Đang tải... (xem toàn văn)
Trong phần tổng quan này, tập trung đề cập đến chẩn đoán, xác định các yếu tố nguy cơ và đánh giá mức độ nặng các trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) theo tiêu chuẩn của Fine và PORT (pneumonia outcomes research team). Từ đó, có những chỉ định cụ thể nhằm đưa ra quyết định chính xác cho những trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) có cần nhập viện điều trị cũng như những trường hợp cần nhập khoa săn sóc đặc biệt hay không.
VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Chẩn đốn – Xác ñịnh yếu tố nguy – Đánh giá mức ñộ nặng COMMUNITY-ACQURIED PNEUMONIA Diagnosis – Identify of risk factors – Assessment of Severity ThS.BS Ngơ Thanh Bình – Bộ mơn Lao Bệnh Phổi – Đại Học Y Dược TP HCM ĐTCQ: (08) 8536139 ĐTDĐ: 0908955945 Trong phần tổng quan này, chúng tơi tập trung đề cập đến chẩn đốn, xác ñịnh yếu tố nguy ñánh giá mức ñộ nặng trường hợp viêm phổi mắc phải cộng ñồng (VPMPCĐ) theo tiêu chuẩn Fine PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) Từ đó, có định cụ thể nhằm đưa định xác cho trường hợp viêm phổi mắc phải cộng ñồng (VPMPCĐ) có cần nhập viện điều trị trường hợp cần nhập khoa săn sóc đặc biệt hay khơng CHẨN ĐOÁN VPMPCĐ 1 Triệu chứng lâm sàng 1.1.1 Triệu chứng tồn thân Bệnh khởi phát đột ngột từ từ + Sốt cao rét run ớn lạnh + Môi khô, lưỡi dơ, mệt mỏi, chán ăn, nhức ñầu, sụt cân, + Đau cơ, ñau họng, buồn nơn tiêu chảy + Ở giai đoạn bệnh nặng có rối loạn ý thức 1.1.2 Triệu chứng + Ho khan khạc ñàm hôi (mủ vướng máu) + Đau ngực kiểu màng phổi + Khó thở: có khơng tuỳ mức độ nặng bệnh 1.1.3 Triệu chứng thực thể + Hội chứng đơng đặc: có khơng tùy giai ñoạn bệnh + Nghe ñược ran bệnh lý (ran nổ, ran ẩm, ran ngáy…) vùng tổn thương (có thể có khơng) Nói chung, bệnh nhân VPMPCĐ có tương đối ñầy ñủ triệu chứng hô hấp ho, khạc ñàm khó thở, kèm sốt triệu chứng khác Ho biểu thường gặp lên ñến 80% trường hợp, lại gặp bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ñi kèm nặng, sống nhà dưỡng lão Bệnh nhân lớn tuổi thường có biểu triệu chứng hô hấp so với người trẻ Sự thiếu vắng triệu chứng hô hấp quan trọng tình trạng khơng sốt (afebril status) yếu tố tiên lượng tử vong cao, điều ñược lý giải ñáp ứng miễn dịch suy yếu Đôi thiếu vắng triệu chứng hơ hấp giúp tăng cao ý đến tình trạng bệnh Đau ngực kiểu màng phổi thường gặp bệnh nhân VPMPCĐ, thiếu vắng triệu chứng ñược xem tiên lượng xấu Ở bệnh nhân lớn tuổi, biểu viêm phổi triệu chứng khác hô hấp lo lắng, suy kiệt, suy nhược, ñang mắc bệnh nặng ñi kèm (như suy tim sung huyết) Những triệu chứng thực thể viêm phổi bao gồm thở nhanh, nghe có ran bệnh lý, dấu hiệu hội chứng ñông ñặc (gõ ñục, âm thở phế quản, tiếng be be (egophony)) Bệnh nhân nên ñược thăm khám nhằm phát dấu hiệu tràn dịch màng phổi Ngoài ra, dấu hiệu phổi biểu quan bị nhiễm trùng vi trùng gieo rắc theo ñường máu ñến (như viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm màng não) Phát dấu hiệu nghi ngờ nhiễm vi trùng khơng điển hình (chẳng hạn, M pneumoniae C pneumoniae) viêm màng nhĩ bóng nước, đỏ da, viêm màng ngồi tim, viêm gan, thiếu máu tán huyết, viêm não màng não Một phần quan trọng khám lâm sàng bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi ño tần số thở Ở người lớn tuổi, tần số thở tăng dấu hiệu ñầu tiên viêm phổi, kế ñến triệu chứng lâm sàng khác xảy ñến ngày sau Mặc dù dấu hiệu khơng đặc hiệu, khơng xuất bệnh nhân khơng nhiễm trùng đường hơ hấp, ñịnh nhạy trường hợp nhiễm trùng đường hơ hấp Thở nhanh biểu thường gặp bệnh nhân lớn tuổi bị viêm phổi (chiếm 60% trường hợp), thường xảy bệnh nhân lớn tuổi bệnh nhân trẻ bị viêm phổi Đo tần số thở khơng có giá trị chẩn đốn mà có ý nghĩa mặt tiên lượng Trong ñánh giá bệnh nhân VPMPCĐ, tần số thở tăng 30 lần/phút vài yếu tố liên quan ñến tăng nguy tử vong Bảng 1: Đặc ñiểm lâm sàng VPMPCĐ Dấu hiệu Ý nghĩa Sốt, rét run Có thể khơng xảy bệnh nhân lớn tuổi suy giảm miễn dịch (bao gồm bệnh nhân điều trị corticoid) 193 Khó thở Suy kiệt Ho khạc ñàm mủ Hiện diện 70% trường hợp Thường gặp bệnh nhân lớn tuổi Ho xảy 80% khạc ñàm mủ chiếm 50% trường hợp Biểu đàm ln ln khơng thể giúp phân biệt nhiễm vi trùng với nhiễm trùng khơng vi trùng Thời gian biểu triệu Có khuynh hướng kéo dài bệnh nhân lớn tuổi chứng Khơng có triệu chứng Liên quan đến gia tăng tỉ lệ tử vong, đặc biệt khơng có triệu hơ hấp chứng đau ngực kiểu màng phổi Bệnh tim phổi, có điều trị Nhiều khả bị nhiễm phế cầu kháng thuốc vi trùng kháng sinh gần ñây, > 65 tuổi gram âm ñường ruột Tri giác kém, nuốt Những yếu tố hít sặc, cần ñược xem xét bệnh nhân viêm phổi tái phát nhiều lần Tần số thở Trên 30 lần/phút làm gia tăng nguy tử vong Am thở phế quản tiếng Gợi ý đơng đặc phổi be be (egophony) Hội chứng giảm Tràn dịch màng phổi kèm theo Đỏ da S aureus, P aeruginosa, M tuberculosis, nấm, Aspergillus, Varicella-zoster virus, herpes simplex virus, M pneumoniae Tăng chức gan S pneumoniae, S aureus, P aeruginosa, M tuberculosis, Legionella, H influenzae, C immitis, Aspergillus, Varicellazoster virus, herpes simplex virus, C burnetii, M pneumoniae, C psittaci 1.2 Triệu chứng cận lâm sàng: Khoảng 50% trường hợp VPMPCĐ chưa xác ñịnh ñược nguyên nhân gây bệnh, ñã làm tương đối đầy đủ xét nghiệm chẩn đốn Khơng có xét nghiệm đơn lẻ xác định tất tác nhân gây bệnh xét nghiệm có hạn chế riêng Hình ảnh tổn thương X-quang phổi, ngoại trừ vài trường hợp ngoại lệ, có giúp bác sĩ lâm sàng hướng đến tác nhân gây bệnh đặc hiệu Vì đàm thường bị tạp nhiễm vi trùng vùng hầu họng nên ñể xác ñịnh chắn tác nhân gây bệnh cần phải cấy mẫu thử từ vị trí vơ trùng hồn tồn máu dịch màng phổi Những dấu hiệu lâm sàng X-quang phổi khơng đặc hiệu kèm với hạn chế xét nghiệm chẩn đốn dẫn đến thường phải bắt ñầu ñiều trị theo kinh nghiệm 1.2.1 X-quang phổi: phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng ñầu bệnh lý viêm phổi Hình ảnh tổn thương X-quang phổi VPMPCĐ, ñược chia làm dạng: (1) Hình ảnh tổn thương phế nang: hình mờ tương ñối ñồng chiếm thùy phân thùy phổi có hình ảnh đường phế quản bên (hình ảnh viêm phổi thùy điển hình) Các trường hợp điển hình cho thấy hình mờ không chiếm thùy phân thùy kèm theo xẹp phổi tắc nghẽn phế quản dịch tiết (2) Hình ảnh tổn thương phế quản phổi: hình mờ lốm đốm khơng đồng nhất, đám mờ chồng lên tạo thành hình mờ đậm (3) Hình ảnh tổn thương mơ kẻ: hình ảnh mờ dạng lưới lưới nốt khắp hai phổi, đơi tiến triển thành hình mờ lốm đốm thường xuất thùy (4) Thâm nhiễm dạng nốt: hình mờ tròn giới hạn rõ với đường kính lớn cm phim x-quang phổi, cần phân biệt với u lao viêm phổi nấm Trong số trường hợp hình ảnh X-quang phổi kết hợp với lâm sàng yếu tố dịch tễ học giúp định hướng cho ñiều trị thời gian chờ ñợi kết vi trùng học Mặc dù có nhiều dạng tổn thương X-quang phổi gặp viêm phổi, có nhiều trường hợp khơng phát tổn thương X-quang phổi, lúc đó, bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng dấu hiệu thực thể khu trú gợi ý thích hợp nghĩ đến viêm phổi Trong trường hợp không phát tổn thương X-quang phổi lần tiến hành chụp X-quang phổi lần thứ hai sau 24 – 48 Mặc dù dấu hiệu X-quang phổi khơng thể dùng để tiên đốn tác nhân gây bệnh, có số dạng tổn thương liên quan đến tác nhân gây bệnh đặc hiệu Hình ảnh đơng đặc khu trú thấy viêm phổi hít (đặc biệt thùy, phân thùy dưới) nhiễm pneumococci, Klebsiella, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, M pneumoniae, C pneumoniae Hình ảnh thâm nhiễm mơ kẽ có thấy viêm phổi siêu vi, M pneumoniae, C 194 pneumoniae, Chlamydia psittaci, Pneumocystis jiroveci Phì đại hạch trung thất rốn phổi kèm tổn thương mơ kẽ gặp viêm phổi Bacillus anthracis, Francisella tularensis, Chlamydia psittaci, ngượi lại phì đại hạch gặp lao phổi, viêm phổi nấm, viêm phổi vi trùng Hình ảnh hang gặp áp xe phổi hít sặc nhiễm S aureus, vi trùng gram âm hiếu khí (bao gồm P.aeruginosa), M tuberculosis, nấm, Nocardia, Actinomyces Tràn dịch màng phổi có gặp viêm phổi, thường tràn dịch màng phổi bên Cần phân biệt tràn mủ màng phổi với tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi Nếu xuất tràn dịch màng phổi hai bên, xem yếu tố tiên lượng tử vong thời gian ngắn viêm phổi Viêm phổi phế cầu thường có biến chứng tràn dịch màng phổi (chiếm 36 – 57% trường hợp), tác nhân khác gây tràn dịch màng phổi H influenzae, M pneumoniae, Legionella, M tuberculosis 1.2.2 Soi nhuộm gram ñàm: a Mẫu đàm chứa vi trùng thường trú vùng hầu họng đường hơ hấp Một mẫu ñàm chuẩn ñể thực nhuộm gram (là mẫu ñàm ñó phải chứa > 25 bạch cầu ña nhân < – 10 tế bào thượng bì vẩy/mm3) cho chẩn đốn với độ nhạy từ 60 – 85%, có giá trị đánh giá ban đầu bệnh nhân VPMPCĐ Điều chưa chắn i Sự diện loại hình thái vi trùng nhuộm gram gợi ý đến tác nhân gây bệnh Tuy nhiên, ñộ nhạy ñộ ñặc hiệu nhuộm gram tiên ñoán tác nhân phế cầu qua cấy ñàm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng có thay đổi lớn vài nghiên cứu Do đó, hiệu nhuộm gram bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng chưa chắn ii Một nhuộm Gram đàm đủ thất bại việc ñánh giá tác nhân ghi ngờ gây bệnh Staphylococci vi trùng Gram âm bệnh nhân dùng kháng sinh vài vài ngày trước Những tác nhân gây bệnh M pneumoniae, C pneumoniae siêu vi gây bệnh hô hấp khơng phát qua soi nhuộm gram đàm b Một số tác nhân gây bệnh khác phát qua nhuộm gram như: i Mycobacterium spp (acid fast stain) ii Nấm (nhuộm bạc Methenamin) iii Pneumocystis jiroveci (Nhuộm bạc or kháng thể huỳnh quang trực tiếp) iv Legionella spp (Kháng thể huỳnh quang trực tiếp) 1.2.3 Cấy ñàm tìm vi trùng thường qui: Cấy đàm xác ñịnh tác nhân gây bệnh ñộ nhạy ñộ ñặc hiệu Nếu vi trùng mọc môi trường cấy tương ứng với vi trùng qua nhuộm gram kết luận tác nhân gây viêm phổi Phát tác nhân gây bệnh vi trùng thường trú vùng hầu họng có ý nghĩa xác định chẩn đốn Cấy đàm kết kháng sinh đồ khơng đánh giá vi trùng đánh giá vi trùng ñề kháng thuốc bệnh nhân ñang dùng kháng sinh thời điểm Đàm nên cấy ñối với Mycobacteria, Legionella, nấm biểu lâm sàng thích hợp (bệnh nhân có yếu tố nguy kèm) 1.2.4 Cấy máu: khơng định ñối với bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú Nếu nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nên cho bệnh nhân nhập viện 1.2.5 Số lượng bạch cầu: có khả thay đổi điều trị khơng cần đạt cách thường qui người khỏe mạnh Số lượng bạch cầu tăng khơng dùng xác định chẩn đốn, bạch cầu > 15.000/mm3 gợi ý nhiều ñến nhiễm trùng Số lượng bạch cầu thấp bệnh lý bản, cytokin hóa chất trung gian khác tác ñộng ức chế lên sinh sản tế bào gốc tủy xương Số lượng bạch cầu thấp yếu tố tiên lượng xấu Giảm bạch cầu gây thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV, suy dinh dưỡng 1.2.6 Thiếu máu: biểu bệnh lý hậu vài bệnh nhiễm trùng thuốc kháng sinh gây phản ứng tán huyết Các Agglutinin lạnh (Cold agglutinins) gặp trường hợp nhiễm Mycoplasma, Legionella, adenovirus, influenza virus, tình trạng nhiễm trùng khơng nhiễm trùng khác 1.2.7 Sinh hóa máu: Hạ natri máu tăng chức gan, trước ñây ñược xem xét ñịnh viêm phổi tác nhân khơng điển hình, đặc biệt nhiễm Legionella pneumophila Ngày nay, ñặc ñiểm thường gặp viêm phổi gây nhiều tác nhân gây bệnh Hạ natri máu gây khử nước hội chứng hormone kháng niệu khơng thích hợp (the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone, SIADH) Ngược lại, tăng natri máu (tăng tỉ lệ ure máu/creatinine máu), bicarbonate tăng tìm thấy bệnh nhân VPMPCĐ đặc máu 1.2.8 Xét nghiệm huyết học: tác nhân đặc biệt khơng có ích đánh giá ban đầu bệnh nhân VPMPCĐ không nên thực cách thường qui 195 1.2.9 Đo kháng nguyên Legionella nước tiểu: phát kháng nguyên serotype nhóm L pneumophila hữu ích kết nhanh dễ làm, sẵn có, có độ nhạy từ 80 – 90% độ ñặc hiệu 99% Vì L pneumophila gây 70 – 90% trường hợp bệnh Legionnaires Xét nghiệm hữu ích chẩn đốn bệnh nhân nghi ngờ nhiễm L pneumophila 1.2.10 CT scan ngực: ñặc biệt ñược ñịnh ñối với trường hợp không phát tổn thương Xquang phổi lâm sàng gợi ý nhiều ñến viêm phổi CT scan lồng ngực giúp phát tổn thương thâm nhiễm khu trú mà phát X-quang phổi thẳng nghiêng CT Scan lồng ngực giúp ích xác định vị trí tổn thương để tiến hành thực thủ thuật chẩn đốn chọc dò màng phổi, chọc hút-sinh thiết xuyên thành ngực, thủ thuật qua nội soi phế quản (như rửa phế quản phế nang, chọc hút-sinh thiết xuyên thành phế quản, …)… 1.2.11 Chọc dò khoang màng phổi: nên ñược thực bệnh nhân có tràn dịch màng phổi kèm Lấy dịch màng phổi làm xét nghiệm sinh hóa (đạm, Lactate dehydrogenase-LDH), ñếm tế bào hình dạng tế bào, soi nhuộm gram cấy tìm vi trùng gây bệnh Cần thiết đo pH dịch màng phổi giúp ích chẩn đốn điều trị 1.2.12 Soi phế quản: kết hợp rửa phế quản phế nang vùng phổi bị tổn thương, ñặc biệt trường hợp nhiễm trùng phổi có tắc nghẽn khu trú Thu hồi dịch rửa làm xét nghiệm soi nhuộm gram cấy tìm vi trùng; soi AFB cấy tìm vi trùng lao; soi tìm nấm Tuy nhiên kỹ thuật gây tạp nhiễm đường ống soi Ngồi ra, qua soi phế quản thực số thủ thuật khác chọc hút sinh thiết kim xuyên thành khí quản, phế quản; sinh thiết chải niêm mạc phế quản…, ñể lấy mẫu thử xác ñịnh nguyên nhân gây bệnh 1.2.13 Chọc hút sinh thiết kim xuyên thàng ngực, sinh thiết phổi qua nội soi lồng ngực để chẩn đốn, mở lồng ngực thám sát: có định, trừ trường hợp khó khăn chẩn đốn XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VPMPCĐ THEO TIÊU CHUẨN CỦA FINE VÀ PORT: Cách tính điểm theo tiêu chuẩn Fine PORT dựa ñặc ñiểm dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng Từ đó, tính điểm cụ thể cho bệnh nhân VPMPCĐ Kế tiếp phân nhóm nguy cho bệnh nhân dựa tổng số điểm Có tổng cộng mức ñộ nguy (thấp, trung bình cao) nhóm nguy (nhóm I, II, III, IV, V) Tùy theo mức độ phân nhóm nguy mà bệnh nhân ñược ñịnh nhập viện ñiều trị ñiều trị ngoại trú Đồng thời qua phân nhóm cụ thể tiên đốn tỉ lệ tử vong 30 ngày ñầu tiên 2.1 Các bước xác ñịnh phân nhóm nguy cơ: gồm bước: Bước 1: Bệnh nhân thuộc nguy thấp (nhóm I) dựa bệnh sử khám lâm sàng không nhà dưỡng lão bệnh nhân ≤ 50 tuổi không mắc bệnh kèm khơng có dấu hiệu thực thể ñược liệt kê bước Bước 2: Tính điểm nguy nhóm II đến nhóm V Bảng 2: Cách tính điểm nguy nhóm II đến nhóm V Đặc ñiểm bệnh nhân Điểm Điểm quy ñịnh bệnh nhân Các yếu tố ñịa Tuổi (số năm) Nam Số tuổi Nữ Số tuổi – 10 Sống nhà dưỡng lão +10 Đang mắc bệnh ñi kèm Bệnh lý ác tính +30 Bệnh gan +20 Suy tim sung huyết +10 Bệnh mạch máu não +10 Bệnh thận +10 Dấu hiệu lâm sàng lúc khám ñầu tiên Trạng thái tâm thần thay ñổi +20 Nhịp thở ≥ 30 lần/phút +20 Huyết áp tâm trương < 90 mm Hg +20 Thân nhiệt 30 lần/phút; huyết áp tâm thu < 90 mm Hg; huyết áp tâm trương < 60 mm Hg; tổn thương viêm phổi nhiều thùy; lo lắng, bứt rứt; Ure máu > 19,6 mg/dL; PaO2 < 60 mm Hg; PaCO2 > 50 mm Hg; toan chuyển hóa toan hơ hấp; dấu hiệu nhiễm trùng hệ thống Theo Hội lồng ngực Anh (BTS) cho cần bệnh nhân viêm phổi có tối thiểu số tiêu chuẩn sau nguy tử vong tăng gấp – 12 lần: (1) Tần số thở > 30 lần/phút (2) Huyết áp tâm trương < 60 mm Hg (3) Ure máu > 19,6 mg/dL (4) Lo lắng, bứt rứt Theo nhóm nghiên cứu kết viêm phổi (PORT) ñã ñưa qui luật tiên đốn tử vong để phân nhóm cho tất bệnh nhân viêm phổi vào nhóm sau theo thứ tự từ nhóm I đến nhóm V, nhóm có nguy tử vong khác Tính điểm nguy tử vong ñể hướng dẫn ñưa ñịnh nhập viện cho bệnh nhân Theo hướng dẫn Hiệp hội bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ (IDSA), bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng ñược ñề nghị nhập viện có tiêu chuẩn Fine PORT (bảng 3) 197 3.2 Chỉ định chăm sóc sóc đặc biệt: Khơng có tiêu chuẩn đặc biệt để ñịnh bệnh nhân viêm phổi nhập khoa hồi sức cấp cứu (ICU) Nhưng nói chung, bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng nhập khoa ICU chiếm ñến 10% số trường hợp, dân số có tỉ lệ tử vong tối thiểu 30%, so với tỉ lệ tử vong 12% tất trường hợp nhập viện – 5% số trường hợp tử vong bệnh nhân ngoại trú Vào năm 1993, ATS ñưa 10 tiêu chuẩn ñể xác ñịnh bệnh nhân cần nhập ICU Tuy nhiên, 10 tiêu chuẩn ñược sử dụng cần bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng có số tiêu chuẩn ñược xem viêm phổi nặng cần nhập ICU cách xác định q mức Có 65% trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng (khơng cần nhập ICU) có tiêu chuẩn Theo Ewig S et al, ñã ñưa tiêu chuẩn xác ñịnh nhập ICU bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng có “tiêu chuẩn phụ” “tiêu chuẩn chính” nhập viện * Tiêu chuẩn phụ: (1) Huyết áp tâm thu < 90 mm Hg (2) PaO2/FiO2 < 250 (3) Tổn thương nhiều thùy X-quang phổi * Tiêu chuẩn chính: (1) u cầu thơng khí học (2) Biểu sốc nhiễm trùng TÀI LIỆU THAM KHẢO American Thoracic Society (2007), “Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention”, Am J Respir Crit Care Med., (163), pp.1730-1754 Andreas H.D and Chris T.B (2004), “Pleural Thoracentesis and Biopsy”, Pleural disease, pp.131-152 Bartlett J.G et al (1995), “Community-acquired pneumonia”, N Engl J Med., (333), pp.1618-1624 Bartlett J.G., Dowell F., Mandell A et al (2000), “Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults”, Clin Infect Dis., (31), pp.347-382 Boerner D.F et al (1982), “The value of the sputum Gram’s stain in community-acquired pneumonia”, J.A.M.A., (247), pp.642-645 Campbell D (1994), “Overview of community-acquried pneumonia: prognosis and clinical features”, Med Clin North Am., (78), pp.1035 – 1048 Davies C.W.H et al (2003), “BTS Guidelines for the Management of Pleural infection”, Thorax, (58), ii18 De Lassence A et al (1995), “Alveolar hemorrhage, diagnostic criteria and results in 194 immunocompromised hoats”, Am J Respir Crit Care Med., (151), pp.157-163 Đặng Văn Ninh (2005), Khảo sát ñặc ñiểm lâm sàng vi sinh học viêm phổi mắc phải cộng ñồng vi khuẩn gram âm, luận văn thạc sĩ y học, năm 2005 10 Farr B.M et al (1991), “Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia”, ann Intern Med., (115), pp.428-436 11 Feikin D.A et al (2000), “Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995-1997”, Am J Public Health, (90), pp.223-229 12 File T.M (2003), “Overview of community-acquired respiratory tract infections”, Community-acquired respiratory infections, pp.1-30 13 Fine M.J et al (1997), “A prediction rule identify low-rick patient with community acquired pneumonia”, N Eng J Med (336), pp.243-250 14 Fraser R.S., Paré P.D., Nestor L.M., Neil Colman (1999), “General features of pulmonary infection”, Diagnosis of diseases of the chest, Vol II, pp.697-733 15 Fraser R.S., Paré P.D (2005), “Infectious disease of the lung”, Synopsis of diseases of the chest, 3rd edition, pp.222-235 16 Hasley P.B et al (1996), “Do pulmonary radiographic findings at presentation predict mortality in patients with community-acquired pneumonia?”, Arch Intern Med., (156), pp.2206-2212 17 Jay A F (2000), “Community-acquired pneumonia”, Fishman’s manual of pulmonary diseases, (31), pp.347-382 18 Jonathan C and Kate P (2007), “100 chest X-ray problems”, Churchill Livingstone-Elsevier 19 Katz D.S et al (1999), “Radiology of pneumonia”, Clin Chest Med., (20), pp.549-562 20 Kauppinen M.T et al (1996), “Clinical picture of Chlamydia pneumoniae requiring hospital treatment: a comparison between chlamidial and pneumococcal pneumonia”, Thorax, (51), pp.185-189 198 21 Kayer F.H (1992), “Changes in the spectrum of organism causing respiratory tract infestions: a review”, Posgrad Med J., 68 (3), pp.17-23 22 Kotsimbos T et al (1995), “Bronchoscopy, Lavag, Needle and other biopsies”, Medicine, pp.250-255 23 Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy (2005), Nghiên cứu ñặc ñiểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng ñồng ñiều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Y học thực hành, Cơng trình nghiên cứu khoa học Hội nghị bệnh phổi toàn quốc, Cần Thơ 6-2005, Bộ Y Tế, số 513/2005, tr.126-131 24 Niederman M.S (2004), “Pneumonia, including community-acquried and nosocomial pneumonia”, Baum’s textbook of pulmonary diseases, 7th edition, pp.425-454 25 Phạm Long Trung (2001): “ Viêm phổi tạp trùng “ Bài giảng lao – bệnh phổi, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, tr 16 –45 26 Rein M.F et al (1978), “Accuracy of Gram’s stain in identifying pneumococci in sputum”, J.A.M.A., (239), pp.2671-2673 27 Riquelme R et al (1997), “Community-acquired pneumonia in the elderly: clinical and nutritional aspacts”, Am J Crit Care Med., (156), pp.1908-1914 28 Robert Loddenkemper (2004), “Medical Thoracoscopy”, Medical Thoracoscopy, Vol 15, Lesson 12 29 Syrjala H et al (1998), “High-resolution computed tomography for the diagnosis of communityacquired pneumonia”, Clin Infect Dis., (27), pp.358-363 30 Thomas J.M et al (2005), “Pneumonia”, Harrison's Principles of Internal Medicine, (239), pp.1530 31 Unger M et al (1998), “Bronchoscopy, Transthoracic needle aspiration and related procedures”, Fishman’s pulmonary diseases and disorders, (1), pp.589-605 32 Vallen-Mashikian M.A et al (1997), “Community-acquried pneumonia”, A practical approach to pulmonary medicine, pp.85-120 33 Wallace T.M (2006), “Part I: Diffuse lung diseases and part II: Focal lung diseases”, Diagnosis thoracic imaging, The McGraw-Hill companies, Inc 199 ... ñược sử dụng cần bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng có số tiêu chuẩn ñược xem viêm phổi nặng cần nhập ICU cách xác định q mức Có 65% trường hợp viêm phổi mắc phải cộng ñồng (khơng cần nhập... tác nhân phế cầu qua cấy ñàm bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng có thay đổi lớn vài nghiên cứu Do đó, hiệu nhuộm gram bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng ñồng chưa chắn ii Một nhuộm Gram đàm... Cần phân biệt tràn mủ màng phổi với tràn dịch màng phổi cạnh viêm phổi Nếu xuất tràn dịch màng phổi hai bên, xem yếu tố tiên lượng tử vong thời gian ngắn viêm phổi Viêm phổi phế cầu thường có biến