VIÊM PHỔI mắc PHẢI CỘNG ĐỒNG BS HT

1 CHUYÊN ĐỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG BS Lê Thị Hoài Tâm – Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận I ĐẠI CƯƠNG: Dù có nhiều phương tiện chẩn đoán điều trị, viêm phổi nguyên nhân phổ biến đưa đến tử vong Ở Hoa Kỳ, viêm phổi nguyên nhân thứ gây tử vong Theo thống kê, 10 triệu lần khám bệnh có 2- triệu bệnh nhân bị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), số nhập viện 500.000, tử vong 45.000 Bệnh nhân lớn tuổi số nhập viện tăng (số NV chung 258/100.000 dân, bệnh nhân > 65 tuổi: 962/100.000 ) Tỉ lệ tử vong thay đổi từ 2-30% Điều cho thấy, VPMPCĐ người cao tuổi bệnh lý thường gặp gây tử vong cao dù có nhiều kháng sinh mạnh số vaccin có hiệu - Từ năm 1990, nhiều vi khuẩn gây bệnh đường hô hấp đề kháng với nhiều loại kháng sinh có Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis số vi khuẩn Gram âm đường ruột - 50% trường hợp đợt kịch phát viêm phế quản mạn (AECB: acute exacerbations of chronic bronchitis) cho có vai trò nhiễm trùng đường hô hấp có VPMPCĐ Chính điều đó, qua chuyên đề: “Chẩn đoán điều trị VPMPCĐ người cao tuổi”, đánh giá lại nguy cơ, cách điều trị người lớn tuổi bị VPMPCĐ để có hướng dự phòng tử vong xảy cao người có tuổi II/ ĐỊNH NGHĨA VPMPCĐ: Viêm phổi tình trạng viêm nhiễm đông đặc nhu mô phổi gây nhiều tác nhân gây nhiễm vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydiae, Rickettsiae, virus, nấm ký sinh trùng Viêm phổi mắc phải cộng đồng trường hợp viêm phổi xảy bệnh viện vòng 72 sau nhập viện Trái ngược với viêm phổi mắc phải bệnh viện trường hợp viêm phổi xảy sau nhập viện từ 72 trở lên III/ DỊCH TỄ HỌC: VPMPCĐ bệnh phổ biến không dễ dàng để báo cáo cách xác phần lớn thông tin thống kê tần suất mắc bệnh dựa ước đoán thô Ở Hoa Kỳ, hàng năm khoảng – triệu trường hợp VPMPCĐ, khoảng 500.000 – 600.000 ca phải nhập viện (dao động từ 10 – 20%), khoảng 45.000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý Anh, năm có khoảng – triệu trường hợp VPMPCĐ, đó, khoảng 22 – 51% ca cần nhập viện điều trị 2 Tỉ lệ tử vong VPMPCĐ thay đổi theo quốc gia Canada 6%, Thụy Điển 8%, Anh 13% Tây Ban Nha 20% Nói chung, tần suất mắc bệnh VPMPCĐ thay đổi từ 2,6 – 16,8 trường hợp/1.000 dân năm tỉ lệ tử vong từ – 30% bệnh nhân nhập viện 1% bệnh nhân không nhập viện Ngoài ra, tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi, giới, chủng tộc tình trạng kinh tế VPMPCĐ thường gặp bệnh nhân tuổi 65 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh bệnh nhân 65 tuổi 11,6/1.000 dân VPMPCĐ xảy người da đen nhiều người da trắng; nam gặp nhiều nữ; gặp nhiều vào tháng mùa đông mùa dịch cúm Tuy nhiên, năm gần đây, dịch tễ học VPMPCĐ thay đổi gia tăng nhiều yếu tố sau thay đổi dân số; điều kiện kinh tế; môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi; thay đổi khí hậu, thời tiết; bệnh lý nội khoa kèm (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễm dịch ); xuất tác nhân gây viêm phổi thay đổi độ nhạy cảm vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus) Tại Việt Nam, VPMPCĐ bệnh nhiễm khuẩn thường gặp lâm sàng, chưa có tổng kết mang tính toàn diện Chỉ có với số liệu nghiên cứu riêng lẻ số bệnh viện ghi nhận sau: - Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), trước năm 1985, viêm phổi vi khuẩn chiếm tỉ lệ 16,5% khoa hô hấp bệnh viện 103, tỉ lệ chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân khoa phổi Bệnh viện Nguyễn Tri Phương (TP Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp viêm phổi số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm tỷ lệ 2,4 %), có 44 trường hợp tử vong viêm phổi tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ 14,8%) IV/ TÁC NHÂN GÂY BỆNH: Nhiều nghiên cứu cho thấy tác nhân gây bệnh VPMPCĐ bao gồm: vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng Tần suất xuất tác nhân không liên quan đến với độ tuổi mức độ nặng bệnh Mặc dù với phương tiện xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn học đại, có khoảng gần nửa số trường hợp VPMPCĐ xác định tác nhân gây bệnh khoảng 50 – 70 % trường hợp chưa biết đến bệnh nguyên Trong ba thập kỷ qua nhiều tác nhân gây bệnh xác định Legionella pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Hantavirus Ngoài ra, số lượng lớn tác nhân gây bệnh thường gặp đề kháng với kháng sinh (như Streptococcus pneumoniae) ngày gia tăng Streptococcus tác nhân thường gặp bệnh nhân 60 tuổi trẻ mà bệnh kèm điều trị ngoại trú Những tác nhân không điển hình gặp chiếm tỉ lệ khoảng 1% Tỉ lệ tử vong nhóm khoảng – 5% Streptococcus pneumoniae Là tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ, nhiều trường hợp không xác định tác nhân gây bệnh xét nghiệm chuẩn Khoảng 50% trường hợp VPMPCĐ xác định vi khuẩn gây bệnh Streptococcus pneumoniae kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase mẫu sinh thiết qua chọc hút xuyên thành ngực Streptococcus pneumoniae cầu khuẩn gram dương, gồm 84 loại huyết (serotype) khác nhau; nhiên, có 23 loại serotype xác định 85% tất trường hợp nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn thường xảy vào mùa đông đầu mùa xuân, gần 70% trường hợp xảy sau nhiễm siêu vi Vi khuẩn gây bệnh từ người sang người khác thường khu trú vùng hầu họng trước gây viêm phổi Viêm phổi xảy hít phải vi khuẩn gây bệnh khu trú vùng hầu họng vào phổi Nhiễm khuẩn thường gặp người lớn tuổi; người bị cắt lách, đa u tủy, suy tim sung huyết, người nghiện rượu; xảy sau nhiễm cúm; bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Những biến chứng phổi bao gồm viêm màng não, mủ màng phổi, viêm khớp, viêm nội tâm mạc, áp xe não Trong thập kỷ qua, đề kháng kháng sinh trường hợp viêm phổi phế cầu ngày gia tăng, đề kháng penicillin, với đề kháng kháng sinh thường gặp khác (như macrolides, trimethoprim /sulfamethoxazole, cephalosporin), ghi nhận xảy 40% trường hợp tác nhân gây bệnh Tỉ lệ đề kháng kháng sinh Streptococcus pneumoniae làm vấn đề điều trị trở nên khó khăn, tình trạng nhiễm khuẩn ngày nặng, dễ đưa đến nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn gia tăng tỉ lệ tử vong Tác nhân gây bệnh không điển hình Mặc dù thuật ngữ “không điển hình” không mô tả cách xác hội chứng viêm phổi lâm sàng đặc hiệu (a specific clinical pneumonia syndrome), dùng để đề cập đến nhóm tác nhân gây bệnh bao gồm Mycoplasma pneumonia, Chlamidia pneumonia, Legionella pneumophili Nhóm tác nhân gây bệnh điều trị triệt để nhóm -lactam (penicillins cephalosporins) phải điều trị macrolide, tetracycline, quinolone Nhiều nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn tác nhân thường xảy lứa tuổi Ngoài ra, chúng tác nhân gây bệnh tiên phát phối hợp với tác nhân nhiễm khuẩn cổ điển Một nhiễm khuẩn gây nhiều tác nhân gây bệnh làm cho tình trạng bệnh nặng phức tạp Có thể có phối hợp hiệp đồng C pneumoniae phế cầu, C pneumoniae gây nhiễm khuẩn phối hợp làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn phế cầu Tần suất tác nhân gây bệnh không điển hình tăng cao chiếm 60% vài nghiên cứu gây nhiễm khuẩn phối hợp khoảng 40% trường hợp VPMPCĐ Nhiều nghiên cứu cho thấy, tác nhân gây bệnh không điển hình này, việc điều trị theo kinh nghiệm cho kết khả quan, rút ngắn số ngày nằm viện giảm tỉ lệ tử vong 4 VPMPCĐ gây tác nhân không điển hình không tượng định, tần suất nhiễm khuẩn thay đổi theo thời gian nơi cư ngụ Tỉ lệ mắc bệnh nhiễm Legionella bệnh nhân nhập viện thay đổi từ – 5% hơn, phản ánh tình trạng thay đổi tỉ lệ nhiễm khuẩn theo mùa địa lý với tiến xét nghiệm chẩn đoán Để xác định Legionella, cần thiết thu thập mẫu huyết giai đoạn cấp giai đoạn dưỡng bệnh (convalescent) Tác nhân gây bệnh không điển hình diện phần lớn 25 % bệnh nhân VPMPCĐ trầm trọng, vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo thời gian Trong nhiều nghiên cứu, Legionella tác nhân không điển hình thường gặp gây VPMPCĐ trầm trọng, thập niên gần thay Mycoplasma Chlamydia Legionella pneumophila vi khuẩn gram âm phát sau đợt dịch năm 1976, nhiễm khuẩn xảy đơn lẽ tạo thành trận dịch Hiện nay, xác định 12 nhóm huyết khác chủng L pneumophila, cho nguyên nhân 90% trường hợp gây bệnh Legionnaires, thường gặp nhóm huyết (serogroup 1) Những chủng khác thường gây bệnh người Legionella micdadei Vi khuẩn tồn nước phát từ máy điều hòa không khí, nước uống, hồ dải đất dọc hai bên bờ sông, thùng nước vòi sen Nói chung, nhiễm khuẩn hít phải nước bị nhiễm khuẩn từ nguồn nước bị ô nhiễm Khi nguồn nước bị nhiễm khuẩn gây thành dịch bệnh Điều xảy vài bệnh viện, đặc biệt bệnh nhân điều trị corticoid Ở dạng gây bệnh đơn lẻ, Legionella gây – 15% trường hợp VPMPCĐ, tác nhân đặc biệt có liên quan gây nên bệnh nặng, trầm trọng Đánh giá dựa vào đặc điểm lâm sàng để tiên đoán tác nhân gây VPMPCĐ khó khăn; nhiên, hội chứng nhiễm Legionella kinh điển bao gồm triệu chứng sốt cao, rét run, đau đầu, đau cơ, giảm bạch cầu Chẩn đoán gợi ý tình trạng viêm phổi với tiêu chảy xảy trước đó, kèm biểu rối loạn tâm thần sớm, giảm natri máu, nhịp tim nhanh, bất thường chức gan, hội chứng không thường xuyên xuất Bệnh thường tiến triển nhanh dễ đưa đến tình trạng nhiễm độc hoàn toàn, hội chứng nhiễm Legionella nên xem xét đến bệnh nhân VPMPCĐ nhập vào khoa hồi sức cấp cứu (ICU) Vi khuẩn gram âm Thường gặp gây VPMPCĐ H Influenzae, tác nhân gây bệnh thường gặp bệnh nhân lớn tuổi người hút thuốc viêm phế quản mạn H Influenzae vi khuẩn có vỏ bao gây viêm phổi phế quản gây mủ màng phổi Những vi khuẩn gram âm đường ruột gây VPMPCĐ trừ bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh tim mãn tính bệnh phổi mãn tính nghiện rượu Những bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn gram âm Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Một tác nhân gram âm gặp VPMPCĐ Pseudomonas aeruginosa, phân lập từ bệnh nhân VPMPCĐ giãn phế quản bệnh nhân VPMPCĐ trầm trọng, đặc biệt bệnh nhân 75 tuổi Những tác nhân gây bệnh khác VPMPCĐ Staphylococcus aureus gây S aureus thường gặp bệnh nhân viêm phổi nặng áp xe phổi Vi khuẩn gieo rắc theo đường máu đến phổi từ mụn nhọt da, từ sùi viêm nội tâm mạc tim phải, từ huyết khối tĩnh mạch bị nhiễm khuẩn (thường xảy sau đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nhiễm khuẩn tĩnh mạch cảnh) Vai trò vi khuẩn kỵ khí VPMPCĐ chưa biết rõ, chúng quan trọng bệnh nhân có yếu tố nguy gây hít sặc (như bệnh tâm thần, khả nuốt kém, bệnh thực quản) gây áp xe phổi khu trú Dự đoán tác nhân gây bệnh thường gặp: Sau tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp hai đối tượng bệnh nhân ngoại trú nội trú (bảng 1) Sự phân nhóm bệnh nhân dựa mức độ nặng bệnh diện yếu tố nguy lâm sàng tạo điều kiện nhiễm khuẩn tác nhân gây bệnh đặc hiệu, xem yếu tố hỗ trợ (modifying factors) Bảng 1: Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ Đặc điểm bệnh nhân Vi khuẩn thường gặp Bệnh nhân ngoại trú, bệnh S pneumoniae, M pneumoniae, C tim phổi yếu tố hỗ trợ Pneumoniae (nhiễm khuẩn riêng lẻ phối hợp), H influenzae, siêu vi gây bệnh hô hấp, tác nhân khác (Legionella species, M tuberculosis, nấm) Bệnh nhân ngoại trú, có bệnh tim phổi Tất tác nhân gây bệnh trên, S yếu tố hỗ trợ Pneumoniae kháng thuốc, vi khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn kỵ khí bị hít phải Bệnh nhân nội trú, có bệnh tim phổi S pneumoniae (bao gồm S yếu tố hỗ trợ Pneumoniae kháng thuốc), H influenzae, M pneumoniae, C Pneumoniae, nhiễm khuẩn phối hợp, vi khuẩn gram âm đường ruột, vi khuẩn kỵ khí bị hít phải, siêu vi, Legionella species, tác nhân khác (M tuberculosis, nấm, P jiroveci) 6 Bệnh nhân nội trú, bệnh tim Tất tác nhân trên, ngoại trừ S phổi yếu tố hỗ trợ Pneumoniae kháng thuốc vi khuẩn gram âm đường ruột Bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng S pneumoniae (bao gồm S đồng trầm trọng, nguy Pneumoniae kháng thuốc), Legionella nhiễm P aeruginosa species, H influenzae, vi khuẩn gram âm đường ruột, S aureus, M pneumoniae, siêu vi gây bệnh hô hấp, tác nhân khác (M tuberculosis, C Pneumonia, nấm) Bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng Tất tác nhân trên, cộng thêm đồng trầm trọng, có nguy nhiễm P P Aeruginosa aeruginosa V BỆNH NGUYÊN CỦA VPMPCĐ: - 50% trường hợp không xác định bệnh nguyên thực nhiều test chẩn đoán - Một số nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân có nhiễm khuẩn hỗn hợp mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình - Danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để nhóm mầm bệnh Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., để bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn gây thực tế bệnh cảnh lâm sàng nhóm vi khuẩn gây “điển hình” Các mầm bệnh gây viêm phổi BN ngoại trú • Không rõ bệnh nguyên: 40 – 50% • Streptococcus pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Legionella spp • Virus Các mầm bệnh gây viêm phổi BN phải nằm viện • Streptococcus pneumoniae (20 – 60%) • Haemophilus influenzae (3 – 10%) • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • Legionella spp • Virus • Staphylococcus aureus • Vi khuẩn Gram âm đường ruột: 10% BN nhập viện người có bệnh lý kèm theo bệnh tim, bệnh phổi mạn tính, suy thận, bệnh gan độc chất, bệnh lý thần kinh mạn tính, đái tháo đường, bệnh ác tính… • Pseudomonas aeruginosa (4%) • Không rõ nguyên nhân (20 – 70%) Các mầm bệnh gây viêm phổi BN phải nằm ICU • Gần giống nguyên nhân có gia tăng tỉ lệ trực khuẩn Gram âm, P aerusinosa (nhất BN giãn phế quản) Các yếu tố làm gia tăng nguy nhiễm trùng số mầm bệnh đặc biệt Nhiễm phế cầu kháng thuốc kháng penicillin - Tuổi > 65 - Điều trị beta-lactam tháng gần - Nghiện rượu Bệnh lý ức chế miễn dịch (gồm điều trị corticoid) Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp Tiếp xúc với trẻ trung tâm chăm sóc ban ngày Mặc dầu tỉ lệ bệnh nhân nhiễm phế cầu kháng thuốc gia tăng tử suất VPMPCĐ phế cầu kháng thuốc đáng ý MIC penicilline phế cầu ≥ mg/L Vi khuẩn Gram âm đường ruột - Sống viện dưỡng lão, viện điều dưỡng - Bệnh tim mạch, phổi mạn tính - Nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp - Mới điều trị kháng sinh Pseudomonas aerusinosa - Bệnh lý cấu trúc phổi (giãn phế quản) - Điều trị glucocorticoid (> 10 mg prednisone/ngày) - Điều trị kháng sinh phổ rộng thời gian > ngày tháng qua - Suy dinh dưỡng VI PHÂN LOẠI: Để biết bệnh nhân nặng nhẹ, định điều trị nội ngoại trú dựa yếu tố nguy cơ, cách cho điểm có yếu tố: Tuổi vấn đề liên hệ Yếu tố nguy -Bn < 50 tuổi I -Bn > 50 tuổi II – V -Bn < 50 tuổi có Bệnh lý ác tính II - V Suy tim TBMMN Bệnh lý thận Bệnh lý gan - Bn < 50 tuổi có trong: II - V Tri giác xấu Mạch≥ 125lần/phút Thở ≥ 30 lần/phút HA tâm thu < 90 mmHg Nhiệt độ < 35 hay > 400C Cách tính điểm để xác định yếu tố nguy cơ: Các tính chất bệnh nhân Điểm cho Tuổi Nam số tuổi Nữ Ở nhà dưỡng lão tuổi – 10 tuổi + 10 Có bệnh nặng kèm: Blý ác tính + 30 Blý gan + 20 Suy tim ứ huyết + 10 Blý não + 10 Blý thận + 10 Khám, có: Tri giác xấu + 20 Thở > 30 lần/phút + 20 HA tâm thu < 90mmHg + 20 Thân nhiệt 400C + 15 Mạch > 125lần/phút + 10 Xét nghiệm: pH < 7,35 + 30 BUN > 10,7 mmol/L + 20 Na < 130 mEq/L + 20 Glucose > 13,9mmol/L + 10 Hct < 30% + 10 pO2 < 60 mmHg + 10 Tràn dịch màng phổi + 10 Tính tổng cộng điểm, xếp loại theo yếu tố nguy tử vong định điều trị nội hay ngoại trú Nghiên cứu cho biết tỉ lệ tử vong theo nhóm, từ có phương án thích hợp điều trị Bảng phân loại yếu tố nguy cho bệnh nhân VPMPCĐ NGUY CƠ NHÓM NGUY CƠ ĐIỂM CHO I Không tính 0,1% Ngoại trú II ≤ 70 0,6 Ngoại trú III 71- 90 2,8 Ngoại - nội trú Trung bình IV 90 – 130 8,2 Nội trú Cao V > 130 29,2 Nội trú Thấp VII CHẨN ĐOÁN VPMPCĐ: TỈ LỆ ĐIỀU TRỊ TỬ VONG 10 Các sách kinh điển thường chia VPMPCĐ thành dạng điển hình không điển hình Viêm phổi điển hình Viêm phổi không điển hình TC - Sốt đột ngột thường >39oC +- - Sốt nhẹ, từ từ rét run - Ho khan lúc đầu, sau khạc đàm đục - Có thể kèm đau ngực kiểu màng phổi: nông, nhói, tăng lên hít sâu ho - Khó thở +- Herpes labialis: 40% viêm phổi phế cầu TC thể thực - Ran nổ vùng tổn thương Ho khan có đàm nhầy Không đau ngực Khó thở gặp Triệu chứng phổi: nhức đầu, đau cơ, mệt mỏi, đau họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy - Có thể có vài ran phế quản - Không có HC đông đặc - Có thể có HC đông đặc kèm âm - Lú lẫn, định hướng thổi ống (20%) người già gặp nhiễm Legionella - Có thể nghe cọ màng phổi (10%) Mầm bệnh - Streptococcus Pneumonia thường gặp - Haemophilus Influenzae - MycoplasmaPneumoniae - Chlamydia Pneumoniae - Moraxella catarrhalis (chủ yếu - Legionella Pneumophila địa COPD) - VK yếm khí * Chú ý • Gần người ta sử dụng danh từ “mầm bệnh không điển hình” dùng để nhóm mầm bệnh Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp., để bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn gây thực tế bệnh cảnh lâm sàng nhóm vi khuẩn gây “điển hình” Do phân chia bệnh cảnh viêm phổi điển hình không điển hình có số hạn chế thực hành lâm sàng • Ngoài số nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân có nhiễm khuẩn hỗn hợp mầm bệnh thường gặp lẫn mầm bệnh không điển hình • 11 Ở người già có đáp ứng miễn dịch kém, viêm phổi biểu triệu chứng không liên quan hô hấp lẫn lộn, lơ mơ, bệnh lý nặng thêm Ở BN thường sốt nhịp tim thường nhanh có dấu hiệu bất thường khám lồng ngực - X Quang phổi thẳng/nghiêng: phương tiện quan trọng để chẩn đoán viêm phổi Chẩn đoán viêm phổi chẩn đoán phân biệt bệnh khác: • • • Nhận biết mầm bệnh đặc biệt lao Nhận biết biến chứng bệnh kèm áp xe phổi, tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết… Nhận biết mức độ lan rộng viêm phổi - CT scan dùng dù nghiên cứu cho thấy CT độ phân giải cao cho thấy có thâm nhiễm phổi số BN mà XQ qui ước bình thường - XN đàm: • Không có giá trị cao (1) kết có trễ (sau 48 giờ) chờ đợi mà phải dùng KS trước theo kinh nghiệm (empyric therapy), (2) mầm bệnh không điển hình chiếm vị trí quan trọng không mọc, (3) bệnh nhân dùng kháng sinh trước (4) lấy bệnh phẩm không cách (5) độ nhạy cảm thấp (Ex: tất trường hợp VPMPCĐ cấy máu (+) với S pneumoniae cấy đàm mọc 50%) • Chỉ cấy đàm chắn mẫu đàm xuất phát từ phế quản - phổi dựa tiêu chuẩn Bartlett nhuộm Gram: soi kính hiển vi quang trường x10 có > 25 neutrophil < 10 tế bào thượng bì lát • Không quên nhuộm kháng acid tìm vi khuẩn lao - Các XN khác có giá trị chẩn đoán VPMPCĐ có giá trị tiên lượng phân loại bệnh nhân Công thức máu, đường huyết, ion đồ, men gan, chức thận SpO2: bệnh nhân nhập viện cần đo độ bão hoà oxy pulse oxymetry Khí máu động mạch cần thực bệnh nhân viêm phổi nặng bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 12 - Cấy máu: cần thực hai mẫu cấy máu trước bắt đầu dùng kháng sinh giúp phát tình trạng nhiễm trùng huyết mầm bệnh kháng thuốc Tỉ lệ dương tính khoảng 11% - Chọc dò màng phổi hướng dẫn siêu âm có tràn dịch màng phổi đáng kể (lớp dịch dầy > 10 mm phim nằm nghiêng) dịch khu trú - Test huyết học đo ngưng kết tố lạnh không nên thực thường quy có ý nghĩa hồi cứu phương diện dịch tễ học Khi nghi bệnh nhân bị viêm phổi nặng nhiễm Legionella đo kháng nguyên nước tiểu, dương tính đa số trường hợp nhiễm cấp Legionella pneumophila nhóm huyết 1, nhiên test dương tính nhiều tháng sau nhiễm trùng cấp - Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chọc hút xuyên khí quản, nội soi phế quản, chọc hút xuyên thành ngực thực bệnh nhân nặng không đáp ứng điều trị ban đầu cần có kết vi trùng học hướng dẫn điều trị Trong kỹ thuật nội soi phế quản lấy đàm dụng cụ chải rửa phế quản phế nang biện pháp có độ nhạy cảm độ đặc hiệu tốt thực xác VIII PHÂN TẦNG NGUY CƠ VÀ TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN Phân tầng nguy cơ: Không phải tất bệnh nhân bị viêm phổi cần phải nhập viện mà có khoảng 30 – 40% bệnh nhân VPMPCĐ điều trị ngoại trú Điều quan trọng tính đến chi phí trung bình cho bệnh nhân bị VPMPCĐ điều trị nội trú Mỹ 7500 USD so với 150 – 350 USD cho bệnh nhân điều trị ngoại trú A Theo tác giả FINEA FINE, bệnh nhân viêm phổi nên phân tầng nguy theo số đđộ nặng viêm phổi (Pneumonia Severity Index: PSI) 13 B Theo hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (BTS: British Thoracic Society) Sử dụng điểm số nặng viêm phổi dựa tiêu chí CURB-65 C = Confusion: lẫn lộn, định hướng không gian thời gian, không nhận người thân U = Uremia: BUN > mmol/L (20 mg/dl) R = Respiratory Rate ≥ 30 lần/phút 14 B = Blood Pressure: HA tâm thu < 90 mmHg HA tâm trương ≤ 60 mmHg 65 = Tuổi ≥ 65 Theo hướng dẫn hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (Thorax Sep 2009;64;iii1-iii55) sử dụng tiêu chí CRB-65 nơi phòng cấp cứu điều kiện xét nghiệm khẩn Urê máu Tiêu chí tương tự bỏ bớt Uremia > mmol/L 15 Quyết định nhập viện IX ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ THEO IDSA/ATS: A Chọn lựa kháng sinh: BN ngoại trú, không bệnh lý kèm, Điều trị yếu tố nguy Mầm bệnh Streptococcus pneumoniae Macrolide hệ mới: Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae azithromycin clarithromycin Hemophilus influenzae Viruses Doxycycline BN ngoại trú, có bệnh kèm và/hoặc có yếu tố nguy khác (có yếu tố nguy DRSP trực khuẩn Gram âm) HOẶC 16 BN ngoại trú nơi có tỉ lệ cao (> 25%) bị nhiễm S pneumoniae kháng Macrolide (MIC ≥ 16 ìg/ml) dù bệnh đồng thời (Việt Nam nơi có tỉ lệ nhiễm S pneumoniae kháng Macrolide cao): Mầm bệnh Điều trị Streptococcus pneumoniae (kể DRSP) Fluoroquinolone hô hấp (moxifloxacin, gemifloxacin, levofloxacin [750mg]) dùng Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh Hoặc không điển hình viruses) lactam đường uống Hemophilus influenzae amoxicillin liều cao (1g x 3) Vi khuẩn Gram âm đường ruột amoxicillin/clavulanate (2g x 2) Viruses cefpodoxime Các VK khác: Moraxella catarrhalis, ceftriaxone chích cefpodoxime Legionella spp, yếm khí, M tuberculosis, nấm cefuroxime (500 mg x 2) phối hợp với Macrolide doxycycline Các bệnh lý kèm bao gồm: bệnh tim, phổi, gan, thận mạn tính; đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh ác tính, cát lách, suy giảm miễn dịch dùng thuốc ức chế miễn dịch BN nội trú, không nằm ICU Mầm bệnh Điều trị Streptococcus pneumoniae (kể DRSP) Fluoroquinolone hô hấp tiêm mạch (diệt pneumocoque) dùng Hemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Hoặc lactam tiêm mạch: Nhiễm khuẩn hỗn hợp (vi khuẩn + mầm bệnh cefotaxime, ceftriaxone không điển hình) amox/clavulanate Vi khuẩn Gram âm đường ruột ampi/sulbactam Yếm khí (do hít) amoxicillin liều cao Viruses ertapenem Legionella spp cộng với Các VK khác: M tuberculosis, nấm, P carrinii 17 Macrolide uống/tiêm doxycycline BN nằm ICU Mầm bệnh Điều trị Streptococcus pneumoniae (kể DRSP) lactam tiêm mạch: Legionella spp Hemophilus influenzae cefotaxime, ceftriaxone ampi/sulbactam Trực khuẩn Gram âm đường ruột cộng với Staphylococcus aureus macrolide (azithromycine) Mycoplasma pneumoniae Viruses tiêm mạch fluoroquinolone tiêm mạch Các VK khác: Chlamydia pneumoniae, M tuberculosis, nấm Có yếu tố nguy nhiễm Pseudomonas aeruginosa Tất mầm bệnh cộng với Pseudomonas aerusinosa lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (cefepime, imipenem, meropenem, piperacillin/tazobactam)# cộng với quinolone diệt pseudomonas tiêm mạch (ciprofloxacine levofloxacin 750 mg) Hoặc lactam diệt pseudomonas tiêm mạch (như trên) cộng với aminoglycozide tiêm mạch cộng với macrolide tiêm mạch (azithromycin) fluoroquinolone diệt phế cầu tiêm mạch # Nếu dị ứng lactam thay lactam aztreonam phối hợp với aminoglycozide fluoroquinolone diệt pseudomonas Nếu có nghi ngờ VPMPCĐ Staphylococcus aureus kháng methycillin, thêm vancomycin linezolid 18 Thời điểm bắt đầu điều trị quan trọng, có chứng cho thấy tỉ lệ tử vong vào ngày 30 giảm rõ rệt bệnh nhân nhập viện dùng liều kháng sinh vòng đầu (guideline mới: vòng đầu) Sự đời số kháng sinh đường uống có độ khả dụng sinh học cao fluoroquinolone hệ có hoạt tính diệt phế cầu mầm bệnh không điển hình tốt Nhóm thuốc hấp thu tốt qua đường ruột đạt nồng độ thuốc huyết tương đương đường chích, xâm nhập nhu mô phổi tốt lớp dịch lót phế nang đại thực bào phế nang Chính nhờ có thuốc mà số bệnh nhân điều trị nhà chuyển nhanh từ đường chích sang đường uống xuất viện sớm B Thời gian điều trị: Điều đáng ngạc nhiên có số liệu xác định thời gian tối ưu điều trị VPMPCĐ Trước việc điều trị chuẩn từ – 14 ngày Khuyến cáo nay: • Điều trị vi khuẩn thường gặp: – 10 ngày • Điều trị M pneumoniae C pneumoniae cần thời gian dài hơn: 10 – 14 ngày • Điều trị Legionella 10 – 14 ngày • Những bệnh nhân dùng corticoid lâu ngày cần thời gian 14 ngày lâu Các biện pháp điều trị khác • • Bù nước điện giải Dinh dưỡng tốt • Giảm đau có đau ngực • An thần nhẹ cần • Oxi liệu pháp có giảm O2 máu • Chỉ dùng giảm ho BN ho nhiều gây kiệt sức X DIỄN TIẾN LÂM SÀNG VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ: Diễn tiến lâm sàng thông thường qua giai đoạn • Giai đoạn đầu: bắt đầu bệnh nhân nhân liều kháng sinh đầu tiên, kéo dài 24 – 72 giờ, giai đoạn lâm sàng bệnh nhân ổn định dần • 19 Giai đoạn 2: ngày thứ lâm sàng ổn định chứng minh cải thiện triệu chứng, dấu hiệu giá trị cận lâm sàng • Giai đoạn 3: giai đoạn khôi phục triệu chứng bất thường Các yếu tố làm cho cải thiện lâm sàng diễn muộn • Tuổi cao • Nhiều bệnh lý kết hợp • Tình trạng bệnh nặng từ đầu • Nghiện rượu • Viêm phổi nhiều thùy • Có nhiễm khuẩn huyết Diễn tiến lâm sàng xấu thường xảy sớm vòng ngày đầu Biểu lâm sàng lúc đầu cải thiện sau xấu không thường gặp thường biểu nhiễm trùng sâu (tràn mủ màng phổi) Ở cá thể trước khỏe mạnh - Sốt kéo dài – ngày, với giảm sốt xảy nhanh với nhiễm trùng S pneumoniae, chậm với mầm bệnh khác - Bạch cầu thường giảm từ ngày thứ tư - Ran nổ tồn sau ngày 20 – 40% trường hợp - Các dấu hiệu X quang giảm chậm dấu hiệu lâm sàng • Ở bệnh nhân lớn tuổi, có viêm phổi gây nhiễm khuẩn huyết, COPD, nghiện rượu, có bệnh lý mạn tính kèm: hình ảnh X quang chậm có 25% bệnh có X quang bình thường sau tuần • Viêm phổi Mycoplasma pneumoniae có X quang khôi phục nhanh viêm phổi S pneumoniae, viêm phổi Legionella sp Có X quang khôi phục chậm Hình ảnh X quang ban đầu thường xấu bắt đầu điều trị (lan rộng thâm nhiễm và/hoặc xuất tràn dịch màng phổi Nếu bệnh nhân bị viêm phổi nhẹ – trung bình có đáp ứng lâm sàng tốt xấu X quang ý nghĩa Nhưng X quang xấu bệnh nhân viêm phổi nặng lại có ý nghĩa tiên lượng xấu, tiên báo tỉ lệ tử vong cao Diễn tiến lâm sàng bệnh nhân xếp thành nhóm: (1) Bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng sớm (2) Bệnh nhân không đáp ứng lâm sàng sau ngày điều trị (3) Bệnh nhân có lâm sàng xấu đi, thường sau 24 – 48 sau bắt đầu điều trị 20 Nhóm 1: Chuyển nhanh sang kháng sinh đường uống cho xuất viện sớm Nhóm 3: cần đánh giá yếu tố vật chủ mầm bệnh, đánh giá lại chẩn đoán ban đầu, tìm biến chứng bệnh viêm phổi việc điều trị viêm phổi Do diễn tiến tự nhiên việc đáp ứng điều trị, không nên thay đổi kháng sinh vòng 72 đầu trừ lâm sàng xấu rõ rệt vi trùng học cho thấy cần thay đổi kháng sinh Khi chuyển kháng sinh qua đường uống: Bệnh nhân nên chuyển sang kháng sinh đường uống thỏa tiêu chuẩn sau: • Giảm ho giảm khó thở • Không sốt (< 100°F) vào hai lần đo nhiệt độ cách • Bạch cầu máu giảm • Ăn uống Tuy nhiên đáp ứng lâm sàng thuận lợi, có lẽ không cần đợi đến bệnh nhân hết sốt chuyển sang kháng sinh đường uống Dùng kháng sinh đường uống loại nào: • Theo hướng dẫn kháng sinh đồ có (nhưng không quên yếu tố lâm sàng) • Nếu không xác định mầm bệnh dùng kháng sinh có phổ diệt khuẩn tương tự kháng sinh đường chích • Luôn cảnh giác nhiễm vi khuẩn không điển hình kèm • Việc tuân thủ điều trị yếu tố quan trọng điều trị kháng sinh uống nhà nên phải chọn kháng sinh tác dụng phụ, dùng từ – lần ngày • Bệnh nhân phải hướng dẫn kỹ để tránh tương tác thuốc bất lợi, tránh dùng antacids số thức ăn làm ảnh hưởng hấp thu thuốc Khi xuất viện • Sinh hiệu BN ổn định 24 (t° < 37,8°C [100°F]; nhịp thở < 24/phút; nhịp tim < 100/phút; HA tâm thu > 90 mmHg; bão hoà O2 > 90% BN thở khí trời trở tình trạng trước BN COPD dùng oxy nhà) • BN uống thuốc • BN trì việc ăn uống đầy đủ • Tri giác tỉnh táo (hoặc tình trạng trước kia) 21 - BN bệnh lý khác tình trạng tâm thần cần theo dõi bệnh viện Có chứng cho thấy sau chuyển kháng sinh qua đường uống không cần lưu lại bệnh viện thêm tốn mà không mang lại lợi ích Không cần chụp X quang lại trước xuất viện bệnh nhân có cải thiện lâm sàng, nên chụp tái khám sau xuất viện từ – tuần 22 TÀI LIỆU THAM KHẢO I TIẾNG VIỆT Trịnh Văn Đồng (2001), “Nhận xét vi khuẩn gây viêm phổi – phế quản bệnh nhân thở máy” Tuyển tập công trình nghiên cứu khoa học nghiên cứu sinh – 2001 Nhà xuất Y học Tập 5A, tr 54 – 58 Đào Đình Đức (1999), “Hiểm họa toàn cầu vi khuẩn kháng kháng sinh” Vấn đề kháng kháng sinh vi khuẩn, tr – 14 Bùi Văn Giang, Bùi Văn Lệnh (2001), “X quang lâm sàng” Bài giảng chẩn đoán hình ảnh Nhà xuất Y học chương VI, tr 223 – 233 Mai Xuân Hiên (1996), “Nghiên cứu vi khuẩn liệu pháp kháng sinh chỗ để dự phòng, điều trị nhiễm khuẩn phổi, phế quản bệnh viện bệnh nhân thông khí nhân tạo” Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược Học viện Quân y Nguyễn Thanh Hồi (2002), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng vi khuẩn hiếu khí điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội Hà Văn Ngạc (1991), “Nhận xét 106 ca viêm phổi cấp điều trị khoa Nội viện Quân y 108” Nội san Lao bệnh phổi, Hội chống lao bệnh phổi Việt Nam, tập 8, tr 89 – 96 Hoàng Long Phát, Vũ Văn Tuấn, Nguyễn Viết Nhung (1991), “Góp phần nghiên cứu vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi cấp nhân 339 trường hợp” Nội san Lao bệnh phổi, Hội chống lao bệnh phổi Việt Nam, tập 8, tr 83 – 88 Đinh Ngọc Sỹ (1990), “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, X quang, vi khuẩn học viêm phổi cấp phế cầu tụ cầu vàng người lớn” Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược Học Viện Quân Y Đinh Ngọc Sỹ (1995), “Nghiên cứu khả chẩn đoán nguyên nhân viêm phổi cấp tính lâm sàng X quang” Nội san Lao bệnh phổi Tập 21 Tổng hội y dược học Việt Nam, tr 97 – 102 10 Đinh Ngọc Sỹ - Chu Văn Ý (1990), “Đặc điểm lâm sàng, X quang 90 trường hợp viêm phổi cấp vi khuẩn người lớn bệnh viện Bạch Mai Viện Quân Y 103” Hội thảo khoa học bệnh phổi Viện Lao bệnh phổi, tr 58 – 59 11 Bùi Xuân Tám (1999), “Viêm phổi cộng đồng” Bệnh học hô hấp; Nhà xuất Y học, tr 334 – 383 12 Bùi Xuân Tám (2001), “Quan niệm chẩn đoán điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới” Hội thảo nhiễm khuẩn đường hô hấp số quan điểm mới, tr 1- 11 23 13 Hoàng Thu Thủy (2003), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng- cận lâm sàng kết điều trị viêm phổi khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 01- 01- 2001 đến 3112- 2002” Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa Trường Đại học Y Hà Nội 14 Trần Văn Trung; Đỗ Mạnh Hiếu; Hoàng Thu Thủy; Trịnh Thị Hương (2001), “Tình hình bệnh tật khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 1996 – 2000” Báo cáo hội nghị khoa học tuổi trẻ sáng tạo trường Đại học Y Hà Nội 15 Chu Văn Ý (1999), “Viêm phổi” Bệnh học nội khoa tập I (tái lần thứ 6), Nhà xuất Y học, tr 33 – 43 16 Chu Văn Ý (1999), “Viêm phổi” Bách khoa thư bệnh học, nhà xuất Y học, tr 369 – 372 II TIẾNG ANH: 17 Almirall J, Carlos A Gonzalez X.B and Bolisbar (1999), “Prppotion of community- acquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking” Chest, vol 116 P 375 – 379 18 Barlett J.G Scott F.D, Lionel A.M, and Fine M.J (2000), “Practice guidelines for the managemenr of community- acquired pneumonia in adults” Infectious diseases society of America 19 Barlett J.G (1977), “Diagnosstic accuracy of transtracheal aspiration bacteriology studies” Am Rev Respir Dis 1977, 115: 777-82 20 Barlett J.G, Timothy F.M (1999), “Community- acquired pneumonia in adult and elderly populations” Clinical courier, vol 16, No 55, P 1-15 21 Basbaum C, Micheal J.W (2000), “Mucus secretion and ion transport in airway” Textbook of respiratory medicine edition, W.B Saynders company, P 327-348 22 Bryan CS (2001), “Acute community- acquired pneumonia” Current diagnosis and treatment, J B C Medicine association Jan, P 19-26 23 Carlos M.L, Famiglietti A, Absi R, Videla A.J, Nogueira F.J, Fuenzalida A.D, and Gene R.J (2000), “Community- acquired pneumonia: etioly, epidermiology, and out come at a teaching hospital in Argentina” Chest, vol 118, P 1344-1354 24 Chlasani N.P, Mary A.L, Ajay K.G, John, and Rafael L.J (1995), “Clinical utility of blood cultures in adult patiens with community- acquired pneumonia without defined underlying risls” Chest, vol 108, P 932-936 25 Chan CH, Cohen M and Pang J (1992), “ A prospective study of communityacquired pneumonia in Hongkong” Chest, vol 101, P 442-446 24 26 Chen M.Z, Hsueh P.R, Lee L.N, Yu C.J, Chyr P, and Luh K.T (2001), “Severe community- acquired pneumonia due to Acinetobacter baumannii” Chest, vol 120, P 1072-1077 27 Goetz M.B, Finegold S.M (2000), “Pyogenic bacterial pneumonia, lung abcess and empyema” Textbook of respiratory medicine edition, W.B Saunders company, P 985-1042 28 Hoban D.J, Biedenbach D.J, Mutnick A.H, Jones R.N (2003), “Pathogen of occurrence and susceptibility patterns associated with pneumonia hospitalized patients in North America: results of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Study (2000)” Diagn Microbiol Infect Dis 2003 Apr, 45 (4): 279-85 29 Ishida T, Hashimoto T, Arita M, Ito I, and Osawa M (1998), “Etiology of community- acquired pneumonia in hospitalized patients: A year prospective study in Japan” Chest, vol 114, P 1588-1593 30 John L Johnson, MD, Christina S Hirssch, MD, PhD (2003), “Aspration pneumonia” Postgraduate medicine, vol 113, No 3, P 99-112 31.Jong G.M, Hsiue T.R, Chen C.R, Chang H.Y, and Chen C.W (1995), “Rapidly fatal outcome of bacteremic Klebsiella pneumoniae in alcoholics” Chest, vol 107, P 214-217 32.Levison M.E (1998), “Pneumonia, including necrotizing pulmonary infection (lung abcees)” Harrison’s principle of internal medicine 14 edition Mc Graw Hill, P 1437-1443 33 Macfarlane J.T, Holmes P, Macfarlane R, Rose D, Weston V, Leinonen M, Myint S (2001), “Prospeective study of th incidence, aetiology and out come of adult lower respiratory tract illness in the community” Thorax, P 109-144 34 Miyashita N, Fukano H, Niki Y, Matsishima T, Okimoto N (2000), “Etiology of community- acquired pneumonia requiring hospitalization in Japan” Chest, vol 119, P 1295-1296 35 Niederman M.S Lionel A.M, Anzueto A, Bass J.B, Broughton W.A, Campbell G.D, Dean N, File T, Fine MJ, Gross P.A, Marrie T.J, Sarosi J.A, Torres A, Yu V.L (2001), “Guideliens for the management of adult with community- acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial the therapy, and prevention” American journal of the resppyratory and critical care medicine, vol 163, P 1730-1754 36 Pareja A, Bernal C, Leyva A, Piedrola G and Maroto MC (1992), “Etiologic study of patients with community- acquired pneumonia” Chest, vol 101, P 12071210 37 Reynolds H.Y (1998), “Host defense mechanisms in the respiratory tract” Internal medicine edition Mosby, P 364-369 25 38 Ruiz M, Ewig S, Marcos M.A, Arancibia F, Mensa J, and Torres A (1999), “Etiology of community- acquired pneumonia: impact of age, comorbidity, and severity” American journal of respiratory and critical care medicine, vol 160, P 397-405 39 Sopena N, Leal M.S, Botet M.L.P, Padilla E, Dominguez J, and Tudela P (1998), “Comparative study of the clinical presentation of legionella pneumonia and other community- acquired pneumonia” Chest, vol 113, P 1195-1200 [...]... nhân của viêm phổi cấp tính bằng lâm sàng X quang” Nội san Lao và bệnh phổi Tập 21 Tổng hội y dược học Việt Nam, tr 97 – 102 10 Đinh Ngọc Sỹ - Chu Văn Ý (1990), “Đặc điểm lâm sàng, X quang của 90 trường hợp viêm phổi cấp do vi khuẩn ở người lớn tại 2 bệnh viện Bạch Mai và Viện Quân Y 103” Hội thảo khoa học bệnh phổi Viện Lao và bệnh phổi, tr 58 – 59 11 Bùi Xuân Tám (1999), Viêm phổi cộng đồng Bệnh... nhiễm khuẩn phổi, phế quản bệnh viện ở bệnh nhân thông khí nhân tạo” Luận án phó tiến sĩ khoa học y dược Học viện Quân y 5 Nguyễn Thanh Hồi (2002), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của viêm phổi mắc phải ở cộng đồng do vi khuẩn hiếu khí điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội 6 Hà Văn Ngạc (1991), “Nhận xét về 106 ca viêm phổi cấp... giảm chậm hơn các dấu hiệu lâm sàng • Ở bệnh nhân lớn tuổi, có viêm phổi gây nhiễm khuẩn huyết, COPD, nghiện rượu, có bệnh lý mạn tính đi kèm: hình ảnh X quang còn mất đi chậm hơn và chỉ có 25% bệnh có X quang bình thường sau 4 tuần • Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae có X quang khôi phục nhanh hơn viêm phổi do S pneumoniae, trong khi viêm phổi do Legionella sp Có X quang khôi phục chậm hơn Hình ảnh... san Lao và bệnh phổi, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, tập 8, tr 89 – 96 7 Hoàng Long Phát, Vũ Văn Tuấn, Nguyễn Viết Nhung (1991), “Góp phần nghiên cứu về vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổi cấp nhân 339 trường hợp” Nội san Lao và bệnh phổi, Hội chống lao và bệnh phổi Việt Nam, tập 8, tr 83 – 88 8 Đinh Ngọc Sỹ (1990), “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, X quang, vi khuẩn học của viêm phổi cấp do phế... già hoặc có đáp ứng miễn dịch kém, viêm phổi có thể biểu hiện bởi những triệu chứng không liên quan hô hấp như lẫn lộn, lơ mơ, bệnh lý cơ bản nặng thêm Ở những BN này thường không có sốt nhưng nhịp tim thường nhanh và có những dấu hiệu khi bất thường khi khám lồng ngực - X Quang phổi thẳng/nghiêng: là phương tiện quan trọng nhất để chẩn đoán viêm phổi Chẩn đoán viêm phổi và chẩn đoán phân biệt những... biến chứng hoặc bệnh đi kèm như áp xe phổi, tắc nghẽn phế quản, tràn dịch màng phổi, suy tim ứ huyết… Nhận biết mức độ lan rộng của viêm phổi - CT scan ít dùng dù một nghiên cứu cho thấy ở CT độ phân giải cao cho thấy có thâm nhiễm phổi ở một số BN mà XQ qui ước bình thường - XN đàm: • Không có giá trị cao bởi (1) kết quả có trễ (sau 48 giờ) không thể chờ đợi mà phải dùng KS trước theo kinh nghiệm (empyric... Phân tầng nguy cơ: Không phải tất cả bệnh nhân bị viêm phổi đều cần phải nhập viện mà có khoảng 30 – 40% bệnh nhân VPMPCĐ có thể điều trị ngoại trú Điều này rất quan trọng khi chúng ta tính đến chi phí trung bình cho một bệnh nhân bị VPMPCĐ điều trị nội trú ở Mỹ là 7500 USD so với 150 – 350 USD cho một bệnh nhân điều trị ngoại trú A Theo tác giả FINEA FINE, mọi bệnh nhân viêm phổi đều nên được phân tầng... Hình ảnh X quang ban đầu thường xấu đi khi mới bắt đầu điều trị (lan rộng thâm nhiễm và/hoặc xuất hiện tràn dịch màng phổi Nếu bệnh nhân bị viêm phổi nhẹ – trung bình hoặc có đáp ứng lâm sàng tốt thì sự xấu đi của X quang này không có ý nghĩa gì Nhưng nếu X quang xấu đi ở bệnh nhân viêm phổi nặng lại có ý nghĩa tiên lượng xấu, tiên báo tỉ lệ tử vong cao Diễn tiến lâm sàng bệnh nhân có thể được xếp thành... mạch cần thực hiện ở những bệnh nhân viêm phổi nặng hoặc những bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 12 - Cấy máu: cần thực hiện hai mẫu cấy máu trước khi bắt đầu dùng kháng sinh có thể giúp phát hiện tình trạng nhiễm trùng huyết hoặc một mầm bệnh kháng thuốc Tỉ lệ dương tính khoảng 11% - Chọc dò màng phổi dưới sự hướng dẫn của siêu âm khi có tràn dịch màng phổi đáng kể (lớp dịch dầy > 10 mm trên... nhân điều trị ngoại trú A Theo tác giả FINEA FINE, mọi bệnh nhân viêm phổi đều nên được phân tầng nguy cơ theo chỉ số đđộ nặng của viêm phổi (Pneumonia Severity Index: PSI) 13 B Theo hiệp hội lồng ngực Anh Quốc (BTS: British Thoracic Society) Sử dụng điểm số nặng của viêm phổi dựa trên tiêu chí CURB-65 C = Confusion: lẫn lộn, mất định hướng không gian và thời gian, không nhận ra người thân U = Uremia: