BÀI GIẢNG VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

Nhiễm trùng phối hợp Vi khuẩn gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí viêm phổi hít Virus hô hấp Legionella spp VPCĐ chỉ cần điều trị nội trú khoa ICU Streptococcus pneumoniae Vi khuẩn

3

DỊCH TỂ

• Ở VN, tỷ lệ tử vong chung là 7-20%, ngày điều trị trung bình 10-14 ngày

• Khoảng 20-30% VPCĐ cần nhập viện và tỷ lệ tử vong khoảng 1% đối với các trường hợp điều trị ngoài bệnh viện và 5-30% đối với các trường hợp điều trị trong bệnh viện tùy theo mức độ nặng

4

BỆNH SINH

Cơ chế đề kháng của đường hô hấp

Đường hô hấp dưới bình thường vô trùng do có nhiều cơ chế bảo vệ:

• IgG trong huyết thanh và đường hô hấp dưới ngưng kết và opsonin

VK, hoạt hóa bổ thể, thúc đẩy hóa ứng động BC hạt và ĐTB, trung hòa độc tố VK và ly giải VK

• ĐTB phế nang có nhiệm vụ thực bào

• BC ĐNTT được huy động đến và giết VK

5

SIÊU CẤU TRÚC BỀ MẶT NIÊM MẠC

trên là lớp nhầy dạng gel

( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ; nu:nucleus )

 Vi nhung mao vận chuyển lớp nhầy bằng những móc cực nhỏ ở đầu vi nhung mao

6

Figure 2-44 part 3 of 3

7

Figure 2-53 part 1 of 3

8

Figure 2-53 part 2 of 3

9

Figure 2-53 part 3 of 3

10

Figure 9-1 part 1 of 2

11

Figure 9-1 part 2 of 2

tơ huyết thoát mạch

vào phế nang Trong

phế nang có dịch

màu hồng, có thể tìm

thấy nhiều phế cầu

• Giai đoạn gan hóa

đỏ

Sau một, hai ngày thùy phổi bị viêm có màu đỏ chắc như gan, gọi là thùy phổi

bị đông đặc Trong phế nang có nhiều hồng cầu, bạch cầu

và vi khuẩn Mảnh phổi cắt ra bỏ vào nước thì chìm

• Giai đoạn gan hóa xám

Vùng phổi bị viêm màu xám, trên mặt có

mủ, trong phế nang có nhiều bạch cầu đa nhân, đơn nhân, đại thực bào, ít hồng cầu Thực bào nuốt các phế cầu và các tế bào còn lại trong dịch tiết, tiếp tục đến khi khỏi gọi là giai đoạn gan hóa vàng

13

• Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm phế quản – phổi thấy những vùng tổn thương rải rác

2 phổi Những vùng tổn thương xen lẫn vùng lành, tuổi cũng khác nhau Phế quản bị tổn thương nặng hơn Mảnh phổi cắt ra bỏ vào nước thì chìm lơ lửng

14

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Trên bệnh nhân sống ngoài cộng đồng hoặc không ở trong bệnh viện ít nhất 2 tuần lễ trước đó, có ít nhất 3 trong 4 dấu hiệu sau:

1 Có một trong những biểu hiện toàn thân: sốt, mệt mỏi,

uể oải, ớn lạnh, ăn uống kém, sa sút trí tuệ mới xuất hiện

2 Có một trong các biểu hiện cơ năng hô hấp: nặng ngực, khó thở, ho, khạc đàm đục

3 Các biểu hiện thực thể khi khám phổi: tiếng thở bất thường, ran nổ

4 Xquang ngực: đông đặc/thâm nhiễm mới

1 Gerardo P Morato, Pneumonia lecture, De La Salle University Medical Center

2 Nguyễn Văn Thành và Cs, viêm phổi cộng đồng người lớn, phác đồ điều trị và qui trình kỹ thuật 2005, Bệnh viện D9KTW Cần Thơ

3 Mark L Kevy et al, Primary care summary of the British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: 2009

update, Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(1): 21-27

• Theo tình trạng miễn dịch của bệnh nhân

Nhiễm trùng phối hợp

Vi khuẩn gram âm đường ruột

Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít)

Virus hô hấp

Legionella spp

VPCĐ chỉ cần điều trị nội trú khoa ICU

Streptococcus pneumoniae

Vi khuẩn gram âm đường ruột

Staphylococcus aureus Legionella spp

Mycoplasma pneumoniae Virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae

Mycoplasma Gram Neg bacilli Viruses

40-60% - không xác định được

2-5% - ≥ 2 tác nhân được xác định

- Đau ngực kiểu màng phổi

- Nguyên nhân thường gặp

- VP thùy (thường 1 thùy)

- Thường gặp ở BN lớn tuổi, nhiều bệnh đồng mắc

Streptococcus pneumoniae

Hiếm gặp

Sổ mũi với đau ngực kiểu

19

Streptococcus pneumoniae

Tuổi < 2 hoặc > 65 Giới nam

Thói quen sinh hoạt: nghiện rượu nặng, hút thuốc lá

Bệnh đồng mắc: bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim sung huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, COPD, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép cơ quan

Bệnh phổi nền tảng: COPD, ung thư phế quản, bệnh xơ nang

Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, suy thận

Nhiễm siêu vi: influenza, sởi Tụ cầu là nguyên nhân hàng thứ hai sau phế cầu gây viêm phổi sau nhiễm cúm

Tiêm chích xì ke, thuyên tắc huyết khối nhiễm trùng trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi khác nhau

20

Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi khác nhau

Enterobacteriaceae (đứng đầu là Klebsiella pneumonia)

Nằm ICU, đặt nội khí quản

Nguy cơ hít sặc dịch từ đường tiêu hóa: tai biến mạch máu não, động kinh, gây mê

Yếu tố nguy cơ VPCĐ do Acinetobacter baumanii:nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa cơ bản nặng

Yếu tố nguy cơ VP bệnh viện do Acinetobacter baumanii:đặt nội khí quản,chấn thương đầu, phẩu thuật thần kinh, hít sặc, ARDS

21

VIÊM PHỔI THÙY

rét run khoảng 30 phút + sốt cao, đau ngực, khó thở, lúc đầu ho khan => ho khạc đàm mủ (điển hình màu rỉ sắt)

22

Xquang ngực

Hình ảnh điển hình của viêm phổi thuỳ là đám mờ hình tam giác hoặc hình thang có đáy hướng ra ngoài thành ngực, thường khu trú ở thuỳ giữa và dưới, bên phải nhiều hơn bên trái, bên trong có hình ảnh phế quản hơi, không phì đại hạch rốn phổi

24

Xquang ngực

Các bóng mờ nằm cạnh rốn phổi và xung quanh phế quản

do viêm làm dầy thành phế quản, hoặc các đường mờ xung quanh rốn phổi và đáy phổi Tổn thương lan toả ở hai phổi, chủ yếu ở thuỳ dưới

25

VIÊM PHỔI MÔ KẼ

• Khởi phát từ từ với triệu chứng viêm long đường

hô hấp trên, ho khan hoặc khạc đàm nhầy, sốt nhẹ, mệt mỏi

• Có thể có các biểu hiện ngoài phổi như thiếu máu tán huyết, viêm gan, ruột, đau cơ khớp, hội chứng Stevens-Johnson, viêm màng ngoài tim, viêm màng não, viêm tuỷ ngang, viêm hạch…

• Khám phổi không có hội chứng đông đặc điển hình, có thể nghe rải rác ran ẩm, ran nổ

26

Xquang ngực

Tổn thương mô kẽ thường khu trú ở rốn nền phổi không hệ thống và không thuần nhất Gđ sớm có hình ảnh kính mờ hoặc lưới nhỏ, khi tiến triển thì thấy các đốm đông đặc phổi nhỏ rải rác chủ yếu ở thuỳ dưới

Không điển hình

Bartlett Clin Infect Dis 2000;31:347-82

29

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

• HAP: Viêm phổi xảy ra ≥ 48 giờ sau khi nhập viện, bệnh nhân không đang trong thời kỳ ủ bệnh lúc nhập viện

• VAP: Viêm phổi xuất hiện hơn 48-72 giờ sau khi bệnh nhân được đặt NKQ

ít nhất 2 ngày trong vòng 90 ngày trước, bệnh nhân sống trong trại điều dưỡng, bệnh nhân mới được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, hóa trị hoặc chăm sóc vết thương (mổ) trong vòng 30 ngày trước, bệnh nhân chạy thận nhân tạo định kỳ

Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416

– Suy giảm miễn dịch (bao gồm điều trị corticosteroids)

– Bệnh nội khoa kết hợp: ĐTĐ, suy tim, bệnh lý ác tính, bệnh gan mạn

– Tiếp xúc với trẻ điều trị tại các cơ sở điều trị ban ngày

• Enteric gram negatives

– Bệnh cấu trúc phổi (bronchiectasis)

– Điều trị Corticosteroid (>10 mg prednisone/day)

– Điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày trong tháng qua

– Suy dinh dưỡng

31

Yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt (trực khuẩn gram

âm, Pseudomonas spp và kháng thuốc), cần xác định ngay

Tiền sử có bệnh phổi mạn tính, thường xuyên phải điều trị ngoại trú hoặc phải nhập viện ít nhất 1 lần trong 3

tháng cuối

Hội chứng Cushing do dùng thuốc kháng viêm kéo dài

hoặc suy giảm miễn dịch

Phải nằm tại giường trên 72h (hoặc có nguy cơ cao viêm

Đánh giá chuyển ICU đặc biệt nếu điểm CURB-65 = 4 hoặc 5

*Được xác định khi điểm khám tâm thần ≤ 8, hoặc mất định hướng về nơi chốn hay thời gian mới xuất hiện

Lim WS et al Thorax 2003;58:377-82

34

PORT Scoring – PSI

Thông số lâm sàng Điểm

Tuổi

Nam (bằng số tuổi) Ex 50

Ex(50-10) Sống nhà dưỡng lão 10

Thông số lâm sàng Điểm

Dấu hiệu lâm sàng

Pneumonia Patient Outcomes

Research Team (PORT)

35

Phân độ nặng - PORT

Không tính điểm

36

CAP – Quản lý từ thang điểm PSI

PORT Điểm PSI %Tử vong Phân loại điều trị

Nhiễm trùng ngoài phổi

Nguy cơ viêm phổi hít

Bệnh đồng phát không ổn định

Tổn thương trên X quang phổi:

Tổn thương nhiều thùy

Tiến triển nhanh >50%/24h

Abcess, tràn dịch màng phổi

NO

Điều trị ngoại trú

YES

Có một trong những dấu hiệu sau:

Shock hoặc dấu hiệu giảm tưới máu

• Tụt huyết áp

• Rối loạn tri giác

• Nước tiểu < 30ml/p Suy hô hấp?

38

S Systolic BP (HA tâm thu) <90 mmHg 2 pts

M Multilobar CXR involvement ( tổn thương nhiều thùy) 1 pt

39

Tiên Đoán nhập ICU

0 – 2 pts: Nguy cơ thấp

3 – 4 pts: Nguy cơ trung bình (1 in 8)

5 – 6 pts: Nguy cơ cao (1 in 3)

Điểm tối đa là 11

Charles PGP, et al CID 2008; 47:375-84

– Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg

– Thâm nhiễm nhiều thùy

– Tỉ số PaO2/FiO2 ≤ 250

– Giảm TC ( < 100.000 tế bào/mm 3 )

– Hạ nhiệt độ (t < 36°C)

Mandell LA, et al Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72

Tiêu chuẩn độ nặng của ATS/IDSA:

44

Normal CXR & Pneumonic Consolidation

45

Lobar Pneumonia – S.pneumoniae

46

CXR – PA and Lateral Views

47

Lobar versus Segmental - Right Side

48

Lobar Pneumonia

49

Special forms of Consolidation

50

Complications of Pneumonia

51

Empyema

52 52 4/29/2018

Xét nghiệm hỗ trợ khác

XN Đàm :

– Gợi ý loại vi trùng gây bệnh Gram (-) hay (+)

để cấy (khi mẫu đàm có trên 25 tb bạch cầu và

<10 tb biểu mô/quang trường)

53

– Độ nhạy và độ đặc hiệu cao

– Lợi ích lớn nhất cảnh báo cho thầy thuốc về vi trùng kháng thuốc

53 4/29/2018

54 54 4/29/2018

56 56 4/29/2018

– Độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho cả hai test

– Có thể sử dụng được ngay cả khi đã dùng kháng sinh thích hợp Tuy nhiên, test còn nhiều giới hạn

57

Hướng xử trí theo phân tầng nguy cơ

57 4/29/2018

BN với triệu chứng nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp dưới ( ho+ triệu chứng hô hấp khác)

Điều trị tại nhà Xem xét nhập viện ICU

Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin,

Gemifloxacin)

hay Macrolide mới + Beta lactam

*: Azithromycin, Clarithromycin

Fluoroquinolone hô hấp

hay Macrolide mới + Beta lactam

*: Amoxicillin liều cao, amoxicillin clavulanate, cefpodoxime, cefuroxime, ceftriaxon

61

BN NHẬP ViỆN KHOA NỘI Và/hoặc dùng KS trước

Fluoroquinolone hô hấp

hay Macrolide mới + Beta lactam

Macrolide mới + Beta lactam*

hay Fluoroquinolone hô hấp

ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

* (IV): Ceftriaxon, Cefotaxime, Ampicillin-sulbactam, ertapenem

Nếu MRSA: Vancomycin hoặc Linezolid

Anti-pseudomonal, antipneumococcal beta lactam*

/penem + Cipro/Levo 750

hay Anti-pseudomonal, antipneumococcal beta lactam

/penem + Aminoglycoside

+ Azithromycin

Aztreonam

+ Fluoroquinolone

hô hấp + Aminoglycoside ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)

*: piperacillin-tazobactam,

cefepime, imipenem, meropenem

63

Antibiotic Dosage, Route, Frequency and Duration

Doxyclycline 100 mg PO/IV BID for 5 days

Azithromycin 500 mg OD –1 day + 250 mg OD PO for 4 days

Clarithromycin 500 mg BID PO for 5 days

Cefuroxim 500 mg PO BID for 7 – 10 days

Levofloxacin 750 mg PO/IV OD for 5 days

Cefpodoxim 200 mg PO BID for 5 to 7 days

Moxifloxacin 400 mg PO or IV OD for 5 to 7 days

Gemifloxacin 320 mg PO OD for 5 – 7 days

Amoxyclav 2 g of Amoxi +125 mg of Clauv PO BID for 7 to 10 days Ceftriaxone 2 g IV BID for 3 to 5 days + PO 3G CS

Ertapenum 1 g OD IV or IM for 7 to 14 days

64

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPCĐ (theo ERS 2011)

Nhóm bệnh nhân Khuyến cáo điều trị

Nội trú

(Không ở ICU)

Aminopenicillin ± macrolide a,b Aminopenicillin/kháng b-lactamase a ± macrolide b Non-antipseudomonal Cephalosporin

Cefotaxime or ceftriaxone ± macrolide b Levofloxacin a

Moxifloxacina c Penicillin G ± macrolide

Nội trú

(Khoa ICU)

- Không nguy cơ nhiễm P aeruginosa

Non-antipseudomonal cephalosporin III + macrolide b hoặc moxifloxacin

HOẶC levofloxacin e ± non-antipseudomonal cephalosporin III

- Nguy cơ cao nhiễm P aeruginosa Antipseudomonal

cephalosporin d hoặc acylureidopenicillin/kháng b-lactamase hoặc carbapenem (meropenem) + Ciprofloxacin

HOẶC macrolide b + aminoglycoside (gentamicin, tobramycin or amikacin)

Levofloxacin Moxifloxacin Doxycycline Macrolide Levofloxacin Moxifloxacin Doxycycline Macrolide Levofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Macrolide (azithromycin) ± Rifampicin

66

a Có thể sử dụng thuốc tương đương

b erythromycin

c Trong nhóm fluoroquinolones, moxifloxacin có hoạt tính diệt phế cầu tốt nhất

Ở BN nguy có cao nhiễm vi khuẩn gram (-), thường dùng b-lactamase phổ rộng, nếu không nguy cơ nhiễm P aeruginosa, ertapenem có thể sử dụng

d Ceftazidime + penicillin G để bao vây S pneumoniae

e Levofloxacin 750 mg/24 h hoặc 500 mg 2 lần/ngày

Nội trú/ngoại trú:

b-lactam/kháng b-lactamase hoặc Clindamycin hoặc cephalosporin™ + metronidazole (uống) hoặc

moxifloxacin ICU:

Clindamycin + cephalosporin hoặc Cephalosporin + metronidazole

67

Nhẹ PĐ1 Amoxicillin 1g uống × 2 lần/ngày hoặc Erythromycin 0.5g uống × 4 lần/ ngày

Hoặc Clarythromycin 0.5g uống × 2 lần/ngày hoặc Azithromycin, ngày 1:

0.25g x 2v uống/lần/ngày, ngày 2 – 5: 0.25g x 1v uống/lần/ngày

PĐ

1+

Amoxicillin/clavulanate 1g uống/8h hoặc Moxifloxacin 0.4g 1v uống/lần/ngày

hoặc Levofloxacin 0.75g uống/lần/ngày

Nguy

cơ

nặng

PĐ2 Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Cephalosporin II,III

kết hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Levofloxacin

0.75g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

PĐ

2+

Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Ceftazidim 1-2g TMC/8h

kết hợp: hoặc Moxifloxacin 0.4g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Levofloxacin

0.75g uống hoặc TTM/lần/ngày hoặc Clarythromycin hay Azithromycin

Nặng PĐ3 Amoxicillin/clavulanate 1g uống hoặc TMC/8h hoặc Cetriaxon 2g TM/lần/ngày

Ceftazidim 2g TMC/8h hoặc Ertapenem 1g TTM/ngày

kết hợp: hoặc Levofloxacin 0.75g TTM/lần/ngày hoặc Ciprofloxacin 400mg

TTM/8h kết hợp hay không với hoặc Amikacin 500mg TM/12h hoặc

Tobramycin 80mg TM/8h

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPCĐ (theo Bộ Y tế Việt Nam 2013)

68

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị

VPCĐ

(theo Bộ Y tế Việt Nam 2015)

Nhóm bệnh nhân Khuyến cáo điều trị

Ngoại trú - Bệnh nhân khỏe mạnh và không dùng kháng sinh gần đây

Macrolid (Bằng chứng mức độ I) Doxycyclin (Bằng chứng mức độ III)

- Có biểu hiện của bệnh lý nền * hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước

Fluoroquinolon đường hô hấp ** (Bằng chứng mức độ I) Beta lactam + Macrolid (Bằng chứng độ I)

- Ở những nơi có tỷ lệ nhiễm trùng cao và tỷ lệ cao phế cầu kháng macrolid (MIC > 16 mcg/ml) cân nhắc sử dụng thuốc ở mục 2 cho các bệnh nhân không có bệnh lý phối hợp (Bằng chứng độ II)

Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin nên dùng Fluoroquinolon đường

hô hấp và aztreonam

69

Các trường hợp

đặc biệt

- Nếu nghi ngờ nhiễm Pseudomonas

Beta lactam có tác dụng với S.pneumoniae và pseudomonas

- Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin

Thêm Vancomycin hoặc linezolid (Bằng chứng độ III)

- Nếu do influenza: uống oseltamivir

- Nếu do influenza kèm vi khuẩn thứ phát: ceftriaxon hoặc cefotaxim phối hợp Vancomycin hoặc linezolid và oseltamivir

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị

VPCĐ

(theo Bộ Y tế Việt Nam 2015)

* Bệnh lý nền bao gồm: bệnh tim phổi mạn tính, bệnh gan, bệnh thận, đái tháo đường, nghiện rượu, các bệnh

ác tính, cắt lách, suy giảm miễn dịch

** Fluoroquinolon đường hô hấp: Moxifloxacin, Levofloxacin