Bài giảng những rối loạn tăng sinh tủy TS BS phan thị xinh

NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG SINH TỦY (Myeloproliferative neoplasms: MPNs) TS.BS Phan Thị Xinh Bộ Môn Huyết Học Đại Học Y Dược TP HCM 19/04/2014 CÁC TÊN GỌI - Myeloproliferative diseases (MPDs): Năm 1951, chuyên gia huyết học tiếng William Dameshek. - Myeloproliferative disorders (MPDs) - Myeloproliferative neoplasms (MPNs):  Theo phân loại WHO 2008 đổi tên từ “Myeloproliferative diseases” thành “MPNs”.  Tên MPNs phản ánh điểm bật nhóm bệnh thay đổi di truyền theo dòng tế bào. Neoplasia ("new growth" in Greek) is the abnormal proliferation of cells. NỘI DUNG MPNs gồm bệnh sau: 1. Bạch cầu mạn dòng tủy (chronic myelogenous leukemia: CML) 2. Đa hồng cầu nguyên phát (Polycythemia vera: PV) 3. Tăng tiểu cầu nguyên phát (Essential thrombocythemia: ET) 4. Xơ tủy nguyên phát (Primary myelofibrosis: PMF) BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY (CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA: CML) 1. ĐỊNH NGHĨA CML bệnh tế bào gốc đa đặc trưng bởi:  Thiếu máu.  Gia tăng mức bạch cầu hạt giai đoạn bạch cầu hạt không trưởng thành, bạch cầu ưa kiềm máu.  Thường kèm theo tăng tiểu cầu lách to.  Các tế bào tạo máu chứa chuyển vị t(9;22)(q34;q11): • Chiếm > 90%. • Gọi NST Philadelphia (Ph): nhánh dài NST 22 ngắn lại.  Bệnh có khuynh hướng diễn tiến đến giai đoạn tiến triển giai đoạn chuyển cấp kháng với điều trị. 2. DỊCH TỄ HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN 2.1. Dịch tễ học  15% bệnh bạch cầu ≈ 4600 bệnh mới/năm.  Nam/nữ = 3/2 thường gặp 40 đến 60 tuổi.  Châu Âu: tỉ lệ mắc bệnh 1/100.000  Hình thái diễn tiến LS: giống nam nữ.  Từ đến 20 tuổi: < 10% CML trẻ em thiếu niên.  CML trẻ em: < 5% bệnh bạch cầu trẻ em. 2.2. Nguyên nhân  Tiếp xúc với phóng xạ liều cao làm tăng nguy CML.  Đa số trường hợp không tìm nguyên nhân. 3. SINH LÝ BỆNH 3.1. Di truyền tế bào: NST Ph  Thay đổi quan trọng đặc hiệu CML.  Hiện diện tất tế bào máu, tế bào B T, suốt trình bệnh.  > 95% bệnh nhân CML.  Bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) dòng tủy (AML): - Khoảng 20% ALL người lớn. - 3% ALL trẻ em. - Khoảng 1% AML. CHUYỂN VỊ NST PHILADELPHIA No.9 der(9) No.22 Ph chromosome BCR gene BCR/ABL gene t(9;22)(q34;q11) 6.0 kb 7.0 kb ABL gene P145 ABL/BCR gene ABL Họat tính tyrosine kinase (-) der(22) ABL/BCR mRNA Quan trọng đặc hiệu CML 8.5 kb BCR/ABL mRNA P210 BCR/ABL Họat tính tyrosine kinase (+++) 9q34: 22q11: ABL gene BCR gene CÁC KIỂU BẢN SAO BCR/ABL TRONG CML Tel Cent BCR gene (22q11) e1 b1 b2 b3 b4 b5 e12---13-----14------15----16 ABL gene (9q34) micro BCR major BCR minor BCR 1b 1a Minor BCR/ABL mRNA e1 ## # a2 e1 e1 b1 b2 b5 a11 a3 # splicing exons a2 e1a2 : 198bp b2 a2 b2a2 : 212bp b2 b3 a2 b3a2 : 287bp e1 Major BCR/ABL mRNA c4 c5 c6 c7 20----21----22---23 intron intron c1 c2 c3 e17---18---19---- e19 a2 e19a2 Phát kỹ thuật RT-PCR RQ-PCR 3. SINH LÝ BỆNH 3.2. Sinh học phân tử: BCR/ABL  Exon ABL thay exon đầu 5’ BCR  Tùy vị trí điểm gãy BCR, tổ hợp gen e1a2, b2a2 b3a2, e19a2 tạo ra, mã hóa protein khác nhau:  Hầu hết bn CML: major (M-bcr) b2a2 b3a2 p210 BCR/ABL  Khoảng 2/3 bn ALL, bn CML AML: minor (m-bcr) e1a2 p190 BCR/ABL  Một số trường hợp CML: µ-bcr e19a2 neutrophil. p230 BCR/ABL tăng ưu XƠ TỦY NGUYÊN PHÁT (PRIMARY MYELOFIBROSIS: PMF) 1. ĐỊNH NGHĨA PMF rối loạn tăng sinh tủy mạn tính, đặc trưng bởi:  Thiếu máu  Lách to  TB hạt chưa trưởng thành, nguyên HC HC hình giọt nước máu  Xơ tủy  Xơ cứng xương Thường gặp > 50 tuổi, xảy lứa tuổi 2. TRIỆU CHỨNG 2.1. Triệu chứng (Trch) lâm sàng 25% trch phát tình cờ.  Trch năng: Mệt mỏi, yếu, thở nhanh, hồi hộp đánh trống ngực, sụt cân, chán ăn, đổ mồ hôi ban đêm. Cảm giác căng đau vùng hạ sườn trái. Thỉnh thoảng đau xương trội, đặc biệt chi dưới. Sốt, sụt cân, đổ mồ hôi đêm đau xương: gđ sau bệnh  Trch thực thể:  Lách to: gần 100% lúc chẩn đoán.  2/3 có gan to.  Có thể có trch thần kinh tăng sinh tủy.  Có thể có xuất huyết 2. TRIỆU CHỨNG 2.2. Triệu chứng sinh học  Huyết đồ:  Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, HC không đồng kích thước hình dạng, có HC hình giọt nước.  BC tăng nhẹ: 10 – 14 x 109/L, blast 0,5 – 2%  TC: tăng > 40%. TC giảm nhẹ đến TB 1/3 BN. Có TC khổng lồ tạo hạt bất thường.  10% có giảm dòng: giảm tạo máu lách bắt giữ. Giảm dòng kèm xơ tủy tiến triển. Tủy đồ: khó thực xơ tủy  Sinh thiết tủy: Tăng sinh mẫu TC BC hạt. HC giảm, bình thường tăng Nhuộm hematoxylin eosin: thấy sợi collagen 3. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN PMF- WHO 2008 Chẩn đoán phải hội đủ tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ Tiêu chuẩn 1. Có diện tăng sinh nguyên mẫu tiểu cầu nguyên mẫu tiểu cầu không điển hình, * thường kèm với xơ hóa reticulin collagen, xơ hóa reticulin điển hình, thay đồi nguyên mẫu tiểu cầu phải kèm với tăng mật độ tế bào tủy xương với đặc điểm tăng sinh tế bào hạt thường giảm tạo hồng cầu (tức bệnh giai đoạn tế bào, tiền xơ hóa) 2. Không hội đủ tiêu chuẩn WHO bệnh đa hồng cầu nguyên phát, bệnh bạch cầu mạn dòng tủy có BCR-ABL dương tính, hội chứng loạn sinh tủy, rối loạn tế bào dòng tủy khác 3. Tìm thấy JAK2V617F đột biến khác (MPLW515K/L), đột biến gen trên, chứng cho thấy xơ hóa tủy thứ phát sau nhiễm trùng, rối loạn tự miễn bệnh viêm mạn tính khác, ung thư tế bào tóc tân sản lymphoid khác, ung thư di căn, bệnh tủy xương nhiễm độc (mạn tính)|| Tiêu chuẩn phụ 1.Thiếu máu có kết hợp với tế bào blast (dòng hồng cầu dòng tủy) máu ngoại biên (leukoerythroblastosis) 2.Tăng LDH huyết thanh¶ 3.Thiếu máu¶ 4.Lách to sờ được¶ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN XƠ TỦY THỨ PHÁT SAU PV Tiêu chuẩn chính: 1.Trước chẩn đoán bệnh đa hồng cầu nguyên phát (PV) theo tiêu chuẩn WHO 2008 2.Xơ hóa tủy độ 2-3 (trên thang 0-3) độ 3-4 (trên thang 0-4) a Tiêu chuẩn phụ (cần có tiêu chuẩn): 1.Thiếu máub nhu cầu trích máu tĩnh mạch (khi không sử dụng thuốc giảm tế bào) điều trị giảm tế bào tăng số lượng hồng cầu 2.Thiếu máu có kết hợp với tế bào blast (dòng hồng cầu dòng tủy) máu ngoại biên 3.Gia tăng lách to, định nghĩa lách sờ tăng ≥5cm (khoảng cách từ mỏm lách đến bờ sườn trái) xuất lách to sờ 4.Xuất ≥1 triệu chứng toàn thân: sụt cân >10% tháng, đổ mồ hôi đêm, sốt không rõ nguyên nhân (>37,5°C) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN XƠ TỦY THỨ PHÁT SAU ET Tiêu chuẩn chính: 1.Trước chẩn đoán bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát (ET) theo tiêu chuẩn WHO 2008 2.Xơ hóa tủy xương độ 2-3 (trên thang 0-3) độ 3-4 (trên thang 0-4) Tiêu chuẩn phụ (cần có tiêu chuẩn): 1.Thiếu máu nồng độ Hb giảm ≥2 g/dl so với bình thường 2.Thiếu máu có kết hợp với tế bào blast (dòng hồng cầu dòng tủy) máu ngoại biên 3.Gia tăng lách to, định nghĩa lách sờ tăng ≥5cm (khoảng cách từ mỏm lách đến bờ sườn trái) xuất lách to sờ 4.LDH tăng (trên ngưỡng bình thường) 5.Xuất ≥1 triệu chứng toàn thân: sụt cân >10% tháng, đổ mồ hôi đêm, sốt không rõ nguyên nhân (>37,5°C) 4. ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG VÀ PHÂN NHÓM NGUY CƠ Dấu hiệu Tuổi > 65 tuổi Có triệu chứng toàn thân (sụt cân, sốt, đổ mồ hôi đêm) Thiếu máu rõ rệt (Hb < 10g/dL)* WBC > 25 x109/L Blast máu ngoại biên ≥ 1% IPSS (International Prognostic DIPSS (dynamic IPSS): Scoring System): lúc chẩn giai đoạn bệnh đoán X X X X X X X X X X Mỗi dấu hiệu = điểm Mỗi dấu hiệu = điểm, trừ Hb < 10 g/dL điểm DIPSS-plus tính cách thêm điểm yếu tố sau vào phân nhóm nguy DIPSS (nguy thấp = 0, trung bình-1 = 1, trung bình-2 = 2, cao = 3): -Số lượng tiểu cầu < 100 x 109/L -Lệ thuộc truyền máu -Có bất thường NST xấu (unfavourable): +8, -7/7q-, i(17q), -5/5q-, 12p-, tái xếp 11q23 Mỗi yếu tố cho điểm 4. ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG VÀ PHÂN NHÓM NGUY CƠ IPSS Nhóm nguy DIPSS Điểm Thời gian sống TB (năm) Điểm Thời gian sống TB (năm) Điểm Thời gian sống TB (năm) 11,3 Chưa kết thúc TD 15,4 7,9 1-2 14,2 6,5 3-4 2-3 2,9 ≥3 2,3 5-6 1,5 ≥4 1,3 Thấp Trung bình-1 Trung bình-2 Cao DIPSS plus 5. ĐIỀU TRỊ  30% không trch ổn định nhiều năm không cần điều trị.  Thiếu máu, giảm TC lách to lý bắt đầu điều trị:  Androgen glucocorticoide  Erythropoietin tái tổ hợp  Thuốc điều trị:  Hydroxyurea: dùng nhiều nhất, ± giảm kthước gan, lách.  Cytarabin, thalidomide, cyclosporin, etanercept, imatinib, tipifarnib, immunoglobulin, interferons, biphosphonates.  Xạ trị  Cắt lách  Ghép tế bào gốc 5. ĐIỀU TRỊ Jakavi (INC424, ruxolitinib): ức chế JAK1 JAK2, European Commission chấp nhận cho điều trị xơ tủy nguyên phát •TC> 200.000/µL: liều khởi đầu 20 mg x lần/ngày (4 viên mg x lần/ngày) •TC 100.000/µL - 200.000/µL: liều khởi đầu 15 mg x lần/ngày (3 viên mg x lần/ngày) •TC < 100.000/µL: không đủ điều kiện để nhận vào nghiên cứu. Lách nhỏ lại giảm triệu chứng lách to CẤU TRÚC GEN JAK2 Janus  JAK2: tyrosine kinase, thụ thể.  Có vùng JH1 (Janus homology domain) JH2 (2 mặt). the two faced Roman God of doorways  JH1 có hoạt tính kinase. JH2 hoạt tính kinase có chức điều hòa ngược JH1.  JAK2 quan trọng cho tạo hồng cầu. 63 CƠ CHẾ HOẠT HÓA JAK2  JAK2 gắn với thụ thể erythropoietin (EPOR) EPOR EPO  Nếu EPO gắn với EPOR, phản ứng bắt cặp thụ thể xảy JAK2 hoạt hóa.  Khi có đột biến JAK2V617F, tín hiệu truyền để sinh hồng cầu mà không cần diện EPO. 64 Phân Loại MPN Điển Hình Theo Đột Biến Gen BCR/ABL(+) CML MPNs BCR/ABL(-) Đa hồng cầu (95 ~ 97% JAK2V617F) Tăng tiểu cầu nguyên phát (~ 60% JAK2V617F) Xơ hóa tủy (~ 60% JAK2V617F) 65 ĐỘT BIẾN GEN TRONG MPNs VỚI BCR/ABL(-) Cross NCP, American Society of Hematology 2011 Hiện nay, đột biến gen CALR phát BN PMF ET đột biến JAK2 66 67 [...]... (chronic phase) -Lâm sàng: hội chứng thiếu máu mạn và lách to -Huyết đồ: giảm Hb, tăng BC, tiểu cầu bình thường hoặc tăng -PMNB: hiện diện đầy đủ các giai đoạn biệt hóa của dòng BC hạt, tỷ lệ blast < 5% -Bạch cầu ưa kiềm tăng, nhưng thường < 15% trong máu -Tủy đồ: tủy giàu, mật độ tế bào chiếm 70-95% mật độ tủy, tăng sinh ưu thế dòng bạch cầu, tỷ lệ blast < 5% 5.2 Giai đoạn tiến triển (accelerated...  Khoảng 50%: có bệnh cảnh tăng bạch cầu, lách to  Tăng monocyte > 10% (CML: khoảng 2 – 3%)  Có loạn sản một hay nhiều dòng tế bào tủy  NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-) 7.2 Juvenile Myelomonocytic Leukemia (JMML)  Điển hình gặp ở trẻ < 3 tuổi ≈ 10% có neurofibromatosis  Tăng sinh dòng tủy và dòng mono (monocyte > 109 /L), đi kèm giảm tiểu cầu và thiếu máu Blast < 20% trong tủy  NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-)... gia tăng và thỉnh thoảng tạo thành từng đám Mẫu TC trong CML nhỏ hơn và có thể gặp micromegakaryocyte  Dòng HC có thể tăng, bình thường hoặc giảm  Xơ hóa collagen và reticulin gặp trong gần một nữa số BN lúc chẩn đoán: lách to hơn, thiếu máu nặng hơn và tăng % blast A Hình A: hình ảnh phết tủy xương bình thường Hình B: hình ảnh phết tủy xương của bệnh nhân CML B 4 TRIỆU CHỨNG 4.2 Triệu chứng sinh. .. Xanh xao và lách to (khoảng 90%)  Tăng chuyển hóa: ra mồ hôi về đêm, không chịu được nóng  Viêm khớp gout cấp nghĩ do tăng urê máu  Gan và hạch to nhưng hiếm khi kích thước hạch > 1 cm  Nhồi máu lách có thể gặp  Chảy máu do rối loạn số lượng và chất lượng tiểu cầu 4 TRIỆU CHỨNG 4.2 Triệu chứng sinh học 4.2.1 Huyết đồ: chẩn đoán sơ bộ CML dựa vào huyết đồ  Bạch cầu tăng: 20 – 500 x 109/L, trung bình... Blast 10-19% trong máu và/hoặc trong tủy  Bạch cầu ưa kiềm > 20% trong máu  Giảm tiểu cầu kéo dài  Tăng kích thước lách và số lượng BC dù đang điều trị  Tiến triển về di truyền tế bào Thời gian sống trung bình: khoảng một năm  Giai đoạn chuyển cấp (blast crisis): ≥ 1 tiêu chuẩn sau  Blast ≥20%  Có tăng sinh blast ngoài tủy  Kết tụ từng đám TB blast trong tủy Thời gian sống trung bình 4 – 6 tháng... ưa kiềm tăng nhưng không quá 10 – 15%  Tiểu cầu tăng: 50% các trường hợp, có khi > 1000 x 109/L  Thiếu máu nhẹ, đẳng sắc, đẳng bào  Hồng cầu lưới bình thường A B C Hình A: phết máu ngoại biên bình thường Hình B và C: phết máu ngoại biên của bệnh nhân CML 4 TRIỆU CHỨNG 4.2 Triệu chứng sinh học 4.2.2 Tủy đồ:  Tủy xương rất giàu tế bào, ưu thế là các gđ của dòng BC hạt  Tỉ lệ blast < 5% Tăng dòng... ức chế sự tăng sinh tế bào  Dung nạp tốt bằng đường uống  Liều: 400 – 600 mg/ngày  Tác dụng phụ: phù, buồn nôn, co thắt cơ, nổi mẫn ngứa, mệt mỏi và tiêu chảy Tăng men gan và ức chế tủy có thể gặp Hydroxyurea (Hydrea)  Liều: 1 – 6 g/ngày, tùy vào số lượng bạch cầu  Hấp thu rất tốt theo đường uống  Độc tính: suy tủy nhưng phục hồi sau khi ngưng thuốc, nôn ói, tiêu chảy, loét miệng và loạn dưỡng... trong tủy xương  NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-) 7.5 Atypical CML: lâm sàng rất giống CML  Thường gặp ở người lớn tuổi  Tỉ lệ blasts, promyelocyte, và myelocyte: 10% - 20%/máu  Không tăng ưu thế bạch cầu ưa kiềm  Thường có loạn sản các dòng tế bào  NST Ph(-) hoặc BCR/ABL(-)  Bệnh tiến triển nhanh và thời gian sống trung bình 2 năm 7.6 BCR-ABL–Negative Myeloproliferative Disorders  Huyết đồ và tủy đồ... CHỨNG 4.2 Triệu chứng sinh học 4.2.3 Những XN di truyền phân tử:  Kỹ thuật lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH)  Nhiễm sắc thể đồ  Những phương pháp phân tử khác  Tổ hợp gen BCR/ABL được phát hiện bằng: - Southern blot analysis - RT-PCR  Kỹ thuật PCR có thể được sử dụng: - Định tính - Định lượng 4 TRIỆU CHỨNG 4.2 Triệu chứng sinh học 4.2.4 Các xét nghiệm khác:  Acid uric: tăng 2 - 3 lần Nếu điều... bình 4 – 6 tháng Có thể chuyển cấp dòng lympho hoặc dòng tủy, nhưng đa số là dòng tủy 6 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG 6.2 Tiên lượng (1): Chỉ số nguy cơ của Hasford A Thang điểm Tuổi 0.6666 nếu tuổi ≥50; 0 nếu tuổi . 1 NHỮNG RỐI LOẠN TĂNG SINH TỦY (Myeloproliferative neoplasms: MPNs) TS. BS Phan Thị Xinh Bộ Môn Huyết Học Đại Học Y Dược TP HCM 19/04/2014 CÁC TÊN GỌI - Myeloproliferative. được bằng kỹ thuật RT-PCR hoặc RQ-PCR 3. SINH LÝ BỆNH 3.2. Sinh học phân tử: BCR/ABL  Exon 1 của ABL thay bằng những exon ở đầu 5’ của BCR  Tùy vị trí điểm gãy BCR, những tổ hợp gen e1a2,. CHỨNG 4.2. Triệu chứng sinh học 4.2.2. Tủy đồ:  Tủy xương rất giàu tế bào, ưu thế là các gđ của dòng BC hạt.  Tỉ lệ blast < 5%. Tăng dòng BC ưa acid và ưa kiềm.  Mẫu TC gia tăng và thỉnh thoảng