Bài giảng Viêm ruột thừa cấp - ThS. BS. Nguyễn Tạ Quyết gồm giải phẫu, phôi thai học và mô học của viêm ruột thừa. Giải phẫu bênh học, nguyên nhân và bệnh sinh của viêm ruột thừa. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa, chẩn đoán viêm ruột thừa và biến chứng viêm ruột thừa.
Trang 1VIÊM RUỘT THỪA CẤP
ThS BS Nguyễn
Tạ Quyết
Bộ môn Ngoại
Trang 2MỤC TIÊU
1. Trình bày được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa cấp.
2. Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp và các biến chứng.
3. Chẩn đoán phân biệt được với các bệnh khác.
4. Nêu được nguyên tắc và phương pháp điều trị ngoại khoa.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 3ĐẠI CƯƠNG
Ø Đầu TK XIX: Viêm quanh
manh tràng ( Perityphlitis )
Ø Reginal Fitz (1886):
v Ruột thừa là nguồn gốc
của bệnh viêm quanh manh tràng
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 4Ø VRT người lớn tuổi: 50% có biến chứng
Trang 5GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI
Ø Quai ruột quay
ngược chiều kim
Trang 6GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI
đầu tịt, đầu kia là gốc
thông với manh tràng.
Ø Gốc ruột thừa là
điểm tập trung của 3
dải cơ dọc ở đáy
Trang 7GIẢI PHẪU VÀ PHÔI THAI
Trang 14Ø Sự gia tăng áp lực trong
lòng ruột thừa → tăng áp lực trong khoảng kẽ ở thành ruột thừa, đè ép vào các mao
mạch nhỏ → thuyên tắc dẫn đến thiếu máu và nhồi máu
thành ruột thừa
ØLớp cơ thành ruột thừa sẽ
bị hoại tử dẫn đến thủng ruột thừa từ đó tạo nên áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa.
ØGiai đoạn muộn hơn sẽ tạo nên các ổ áp xe ở nhiều nơi
trong ổ bụng như: tiểu khung, dưới hoành, dưới gan,
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 15TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Đau bụng
Ø Là lý do đi khám bệnh của bệnh nhân.
Ø Lúc khởi đầu, đau có thể bắt đầu ở tại
ngay hố chậu phải hoặc tại một nơi khác
(thường ở vùng quanh rốn hay vùng thượng
vị), vài giờ sau khu trú xuống hố chậu phải
Ø Tính chất: đau âm ỉ, ít khi đau dữ dội hay
thành cơn Đau tăng khi ho hay thay đổi tư
thế.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 16TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Rối loạn tiêu hóa
ØChán ăn: thường thấy ở người trẻ, ít gặp ở trẻ em
ØBuồn nôn: hay gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 20 tuổi
ØTiêu lỏng: gặp ở trẻ em nhiều hơn và thường là triệu chứng của VRT thể nhiễm độc
Tiểu khó hoặc tiểu lắt nhắt
ØRuột thừa dài, nằm ở trong tiểu khung
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 18TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Các điểm đau
ØĐiểm McBurney: là điểm nằm chỗ nối 1/3
ngoài và 2/3 trong trên đường nối rốn-gai chậu
trước trên bên phải
ØĐiểm Lanz: là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái
của đường nối hai gai chậu trước trên
ØĐiểm Clado: là điểm gặp nhau của bờ
ngoài cơ thẳng bụng bên phải và đường nối
hai gai chậu trước trên
ØĐiểm trên mào chậu: khi ruột thừa nằm sau
manh tràng
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 19TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
ØPhản ứng dội (hoặc Blumberg): nắn nhẹ
và sâu vào vùng hố chậu phải, thả tay đột
ngột bệnh nhân sẽ cảm thấy đau tại chỗ
ØDấu Rovsing: khi ta ấn sâu vào hố chậu
trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải
Trang 20TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Dấu cơ thắt lưng chậu:
ØRT viêm nằm sau manh tràng ngay
trên cơ thắt lưng và kích thích cơ này
ØTa dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh
nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu bị
Trang 21TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Dấu cơ bịt:
ØBN ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, xoay
đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng
dưới rốn và vùng các cơ khép đùi
ØGặp trong trường hợp ruột thừa viêm
nằm sát cơ bịt trong
Thăm âm đạo hay trực tràng:
ØVRT thể tiểu khung, chẩn đoán phân biệt
với viêm phần phụ
ØĐau ở phía trước cùng đồ phải
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 22TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
ØTrong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng
37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút
ØNếu sốt cao 39-40oC thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa
ØMôi khô, lưỡi dơ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 23TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
ØTrong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng
37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút
ØNếu sốt cao 39-40oC thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa
ØMôi khô, lưỡi dơ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 24CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu
ØBạch cầu tăng 7000-10.000, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 75%
ØNếu bạch cầu > 15.000 là có thể đã có biến chứng
ØSự thay đổi trong công thức máu có ích cho chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em
ØỞ bệnh nhân cao tuổi hay bị suy giảm miễn dịch, bạch cầu
có thể không cao
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 25CẬN LÂM SÀNG
XQUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ
Ø Chỉ định trong những trường hợp viêm ruột
thừa cấp không điển hình, giúp chẩn đoán phân
biệt một số bệnh lý khác
Ø Hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trong trường
hợp có thủng ruột thừa (1 – 2%).
Ø Ngoài ra có thể thấy hình ảnh sỏi phân, liệt ruột
khu trú tại hố chậu phải
Ø Thực tế người ta không dùng thử nghiệm cận
lâm sàng nầy để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 26CẬN LÂM SÀNG
Siêu âm bụng
Ø Độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối cao
(85% và 90%) trong chẩn đoán VRTC
Ø RT bình thường chỉ được nhìn thấy trên
siêu âm trong 5% TH
Ø Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp trên siêu âm:
v RT có đường kính ≥ 7mm, đè không
xẹp
v các dấu hiệu “ngón tay” (Finger’s sign),
“hình bia” (Target’s sign)
v có phân trong lòng ruột thừa, tụ dịch
xung quanh ruột thừa.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 27CẬN LÂM SÀNG
CT Scan
ØCó giá trị cao trong chẩn đoán VRTC
ØCT scan có ưu thế chẩn đoán hơn siêu âm
bụng trong những trường hợp ruột thừa nằm ở
sau manh tràng bị che lấp bởi manh tràng
chướng đầy hơi ở phía trước
ØHình ảnh VRTC trên CT scan:
vdày vách ruột thừa > 5-7 mm,
vhình ảnh gián tiếp viêm ở manh tràng
hay tụ dịch ở quanh ruột thừa
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 28CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
ØĐau hố chậu phải
ØẤn đau hố chậu phải
ØTăng số lượng bạch cầu, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
ØSiêu âm bụng, CT scan
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 29DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Viêm phúc mạc:
ØViêm phúc mạc ruột thừa thường do chẩn đoán muộn
24 – 48 giờ sau khi khởi bệnh
ØTriệu chứng lâm sàng thường là bệnh nhân có đau hố chậu phải nhiều, sốt cao ≥ 39oC
ØKhám lâm sàng lúc nầy bệnh nhân có dấu hiệu ấn
đau đề kháng của viêm phúc mạc ở vùng hố chậu phải hay khắp bụng
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 30DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Áp xe ruột thừa
ØThời gian hình thành ổ áp xe thường từ 4- 5 ngày
ØVRTC vỡ mủ được các tạng lân cận như mạc nối lớn, ruột non đến bao xung quanh, cô lập tạo thành ổ áp xe ruột thừa
ØKhám lâm sàng sờ thấy một khối ở hố chậu phải di động kém, ấn rất đau
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 31DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
Đám quánh ruột thừa:
ØRT viêm được các cấu trúc xung quanh đến bao bọc, không có hoặc có rất ít mủ
ØKhám ở hố chậu phải thấy một mảng cứng sờ vào
giống như tấm bìa, ranh giới không rõ Đôi khi rất khó phân biệt giữa áp xe ruột thừa và đám quánh ruột thừa
ØDiễn tiến có thể tạo thành ổ áp xe, hay phản ứng viêm giảm dần và bệnh nhân bớt đau
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 32THỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪA
Viêm ruột thừa sau manh tràng:
chậu phải không rõ Ấn vào hố thắt lưng bệnh nhân cảm thấy đau nhiều hơn
sau manh tràng hay viêm phúc mạc ruột thừa khu trú
Viêm ruột thừa dưới gan:
trong thời kỳ phôi thai
bệnh lý viêm túi mật cấp
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 33THỂ LÂM SÀNG THEO VỊ TRÍ RUỘT THỪA
Viêm ruột thừa tiểu khung:
Ø Chiếm khoảng 5,7% TH.
Ø Triệu chứng lâm sàng thường có thể lầm với bệnh lý
nhiễm trùng tiểu dưới do đầu ruột thừa kích thích bàng
Viêm ruột thừa ở giữa bụng:
Ø Khi ruột thừa dài, đầu ruột thừa nằm vào trong giữa bụng.
Ø Điểm đau nằm ở giữa bụng
Viêm ruột thừa ở hố chậu trái:
Ø Gặp trong trường hợp đảo ngược phủ tạng
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 34CÁC THỂ LÂM SÀNG KHÁC
Ø Viêm ruột thừa ở trẻ em.
Ø Viêm ruột thừa ở người lớn tuổi.
Ø Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai.
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 35ĐIỀU TRỊ
ØVRT cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc.
ØViêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa, có
dẫn lưu hay không
ØViêm phúc mạc toàn thể: cắt ruột thừa, dẫn lưu.
ØÁp xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn
lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa Trong các trường hợp không cắt ruột thừa, tỷ lệ VRT tái phát là
0-37% và gặp nhiều nhất trong năm đầu Trước đây được
khuyến cáo mổ lại cắt ruột thừa sau 6 tuần lễ hay sau 3 thng
ØĐám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, hẹn
mổ chương trình 3 tháng sau
VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Trang 36ĐIỀU TRỊ
VIÊM RUỘT THỪA CẤP