KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CỦA VIÊM RUỘT THỪA TRONG THAI KỲ BS Nguyễn Bùi Nhật Quang

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CỦA VIÊM RUỘT THỪA TRONG THAI KỲ BS Nguyễn Bùi Nhật Quang TP HCM, ngày 30 tháng 03 năm 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt vấn đề  Cấp cứu ngoại khoa thường gặp ở phụ nữ có thai với xuất độ khoảng 1/1500 thai phụ  Khó khăn không triệu chứng chồng lấp với thai kỳ, mà thay đổi giải phẫu thai phụ Nguy tử vong, sẩy thai cao chẩn đoán trễ để xảy biến chứng  Câu hỏi nghiên cứu: Những dấu hiệu viêm ruột thừa thai kỳ có đặc điểm gì? Kết sớm sau điều trị phẫu thuật nào? Anderson B, Nelson TF Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications Acta Obstet Gynecol Scand 1999 : 78 : 758 – 62 THAY ĐỔI GIẢI PHẪU Ở PHỤ NỮ MANG THAI Đặt vấn đề  Tử cung nằm hố chậu tháng đầu nằm vùng bụng từ tháng thứ tư  Bề cao tử cung tăng dần, từ tháng thứ 2, mỗi tháng tăng 4cm  Thể tích tử cung tăng theo tiến triển thai kỳ, tăng nhanh khoảng cuối thai kỳ CƠNG THỨC MÁU VÀ SINH HĨA MÁU Đặt vấn đề  Bạch cầu máu tăng cao  Tăng ưu bạch cầu đa nhân trung tính chiếm khoảng 80% tính tin cậy [*]  Chỉ 68% trường hợp có số CRP từ 10 mg/dl Nhưng viêm ruột thừa vỡ 100% tăng số CRP ( trung bình 55 mg/dl) [**] [*] : Zang Y, Zhao YY, Qiao J, Ye RH Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy and perinatal outcome in the late pregnancy Chin Med J (Engl) 2009; 122: 521 – [**] Anderson B, Nelson TF Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications Acta Obstet Gynecol Scand 1999 : 78 : 758 – 62 SIÊU ÂM BỤNG Đặt vấn đề  Rất có giá trị tam cá nguyệt nhƣng có giá trị thấp tam cá nguyệt tử cung to  Vẫn khơng thể chẩn đốn đƣợc số ca nghi ngờ cao lâm sàng [*]  Khả dự đốn dƣơng tính viêm ruột thừa siêu âm bụng gần nhƣ 100% [*]: Freeland M, King E, Safcsak K, Durham R Acute appendicitis in pregnancy 2009 ;198 : 753 – KẾT QUẢ SỚM Đặt vấn đề  Trên bệnh nhân: - Vỡ ruột thừa : Tỉ lệ vỡ ruột thừa tam cá nguyệt lần lượt 8.7%, 12.5%, 26.1 % [*] - Tử vong : Tỉ lệ tử vong ở thai phụ nhỏ 1% [**] - Tụ dịch sau mổ - Nhiễm trùng vết mổ  Trên thai kỳ: - Sẩy thai - Sanh non - Suy thai [*] : Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, et al Ninety – four appendectomies for suspected acute appendicitis during pregnancy World J Surg 2004;28:508-11 [**]: Anderson B, Nelson TF Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications Acta Obstet Gynecol Scand 1999 : 78 : 758 – 62 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu  Mô tả triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa bệnh nhân có thai  Mô tả triệu chứng cận lâm sàng viêm ruột thừa bệnh nhân có thai  Kết sớm sau phẫu thuật điều trị viêm ruột thừa thai kỳ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu hồi cứu, cắt ngang mô tả loạt ca Đối tƣợng nghiên cứu:  Tất bệnh nhân có thai đƣợc chẩn đốn sau mổ viêm ruột thừa cấp bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2013 – 12/2016 Tiêu chuẩn chọn bệnh  Bệnh nhân có thai đƣợc phẫu thuật chẩn đoán sau mổ viêm ruột thừa cấp TUỔI BỆNH NHÂN Kết bàn luận Phân bố nhóm tuổi Tuổi trung vị 28 70% 41 60% Tuổi Phần trăm 50% 28,76 40% 21 30% 20% 10% 0% 40 trung bình TUỔI THAI Kết bàn luận 70.00% 60.00% Tuổi thai trung bình 50.00% 40.00% 61.19% 30.00% 20.00% 28.36% 10.00% 10.45% 0.00% Tam cá nguyệt Tam cá nguyệt Tuổi thai trung vị 25 Tam cá nguyệt Nhóm tuổi thai kỳ - phân theo tam cá nguyệt THỜI GIAN ĐAU Kết bàn luận Phần trăm trƣờng hợp BS Dũng Tiến (N = 77) Chúng (N = 67) Đến viện vòng 24h 19,48% 38,81% Đến viện từ 24 đến 48h 44,16% 49,25% Đến viện sau 48h 36,36% 11,94% Biến Tƣơng quan Pearson Hồi quy P Logistic P ThờI gian đau bụng 0.007 0.037 trƣớc nhập viện với kết cục thai kỳ Phân tích tƣơng quan Pearson hồi quy chúng tơi nhận thấy, số ngày đau bụng trƣớc nhập viện yếu tố nguy độc lập xảy biến chứng lên kết cục thai kỳ viêm ruột thừa cấp THỜI GIAN CHỜ PHẪU THUẬT Kết bàn luận Tam cá nguyệt 16h (100%) 10 (24,3%) 25 (60,09%) (14,6%) (21%) 13 (68,4%) (10%) Biến Biến chứng viêm phúc mạc Biến chứng thai kỳ P 0,045 0,063 Phân tích hồi quy Logistic cho biến thời gian chờ mổ biến chứng viêm phúc mạc, kết P = 0,04 nên nói rằng, thời gian chờ phẫu thuật lâu, khả biến chứng vỡ ruột thừa gây viêm phúc mạc cao VỊ TRÍ ĐAU Kết bàn luận 70.00% 60.00% 58.21% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 13.43% Đau hố Đau hạ nguyệt chậu P Đau hông P sƣờn P 0 38 3 13 3 14.93% 10.00% 8.96% 4.48% 0.00% Hố chậu P Tam cá Quanh rốn Thượng vị Quanh rốn Hạ sườn P chuyển HCP chuyển hơng HCP P Vị trí đau bụng Vị trí đau bụng phân theo tam cá nguyệt VỊ TRÍ ĐAU Kết bàn luận Phần trăm vị trí đau theo cam cá nguyệt Tam cá nguyệt Đau hố chậu P Đau hông P Đau hạ sƣờn P (100%) 100% 0% 0% (100%) 92,68% 7,32% 0,00% (100%) 68,42% 15,79% 15,79% So sánh vị trí đau Nghiên cứu N Hố chậu P Các vị trí cao vùng HCP Murat 20 20 (100%) Soo Jung 25 18 (72%) (28%) Chúng 67 58 (86,57%) (13,43%) CÔNG THỨC MÁU VÀ SINH HÓA Kết bàn luận 44.78% 45.00% 40.00% 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% 10.00% 5.00% 0.00% 5.97% 25.37% % NEU 75% 94.03% WBC20 Số lƣợng bạch cầu máu Phân bố trƣờng hợp theo phần trăm bạch cầu hạt • Trong số 67 trƣờng hợp, có 15 ca đƣợc làm xét nghiệm CRP để chẩn đốn viêm Trong 14 ca có số CRP > 10mg/dl Trị số trung bình CRP theo nghiên cứu 45,57 CÔNG THỨC MÁU VÀ SINH HĨA Kết bàn luận • Trong nghiên cứu đa số trƣờng hợp tăng bạch cầu đa nhân trung tính 75% tổng số bạch cầu ( chiếm 94,03%) • So sánh với nghiên cứu nhóm BS Soo Jung có 68% trƣờng hợp với % bạch cầu đa nhân trung tính lớn 70% • Theo kết chúng tơi với kết luận nghiên cứu khác [*] rằng, việc tăng tỉ lệ thành phần bạch cầu đa nhân trung tính có giá trị cao việc tăng bạch cầu máu [*] : Zang Y, Zhao YY, Qiao J, Ye RH Diagnosis of acute appendicitis during pregnancy and perinatal outcome in the late pregnancy Chin Med J (Engl) 2009; 122: 521 – Soo Jung Jung, Do Kyung Lee , et il (2012), “Appendicitis during Pregnancy: The Clinical Experience of a Secondary Hospital” , 28, J Korean Soc Coloproctol 2012;28(3):152-159 Anderson B, Nelson TF Appenticitis in pregnancy : diagnosis, management and complications Acta Obstet Gynecol Scand 1999 : 78 : 758 – 62 SIÊU ÂM Kết bàn luận 55.22% Khơng hình ảnh gợi ý  Hình ảnh siêu âm 17.91% Hình ảnh mang tính chất gợi ý 26.87% HÌnh ảnh ruột thừa viêm 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% Tam cá Hình ảnh ruột thừa nguyệt viêm Hình ảnh mang tính chất gợi ý Khơng 14 22 3 12  Hình ảnh siêu âm theo tam cá nguyệt SIÊU ÂM Kết bàn luận Hình ảnh siêu âm theo tam cá nguyệt Tam cá nguyệt Hình ảnh ruột thừa viêm Hình ảnh mang tính chất gợi ý Khơng 0,00% 57,14% 42,86% 34,15% 12,20% 53,66% 15,79% 21,05% 63,16% So sánh hình ảnh siêu âm với nghiên cứu khác Nghiên cứu Freeland M Murat Chúng Có hình ảnh gợi ý (12,8%) 12 (60%) 30 (44,8%) Không 41(87,2%) (40%) 37 (55,2%) KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ Kết bàn luận Hình thể ruột thừa viêm ghi nhận mổ 40.00% 37.31% 35.00% 30.00% 25.00% 20.90% 19.40% 20.00% 14.93% 15.00% 10.00% 7.46% 5.00% 0.00% VRT sung huyết VRT nung mủ VRT hoại tử Viêm phúc mạc Viêm phúc mạc khu trú toàn Vỡ ruột thừa theo tam cá nguyệt Tam cá nguyệt Vỡ ruột thừa Không vỡ ruột thừa 16 25 12 KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ Kết bàn luận 82.09% 90.00% 80.00% Tam cá Biến chứng thai Không biến chứng 70.00% nguyệt kỳ thai kỳ 7 34 14 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 5.97% 2.99% Sẩy thai Dọa sanh non 7.46% 1.49% 0.00% Sanh non Chƣa ghi Giục sanh nhận suy thai Phần trăm biến chứng thai kỳ Biến chứng thai kỳ theo tam cá nguyệt KẾT QUẢ SỚM SAU ĐIỀU TRỊ Kết bàn luận Tỉ lệ biến chứng lên thai kỳ Theo tam cá nguyệt Tam cá nguyệt Biến chứng thai kỳ Không biến chứng thai kỳ 0,00% 7,00% 17,07% 82,93% 26,32% 73,68% So sánh tỉ lệ biến chứng lên thai kỳ thể viêm ruột thừa NGHIÊN CỨU Chƣa vỡ Đã vỡ Chúng 6,8% 39% Gurbuz AT, Peetz ME 1,5% 35% KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng: Kết bàn luận • Thời gian đau bụng trƣớc nhập viện đa số khoảng từ 24 đến 48 • Vị trí đau bụng phụ thuộc vào tuổi thai Tuy nhiên chiếm tỉ lệ cao hố chậu phải 86,57% Đặc điểm cận lâm sàng:  Tăng bạch cầu chiếm 88,06% Tăng bạch cầu đa nhân trung tính ƣu chiếm 94,03% trƣờng hợp Việc tăng tỉ lệ thành phần bạch cầu đa nhân trung tính có giá trị cao việc tăng bạch cầu máu  Tỉ lệ âm tính giả siêu âm tăng dần theo tam cá nguyệt KẾT LUẬN Kết bàn luận Các kết sớm sau phẫu thuật: • Vỡ ruột thừa gây viêm phúc mạc 34,3% • Các biến chứng thai kỳ đƣợc ghi nhận nghiên cứu bao gồm: Sẩy thai (5,97%), dọa sanh non (2,99%), sanh non (7,46%) • Số ngày đau bụng trƣớc nhập viện yếu tố nguy xảy biến chứng lên kết cục thai kỳ • Hình thể ruột thừa đƣợc ghi nhận sau phẫu thuật có liên quan đến khả biến chứng thai kỳ KIẾN NGHỊ Kiến nghị (nếu có) • Đối với thai phụ : Đến bệnh viện khám có những dấu hiệu bất thường đau bụng liên tục kéo dài, nhất đau bụng ở vùng hố chậu phải • Đối với bác sĩ lâm sàng : Chỉ định sớm những xét nghiệm tìm phản ứng viêm siêu âm bụng có nghi ngờ viêm ruột thừa lâm sàng Nên theo dõi sát tim thai, gò ở những bệnh nhân có vỡ ruột thừa ghi nhận mổ • Cần có những nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên với mẫu lớn để xây dựng mơ hình dự đốn khả biến chứng thai kỳ sớm CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!