VIÊM PHỔI mắc PHẢI CỘNG ĐỒNG ở NGƯỜI lớn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM NGUYỄN HẢI YẾN Bác sĩ nội trú khóa 42 VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN HÀ NỘI - 2020 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, HÌNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN (CAP) Viêm phổi mắc phải cộng đồng (community-acquired pneumonia - CAP) nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật tử vong toàn giới Biểu lâm sàng CAP khác nhau, từ viêm phổi nhẹ đặc trưng sốt ho có đờm đến viêm phổi nặng đặc trưng suy hô hấp nhiễm trùng huyết Do đặc điểm lâm sàng đa dạng, CAP phần chẩn đoán phân biệt gần tất bệnh đường hơ hấp Viêm phổi tình trạng nhiễm khuẩn nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận tổ chức kẽ phổi xảy bệnh viện Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng nấm không trực khuẩn lao [1] Viêm phổi phân loại: − Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) đề cập đến nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi mắc phải bên bệnh viện − Viêm phổi bệnh viện: liên quan đến nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi mắc phải bệnh viện bao gồm viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) • HAP đề cập đến viêm phổi mắc phải ≥48 sau nhập viện • VAP đề cập đến viêm phổi mắc phải ≥48 sau đặt ống nội khí quản Viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (HCAP; khơng sử dụng) gọi viêm phổi mắc phải sở chăm sóc sức khỏe (ví dụ, nhà điều dưỡng, trung tâm chạy thận nhân tạo) sau nhập viện gần Thuật ngữ HCAP sử dụng để xác định bệnh nhân có nguy bị nhiễm mầm bệnh đa kháng thuốc Tuy nhiên, phân loại nhạy cảm, dẫn đến tăng sử dụng kháng sinh rộng rãi không phù hợp loại bỏ Nói chung, bệnh nhân trước phân loại HCAP nên điều trị tương tự người mắc bệnh CAP Dịch tễ bệnh Tỷ lệ mắc bệnh CAP người trưởng thành ước tính vào khoảng 16 đến 23 trường hợp 1000 người năm; tỷ lệ tăng theo tuổi Tại Hoa Kỳ, khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh CAP phải nhập viện, với tỷ lệ mắc bệnh khoảng đến trường hợp nhập viện CAP 1000 người năm Tỷ lệ mắc bệnh có thay đổi theo mùa, nhiều trường hợp xảy vào mùa đông Tỷ lệ viêm phổi nam cao nam nữ da đen so với người da trắng Nguyên nhân CAP thay đổi theo khu vực địa lý; nhiên, Streptococcus pneumoniae nguyên nhân vi khuẩn thường xác định CAP toàn giới Virus nguyên nhân phổ biến CAP [2] Nghiên cứu bệnh tât toàn cầu năm 2015 báo cáo nhiễm trùng đường hô hấp nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ ba toàn cầu, sau bệnh tim thiếu máu cục bệnh mạch máu não [4] Tương tự, thống kê Tổ chức Y tế Thế giới năm 2015 3,2 triệu số 56,4 triệu ca tử vong toàn giới năm 2015 nhiễm trùng đường hô hấp dưới, khiến chúng trở thành bệnh truyền nhiễm nguy hiểm nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba Bảng 1: 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu toàn giới năm 2015 (dữ liệu WHO) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs 310/vi/ Tại Hoa Kỳ, liệu cộng đồng báo cáo Jain năm 2015 có gia tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi với tuổi ngày tăng Các tác giả ước tính CAP có tỷ lệ mắc 24,8 10.000 người lớn, với tỷ lệ mắc cao người 65 - 79 tuổi (63 trường hợp 10.000 người lớn) ≥ 80 tuổi (164,3 trường hợp 10.000 người lớn) [6] Trong nghiên cứu công bố gần Ramirez, ước tính có 1,5 triệu bệnh nhân trưởng thành phải nhập viện năm Hoa Kỳ CAP 10.000 bệnh nhân chết nhập viện Nghiên cứu cho thấy khoảng phần ba người trưởng thành chết vòng năm sau nhập viện viêm phổi [5] Có tranh đa dạng nơi khác giới Ví dụ, châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm CAP ước tính 1,07 - 1,2 trường hợp 1.000 người năm Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi đến 14 trường hợp 1.000 người năm bệnh nhân ≥ 65 tuổi Ngoài ra, tỷ lệ mắc bệnh CAP cao nam giới so với nữ giới Trong nghiên cứu giám sát đa trung tâm châu Á, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi từ cộng đồng người trưởng thành hàng năm (bao gồm viêm phổi viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe) ước tính 16,9 trường hợp 1.000 người năm, nam giới cao so với phụ nữ lứa tuổi (15,6 so với 9,3 1.000 người năm) Ngoài ra, nghiên cứu giám sát bệnh viện tương lai Takaki, tỷ lệ mắc CAP 3,4, 10,7 42,9 1.000 người năm nhóm tuổi 15 – 64 tuổi, nhóm 65 – 74 tuổi, nhóm ≥ 75 tuổi tương ứng Tuy nhiên, có liệu hạn chế tỷ lệ mắc bệnh CAP Mỹ Latinh, khiến cho việc biết tác động thực bệnh khó khăn Chỉ có báo cáo xem xét gánh nặng lâm sàng kinh tế bệnh viêm phổi người Mỹ Latinh, tỷ lệ mắc hàng năm Argentina, Chile Brazil năm 2010 120.000, 170.000 920.000 trường hợp Theo báo cáo y tế thống kê tỷ lệ tử vong Nam Phi, cúm viêm phổi xếp hạng nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ sáu năm 2015 [6] Yếu tố nguy [7][8] Tuổi: Nguy mắc CAP tăng theo tuổi, tăng đáng kể người lớn > 65 tuổi Bệnh phổi mạn tính và/hoặc rối loạn khác làm suy yếu đường thở − − Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Xơ hóa phổi Giãn phế quản Phù phổi Tắc nghẽn phế quản hẹp, khối u dị vật Ung thư phổi Mắc viêm phổi trước Hội chứng Kartagener (viêm xoang mạn, giãn phế quản, đảo ngược − phủ tạng) Hội chứng Young (viêm xoang, giãn phế quản, khơng có tinh − − − − − − trùng) Bảo vệ đường thở bị suy yếu − Rối loạn ý thức (đột quỵ, co giật, hôn mê, ngộ độc thuốc − rượu) Khó thở chấn thương thực quản rối loạn vận động Đeo rang giả − Bệnh lý mạn tính khác − − − Bệnh tim mạn tính đặc biệt suy tim sung huyết Rối loạn chuyển hóa: suy dinh dưỡng, đái tháo đường, thiếu 02 máu, nhiễm toan Bệnh lý gây suy giảm miễn dịch  Đái tháo đường  Nhiễm HIV, đặc biệt viêm phổi phế cầu  Ghép tế bào gốc ghép tế bào gốc tạo máu  Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (ví dụ: thuốc ức chế yếu tố  hoại tử u, hóa trị liệu) Hội chứng cường immunoglobin E Nhiễm trùng đường hô hấp vi rút: Nhiễm trùng đường hơ hấp virus dẫn đến viêm phổi virus nguyên phát dẫn đến viêm phổi vi khuẩn thứ phát Điều rõ rệt cho nhiễm virus cúm Do lối sống phơi nhiễm môi trường: hút thuốc lá, uống rượu, sử dụng opioid, hít phải chất độc, q đơng nhà tù nơi trú ẩn, vô gia cư,… Sử dụng thuốc: thuốc giảm acid dày, thuốc chống loạn thần, ức chế men chuyển, glucocorticoids, thuốc an thần,… Các thiết bị đường thở: ống nội khí quản, soi phế quản Sinh lý bệnh Có cân yếu tố liên quan đến mầm bệnh (ví dụ, độc lực kích thước tiêm chủng) yếu tố liên quan đến vật chủ (ví dụ: giới tính, tuổi tác bệnh kèm) phát triển mức độ nghiêm trọng viêm phổi 3.1 Hít phải Hít phải sau tiếp xúc với vi sinh vật tồn lơ lửng giọt khơng khí trước vận chuyển từ nguồn ban đầu đến vật chủ dễ bị nhiễm bệnh phương thức lây lan quan trọng thường xuyên Người ta báo cáo hạt nhỏ 5µm vận chuyển tới 100 vi sinh vật, tùy thuộc vào kích thước vi khuẩn, đến phế nang cách trốn tránh phòng vệ vật chủ hô hấp Đây đường lây nhiễm phổ biến nhiễm trùng cộng đồng bệnh nhân trẻ khỏe mạnh đường lây lan thông thường virus đường hô hấp mầm bệnh nội bào Ví dụ vi rút influenza ví dụ tốt lây truyền theo đường này, bắt đầu với aerosol (giọt hạt nhân) giọt hô hấp chứa đầy nước vi rút sau thở người nhiễm bệnh dạng cho phép trì đủ nhẹ để lơ lửng khơng khí vài phút đến vài Những aerosol sau hít vào đường hô hấp người dễ mắc bệnh bắt đầu nhiễm trùng Trong trường hợp truyền qua giọt bắn, người nhiễm bệnh ho hắt hơi, trục xuất giọt hơ hấp có chứa vi rút gây bệnh, tác động trực tiếp lên niêm mạc mũi người dễ mắc bệnh Một ví dụ khác lây truyền vi khuẩn xảy với Legionella, thường truyền qua việc hít phải aerosol khí bị ô nhiễm hệ thống nước sản xuất (ví dụ: tháp giải nhiệt, vòi hoa sen, hệ thống phân phối nước nóng vòi) [6] 3.2 Q trình hít vào Các vi hạt (≤5 µm) vi sinh vật có đường hơ hấp thường xun tiếp xúc với mơ phổi thơng qua việc hít vi khuẩn vào dịch tiết từ khí quản, xâm nhập vào đường hơ hấp Ngồi ra, với hiểu biết hệ sinh vật thể đường hô hấp dưới, vi khuẩn vi rút phần hệ sinh vật phổi bình thường Tuy nhiên, đường hơ hấp có chế phòng vệ để tránh xâm lấn phế nang phổi, đó, khiếm khuyết bẩm sinh mắc phải cần thiết để bắt đầu viêm phổi Các yếu tố ảnh hưởng quan trọng hít vào phản xạ ho bị suy giảm, thay đổi ý thức, hệ thống niêm mạc bị suy yếu ức chế miễn dịch [6] Tỷ lệ S.pneumoniae đường mũi họng trẻ em người lớn khỏe mạnh từ 20% đến 50% từ 5% đến 30% Được biết, nhiễm virus đường hô hấp trước cung cấp vec tơ cho phế cầu khuẩn từ vòm họng đến đường hơ hấp dưới, virus gây thay đổi đường hô hấp vật chủ (ví dụ, tổn thương biểu mơ, thay đổi chức đường thở tiếp xúc với thụ thể) miễn dịch bẩm sinh Hơn nữa, việc loại bỏ typ huyết có vắc-xin liên hợp người khỏe mang mầm bệnh tạo ổ sinh thái cho kiểu huyết khơng có vắc-xin (thay kiểu huyết thanh) [6] Khoảng 35% đến 75% bệnh nhân nhập viện, hầu họng họ bị nhiễm vi sinh vật gram âm khoảng từ đến ngày nhập viện, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng loại bệnh tiềm ẩn trước Các yếu tố nguy liên quan đến xâm lấn đường thở mầm bệnh bao gồm liệu pháp kháng sinh trước đó, thời gian nằm viện, đặt nội khí quản, hút thuốc, uống rượu nhiều, suy dinh dưỡng mảng bám Trong nghiên cứu Đức mơ hình khuẩn lạc vi khuẩn bệnh nhân thở máy, tỷ lệ khuẩn lạc ban đầu vị trí (ví dụ, mũi hầu họng, khí quản, dày mẫu bàn chải mẫu bảo vệ) 83% bệnh nhân bị tổn thương não nhập viện ICU S.pneumoniae, Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus mầm bệnh đường hô hấp chiếm ưu [6] 3.3 Phản ứng viêm cục Nếu đại thực bào phế nang cục khơng diệt tồn sinh vật gây bệnh, đại thực bào tạo loạt cytokine để thu hút tế bào thực bào vào không gian phế nang Sản xuất cytokine địa phương tạo phản ứng viêm với tăng tính thấm vi mạch máu cục Điều tạo điều kiện cho di chuyển tế bào bạch cầu (WBC), protein chất lỏng vào không gian phế nang Sự xuất bạch cầu trung tính, tế bào lympho kháng thể hỗ trợ đại thực bào việc tiêu diệt mầm bệnh phế nang [7] 3.4 Phản ứng viêm toàn thân Việc sản xuất cytokine chất trung gian hóa học tế bào kích hoạt khơng gian phế nang tràn vào tuần hồn hệ thống tạo phản ứng viêm toàn thân Phản ứng toàn thân hỗ trợ đáp ứng chỗ chủ yếu cách kích hoạt sản xuất tế bào bạch cầu từ tủy xương, tăng cung lượng tim tăng nhiệt độ thể Sự kết hợp phản ứng viêm chỗ toàn thân xem phản ứng vật chủ bình thường sinh lý để ngăn ngừa lây lan nhiễm trùng kiểm soát nhiễm trùng phế nang cục Các phản ứng viêm chỗ tồn thân giải thích phần lớn đặc điểm lâm sàng bệnh nhân.[7] 3.5 Phản ứng viêm kiểm soát Ở số bệnh nhân, phản ứng viêm tồn thân ban đầu bị rối loạn Phản ứng bất thường liên quan đến chấn thương mô rối loạn chức nội tạng Sự tiến triển từ phản ứng sinh lý sang rối loạn phản ứng viêm toàn thân viêm phổi phức tạp với nguy nhiễm trùng huyết Bệnh nhân bị CAP nhiễm trùng huyết có nguy tiến triển thành suy tạng [7] 3.6 Các yếu tố độc lực [8] Một số vi sinh vật phát triển số chế cụ thể để vượt qua hàng rào bảo vệ vật chủ gây nhiễm trùng Ví dụ: Chlamydia pneumoniae sản xuất yếu làm hạn chế di chuyển nhung mao Mycoplasma pneumoniae gây tổn thương nhung mao Vi rút cúm làm giảm rõ rệt sản sinh chất nhầy khí quản vài kể từ bắt đầu nhiễm trùng kéo dài tối đa 12 tuần sau nhiễm trùng S.pneumoniae Neisseria meningitidis tạo protease phân hủy immunoglobulin (Ig) A Ngoài ra, phế cầu tạo yếu tố độc lực khác tạo lớp vỏ để ngăn chặn trình thực bào, yếu tố gây tổn thương mô chất tiêu mô hoạt hóa lưu huỳnh tương tác với cholesterol màng tế bào chủ, sản xuất neuraminidase hyaluronidase Mycobacterium, Nocardia Legionella có khả chống lại hoạt động diệt vi khuẩn thực bào 10 - Các xét nghiệm kháng nguyên tiết niệu cho Legionella S.pneumoniae FDA công nhận cung cấp kết sau vài phút, thuốc thử có sẵn thị trường chúng không yêu cầu thiết bị Xét nghiệm thực kỹ thuật viên phòng thí nghiệm Nhược điểm: - Độ nhạy độ đặc hiệu bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn huyết - Khơng có mầm bệnh vi khuẩn sẵn có để xét nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh - Các xét nghiệm yêu cầu kỹ thuật viên nhà cung cấp thực đơn giản Một bất lợi xét nghiệm kháng ngun nước tiểu chẩn đốn Legionella hữu ích chẩn đốn nhiễm L.pneumophila nhóm Tuy nhiên, nhóm huyết chiếm 80% bệnh Legionella mắc phải cộng đồng khách sạn [27] Nhiễm trùng Legionella bệnh viện thường liên quan đến loại huyết khác, độ nhạy bị giảm  Phản ứng chuỗi polymerase (PCR) Thường sử dụng PCR định lượng bán định lượng để giảm kết nhiều từ hệ sinh vật đường hô hấp Tuy nhiên, xét nghiệm giường, cần có kỹ thuật viên phòng thí nghiệm Điều trị Đối với hầu hết bệnh nhân bị CAP, nguyên nhân thường không xác định thời điểm chẩn đoán thường điều trị theo kinh nghiệm, hướng vào nguyên có khả nhất, phù hợp Các mầm bệnh có khả gây 31 CAP khác tùy thuộc theo mức độ nghiêm trọng bệnh tật, dịch tễ học địa phương yếu tố nguy bệnh nhân nhiễm trùng với sinh vật kháng thuốc Đối với hầu hết bệnh nhân mắc CAP nhẹ, người khỏe mạnh, điều trị môi trường sạch, phạm vi mầm bệnh tiềm ẩn thường nhẹ Ngược lại, bệnh nhân mắc CAP nặng phải nhập viện, mầm bệnh đa dạng chế độ điều trị ban đầu thường rộng [7] 6.1 Điều trị kháng sinh ngoại trú [24] Đối với tất bệnh nhân mắc CAP, chế độ điều trị theo kinh nghiệm thiết kế để nhắm mục tiêu S.pneumoniae (mầm bệnh vi khuẩn gây bệnh phổ biến có độc lực) mầm bệnh khơng điển hình Đối với người có bệnh lý kèm theo, hút thuốc sử dụng kháng sinh gần để bao gồm điều trị H.influenzae kháng betalactam, M.catarrhalis, MRSA Đối với người mắc bệnh phổi cấu trúc COPD, kháng sinh mở rộng điều trị Enterobacteriaceae E.Coli, Klebsiella [7] Lựa chọn kháng sinh ban đầu phụ thuộc vào tác dụng kháng sinh với vi khuẩn, tương tác thuốc tiềm ầm, dị ứng yếu tố đặc thù khác Đối với hầu hết bệnh nhân < 65 tuổi khỏe mạnh gần không sử dụng kháng sinh, sử dụng amoxicillin uống 1g x 03 lần/ngày) doxycycline 100 mg x 02 lần/ngày marcrolide (azithromycin 500 mg/ngày đầu tiên, sau 250 mg/ngày clarithromycin 500 mg x 02 lần/ngày mở rộng điều trị clarithromycin 1000mg/ngày) Đối với người lớn ngoại trú bị bệnh kèm chẳng hạn bệnh tim mạn tính, phổi, gan bệnh thận, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính nhiễm asplenia: - Sử dụng liệu pháp kết hợp: 32 Amoxicillin/clavulanate 500mg/125mg x 03 lần/ngày Amoxicillin/clavulanate 875mg/125mg 2000mg/125mg x 02 lần/ngày - Cefpodoxime lần/ngày 200mg x 02 - Azithromycin 500mg ngày sau 250mg ngày - Clarithromycin 500mg x 02 lần/ngày mở rộng Kết hợp 1000mg/lần/ngày - Cefuroxime 500 mg x 02 lần/ngày - Doxycycline 100mg x 02 lần/ngày - Hoặc đơn trị liệu: fluoroquinolone đường hô hấp (levofloxacin 750mg ngày, moxifloxacin 400mg ngày gemifloxacin 320mg ngày) 6.2 Bệnh nhân nội trú [24] - Điều trị bệnh nhân nội trú khơng có yếu tố nguy nhiễm MRSA P.aeruginosa Điều trị kết hợp: beta-lactam (ampicillin/sulbactam 1,5 – 3g 6h, cefotaxime – 2g 8h, ceftriaxone – 2g/ngày ceftaroline 600mg 12 giờ) macrolide (azithromycin 500 mg/ngày clarithromycin 500mg x 02 lần/ngày) Đơn trị liệu quinolone đường hô hấp (levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày) Điều trị kết hợp beta-lactam macrolide so với đơn trị liệu fluoroquinolone cho hiệu tương đương 33 Lựa chọn thứ bệnh nhân CAP có chống định với macrolide fluoroquinolone là: Điều trị kết hợp beta-lactam liều với doxycycline 100mg x 02 lần/ngày - Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng Pseudomonas, nhập viện gần có sử dụng kháng sinh đường tiêm truyền: sử dụng liệu pháp kết hợp beta-lactam kháng trực khuẩn mủ xanh (piperacillin – tazobactam, cefepime, ceftazidime, meropenem imipenem) với fluoroquinolone có tác dụng TKMX ciprofloxacin levofloxacin - Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm MRSA: kết hợp thêm kháng sinh có hoạt tính chống MRSA vancomycin linezolid vào phác đồ Linezolid có khả ức chế sản xuất độc tố vi khuẩn [28] Ceftaroline lựa chọn tiềm để điều trị viêm phổi MRSA Sửa đổi phương pháp điều trị theo kinh nghiệm ban đầu cần thiết cho trường hợp dị ứng kháng sinh, tương tác thuốc, dịch bệnh tại, phơi nhiễm cụ thể, mơ hình kháng thuốc vi sinh vật sinh vật biết phân lập trước yếu tố cụ thể khác Đặc biệt điều trị thuốc kháng vi rút (ví dụ: oseltamivir) nên điều trị sớm bệnh nhân bị cúm nghi ngờ nhiễm cúm 6.2 Bệnh nhân nhập ICU [24] Đối với bệnh nhân nhập ICU, phương pháp tiếp cận lựa chọn kháng sinh tương tự phương pháp sử dụng cho bệnh nhân nhập viện nói chung Tuy nhiên, mức độ nghiêm trọng bệnh tật nhóm đối tượng nên không sử dụng liệu pháp đơn trị liệu Ngoài ra, kháng sinh bắt đầu điều trị sớm vòng kể từ xuất triệu chứng nặng 34 Đối với bệnh nhân không nghi ngờ nhiễm MRSA TKMX, kết hợp kháng sinh beta-lactam (ví dụ: ceftriaxone, cefotaxime, ceftaroline, ampicillinsulbactam, ertapenem ) cộng với nhóm macrolid (ví dụ: azithromycin clarithromycin ) beta-lactam cộng với fluoroquinolone đường hơ hấp (ví dụ, levofloxacin moxifloxacin ) Đối với bệnh nhân dị ứng với penicillin, kháng sinh lựa chọn cephalosporin hệ sau, carbapenem) Đối với bệnh nhân sử dụng beta-lactam nào, phác đồ sử dụng kết hợp fluoroquinolone với aztreonam hô hấp Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm TKMX: kết hợp beta-lactam có tác dụng TKMX (piperacillin – tazobactam, cefepime, ceftazidime, meropenem imipenem) với fluoroquinolone có tác dụng TKMX ciprofloxacin levofloxacin Nếu bệnh nhân dị ứng penicillin xử lý phụ thuộc vào loại mức độ nghiêm trọng phản ứng dị ứng Đối với bệnh nhân sử dụng loaik beta-lactam sử dụng liệu pháp kết hợp fluoroquinolone hô hấp, aztreonam aminoglycoside Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm MRSA: với phác đồ kết hợp thêm kháng sinh có hoạt tính MRSA vancomycin linezolid Glucocorticoid hỗ trợ: cân nhắc bệnh nhân có sốc nhiễm khuẩn, thường điều trị 05 ngày: methylprednisolone 0,5 mg/kg IV 12 prednisolone 50mg uống ngày Thời gian điều trị: dựa đáp ứng lâm sàng bệnh nhân Đối với tất bệnh nhân viện bệnh nhân ổn định lâm sàng 48 tối thiểu năm ngày Bệnh nhân bị nhiễm trùng nhẹ thường điều trị từ – ngày Bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng bệnh mạn tính thường – 10 ngày 35 Sự thay đổi chẩn đoán nhiễm CAP người lớn theo ATS/IDSA 2019 Hội thảo giải 16 khía cạnh cụ thể cho khuyến nghị bao gồm câu hỏi xét nghiệm chẩn đoán, xác định địa điểm chăm sóc, lựa chọn liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu định quản lý Mặc dù số khuyến nghị không thay đổi nhiều so với hướng dẫn năm 2007, nhiên sẵn có kết có từ điều trị thử nghiệm điều tra dịch tễ học dẫn đến nguyến nghị sửa đổi cho chiến lược điều trị theo kinh nghiệm định quản lý bổ sung 16 khía cạnh bao gồm: Câu hỏi 1: Ở người lớn bị CAP, có nên nhuộm Gram ni cấy dịch tiết đường hơ hấp thời điểm chẩn đốn? Câu hỏi 2: Ở người lớn mắc CAP, có nên lấy máu ni cấy thời điểm chẩn đốn? Câu 3: Ở người lớn mắc CAP, có nên thực xét nghiệm kháng nguyên tiết niệu Legionella phế cầu khuẩn thời điểm chẩn đoán? Câu hỏi 4: Ở người lớn mắc bệnh CAP, mẫu xét nghiệm hơ hấp có nên xét nghiệm vi-rút cúm thời điểm chẩn đoán không? Câu 5: Ở người lớn mắc CAP, nên xét nghiệm Procalcitonin huyết chẩn đoán lâm sàng hay dựa bệnh cảnh lâm sàng sử dụng để bắt đầu điều trị kháng sinh? Câu hỏi 6: Có nên sử dụng quy tắc dự đốn lâm sàng để tiên lượng cộng với phán đoán lâm sàng so với phán đoán lâm sàng để xác định bệnh nhân nên điều trị nội trú hay điều trị ngoại trú cho người lớn mắc CAP? 36 Câu hỏi 7: Có nên sử dụng quy tắc dự đốn lâm sàng để tiên lượng cộng với phán đoán lâm sàng so với phán đoán lâm sàng để xác định y tế để điều trị nội trú so với lựa chọn điều trị nội trú cao (ICU) cho người lớn mắc bệnh CAP? Câu 8: Trong môi trường ngoại trú, loại kháng sinh khuyến nghị để điều trị theo kinh nghiệm CAP người lớn? Câu hỏi 9: Trong môi trường điều trị nội trú, chế độ kháng sinh khuyến nghị để điều trị theo kinh nghiệm CAP người lớn mà khơng có yếu tố nguy mắc MRSA P aeruginosa ? Câu hỏi 10: Trong môi trường điều trị nội trú, bệnh nhân nghi ngờ bị viêm phổi hít phải điều trị kháng sinh bao yếm khí ngồi điều trị theo kinh nghiệm tiêu chuẩn cho bệnh nhân mắc bệnh CAP không? Câu hỏi 11: Trong môi trường điều trị nội trú, người lớn mắc bệnh CAP yếu tố rủi ro MRSA P aeruginosa nên điều trị liệu pháp kháng sinh phổ rộng thay chế độ điều trị CAP tiêu chuẩn? Câu 12: Trong môi trường điều trị nội trú, người lớn bị CAP có nên điều trị Corticosteroid không? Câu hỏi 13: Ở người lớn mắc bệnh CAP có kết dương tính với cúm, chế độ điều trị có nên bao gồm liệu pháp kháng vi-rút không? Câu hỏi 14: Ở người lớn mắc bệnh CAP có xét nghiệm dương tính với cúm, chế độ điều trị có nên bao gồm liệu pháp kháng khuẩn? Câu hỏi 15: Ở người lớn ngoại trú bệnh nhân nội trú có CAP cải thiện, thời gian điều trị kháng sinh phù hợp gì? 37 Câu hỏi 16: Ở người lớn mắc bệnh CAP cải thiện, có nên lấy hình ảnh ngực theo dõi khơng? Bảng 4: khác biệt ATS/IDSA 2007 2019 Bảng 3: chiến lược điều trị kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú 38 39 Bảng 4: Chiến lược điều trị kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân nội trú bị viêm phổi mắc phải cộng đồng theo mức độ nghiêm trọng nguy kháng thuốc 40 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Bộ Y Tế (2012) Hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh hơ hấp, nhà xuất Y học, Hà Nội Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al (2017) Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality Clin Infect Dis, 65:1806 Lê Tiến Dũng (2019) Cập nhật chẩn đoán điều trị viêm phổi cộng đồng người lớn hội nghị khoa học thường niên Hội Hô Hấp Việt Nam năm 2019 GBD (2015) Mortality and Causes of Death Collaborators Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and causespecific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 Lancet; 388:1459-544 Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al (2017) Adults Hospitalized with Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology & Mortality Clin Infect Dis, 65:1806-12 Catia Cillóniz , Celia Cardozo , Carolina García-Vidal (2018).Epidemiology, pathophysiology, and microbiology of community-acquired pneumonia Annal of research hospital, 2(1) Julio A Ramirez (2020) Overview of community-acquired pneumonia in adults, uptodate Thomas M File (2019) Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults, uptodate Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al (2007) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults Clin Infect Dis, 44:S27 Musher DM, Thorner AR (2014) Community-acquired pneumonia N Engl J Med 2014, 371:1619 Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z (2005) Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting Respir Med, 99:60 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Cao B, Zhao CJ, Yin YD, et al (2010) High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China Clin Infect, 51:189 Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, et al (2016) Comprehensive Molecular Testing for Respiratory Pathogens in Community-Acquired Pneumonia Clin Infect Dis, 62:817 Fajardo KA, Zorich SC, Voss JD, Thervil JW (2015) Pneumonia Outbreak Caused by Chlamydophila pneumoniae among US Air Force Academy Cadets, Colorado, USA Emerg Infect Dis, 21:1049 Cassell K, Gacek P, Warren JL, et al (2018) Association Between Sporadic Legionellosis and River Systems in Connecticut J Infect Dis, 217:179 Paganin F, Lilienthal F, Bourdin A, et al (2004) Severe communityacquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor Eur Respir J, 24:779 Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, et al (2002) Community-acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and prognosis Arch Intern Med, 162:1849 Verduin CM, Hol C, Fleer A, et al (2002) Moraxella catarrhalis: from emerging to established pathogen Clin Microbiol Rev, 15:125 Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al (2005) Severe communityonset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Valentine leukocidin genes Clin Infect Dis, 40:100 Muller MP, Low DE, Green KA, et al (2003) Clinical and epidemiologic features of group a streptococcal pneumonia in Ontario, Canada Arch Intern Med, 163:467 Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, et al (2018) Hydrocortisone plus Fludrocortisone for adults with septic shock N Engl J Med, 378: 809 Musher DM, Montoya R, Wanahita A (2004) Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia Clin Infect Dis, 39:165 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al (2007) Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults Clin Infect Dis, 44 Suppl 2:S27 Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America Am J Respir Crit Care Med, 200:e45 Musher DM, Montoya R, Wanahita A (2004) Diagnostic value of microscopic examination of Gram-stained sputum and sputum cultures in patients with bacteremic pneumococcal pneumonia Clin Infect Dis, 39:165 John G Bartlett (2019) Diagnostic approach to community-acquired pneumoniae in adults Uptodate Helbig JH, Uldum SA, Bernander S, et al (2003) Clinical utility of urinary antigen detection for diagnosis of community-acquired, travelassociated, and nosocomial legionnaires' disease J Clin Microbiol, 41:838 Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, et al (2012) Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study Clin Infect Dis, 54:621 Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S adults N Engl J Med 2015; 373:415 Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, et al Comprehensive molecular testing for respiratory pathogens in community-acquired pneumonia Clin Infect Dis 2016; 62:817 Cillóniz C, Ewig S, Polverino E, et al Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity Thorax 2011; 66:340 Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, et al Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods Clin Infect Dis 2010; 50:202 33 Song JH, Oh WS, Kang CI, et al Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens Int J Antimicrob Agents 2008; 31:107 ... bệnh viện bao gồm viêm phổi mắc phải bệnh viện (HAP) viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) • HAP đề cập đến viêm phổi mắc phải ≥48 sau nhập viện • VAP đề cập đến viêm phổi mắc phải ≥48 sau đặt... loại: − Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) đề cập đến nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi mắc phải bên ngồi bệnh viện − Viêm phổi bệnh viện: liên quan đến nhiễm trùng cấp tính nhu mơ phổi mắc phải. ..MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG, HÌNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN (CAP) Viêm phổi mắc phải cộng đồng (community-acquired pneumonia - CAP) nguyên nhân hàng đầu gây