruột thừa mũ (hay viêm ruột thừa hoại tử) có biến chứng thủng hay chưa thủng Dữ liệu cung cấp bệnh viện Bình dân bệnh viện Nhi đồng I KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 63 trường hợp theo dõi được, có 62 trường hợp mổ cấp cứu, trường hợp đám quánh ruột thừa phù hợp với lâm sàng không mổ cấp cứu Trong số trường hợp mổ có trường hợp (3 2%) không viêm ruột thừa, bao gồm: trường hợp ứ mũ tai vòi phải, trường hợp viêm manh tràng Trong 61 trường hợp viêm ruột thừa cấp (96 8%) thì: Viêm ruột thừa cấp chưa biến chứng thủng 42 trường hợp (69%), thời gian đau - ngày, trung bình 2 ngày Viêm ruột thừa cấp có biến chứng thủng 19 trường hợp (31%), thời gian đau 2-50 ngày, trung bình 11 ngày bao gồm trường hợp (47%) áp xe ruột thừa, trường hợp (11%) đám quánh ruột thừa (1 trường hợp mổ dẫn lưu lâm sàng nghi đám quánh áp-xe hoá trường hợp không mổ cấp cưú), trường hợp (26%) đám quánh áp-xe hóa, trường hợp (11%) viêm phúc mạc khu trú, trường hợp (5%) viêm phúc mạc toàn thể Trong số có trường hợp không thấy ruột thừa Trong số viêm ruột thừa sau manh tràng (H 10, H 11) 11 trường hợp (18%), vùng chậu trường hợp (3%), quặt ngược lên phía đại tràng lên (viêm ruột thừa sau hồi tràng) trường hợp (2%), ruột thừa hướng lên rốn trường hợp (2%) Bảng 1: Vò trí ruột thừa viêm Vò trí Hố chậu phải, bao gồm trường hợp manh tràng cao, ngang rốn Vùng chậu Sau manh tràng Sau hồi tràng Hướng lên rốn Số trường hợp n = 46 (75%) n=2 n = 11 n=1 n=1 (3%) (18%) (2%) (2%) Giải phẫu bệnh: viêm ruột thừa sung huyết: 124 trường hợp, viêm ruột thừa mũ (hoại tử): 54 trường hợp, đó: viêm ruột thừa chưa thủng 42 trường hợp (65%) viêm ruột thừa thủng 17 trường hợp (35%) Hình ảnh siêu âm đen trắng (gray-scale): lớp echo dầy tương ứng với lớp niêm mạc niêm mạc: nguyên vẹn: trường hợp, phần: 46 trường hợp, toàn bộ: trường hợp Bảng 2: Sự tương quan lớp echo dầy niêm mạc với giải phẫu bệnh lý VRT cấp Lớp Echo dầy Còn niêm mạc nguyên Giải phẫu bệnh vẹn Viêm ruột thừa sung huyết Viêm ruột thừa mũ Không Không nguyên thấy vẹn 2 44 Hình ảnh siêu âm Doppler màu: Trong số 42 trường hợp VRT chưa biến chứng thủng: tăng tín hiệu màu tăng tưới máu (hyperemia), 40 trường hợp (95%), hyperemia trường hợp (5%), (H 4) Tăng tín hiệu màu mức độ (sparse hay focal) 12 trường hợp (30%), (H 5), mức độ trung bình (moderate) trường hợp (13%), mức độ nhiều (abundant hay scattered) 23 trường hợp (57%) (H 6) Trong số 19 trường hợp viêm ruột thừa biến chứng thủng thấy 17 trường hợp, trường hợp không thấy ruột thừa (do ruột thừa viêm hoại tử vỡ vụn hoàn toàn thấy hình ảnh tụ dòch hố chậu phải dạng áp xe), có hyperemia 11 trường hợp (58%), hyperemia trường hợp (32%) Tăng tín hiệu màu mức độ (sparse hay focal) trường hợp (27%), mức độ trung bình (moderate) trường hợp (18%), mức độ nhiều (abundant hay scattered) trường hợp (55%) Bảng 3: Sự tăng tưới máu vách ruột thừa viêm chưa biến chứng thủng biến chứng thủng Giải phẫu bệnh Hình ảnh Doppler màu sung huyết hoại tử trung bình nhiều không Viêm ruột thừa chưa thủng Viêm ruột thừa thủng 37 12 23 17 6 Sieâu âm Doppler phổ (spectrum Doppler), số 42 trường hợp viêm ruột thừa chưa biến chứng Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thủng, đo 32 trường hợp (76%), không đo 10 trường hợp (24%), vận tốc thấp khoảng: cm/s - 33cm/s, vận tốc trung bình 15cm/s, tăng vận tốc tâm trương, số kháng RI thấp: 43-0 79, RI trung bình: Trong số 17 trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng thủng, đo 11 trường hợp (65%), không đo trường hợp (35%), vận tốc thấp: 5cm/s - 28cm/s, vận tốc trung bình 15 9cm/s, tăng vận tốc tâmtrương, số kháng RI thấp: 44 – 8, trung bình: 55 H Viêm ruột thừa hoại tử không thấy lớp echo dầy niêm mạc, lòng chứa đầy mũ Doppler màu tín hiệu màu H Ruột thừa cong, viêm cấp, Doppler màu có tín hiệu màu (spare hay focal hyperemia), Doppler phổ có vận tốc RI thấp, v = 11cm/s, RI = 45 Nghiên cứu Y học hay scattered hyperemia) Áp-xe ruột thừa trường hợp 47%, trường hợp có dòch lợn cợn tụ hố chậu phải, bao bọc mạc nối lớn ruôt non 56%, mạc nối lớn đến bao bọc trước nằm phiá trong, ruột bao bọc bên Ngoài thấy trường hợp tụ dòch vùng chậu (11%), (do ruột thừa dài tới vùng chậu manh tràng nằm thấp), trường hợp (33%) có tụ dòch khoang sau phúc mạc nằm phiá sau đại tràng lên, có trường hợp lên tới bờ gan viêm ruột thừa sau manh tràng quặt ngược (H 12) Dấu coffee-bean dạng điển hình áp-xe ruột thừa dòch lợn cợn tụ quanh ruột thừa có trường hợp (33%), (H 12), trường hợp thấy gốc ruột thừa, trường hợp thấy vết tích ruột thừ ổ áp-xe trường hợp không thấy ruột thừa Hình ảnh siêu âm Doppler màu có tượng tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp xe tăng tưới máu (peripheral hyperemia) trường hợp (100%), (H 7), trường hợp (22%) vừa có tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) vừa có tăng tín hiệu màu trung tâm ổ áp-xe (central hyperemia) Đám quánh ruột thừa áp-xe hóa trường hợp (26%) có tăng tín hiệu màu xung quanh ruột thừa (peripheral hyperemia) vách quai ruột mô quanh ruột thừa (bao gồm mỡ mạc nối lớn, mỡ sau phúc mạc psoas), (H 8) Viêm phúc mạc khu trú trường hợp 11%, trường hợp có hyperemia, trường hợp tăng tín hiệu màu (hyperemia) Đám quánh ruột thừa trường hợp (11%), tín hiệu màu xem tăng tín hiệu màu (không có hyperemia), (H 9) Viêm phúc mạc ruột thừa trường hợp (4%), hyperemia vách ruột mô mềm hố chậu phải (5%) H Ruột thừa viêm cấp, lòng có sỏi phân Doppler màu có nhiều tín hiệu màu khắp ruột thừa (abundant Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 H Áp-xe ruột thừa Không thấy ruột thừa nên dấu hạt cà phê (coffee-bean sign) Doppler màu có tăng tín hiệu màu quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) H Đám quánh áp-xe hóa Ruột thừa viêm hoại tử biến chứng thủng có mạc nối ruột bao quanh Doppler màu có tăng tín hiệu màu vách ruột mạc nối bao quanh ruột thừa H Đám quánh ruột thừa Ruột thừa viêm thấy rõ lớp echo dầy niêm, có mạc nối lớn ruột bao quanh Doppler màu tăng tín hiệu màu quanh ruột thừa Viêm ruột thừa hoại tử chưa biến chứng thủng có mạc nối bao quanh có trường hợp (11%) có tăng tín hiệu màu vách ruột mỡ mạc nối, chủ yếu mạc nối, mức độ so với hyperemia đám quánh áp-xe hoá, trường hợp nầy ruột thừa viêm hoại tử thủng Ngoài sỏi phân thấy trường hợp (15%), (H 6), hạch viêm phản ứng có trường hợp (11%), dòch tự ổ bụng gặp viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng trường hợp (8%) Bảng 4: Hình ảnh Doppler màu áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hóa viêm phúc mạc VRT họait tử Hình ảnh siêu âm màu 126 Số ca Áp-xe ruột thừa: tụ dòch hố chậu phải, quanh ruột thừa Tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) n = (100%) Tăng tín hiệu màu trung tâm ổ áp-xe (central hyperemia) Tăng tín hiệu màu ngoại vi trung tâm ổ ápxe: n = (22%) Đám quánh ruột thừa: có mạc nối lớn quai ruột đến bao quanh ruột thừa viêm hoại tử Tăng tín hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue hyperemia) Không có tăng tín hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa Đám quánh áp-xe hoá: có mạc nối lớn ruột đến bao quanh ruột thừa viêm hoại tử, có dòch lợn cợn tụ quai ruột Tăng tín hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue hyperemia) Không có tăng tín hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa Viêm phúc mạc khu trú: có ruột thừa viêm hoại tử có quai ruột tụ lại hố chậu phải, có dòch lợn cợn quanh ruột thừa Tăng tín hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue hyperemia) Không có tăng tín hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa Viêm phúc mạc toàn thể: có ruột thừa viêm hoại tử, có ruột tụ lại quanh ruột thừa, có dòch lợn cợn ổ bụng Tăng tín hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa (Bowel wall or soft-tissue hyperemia) Không có tăng tín hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa n=9 (100%) (22%) n=2 n=5 (100%) (0%) n=2 (50%) (50%) n=1 BÀN LUẬN Triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa điển hình dễ chẩn đoán, nhiên có trường hợp không điển hình dễ nhầm lẫn hay bỏ sót Trong phần ruột thừa có nhiều vò trí, hình dạng cong quẹo bất thường (H 10, H 11) Do để tìm ruột thừa trước tiên phải xác đònh xác manh tràng đoạn cuối hồi tràng Phương cách nầy có độ xác cao 96 8%, đặc biệt ruột thừa sau manh tràng quặt ngược triệu chứng đau không rõ Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 ràng, phản ứng thành bụng, lâm sàng dễ lầm với đau quặn thận hay viêm đại tràng phải, viêm tụy cấp Hậu mổ trễ, có trường hợp (3%) trước siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa sau manh tràng, có trường hợp (3%) trước tuyến trước siêu âm không thấy viêm ruột thừa sau manh tràng, gởi đến Medic siêu âm thấy áp-xe ruột thừa sau manh tràng Qua ta thấy siêu âm ruột thừa phụ thuộc vào bác só siêu âm, trường hợp nầy đòi hỏi bác só siêu âm phải trả lời vò trí manh tràng, vò trí ruột thừa so với đại tràng lên, có hình ngón tay hình bia không bác só lâm sàng nên biết hình ảnh siêu âm viêm ruột thừa (finger sign target sign), bác só lâm sàng không nhận biết hình ảnh viêm ruột thừa nên cho làm thêm CT bụng để có chẩn đoán sớm can thiệp phẫu thuật kòp thời H 10 Ruột thừa sau manh tràng cong quẹo viêm hoại tử Doppler màu có nhiều tín hiệu màu khắp ruột thừa (abundant hay scattered hyperemia) Nghiên cứu Y học H 11 Ruột thừa sau manh tràng cong hình chữ U, viêm cấp thấy rõ lớp niêm, lòng chứa mũ H 12 Áp-xe ruột thừa sau manh tràng Ruột thừa quặt ngược lên tới gan hoại tử đầu tạo ápxe có coffe-bean sign Doppler màu có tăng tín hiệu màu quanh ruột thừa Viêm ruột thừa đa số trường hợp có tăng tín hiệu màu vách ruột ruột thừa viêm có tượng dãn mạch máu nên tăng tưới máu (hyperemia) 84%, viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng 95% có hyperemia, viêm ruột thừa biến chứng thủng 58% có hyperemia, số liệu nầy cao so với y văn Viêm ruột thừa hyperemia có 16% viêm ruột thừa chưa thủng 3% hyperemia, viêm ruột thừa biến chứng thủng 13% hyperemia Viêm ruột thừa hoại tử thấy lớp niêm liên tục siêu âm đen trắng, mạch máu ruột thừa chủ yếu lớp niêm nên không thấy lớp niêm có nghóa mạch máu bò phá hủy toàn không thấy tín hiệu màu Trong lô nghiên cưú nầy có trường hợp không thấy lớp niêm siêu âm đen trắng (gray-scale), tương ứng với viêm ruột thừa hoại tử toàn lớp niêm mạc lớp niêm mạc, siêu âm Doppler màu có trường hợp tín hiệu màu, lại trường hợp có tín hiệu màu ; trường hợp lớp niêm không hoàn toàn tín hiệu màu Viêm ruột thừa biến chứng thủng khoảng 31%, siêu âm đen trắng (gray-scale) thấy dòch tụ khu trú quanh ruột thừa, mỡ mạc nối quai ruột bao quanh (áp-xe) Trong trường hợp đám quánh áp-xe hóa, có tăng tín hiệu màu rải rác quanh ruột thừa tăng tưới máu mô quanh ruột thừa (peripheral hypremia) mỡ mạc nối quai ruột bao quanh, Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thắt lưng chậu, tượng nầy trình viêm tấy (phlegmon) không ngăn chặn đám quánh áp-xe hoá số liệu nầy phù hợp với y văn Viêm phúc mạc khu trú có trường hợp, trường hợp có hyperemia trường hợp hyperemia so với y văn tất trường hợp có hyperemia Đám quánh ruột thừa trường hợp peripheral hyperemia mỡ mạc nối quai ruột bao quanh viêm tấy khu trú thuyên giảm, y văn không đề cập đến đề cập đến tượng phlegmon viêm phúc mạc khu trú Viêm phúc mạc toàn thể trường hợp, peripheral hyperemia viêm nhiễm không khu trú, đòạ người già phản ứng viêm không mạnh, chưa đủ thời gian tác động lên mô quanh ruột thừa để gây tượng tăng tưới máu Tuy nhiên có trường hợp (11%) viêm ruột thừa chưa biến chứng thủng có tăng tín hiệu màu vách ruột mỡ mạc nối bao quanh, chủ yếu mạc nối, mức độ so với hyperemia đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú, trường hợp nầy ruột thừa viêm hoại tử thủng Chẩn đoán xác trước mổ giúp ích nhiều cho điều trò, áp-xe mổ dẫn lưu mũ, đám quánh không mổ cấp cứu, viêm phúc mạc khu trú, đám quánh áp-xe hoá cho kháng sinh trước sau mổ dẫn lưu cắt ruột thừa sau, thực tế theo dõi có số trường hợp cắt ruột thừa Doppler màu cố thêm cho hình ảnh siêu âm đen trắng (gray -scale) có nhiều tín hiệu màu cấu trúc bao quanh ruột thừa viêm hoại tử biến chứng thủng đặc hiệu cho áp-xe có tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe (peripheral hyperemia) (100%) Siêu âm đen trắng siêu âm màu có độ nhạy chẩn đoán viêm ruột thừa Siêu âm Doppler màu cho thấy đa số viêm ruột thừa cấp có tăng tín hiệu màu vách ruột, có vận tốc thấp, vận tốc tâm trương tăng, số kháng RI thấp, ruột thừa viêm hoại tử toàn lớp niêm hyperemia mạch máu bò phá huỷ toàn Do siêu âm Doppler màu thêm liệu cho siêu âm đen trắng (gray-scale) Hình ảnh tăng tín hiệu màu quanh ruột thừa viêm có biến chứng thủng giúp nhiều cho chẩn đoán phân biệt áp-xe, đám quánh, đám quánh áp-xe hóa, viêm phúc mạc khu trú để có hướng xử trí thích hợp kiểm chứng qua phẫu thuật Hình ảnh tăng tín hiệu màu ngoại vi quanh ổ áp-xe ruột thừa (peripheral hyperemia) có độ chuyên biệt cao (100%) TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Siêu âm giúp ích nhiều cho trường hợp viêm ruột thừa không điển phản ứng thành bụng không rõ bệnh nhân uống thuốc, đòa, vò trí ruột thừa: ruột thừa sau manh tràng quặt ngược, ruột thừa vùng chậu, ruột thừa hướng lên 128 rốn hay vùng thượng vò Phương pháp xác đònh xác manh tràng hồi tràng nhờ vào hình ảnh đặc trưng túi phình đại tràng (hautra coli) kết hợp với phương pháp ấn khám có mức độ Puylaert phương pháp tốt cải thiện độ xác chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 96 8% 10 11 Jeffrey RB: Sonographic diagnosis of acute appendicitis: interpretive pitfalls AJR 162: 55, 1994 Machan L: The coffee bean sign in periappendiceal and peridiverticular abscess J Ultrasound Med 6: 373375, 1987 McLoughlin RF: Sonography of intestinal abnormality in the right lia fossa AJR 167: 1473, 1996 Nguyen QK: Utrasound diagnosis of appendicitis: usefullness and limits 1/1994 Patriquin HB: Appendicitis in children and young aldults: Doppler sonographic - pathologic correlation, AJR 166: 629, 1996 Puylaert JBCM: Sonography and acute abdomen: practical consideration AJR 168: 179, 1997 Puylaert JBCM: Acute appendictis: US evaluation using graded compression Radiology 158: 355, 1986 Quillin SP: Diagnosis of appendiceal abscess in children with acute appendicitis: value of color Doppler sonography AJR 164: 1251, 1995 Rapp C: Sonography of the appendix (12/1997): http: //www acuson com/cgi- bin/ques8 cgi Sivit CJ: Diagnosis of acute appendicitis in children: spectrum of sonographic findings AJR 161: 147, 1993 Worrell JA: Graded compression ultrasound in the diagnosis of appendicitis: A comparion of diagnostic criteria J Ultrasound Med 9: 145, 1990 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Daân 2004 ... (100%) Siêu âm đen trắng siêu âm màu có độ nhạy chẩn đoán viêm ruột thừa Siêu âm Doppler màu cho thấy đa số viêm ruột thừa cấp có tăng tín hiệu màu vách ruột, có vận tốc thấp, vận tốc tâm trương... hay viêm đại tràng phải, viêm tụy cấp Hậu mổ trễ, có trường hợp (3%) trước siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa sau manh tràng, có trường hợp (3%) trước tuyến trước siêu âm không thấy viêm ruột thừa. .. hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa Viêm phúc mạc toàn thể: có ruột thừa viêm hoại tử, có ruột tụ lại quanh ruột thừa, có dòch lợn cợn ổ bụng Tăng tín hiệu màu vách ruột mô mềm quanh ruột thừa