Bài giảng viêm phổi mắc phải cộng đồng TS BS nguyễn hữu lân

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TS BS Nguyễn Hữu Lân  Mục tiêu: 1) Chẩn đoán trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng 2) Phân tích giá trị xét nghiệm viêm phổi mắc phải cộng đồng 3) Nắm vững nguyên tắc điều trị chọn lựa kháng sinh cho đối tượng bệnh nhân I ĐỊNH NGHĨA: Viêm phổi mắc phải cộng đồng định nghĩa nhiễm trùng nhu mô phổi cấp tính với  triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng cấp tính có tổn thương thâm nhiễm Xquang lồng ngực hay nghe dấu hiệu viêm phổi (ran khu trú và/hay thay đổi âm phế bào) xảy bệnh nhân không bệnh viện 14 ngày kể từ có triệu chứng Trong thực hành lâm sàng, cần phân biệt viêm phổi mắc phải cộng đồng với viêm phổi bệnh viện viêm phổi xảy  48h kể từ sau nhập viện loại trừ nhiễm trùng ủ bệnh thời điểm nhập viện II TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG: Triệu chứng viêm đường hô hấp dưới: Sốt hay hạ thân nhiệt, lạnh run, đổ mồ hôi, xuất ho khan hay ho khạc đàm, hay ho khạc đàm mủ người ho mạn tính, nặng ngực hay khó thở Triệu chứng phổi: Mệt mỏi, đau cơ, đau bụng, nhức đầu, đau khớp, chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, lú lẫn Lưu ý bệnh nhân không có, có vài có tất dấu hiệu Người già thường gặp rối loạn ý thức, sốt 40% trường hợp bệnh nhân viêm phổi có tràn dịch màng phổi, thường lượng Người ta thường chia viêm phổi thành viêm phổi điển hình viêm phổi không điển hình Mặc dù ngày người ta nhận thấy phân biệt không rõ rệt lắm, dùng triệu chứng lâm sàng phân biệt viêm phổi điển hình không điển hình, chúng có giá trị nhiều chẩn đoán Viêm phổi điển hình: thường Streptococcus pneumoniae loại vi trùng khác Hemophilus influenzae… Khởi bệnh sốt cao đột ngột, ho đàm mủ đau ngực kiểu màng phổi (đau hít thở mạnh) Đàm màu rỉ sét thường điển hình cho viêm phổi Streptococcus pneumoniae đàm có mùi hôi thường gặp viêm phổi vi trùng kỵ khí Khám lâm sàng thấy có dấu hiệu hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung tăng, giảm rì rào phế nang) nghe ran nổ vùng phổi bị tổn thương Viêm phổi không điển hình: Thường Mycoplasma pneumoniae Legionnella pneumophila, Chlamydiae pneumoniae, Pneumocystic carinii, Streptococcus pneumoniae… Khởi bệnh từ từ, ho khan triệu chứng phổi bật nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy… Ngoài triệu chứng gặp Mycoplasma pneumoniae gây biến chứng hồng ban đa dạng, thiếu máu tán huyết, viêm não Legionella pneumoniae gây rối loạn thần kinh, rối loạn chức thận gan, hạ Natri/ máu Chlamydiae pneumoniae gây đau họng, khàn tiếng, khò khè… Một số trường hợp viêm phổi vi trùng thường xuất thứ phát sau nhiễm virus, đặc biệt virus cúm, sởi thủy đậu hậu phá hủy hàng rào chất nhầy - lông chuyển khí đạo Viêm phổi bội nhiễm sau nhiễm virus tiếp liền sau sau vài ngày tạm thời giảm bớt triệu chứng, biểu tình trạng bệnh nhân xấu đi, xuất sốt, ớn lạnh, ho đàm đau ngực Viêm phổi hít vi trùng kỵ khí: Các biểu thường gặp ho đàm mủ hôi, thường gặp người có bệnh lý vùng miệng (viêm nha chu) Trong nhiều trường hợp biểu lâm sàng viêm phổi vi trùng kỵ khí giống với lao phổi: Ho ít, sốt nhẹ, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, đau ngực ho đàm vướng máu kéo dài nhiều tuần lễ III DẤU HIỆU LÂM SÀNG: - Nhịp thở tăng - Sốt > 38oC - Dấu hiệu lâm sàng khu trú lồng ngực: Giảm độ giãn nở lồng ngực, gõ đục, giảm rì rào phế nang, âm thổi phế quản, ran nổ Lưu ý: - Chỉ 40% bệnh nhân đến khám lần có triệu chứng đường hô hấp xuất + dấu hiệu lâm sàng khu trú lồng ngực có chứng Xquang viêm phổi - Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện: Có ích, không đặc hiệu - Ran nổ hay âm thổi phế quản: Không nhạy, không đặc hiệu IV XÉT NGHIỆM: - Xquang lồng ngực: Là xét nghiệm chẩn đoán bản, chứng minh có viêm phổi, phát bệnh phổi phối hợp, đánh giá độ nặng, đáp ứng điều trị, tiên lượng bệnh Trong hầu hết trường hợp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh hình ảnh Xquang lồng ngực Hình ảnh Xquang lồng ngực bình thường bệnh nhân viêm phổi bệnh nhân thiếu nước Tổn thương viêm phổi Xquang lồng ngực biến sau vài tuần vài tháng - Công thức máu, VS, CRP - Urê, créatinin, ion đồ, glucose, protide/ máu - Bilirubin (trực tiếp, gián tiếp, toàn phần), SGOT, SGPT - HbA1c nghi ngờ tiểu đường - Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/ đàm khạc sâu đàm kích thích - BK trực tiếp/ đàm hay BK nhất/ đàm khạc sâu đàm kích thích - BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ đàm khạc sâu đàm kích thích (nếu nghi viêm phổi lao) - Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực nên làm bệnh nhân không cải thiện lâm sàng hay tình trạng lâm sàng xấu - Xét nghiệm chẩn đoán viêm phổi không điển hình: Huyết chẩn đoán Mycoplasma species, Chlamydia species, Coxiella burnetii Tìm kháng nguyên Legionella species nước tiểu Hiện không khuyến cáo tìm vi khuẩn không điển hình cho bệnh nhân - Soi phế quản bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh, nghi có dị vật đường thở, viêm phổi xảy ung thư phế quản Các thủ thuật xét nghiệm thực soi phế quản bao gồm:  Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/ dịch rửa phế quản  BKTN/ dịch rửa phế quản  BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ dịch rửa phế quản  Soi cấy định danh nấm/ dịch rửa phế quản  Gắp dị vật đường thở có  Sinh thiết niêm mạc phế quản hay sinh thiết phổi xuyên thành phế quản nghi ngờ có tổn thương ác tính  Nếu xét nghiệm hình ảnh học (Xquang lồng ngực, siêu âm, chụp cắt lớp điện toán lồng ngực) cho thấy có tràn dịch màng phổi, cần tiến hành chọc dò, chọc tháo dịch màng phổi Các xét nghiệm dịch màng phổi bao gồm: Sinh hoá (protid, albumin, LDH, glucose) Công thức tế bào Tế bào lạ Soi, cấy (định danh, định tính) tạp trùng, kháng sinh đồ/dịch màng phổi Soi, cấy (định danh, định tính) vi trùng kỵ khí, kháng sinh đồ/dịch màng phổi (dịch màng phổi phải lấy dụng cụ chuyên biệt làm xét nghiệm vi trùng kỵ khí)  BKTN/dịch màng phổi  BK cấy MGIT – kháng sinh đồ/ dịch màng phổi      V CHẨN ĐOÁN: Chẩn đoán trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng khi: - Có triệu chứng nhiễm trùng cấp tính - Tổn thương xuất Xquang lồng ngực thay đổi âm phế bào và/hoặc ran khu trú - Không nhập viện không sống bệnh viện 14 ngày trước có triệu chứng Chẩn đoán độ nặng viêm phổi dựa vào hệ thống tính điểm CURB-65: - Lú lẫn xuất (chỉ số test ngắn gọn tâm trí 8 định hướng thân, không gian, thời gian) - Urea/ máu >7mmol/L - Nhịp thở ≥30 lần/phút - Huyết áp thấp: HATT 1cm2 phim Xquang lồng ngực Có thể gặp viêm phổi hít gây abscess phổi chưa tạo mức nước viêm phổi Nocardiose Cần phân biệt với u lao viêm phổi nấm b Chụp cắt lớp điện toán lồng ngực: Chụp CT scan lồng ngực định số trường hợp khó khăn chẩn đoán viêm phổi, hình ảnh Xquang không điển hình CT scan giúp xác định xem có hay không tình trạng tắc nghẽn hạch u nội phế quản, có họai tử bên hay không, có ảnh hưởng đến màng phổi hay không… CT scan đặc biệt hữu ích việc xác định khả vị trí để thực thủ thuật chọc dò xuyên thành ngực Chẩn đoán vi trùng học: a Xét nghiêm đàm  Cách lấy mẫu đàm: o Khạc đàm: Kết xét nghiệm đàm có vai trò quan trọng việc xác định tác nhân gây bệnh hướng dẫn điều trị Giá trị xét nghiệm đàm lại tùy thuộc vào phương pháp lấy mẫu đàm: Phải lấy chất tiết đường hô hấp sau ho Người bệnh cần hướng dẫn kỹ để lấy mẫu đàm cách: Sau súc miệng làm họng, người bệnh hít sâu nín thở khoảng 10 - 20 giây sau ho mạnh để khạc đàm Để đánh giá xem mẫu đàm lấy có đạt yêu cầu không, người ta quan sát kính hiển vi: Một mẫu đàm tốt đòi hỏi phải có diện 10 - 25 tế bào bạch cầu đa nhân trung tính quang trường x100, đồng thời nhiều tế bào thượng bì tróc từ niêm mạc hầu họng (nếu có 10 tế bào thượng bì quang trường x100 cho thấy mẫu đàm chưa đạt yêu cầu Sự diện tế bào thượng bì mẫu đàm cho thấy mẫu đàm xuất phát từ đường hô hấp mà làm dễ nhầm lẫn chủng vi trùng gram dương thường trú hay bám bề mặt tế bào thượng bì với Streptococcus pneumoniae o Phương pháp làm loãng đàm (Induced sputum): Có số người đàm có mẫu đàm đạt yêu cầu Trong trường hợp này, người ta dùng cách “tạo đàm”: cho bệnh nhân hít dạng khí dung nước muối ưu trương làm ấm 370C thuốc loãng đàm (Mucomyst) 10 - 15 phút, sau ho mạnh khoảng 15 - 20 phút Đàm có sau vòng -3 ngày sau cần giữ lại để xét nghiệm o Chọc hút xuyên khí quản: Kỹ thuật phổ biến vài thập niên trước nhằm mục đích loại trừ khả nhiễm phải vi trùng thường trú họng sử dụng Kỹ thuật thực cách dùng catheter đâm xuyên qua sụn giáp nhẫn hướng phía carina để lấy chất tiết Mặc dù độ nhạy cao độ đặc hiệu thấp nhiễm phải chủng vi trùng trú đóng khí phế quản vi trùng gây bệnh Tai biến gặp nhiễm trùng chỗ, tràn khí trung thất tràn khí da bệnh nhân ho nhiều  Phết đàm: o Nhuộm Gram: Một số chủng vi trùng thường có hình dạng đặc trưng gợi ý rõ rệt tác nhân gây bệnh diện với số lượng đáng kể mẫu đàm Các chủng thường Streptococcus pneumoniae (song cầu gram dương hình bầu dục), Hemophilus influenzae (trực trùng gram âm nhỏ đa dạng), M catarrhalis (song cầu gram âm), Staphylococcus aureus (cầu trùng gram dương lớn tập trung đám)… Cần lưu ý Streptococcus pneumoniae dễ nhầm với chủng vi trùng Streptococcus thường trú họng, nên gợi ý đến viêm phổi Streptococcus pneumoniae diện >10 song cầu gram dương hình bầu dục quang trường kính dầu o Nhuộm Giemsa: Thường nhằm tìm Pneumocystic carinii mẫu đàm bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi Nhuộm Giemsa thấy thể dưỡng bào (trophozoite) thể bào tử nang (intracystic sporozoite) Pneumocystic carinii  Cấy đàm: o Đối với phần lớn bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện, việc chẩn đoán nguyên nhân thường vào kết kết hợp phết đàm cấy đàm Cần lưu ý phải bảo đảm tiêu chuẩn nghiêm nhặt lấy đàm nêu mẫu cấy hữu ích việc chẩn đoán Tuy vậy, có khoảng 50% bệnh nhân viêm phổi Pneumococcus có mẫu cấy đàm dương tính Các môi trường cấy thông dụng môi trường thạch máu môi trường Mac Conkey Đối với trường hợp nghi ngờ cần phải cấy môi trường đặc biệt để tìm vi trùng lao, vi trùng kỵ khí, Mycoplasma, nấm… b Miễn dịch hùynh quang:  Kỹ thuật miễn dịch hùynh quang sử dụng kháng thể đơn dòng có ích lợi việc chẩn đoán nhiễm trùng phổi Legionella pneumophila Mẫu bệnh phẩm lấy từ thủ thuật soi phế quản chọc hút xuyên thành ngực có giá trị mẫu đàm tránh phản ứng chéo với chủng vi trùng khác thường trú trú đóng đường hô hấp Ngoài ra, kỹ thuật phát viêm phổi nhiều loại virus Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, virus hợp bào hô hấp c Cấy máu:  Được định bệnh nhân viêm phổi nghi ngờ có du khuẩn huyết (bacteremia) từ ổ nhiễm trùng nơi khác viêm nội tâm mạc Staphylococcus aureus hay nhiễm trùng vết Pseudomonas aeruginosa Ngoài ra, viêm phổi Streptococcus pneumoniae có 30% trường hợp có du khuẩn huyết d Test huyết học:  Các test huyết học thường dùng chẩn đoán loại viêm phổi virus, nấm, Chlamydiae… Tuy nhiên kỹ thuật có giá trị chẩn đoán sớm hướng dẫn điều trị đòi hỏi nồng độ kháng thể phải tăng lên gấp lần giai đoạn cấp thời kỳ hồi phục e Tìm kháng nguyên vi trùng đàm:  Các kỹ thuật thường dùng ELISA, ngưng kết hạt Latex điện di miễn dịch đối dòng kỹ thuật ELISA nhạy Các kỹ thuật ứng dụng Streptococcus pneumoniae Legionella pneumophila Đối với Streptococcus pneumoniae, kỹ thuật ELISA có độ nhạy cao (70 - 90%) có nhiều dương tính giả có lẽ khó phân biệt vi trùng gây bệnh với vi trùng thường trú hay trú đóng (colonization) f Sinh học phân tử:  Kỹ thuật sinh học phân tử biết đến nhiều phản ứng trùng hợp chuỗi (PCR = Polymerase chain reactions) Kỹ thuật thường áp dụng để tìm vi trùng lao Ngoài áp dụng để tìm Chlamydiae pneumoniae Mycoplasma pneumoniae với thời gian - ngày so với kỹ thuật cấy phải tuần g Các tranh cãi định xét nghiệm vi trùng học viêm phổi mắc phải cộng đồng:  Nhuộm Gram cấy đàm: o IDSA (Infectious Diseases Society of America): Nhuộm Gram cấy đàm xét nghiệm thường quy, nhằm xác định điều trị kháng sinh tối ưu cho bệnh nhân theo dõi tình trạng kháng thuốc o ATS (American Thoracic Society), BTS (British Thoracic Society): Nhuộm Gram cấy đàm không xét nghiệm thường quy, thực trường hợp nghi kháng thuốc, không đáp ứng điều trị Lý có đến 40-50% viêm phổi mắc phải cộng đồng không xác định vi trùng gây bệnh Nhuộm Gram cấy đàm không phát tác nhân không điển hình (vốn chiếm đến 3-40% nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng), tác nhân gây viêm phổi không điển Mycoplasma species, Chlamydia species, Coxiella burnetii chẩn đoán xét nghiệm huyết Chẩn đoán Legionella species nhờ tìm kháng nguyên nước tiểu  Cấy máu định danh vi trùng gây bệnh: o IDSA, ATS, BTS: Cấy máu định danh vi trùng gây bệnh nên thực thường quy cho bệnh nhân phải nhập viện điều trị Lấy máu lần vị trí khác Lấy mẫu vòng 24 sau nhập viện, trước điều trị kháng sinh o Tuy nhiên, có số ý kiến khác cho thực cấy máu có chọn lọc Lý thứ có 10% bệnh nhân nhập viện có kết cấy máu (+), đa số xảy trường hợp nhiễm trùng huyết Pneumococcus bệnh nhân viêm phổi nặng, không điều trị kháng sinh trước nhập viện Vì thực cấy máu bệnh nặng hay không đáp ứng điều trị Lý thứ hai có 4-18% nhiễm trùng huyết có mẫu cấy máu thứ (+) Trong giá thành xét nghiệm cấy máu định danh vi trùng gây viêm phổi cao Vì thực bệnh nhân có nguy cao Vai trò xét nghiệm đo nồng độ C reactive protein: Hữu ích để quản lý viêm phổi 95% viêm phổi cộng đồng có C reactive protein >50mg/L Tuy nồng độ C reactive protein không tương quan chặt chẽ với viêm phổi dấu điểm đáp ứng điều trị Khi nồng độ C reactive protein không giảm > 50% ngày điều trị thứ 4, có khả xảy thất bại điều trị, viêm phổi có biến chứng viêm mủ màng phổi VI ĐIỀU TRỊ: Có thể định nơi điều trị dựa vào CURB-65: - CURB-65 = 0-1 điểm : Điều trị nhà (ngoại trú) - CURB-65 = điểm : Cân nhắc khả điều trị có giám sát bệnh viện - CURB-65 ≥ điểm - CURB-65 ≥ điểm : Điều trị bệnh viện viêm phổi nặng : Điều trị khoa chăm sóc tích cực Nguyên tắc điều trị: - Dùng kháng sinh liều vòng - tính từ nhập viện - Không thay đổi kháng sinh vòng 72 trừ tình trạng lâm sàng xấu có chứng vi trùng học Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ kháng sinh sử dụng không nhậy cảm theo kháng sinh đồ vi trùng phân lập lâm sàng đáp ứng chậm - Đánh giá đáp ứng điều trị:  Có đáp ứng lâm sàng sớm  Không có đáp ứng lâm sàng (đánh giá ngày thứ nhập viện)  Tình trạng lâm sàng xấu (xảy sớm điều trị thứ 24-48) - Sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch khi:  Viêm phổi nặng (CURB-65  điểm)  Kém hấp thu bất thường chức hay thực thể  Rối loạn ý thức  Rối loạn phản xạ nuốt - Nên chuyển sang kháng sinh đường uống có tiêu chuẩn sau:  Cải thiện ho khó thở  Hết sốt (lấy thân nhiệt lần cách giờ)  Số lượng bạch cầu giảm  Chức đường tiêu hóa cho phép dùng thuốc đường uống - Thời gian sử dụng kháng sinh:  Viêm phổi không nặng: ngày  Viêm phổi nặng không chứng vi trùng: tiêm mạch 10 ngày  Viêm phổi tác nhân “không điển hình”: 14 ngày  Viêm phổi S aureus, Gram (-):14 – 21 ngày  S.pneumoniae vi khuẩn đặc hiệu khác: 7-10 ngày  Bệnh nhân sử dụng Corticosteroids mạn tính:  14 ngày Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm: a Điều trị ngoại trú:  Kháng sinh dùng đường uống: o Amoxicillin 500-1000 mg  lần/ngày, hay o Erythromycin 500 mg  lần/ngày, hay o Clarithromycin 500 mg  lần/ngày b Viêm phổi không nặng (CURB < 3), điều trị bệnh viện:  Kháng sinh dùng đường uống: o Amoxicillin 500-1000mg  lần/ngày kết hợp với Erythromycin 500mg  4lần/ngày, o Clarithromycin 500mg  lần/ngày  Nếu cần dùng kháng sinh tiêm mạch: o Ampicillin 500 mg  lần/ngày, hay o Benzylpenicillin 1200 mg  lần/ngày, Kết hợp với: o Erythromycin 500 mg  lần/ngày, o Clarithromycin 500 mg  lần/ngày  Điều trị thay cho viêm phổi không nặng (CURB < 3), điều trị bệnh viện: o Kháng sinh dùng đường uống:  Levofloxacin 500 mg  lần/ngày  Moxifloxacin 400 mg  lần/ngày c Viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), điều trị bệnh viện:  Tất kháng sinh dùng đường tĩnh mạch: o Amoxicillin/Acid clavulanic: 1,2 g  lần/ngày, o Cefuroxime 1,5 g  lần/ngày, o Cefotaxime g  lần/ngày, o Ceftriaxone g  lần/ngày Kết hợp với: o Erythromycin 500 mg  lần/ngày, o Clarithromycin 500 mg  lần/ngày  Điều trị thay cho viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), điều trị bệnh viện: o Tất kháng sinh dùng đường tĩnh mạch: o Benzylpenicillin 1200 mg  lần/ngày + Levofloxacin 500 mg  lần/ngày Đặt ống dẫn lưu dịch màng phổi khi: - pH dịch màng phổi < 7,3 - Glucose dịch màng phổi < 40 mg/dL (2.22mmol/L) VII TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN: Chỉ định xuất viện vòng 24 trước xuất viện, bệnh nhân nhiều triệu chứng sau: - Thân nhiệt > 37,8oC - Mạch > 100 lần/phút - Nhịp thở > 24 lần/phút - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg SpO2 < 90% Không có khả dùng thuốc đường uống Tình trạng ý thức bất thường VIII THEO DÕI SAU XUẤT VIỆN: - Tái khám khoảng – 10 tuần sau xuất viện, cần thực hiện:  Chụp Xquang lồng ngực nhằm theo dõi diễn tiến lâm sàng loại trừ bệnh lý ác tính, đặc biệt bệnh nhân có tuổi, nghiện hút thuốc  Chụp CT scan lồng ngực bệnh nhân không cải thiện lâm sàng và/hoặc tình trạng lâm sàng xấu Mục đích loại trừ viêm mủ màng phổi, abscess phổi… TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1) 2) 3) 4) 5) 6) CRAVEN D E (2004), “BLOOD CULTURES FOR COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: PIECING TOGETHER A MOSAIC FOR DOING LESS”, AM J RESPIR CRIT CARE MED., 169, PP.327 - 328 HOARE Z., LIM W.S (2006), “PNEUMONIA: UPDATE ON DIAGNOSIS AND MANAGEMENT”, BMJ, 332, PP.1077 - 1079 LUNA C M (2003), “BLOOD CULTURES IN COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: ARE WE READY TO QUIT?”, CHEST, 123, PP.977 - 978 MANDELL LA, BARTLETT JG, DOWELL SF, FILE TM JR, MUSHER DM, WHITNEY C (2003), “UPDATE OF PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN IMMUNOCOMPETENT ADULTS”, CLIN INFECT DIS, 37, PP 1405 1433 MACFARLANE J (2001), “BTS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS”, THORAX, 56(SUPPL 4), PP IV1-IV64 NIEDERMAN M.S., MANDELL L.A., ANZUETO A., BASS J.B., BROUGHTON W.A., CAMPBELL G.D., DEAN N., FILE T., FINE M.J., GROSS P.A., MARTINEZ F., MARRIE T.J., PLOUFFE J.F., RAMIREZ J., SAROSI G.A., TORRES A., WILSON R., YU V.L.(2001), “GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA DIAGNOSIS, ASSESSMENT OF SEVERITY, ANTIMICROBIAL THERAPY, AND PREVENTION”, AM J RESPIR CRIT CARE MED., 163, PP.1730 - 1754 [...]... lần/ngày, hoặc o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày  Điều trị thay thế cho viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), được điều trị tại bệnh viện: o Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch: o Benzylpenicillin 1200 mg  4 lần/ngày + Levofloxacin 500 mg  2 lần/ngày 4 Đặt ống dẫn lưu dịch màng phổi khi: - pH dịch màng phổi < 7,3 - Glucose dịch màng phổi < 40 mg/dL (2.22mmol/L) VII TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN: Chỉ định xuất viện... Kết hợp với: o Erythromycin 500 mg  4 lần/ngày, hoặc o Clarithromycin 500 mg  2 lần/ngày  Điều trị thay thế cho viêm phổi không nặng (CURB < 3), được điều trị tại bệnh viện: o Kháng sinh dùng đường uống:  Levofloxacin 500 mg  1 lần/ngày hoặc  Moxifloxacin 400 mg  1 lần/ngày c Viêm phổi nặng (CURB ≥ 3), điều trị tại bệnh viện:  Tất cả kháng sinh đều dùng đường tĩnh mạch: o Amoxicillin/Acid clavulanic:... loại trừ bệnh lý ác tính, đặc biệt ở bệnh nhân có tuổi, nghiện hút thuốc lá  Chụp CT scan lồng ngực khi bệnh nhân không cải thiện lâm sàng và/hoặc tình trạng lâm sàng xấu Mục đích loại trừ viêm mủ màng phổi, abscess phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1) 2) 3) 4) 5) 6) CRAVEN D E (2004), “BLOOD CULTURES FOR COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA: PIECING TOGETHER A MOSAIC FOR DOING LESS”, AM J RESPIR CRIT CARE MED., 169,... MUSHER DM, WHITNEY C (2003), “UPDATE OF PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN IMMUNOCOMPETENT ADULTS”, CLIN INFECT DIS, 37, PP 1405 1433 MACFARLANE J (2001), “BTS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS”, THORAX, 56(SUPPL 4), PP IV1-IV64 NIEDERMAN M.S., MANDELL L.A., ANZUETO A., BASS J.B., BROUGHTON W.A., CAMPBELL G.D., DEAN N., FILE... W.A., CAMPBELL G.D., DEAN N., FILE T., FINE M.J., GROSS P.A., MARTINEZ F., MARRIE T.J., PLOUFFE J.F., RAMIREZ J., SAROSI G.A., TORRES A., WILSON R., YU V.L.(2001), “GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULTS WITH COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA DIAGNOSIS, ASSESSMENT OF SEVERITY, ANTIMICROBIAL THERAPY, AND PREVENTION”, AM J RESPIR CRIT CARE MED., 163, PP.1730 - 1754 ... đến 4 0-5 0% viêm phổi mắc phải cộng đồng không xác định vi trùng gây bệnh Nhuộm Gram cấy đàm không phát tác nhân không điển hình (vốn chiếm đến 3-4 0% nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng) ,... vào CURB-65: - CURB-65 = 0-1 điểm : Điều trị nhà (ngoại trú) - CURB-65 = điểm : Cân nhắc khả điều trị có giám sát bệnh viện - CURB-65 ≥ điểm - CURB-65 ≥ điểm : Điều trị bệnh viện viêm phổi nặng... máu định danh vi trùng gây viêm phổi cao Vì thực bệnh nhân có nguy cao Vai trò xét nghiệm đo nồng độ C reactive protein: Hữu ích để quản lý viêm phổi 95% viêm phổi cộng đồng có C reactive protein