Mục tiêu của bài giảng cung cấp cho người đọc các kiến thức giúp người đọc có thể biết được sinh lý bệnh của bệnh viêm ruột thừa, chẩn đoán được viêm ruột thừa cấp, chẩn đoán được viêm ruột thừa có biến chứng, nêu các chẩn đoán phân biệt của viêm ruột thừa, biết được nguyên tắc và phương pháp điều trị. Mời các bạn tham khảo.
V VIIE ÊM ÂM R RU UO ỘT ÄT T TH HƯ ỪA ØA T TR RE Ẻ Û E EM M ThS BS Tạ Huy Cần ThS BS Đào Trung Hieáu MỤC TIÊU BÀI GIẢNG: Biết sinh lý bệnh bệnh viêm ruột thừa Chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Chẩn đoán viêm ruột thừa có biến chứng Nêu chẩn đốn phân biệt viêm ruột thừa Biết nguyên tắc phương pháp điều trị I MỞ ĐẦU: Viêm ruột thừa (VRT) cấp cấp cứu thường gặp thực hành ngoại nhi Việc chẩn đoán VRT nhiều lúc gặp khó khăn, đặc biệt trẻ nhỏ biến chứng thường gặp tuổi Chẩn đoán VRT dựa việc khám lâm sàng số xét nghiệm huyết học như: công thức máu, CRP, lập lại chúng cần thiết Trong trường hợp khó, siêu âm, CT Scan đóng góp hình ảnh giúp ích cho chẩn đoán Tuy nhiên việc thăm khám theo dõi diễn tiến lâm sàng yếu tố quan trọng để chẩn đoán đònh phẫu thuật Trước trường hợp nghi ngờ đau bụng cấp, bệnh nhi cần nhập viện để thăm khám theo dõi cẩn thận nhằm tránh chậm trể chẩn đoán điều trò, dẫn đến VRT có biến chứng Ngược lại, can thiệp với ruột thừa không viêm chẩn đoán nhầm dẫn đến biến chứng phẫu thuật, chậm trể điều trò bệnh có triệu chứng giả VRT( nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng niệu…) II DỊCH TỄ HỌC: Viêm ruột thừa chiếm 0,3% trẻ -15 tuổi, chiếm 20,8% trẻ nhập viện đau bụng Lứa tuổi thường gặp 6-12 tuổi, gặp trẻ < tuổi(4,5%) đặc biệt trẻ < tuổi Tỷ lệ viêm ruột thừa có biến chứng thay đổi tùy nghiên cứu, chiếm khoảng ¼ (19,3%) trường hợp viêm ruột thừa, đặc biệt hay gặp trẻ nhỏ Về giới, có phần ưu nam Viêm ruột thừa không phụ thuộc vào yếu tố nòi giống, khí hậu, đòa lý mà phụ thuộc vào chế độ ăn Chế độ rau, nhiều thòt để lại chất bã nhiều protein ứ trệ không hấp thu hết Chất bò thối rửa đoạn ruột thấp gần ruột thừa nên dễ gây viêm ruột thừa Táo bón ghi nhận có khả gây viêm ruột thừa III GIẢI PHẪU: Giải phẫu bình thường: Ruột thừa có hình giun, dài 6-12cm, đường kính khoảng 6mm Gốc ruột thừa dính vào mặt sau manh tràng, chỗ chụm lại dãy dọc, 2-3 cm góc hồi manh tràng Mạc treo ruột thừa có hình liềm, kéo dài từ ruột thừa đến mặt sau mạc treo quai ruột non cuối cùng, bờ tự chứa động mạch ruột thừa Động mạch hồi đại tràng, xuất phát từ động mạch mạc treo tràng chia nhánh động mạch ruột thừa đến nuôi ruột thừa Tónh mạch ruột thừa đổ tónh mạch cửa qua tónh mạch mạc treo tràng Thần kinh ruột thừa sợi thần kinh thực vật, xuất phát từ đám rối mạc treo tràng (1 phần đám rối dương), theo nhánh động mạch vào rể mạc treo ruột non phân nhánh vào phúc mạc để đến thành ruột Ở người, lúc nhỏ, ruột thừa có hình nón, lỗ ruột thừa thông với manh tràng rộng, tuổi trưởng thành lỗ hẹp, lúc già toàn ruột thừa teo nhỏ Vì gặp viêm ruột thừa trẻ nhỏ người già, thường gặp trẻ lớn từ 10-40 tuổi Do lỗ thông rộng, ruột thừa trẻ em thủng, phân từ manh tràng trào xoang phúc mạc dễ gây viêm phúc mạc nhanh Vào lúc sơ sinh có vài nang bạch huyết niêm mạc, 12-20 tuổi có khoảng 200 nang giảm dần sau 30 tuổi Một số bất thường: Thay đổi vò trí ruột thừa so với manh tràng: A B C D Vò trí bình thường Ruột thừa sau manh tràng (25%) Ruột thừa tiểu khung (5%) Ruột thừa sau hồi tràng (1%) E Ruột thừa dạng phễu Ngoài ra: ruột thừa thành gặp Bất thường vò trí manh tràng: số trường hợp dò tật bẩm sinh ruột quay dỡ dang, manh tràng nằm gan, thượng vò, hố chậu trái, Bất thường số lượng: Không có có ruột thừa IV THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU BỆNH: Đại thể: VRT có biểu nhiều mức độ khác nhau: RT bên bình thường VRT xung huyết: thành ruột thừa cứng, mạch máu rõ, niêm mạc xung huyết, phù nề, có chất ứ động VRT nung mủ: RT sưng mọng, mạc xung huyết nhiều, có giả mạc bao quanh, niêm mạc sưng đỏ chứa mủ VRT hoại tử: mạc sưng đỏ, chỗ hoại tử đỏ sẫm tím đen, mạc treo ruột thừa phù nề Vi thể: Người ta chia viêm ruột thừa thành mức độ Ổ nguyên thủy nằm bên ruột thừa gồm nhiều vết loét niêm mạc, đáy vết lóet có nhiều mủ Viêm toàn ruột thừa với vết loét rộng lõm sâu, tất lớp ruột thừa phù nề chứa nhiều fibrin, bạch cầu, mủ Viêm toàn ruột thừa cấp tính nung mủ: niêm mạc bò phá hủy, mủ máu tổ chức hoại tử tích tụ lòng ruột thừa Có nhiều abcès nhỏ tất lớp thành ruột thừa, xuất tiết fibrin, bạch cầu niêm mạc bề mặt phúc mạc Đôi có abcès vỡ vào khoang phúc mạc V BỆNH SINH: Năm 1939, Wangensteen Denis chứng minh việc thắt ruột thừa làm tăng áp suất lòng ruột thừa Khi áp suất vượt áp suất tâm thu, mao quản tiểu tónh mạch bò tắc, huyết khối ø loét, hoại tử thành ruột thừa, tiết dòch vào khoang phúc mạc Loét niêm mạc lớp thành ruột thừa đưa đến vi khuẩn xâm nhập, cuối thủng Điểm khởi đầu viêm ruột thừa cấp tắc nghẽn lòng ruột thừa Nguyên nhân tắc nghẽn lúc rõ ràng Sỏi phân tìm thấy 20% trẻ VRT cấp, 30-40% VRT vỡ Tắc lòng ruột thừa tăng sinh nang bạch huyết ruột thừa Ngoài tắc lòng ruột thừa carcinoid tumor, vật lạ, nhiễm khuẩn (Yersinia, Salmonella, Shigella), virus (sởi, thủy đậu), ký sinh trùng (giun đũa) Sự căng ruột thừa kích thích sợi thần kinh tạng gây đau quanh rốn, buồn nôn, nôn, chán ăn hay gặp giai đoạn sớm p suất lòng ruột thừa tăng lên làm ngăn cản dẫn lưu bạch huyết dẫn đến phù nề sưng to ruột thừa, cuối dẫn đến tắc tónh mạch, từ gây thiếu máu nuôi, nhồi máu hoại tử Sau xảy xâm nhập vi khuẩn vào thành ruột thừa: entérobacter Gr(-) (Klebsielle, Enterobacter, Pseudomonas), cầu khuẩn đường ruột, vi khuẩn yếm khí (Bacteroides Fragilis) Sốt, nhòp tim nhanh, tăng bạch cầu thiếu máu nuôi mô, phóng thích bạch cầu vi khuẩn Khi viêm mạc thành ruột thừa tiếp xúc phúc mạc thành kích thích sợi thần kinh cảm giác thể gây đau khu trú vò trí ruột thừa điển hình hố chậu (P) Nếu không điều trò, diễn tiến dẫn đến thủng thành ruột thừa, rỉ dòch nhiễm trùng lòng ruột thừa vào ổ bụng gây abcès khu trú hay viêm phúc mạc toàn thể Quá trình phụ thuộc vào diễn tiến thủng ruột thừa, khả đề kháng bệnh nhân dòch nhiễm trùng lòng ruột Diễn tiến viêm ruột thừa đến vỡ hình thành abcès vòng 2-3 ngày, điển hình sau 24-36 sau có triệu chứng Dấu hiệu VRT vỡ: sốt cao >38.60C, bạch cầu >14000/mm3, có dấu hiệu viêm phúc mạc Nguy ruột thừa vỡ: nam, nhỏ tuổi, ruột thừa sau manh tràng VI VIÊM RUỘT THỪA CẤP: Viêm ruột thừa trẻ lớn: a) Lâm sàng: Triệu chứng năng: Đau bụng: gặp hầu hết trường hợp, xuất từ 24-48 giờ, khu trú hc(P), điểm khởi phát thượng vò Đau tự nhiên, tồn liên tục Sự di chuyển đau từ thượng vò xuống HC(P) dấu hiệu quan trọng, với giá trò tiên đoán dương cho viêm ruột thừa 91% Nôn, buồn nôn: gặp 70-100% trường hợp, nôn thường ít, cách khoảng Buồn nôn thường gặp Sốt: 380C, 39,50C Broca ghi nhận, sốt thường giới hạn trẻ lớn trường hợp viêm ruột thừa cấp, nhiên cao trẻ nhỏ Chán ăn: gặp 60% trường hợp Tiêu chảy: 5-10% trường hợp Triệu chứng tiết niệu: tiểu nóng, tiểu gấp, tiểu lắt nhắt trường hợp ruột thừa nằm tiểu khung Đôi cần thiết làm xét nghiệm tế bào học nước tiểu trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng tiểu Triệu chứng thực thể: Vẽ mặt nhiễm trùng Đau khu trú hc(P) ấn gặp hầu hết trường hợp Trường hợp ruột thừa sau manh tràng, điểm đau khu trú mạn sườn hay phía mào chậu Đề kháng hc(P): thành bụng co lại ấn sâu dấu hiệu có giá trò khó nhận biết trẻ nhỏ Cần tránh cảm giác sợ hãi cho trẻ cách vỗ dành, trò chuyện, làm ấm tay trước thăm khám Ngoài phải khám lỗ thoát vò nhũ nhi, tinh hoàn trẻ trai lớn, khám hô hấp, tiết niệu , tai mũi họng… b) Cận lâm sàng: Sinh hóa: CTM: ghi nhận tăng bạch cầu, quan trọng bạch cầu đa nhân trung tính Tuy nhiên tương quan số lượng bạch cầu mức độ trầm trọng bệnh CRP: thường tăng 1989, Dueholm CS, nghiên cứu tiền cứu cho giá trò tiên đoán âm 100% có kết hợp kết quả: bạch cầu 38.60C, bạch cầu >14000/mm3, có dấu hiệu viêm phúc mạc Nguy ruột thừa vỡ: nam, nhỏ tuổi, ruột thừa sau manh tràng VI VIÊM RUỘT THỪA CẤP: Viêm ruột thừa trẻ lớn: a) Lâm sàng: Triệu chứng năng:... cần chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác gây đau bụng Điều trò sau mổ Viêm ruột thừa sung huy t : không cần kháng sinh mau mổ Viêm ruột thừa nung mủ : cho liều kháng sinh sau mổ Viêm ruột thừa