Bài giảng viêm ruột thừa ở trẻ em ths BS đào trung hiếu

Biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa 2.. Chẩn đoán được viêm ruột thừa có biến chứng 4.. Nêu các chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa 5.. VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚNCHẨN ĐO

ThS BS Đào Trung Hiếu

VIÊM RUỘT THỪA Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU

VRT: cấp cứu thường gặp nhất trong thực hànhngoại nhi

Chẩn đoán: nhiều lúc khó khăn, đặc biệt ở trẻ nhỏ

Thăm khám và theo dõi diễn tiến lâm sàng : quan

trọng nhất

Chẩn đoán và điều trị trễ  VRT có biến chứng

Chẩn đoán nhầm  biến chứng của phẫu thuật

MỞ ĐẦU

1. Biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa

2. Chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp

3. Chẩn đoán được viêm ruột thừa có biến chứng

4. Nêu các chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa

5. Biết được nguyên tắc và phương pháp điều trị

DỊCH TỄ HỌC

VRT: 0,3% trẻ 0 -15 tuổi, chiếm 20,8% trẻ nhập viện

vì đau bụng

Tuổi thường gặp nhất: 6-12, hiếm < 5 tuổi(4,5%).

VRT có biến chứng chiếm khoảng ¼ (19,3%) các

trường hợp, đặc biệt hay gặp ở trẻ nhỏ

Giới: có phần ưu thế ở nam

Yếu tố thuận lợi: ăn ít rau, nhiều thịt, táo bón…

GIẢI PHẪU HỌC

Một số bất thường về vị trí ruột thừa, manh tràng:

BỆNH SINH

Tắc nghẽn lòng RT (Sỏi phân, tăng sinh nang bạch

huyết, carcinoid tumor, vật lạ, nhiễm khuẩn)

Cản trở dẫn lưu bạch huyết: phù nề và sưng to RT.Tắc mạch: thiếu máu nuôi, nhồi máu và hoại tử

Xâm nhập của vi khuẩn, thủng.

Sự căng RT: đau quanh rốn, buồn nôn, nôn, chán ăn(GĐ sớm)

Viêm thanh mạc thành RT tiếp xúc phúc mạc thành:đau khu trú (GĐ sau)

Nôn, buồn nôn: 70-100% trường hợp.

Sốt: trên 380C, hiếm khi trên 39,5 0 C Có thể

sâu Cần tránh cảm giác sợ hãi cho trẻ.

Khám các lỗ thoát vị ở nhũ nhi, tinh hoàn ở trẻtrai lớn, khám hô hấp, tiết niệu , tai mũi họng…

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN

TRIỆU CHỨNG TUỲ THEO VỊ TRÍ RT:

Sau manh tràng: hiếm khi nôn, đau vùng hông lưng, dấâu hiệu kích thích cơ thắt lưng chậu

Tiểu khung: dấu hiệu cơ năng của đường niệu

Ruột thừa sau hồi tràng: đau lệch về phía rốn, nôn sớm và bệnh cảnh tắc ruột X quang cho hình ảnh gợi ý

Ruột thừa dưới gan: nôn hầu như hằng định, đau

và đề kháng ở hs(P)

CRP: thường tăng.

Hình ảnh học:

X quang bụng không sửa soạn: sỏi phân, mức

khí dịch ở hc (P)

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN

Siêu âm:

• ĐK RT >6mm, không thay đổi khi ép.

• Sỏi phân trong lòng ruột thừa.

• Một lớp tăng âm bao quanh ruột thừa (mạc nối lớn đến bám)

• Tràn dịch quanh ruột thừa

• Chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý khác.

CT scan: ít dùng ở trẻ nhỏ.

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Nhiễm trùng đường ruột ( viêm DD ruột, ngộ

độc thức ăn, thương hàn…): thường sốt cao,

hc(P) mềm, ít đau

Nhiễm trùng tiết niệu: XN nước tiểu

Abcès cơ psoas: dấu hiệu kích thích cơ thắt lưng chậu, siêu âm giúp phân biệt.

Viêm thuỳ dưới phổi (P): tiền sử viêm hô hấp

trên, nghe phổi và X quang ngực

VRT CHƯA BIẾN CHỨNG Ở TRẺ LỚN

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

SXH, hồng ban dạng thấp, bệnh bạch cầu:

không điểm đau khu trú, hc(P) mềm.

Túi thừa Meckel, bệnh Crohn, lao ruột,Carcinoid tumor RT: chẩn đoán sau mổ

Bệnh lý của hệ sinh dục: viêm tai vòi, nangbuồng trứng xoắn, lạc nội mạc tử cung, thaingoài tử cung, hc xuất huyết giữa kỳ kinh, xoắntinh hoàn

Sốt : có thể sốt cao Nhiệt độ có khuynh hướng

giảm theo tuổi

Tiêu chảy: gần 50% (Sốt, tiêu chảy, nôn: dễ

nhầm với viêm dạ dày ruột )

Triệu chứng tiết niệu (28%): tiểu đau ( khóc

khi tiểu), với tiểu lắt nhắt, nhiều lần

2/3 VRT cấp trước 3 tuổi: có mức khí dịch.

VRT Ở TRẺ NHỎ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Lồng ruột cấp: SA là chìa khóa chẩn đoán

Thoát vị nghẹt: phải khám các lỗ thoát vị một cách

có hệ thống ở trẻ nhỏ

Nhiễm trùng niệu, hô hấp, viêm dạ dày ruột…

VIÊM RUỘT THỪA SƠ SINH

Bệnh cảnh tắc ruột sơ sinh có sốt, VPM sơ sinh, hoặcmột mass ở hc(P) và chẩn đoán sau mổ

Tỷ lệ: 0,1% VRT, thường ở trẻ nam đủ tháng

Nguyên nhân: chưa rõ, có liên quan đến bệnhHirschsprung hoặc viêm ruột non hoại tử

VRT TRONG TÚI THOÁT VỊ

Thường thấy hơn VRT sơ sinh

Thoát vị nghẹt có thể làm hoại tử và thủng RT

Biểu hiện: thoát vị bẹn (P) nghẹt, viêm tại chỗ, với sốt, nôn.

Phân biệt với viêm và đau ở bìu trong viêm phúc mạc

mà ống phúc tinh mạc còn thông thương

VRT CÓ BIẾN CHỨNG

VPM RUỘT THỪA:

VRT không được chẩn đoán và điều trị sớm

Thở nhanh nông, đùi gấp vào bụng.

Nôn thường xuyên hơn, dịch xanh hoặc vàng.

Tiêu chảy: ít nước, nhầy nhớt do bị kích thích.

Vẽ mặt nhiễm trùng, hốc hác, sốt cao, mạch

nhanh

Co cứng khắp bụng, ở trẻ lớn co cứng có thể chỉ

khu trú hc(P) hoặc ½ bụng (P)

Bụng trướng: tùy thời gian và diễn tiến của bệnh.

Túi cùng Douglas căng đau

VRT CÓ BIẾN CHỨNG

ĐÁM QUÁNH RUỘT THỪA:

Sức đề kháng tốt, được điều trị kháng sinh

Sau ngày thứ 3, bớt đau, giảm sốt, tổng trạng tốthơn Sờ hc(P) có mảng cứng như mo cau, giới hạnkhông rõ rệt và không đau

Không nên mổ vì:

RT có đám quánh bao bọc không gây VPM

Phẫu thuật khó khăn và nguy hiểm

VRT CÓ BIẾN CHỨNG

CẬN LÂM SÀNG:

Giống như viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Các nguyên nhân khác gây viêm phúc mạc.Viêm phúc mạc nguyên phát

ĐIỀU TRỊ

NGUYÊN TẮC:

Điều trị phẫu thuật sớm.

VRT CHƯA BC:

PT càng sớm càng tốt, sau theo dõi 4 giờ vẫn không loại trừ chẩn đoán ruột thừa: phẫu thuật cần được đặt ra.

Kháng sinh phổ rộng 1 liều trước khi rạch

da 30 phút : Cefotaxim.

ĐIỀU TRỊ

VRT CÓ BC:

Kháng sinh phổ rộng, đường toàn thân cho

cả gram âm và yếm khí : phối hợp Cefotaxim, Gentamycin và Metronidazole Bồi hoàn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan Điều chỉnh các rối loạn của nhiễm trùng (nếu có) như suy thận, nhiễm trùng huyết…

Thông dạ dày, thông tiểu.

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

PHẪU THUẬT NỘI SOI - ưu điểm trong:

Loại trừ các chẩn đoán phân biệt: trẻ gái dậy thì

Ruột thừa lạc chỗ

Trẻ béo phì

Viêm phúc mạc

Một số cải thiện hậu phẫu: ít đau, thời gian nằm

viện ngắn, ít biến chứng sau mổ

Tuy nhiên: chi phí cao, thời gian mổ có thể dài hơn vàđòi hỏi ekip mổ phải được huấn luyện

BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU

Chảy máu: bỏ sót hay tụt chỉ thắt động mạch RT

BIẾN CHỨNG HẬU PHẪU

mổ trong những giờ đầu khi ổ bụng sạch.

Dò mủ vết mổ: còn sợi chỉ không tiêu trong VM

Dự phòng tốt nhất những biến chứng này là cải

sàng nhiều lần và xét nghiệm cận lâm sàng hợp lý.