Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc điều trị THA tại khoa tim mạch bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ

1.3 Phân độ tăng huyết áp 1.3.1 Phân bộ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổ theo giời trong ngày, xu hướng cao vào buổi sáng và thấp v

CHƯƠNG 1 MỞ ĐẦU

Thời đại phát triển kinh tế và công nghiệp đã đem lại cho con người nhiều lợi íchthiết thực, nhưng đồng thời cũng đem lại cho con người nhiều nỗi lo phải đương đầuvới bệnh tăng huyết áp (THA), một bệnh không chỉ có ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏecủa cộng đồng mà còn là gánh nặng cho nhiều nước trên thế giới

Trên toàn thế giới, bệnh lý Tim mạch đã vượt xa các bệnh nhiễm khuẩn nóichung và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong (chiếm 1/3 nguyên nhân tửvong) Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ cao đối với bệnh Tim mạch ở các nướccông nghiệp và tại nước ta (Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2008) Tỷ lệ ngườimắc THA ngày càng tăng và tuổi bị mắc mới cũng ngày một trẻ Vào 2000 theo ướctính của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), toàn thế giới có tới 972 triệu người bị THA vàcon số này được ước tính vào khoảng 1,56 tỷ người vào 2025 ( Phạm Gia Khảics.,2010)

Tăng huyết áp rất phổ biến ở Việt Nam: Tỷ lệ hiện mắc THA ở người trưởngthành ≥25 tuổi 2008 ở Việt Nam ước tính khoảng 25.1%(Nguyễn Quang Tuấn ,2014).THA ngày càng gia tăng: 2001-2002 tỷ lệ THA ở Hà Nội là khoảng 23% và tỷ lệ mắcTHA ở Việt Nam (2012-2013) ước đạt 33-35%, trong khi đó tỉ lệ bệnh nhân THAđược điều trị bằng thuốc bằng thuốc chỉ chiếm 11.49%, như vậy còn 90% bệnh nhânvẫn chưa được điều trị (Nguyễn Luân Kiệt, 2015; Phạm Gia Khải và cs, 2003)

Tăng huyết áp không được điều trị và kiểm soát tốt sẽ dẫn đến tổn thương nặngcác cơ quan đích và gây các biến chứng nguy hiểm như Tai biến mạch máu não, nhồimáu cơ tim, phình tách thành động mạch chủ, suy tim, suy thận thậm chí dẫn đến tửvong THA nguy hiểm bởi vì các biến chứng của THA không chỉ có thể gây chếtngười mà còn để lại những di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống củabệnh nhân và là gánh nặng cho chính người bệnh, cho gia đình họ và cho xã hội(Nguyễn Lân Việt, 2015)

Ngày nay, với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị THA ngàycàng đa dạng về các chế phẩm bào chế, các dược chất khác nhau, hàm lượng khácnhau, biệt dược khác nhau, cũng như về giá thành, đây là điều kiện thuận lợi lớn đểcác thầy thuốc lựa chọn các biện pháp tối ưu trong điều trị nhưng cũng là thách thứckhông nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý vàhiệu quả

Vì vậy, nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp, đề tài “ Khảo sát tình hình bệnh nhân tăng huyết áp tại khoa tim mạch bệnh viện Đa khoa trung ương Cần thơ, thành phố Cần Thơ năm 2018” đã được tiến hành với

mục tiêu:Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp và việc sử dụng thuốc điều trị THA tại khoa tim mạch bệnh viện Đa khoa trung ương Cần thơ.

CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 TĂNG HUYẾT ÁP

1.1 Định nghĩa bệnh tăng huyết áp

Theo tổ chức y tế Thế giới (WHO), Hội Tăng huyết áp quốc tế (ISH), Liên ủy banquốc tế về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống nhất đưa ra định nghĩa về tănghuyết áp như sau: Tăng huyết áp được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và /hoặc huyết tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc chống tăng huyết áp

1.2 Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

1.2.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới

Tăng huyết áp là một bệnh mãn tính chiếm tỉ lệ cáo trong các bệnh tim mạch,tần suất thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc và địa dư (Phạm Nguyễn Vinh, 2008; PhạmThị Kim Hoa, 2011) Theo WHO, tỷ lệ THA khoảng 8 – 18% dân số thế giới (NguyễnQuốc Anh và Ngô Quý Châu, 2011; Trần Thị Minh Nguyệt, 2006) tần suất THA ởkhoảng 40% tại các nước phát triển, khoảng 32% tại các nước đang phát triển ở cácnước châu Âu và Bắc Mĩ, tỉ lệ THA ở nười lớn chiếm khoảng 15 – 20%, năm 1988 tỷ

lệ này là 24%, năm 2003 tỉ lệ này vượt lên 31,3% đồng thời người cao tuổi có tỷ lệ65,4% (Phạm Thị Kim Hoa, 2011; Trần Thị Minh Nguyệt, 2006) Ở các nước châu Á,

tỷ lệ THA ở Hàn Quốc là 32%, ở Nhật 33%, ở Trung Quốc là 27% (Phạm Thị KimHoa 2011)

1.2.2 Tình hình tăng huyết áp ở Việt Nam

Ở Việt Nam tần suất THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tế phát triển, các số liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: Năm 1960, THA chiếm 1,0% dân số,

1982 là 1,99% và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3%(Đăng Vạn Phước, 2008)

Thống kê từ năm 2002 đến năm 2008 tại Việt Nam cho thất THA chiếm tỷ lệ khá cao, có sự gia tăng theo độ tuổi và đa số gặp ở người cao tuổi Tỷ lệ THA ngày càng tăng ở tất cả các vùng và có xu hướng ngày càng trẻ hóa Bệnh chưa được phát hiện đầy đủ trong cộng đồng, chưa được điều trị và chưa điều trị đúng cách dù đã đượcphát hiện (Nguyễn Huy Dung, 2000) Năm 2011 – 2012, tỷ lệ THA trên người cao tuổi

ở khu vực miền Tây Nam Bộ chiếm 43 – 59% (Lê Triều Minh, 2012; Nguyễn Thị Minh Hiền, 2011; Phạm Nông, 2012; Viên Minh Sử, 2011)

1.3 Phân độ tăng huyết áp

1.3.1 Phân bộ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp

Ở trên cùng một người, trị số HA đã có những thay đổ theo giời trong ngày, xu hướng cao vào buổi sáng và thấp vào ban đêm, theo phản ứng của cơ thể như lức ngủ, khi có stress, sau khi ăn no, … ngoài ra, HA còn thay đổi theo giới tính, chủng tộc, tuổi… Vì vậy, xâu dựng tiêu chuẩn riêng về HA cho tùng người phù hợp với dân tộc, giới tinh, lứa tuổi, xã hội mà người đó đang sống là rất khó (Đặng Vạn Phước và ChâuNgọc Hoa, 2009; Phạm Song và Nguyễ Hữu Quỳnh, 2008) Phân độ THA được sử dụng phổ biến nhất, đước trình bài tại bảng 1, 2 và 3:

Bảng 2.1 Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010

Tâm thu (mmHg)

Huyết áp Tâm trương(mmHg)

Huyết áp bình thường 120 – 129 Và/hoặc 80 – 84

Tiền tăng huyết áp 130 – 139 Và/hoặc 85 – 89

Tăng huyết áp độ 1 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99

Tăng huyết áp độ 2 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109

Tăng huyết áp độ 3 ≥180 Và/hoặc ≥110

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ≥140 và <90

(Nguồn: Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam, 2011) Phân độ này dựa trên đo HA tại phòng khám Nếu HATT và HATTr không cùng một phân độ thì chọn mức huyết áp cao hơn để xếp loại

Bảng 2.2 Phân độ THA theo JNC (2003)

Phân loại Huyết áp

Tâm thu (mmHg)

Huyết áp Tâm trương(mmHg)

Tiền tăng huyết áp 120 – 139 Hoặc 80 – 89

(Nguồn: United states department of health and human services, 2003)Nhiều tác giả trong nước khi nghiên cứu sử dụng phân độ JNC 7, tuy vậy việc

áp dụng phân độ này không phổ biến Khái niệm tăng huyết ap không áp dung mặc dù việt sử dụng nghiên cứu này có ý nghĩa dịch tễ học nhưng bất lợi về mặt tâm lý cho bệnh nhân do làm họ quá lo âu không cần thiết (Trần Thị Minh Nguyệt, 206)

Bảng 2.3 Phân đột THA theo hội tim mạch châu Âu ESH/ESC 2013

Tâm thu (mmHg)

Huyết áp Tâm trương(mmHg)

(Nguồn: Giuseppe Mancia et al, 2013)

1.3.2 Phân độ tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch

Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA mà còn theo cácyếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích

Bảng 2.4 Phân độ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch

Không có Có từ 1 – 2 Có ≥ 3 YTNCTM Đã có biến cố hoặc

YTNCTM nào YTNCTM hoặc hội chứng

chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quanđích hoặc ĐTĐ

có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính

1.4 Cơ chế bệnh sinh

Huyết áp đông mạch được tính theo công thức:

Huyết áp = Cung lượng tim × Sức cản ngoại vi

Như vậy nếu một trong hai hoặc cả hayi yếu tố tăng sẽ làm cho huyết áp tăng cao

Hình 2.1 Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp(Nguồn: Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012)

Tăng hoạt động thần kinh giao cảm

Khi kích thích hệ thần kinh giao cảm, sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lượn tim Đồng thời sẽ gây ra phản xạ co thắt toàn bộ hệ thống

↑ Sức cản ngoại vi THA

↑cung lượng Tim

↑ co bóp cơ tim & tần số tim

Giữ nước

↑ Hệ aldosteron

↑ Ion Na+

TK giao cảm ↑

động mạch ngoại vi và động mạch thận làm tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là THA động mạch (Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012).

Vai trò của hệ Renin – Angiotensin – Aldostesrol (R.A.A)

Renin là một enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ chức kháctiết ra khi có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc

ở tiểu cầu thận Yếu tố kích thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ cảm thế β adrenergic, khi renin được tiết ra, sẽ chuyển angiotensinogen thànhangiotensin I, sau đó nhờ enzym chuyển angiotensin I thành angiotensin II,

angiotensin II có tác dụng tăng huyết áp do (Bộ môn miễn dịch – Sinh lý bệnh, trường đại học Y Hà Nội, 2012; Nguyễn Huy Dung 2005):

+ Kích thích vô thượng thận tăng tiết adlosterol gây tăng giữ nước và muối+ Có hoạt tính co mạch

Hệ thống cầu thận vàmột số tổ chức khác

Angiotensinogen (α2 Globulin do gan sản xuất)

ReninAngiotensin I

Enzym chuyểnAngiotensin II

Kích thích vỏ thượng Thận tăng sản xuất

Hình 2.2 Vai trò R.A.A trong tăng huyết áp

Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA

Lượng muối ăn vào nhiều mỗi ngày là gia tăng thể tích tuần hoàn, làm tăng cung lượng tim do đó dẫn đến THA Bên cạnh cơ chế đó hàm lượng muối cao còn tác động gây THA theo cơ chế khác như làm tăng canxi nội bào, đề khán insulin, điều hòalên thụ thể angiotensin I (Đặng Vạn Phước, 2008)

Giảm chất điều khòa huyết áp:

Prostaglandin E2 và kallikrein ở thân có chức năng sinh lý điều hoa huyết áp,

hạ calci máu, tăng calci niệu Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây tăng huyết áp (Nguyễn Thị Tuyết Lan, 2014)

Quá trình tự xơ vữa:

Quá trình tự xơ vữa làm giảm độ đàn hồi của thành động mạch lớn gây THA, thường gặp ở người già có HATT cao trong khi HATTr vẫn ở mức bình thường (Nguyễn Thị Tuyết Lan, 2014)

1.2 Phân loại

Tăng huyết áp thường được chia thành hai loại chính:

1.2.1 Tăng huyết áp nguyên phát (hay THA vô căn)

Là trường hợp THA không tìm thấy nguyên nhân, hiện nay bệnh THA nguyên phát chiếm 90 – 95% tổng số bệnh nhân THA

Tính di truyền: Tính di truyền được xác đinh trong bệnh THA thông qua các

nghiên cứu về di truyền quần thể, nghiên cứu trên trẻ sinh đôi cũng như các phân tích gia hệ (Đặng Vạn Phước, 2008)

- Tần suất bệnh THA cao từ 2 – 7 lần ở người có bố hoặc mẹ bị THA so với quần thể chung (Đặng Vạn Phước, 2008)

- Khả năng bệnh THA ở trẻ có bố và mẹ đều THA cao hơn so với trẻ chỉ có một trong người bố hoặc mẹ bị THA (Đặng Vạn Phước, 2008)

2.2.1 Tăng huyết áp thứ phát

Tăng huyết áp thứ phát là một triệu chứng của những tổn thương ở một cơ quannhư thận, nội tiết, tim mạch, não… Điều trị nguyên nhân huyết áp sẽ trở lại bình thường (Bộ môn Dược lý, trường đại học Y Hà Nội, 2013) Nguyên nhân gây ra THA

có thể là (Hoàng Thị Kim Huyền và Brouwers JRBJ, 2014):

 Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: Viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

 Hẹp động mạch thận.

 Cường aldosterol tiên phát.

 U tủy thượng thận

 Hội chứng Cushing

 Bệnh lý giáp/cận giáp, tuyến yên

 Do thuốc, liên quan đế thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất chống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi,

2.1 Một số nguy cơ của bệnh THA

Một số yếu tố nguy cơ gây bênh THA thường gặp (Hội tim mạch học Việt Nam, 2014 Nguyễn Lân Việt, 2015):

 Tăng huyết áp (độ 1 – độ 3)

 Giới nam

 Tuổi (≥ 55 tuổi ở nam, ≥ 65 tuổi ở nữ)

 Hút thuốc lá, thuốc lào: Gây co động mạch và xơ vữa động mạch

 Rối loạn lipid máu

 Đái tháo đường

 Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (Nam trước 55 tuổi, nữ trước 65 tuổi)

 Ít hoạt động thể lực

 Chế độ ăn không phù hợp: Qúa nhiều muối, ít rau quả, nhiều chất béo

 Thừa cân/béo phì; béo bụng; Người có chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23 kg /

m3 có nguy cơ bị tăng huyết áp cao hơn

 Stress và căng thẳng tâm lý.

 Uống nhiều rượu, bia

 Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ước tính < 60ml/ phút

 Hút thuốc lá, thuốc lào

Trong thuốc lá, thuốc lào có rất nhiều chất kích thích, đặc biệt có chất nicotin kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch và gây THA Nhiều nghiên cứu ghi nhận khi hút thuốc lá có thể là THA tối đa, còn gọi là HATT lên tới 11 mmHg và huyết áp tối thiểu, còn gọi là HATTr lên tới 9 mmHg và kéo dài trong khoảng thời gian từ 20 – 30 phút Vì vậy, nếu trong sinh hoạt hằng ngày không hút thuốc lá, thuốc lào cũng là một bệnh pháp phòng bệnh THA

Theo báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), người có thói quen hút thuốc lá sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,45 lần người không hút thuốc lá (p<0,01) Theo nghiên cứu của Phạm Nông (2012) trên người cao tuổi huyện Thanh bình, tỉnh Đồng Tháp cho thấy số người hút thuốc lá bị THA Chiếm 37,61%, đã

bỏ thuốc lá chiếm 2,56% Kết quả nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên 540 đối tượng từ 25 – 65 tuổi ( p<0,01), nhóm hút thuốc lá hằng ngày có 47,3% THA, thỉnh thoảng hút chiếm 31,9%

 Uống rượu, bia

Uống rượu bia quá mức cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch nói chung

và bệnh THA nói riêng Đối với những người phải dùng thuốc để điều trị THA thì uống rượu, bia quá mức hoặc nghiện rượu sẽ là mất tác dụng của thuốc hạ huyết áp, như vậy làm cho bệnh càng nặng hơn Ngoài ra uống rượu bia quá mức còn gây bệnh

xơ gan và các tổn thương thần kinh nặng nề khác, từ đó mà gián tiếp gây THA Vì vậy không nên uống quá nhiều rượu, bia để phòng bệnh THA Lượng rượu cần dùng hạn chế ít hơn 30ml/ngày ( ít hơn 720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60ml rượu Whisky) Báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), người có thói quen uống rượu sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,72 lần người không uống rượu ( p<0,01) Theo nghiên cứu của Văn Hữu Tài (2009), nếu lấy nhóm không uống rượu làm tham chiếu thì nhóm bỏ rượu có tỷ lệ THA gấp 2,9 lần, có ý nghĩa thống kê

Người thường hay ăn mặn, có nhiều chất muối natri chlorure thì nguy cơ mắc bệnh THA càng cao Người dân ở vùng ven biển có tỷ lệ THA cao hơn so với người dân ở vùng đồng bằng và miền núi Tuy nhiên, cũng có người ăn mặn, có thói quen ăn nhiều chất muối nhưng không bị THA Ở những gia đình có tiền sử THA, có thói quen

ăn nhìu chất muối ngay từ khi còn nhỏ sẽ có nguy cơ THA khi trưởng thành Nhiều

bệnh nhân THA ở mức độ nhẹ chỉ cần chỉ cần thực hiện chế độ ăn giảm bớt chất muối thì có thể điều trị được bệnh Chế độ ăn giảm bớt chất muối là một biện pháp quan trọng để điều trị cũng

Như phòng bệnh THA Nhiều nghiên cứu đã chứng minh nếu thực hiện chế độ

ăn nhạt dưới 6 gam muối mỗi ngày có thể làm giảm được huyết áp trung bình từ 4 đến

8 mmHg

Nghiên cứu của Trần Phi Hùng (2012) cho thấy những người ăn mặn hơnnhững người khác trong gia đình bị THA cao hơn 2,53 lần so với những người không

có ăn mặn (p = 0,001), nghiên cứu của Nguyễn Minh Luân (2016) thì tỷ lệ người dân

từ 40 tuổi trở lên có thói quen ăn mặn bị THA cao hơn người không ăn mặn là 2,203lần (p = 0,001)

 Đái tháo đường

Ở người bị tiểu đường, tỷ lệ bênh nhân bị THA cao gấp đôi so với những ngườikhông bị tiểu đường Khi có cả THA và tiểu đường sẽ làm tăng gấp đôi biến chứngmạch máu lớn và nhỏ, làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA đơnthuần Vì vậy, nếu bị bệnh tiểu đường cần điều trị bệnh này sẽ góp phần khống chếđược bện THA kèm theo

Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Tuấn và ctv (2011) về tỷ lệ THA và một

số yếu tố liên quan ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoaTrung Ương Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là 61,1%,không có sự khác biệt giữa nam và nữ (p>0,05) Thời gian phát bệnh ĐTĐ càng dài thì

tỷ lệ THA càng tăng ĐTĐ dưới 1 năm có tỷ lệ THA là 51,4% Sau 5 năm là 64,5%(p<0,05)

 Rối loạn mỡ máu

Nồng độ chất cholesterol trong máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình

xơ vữa động mạch, dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim và các cơquan khác trong cơ thể Động mạch bị xơ vữa sẽ kém đàn hồi và đây cũng chính là yếu

tố là THA Vì vậy, cần ăn chế độ giảm lipid máu sẽ giúp phòng bệnh tim mạch nóichung và bệnh THA nói riêng

Nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên đối tượng là người dân từ 25-65 tuổitại Bạc Liêu cho thấy người có rối loạn lipid máu có nguy cơ THA cao hơn người bìnhthường là 1,146 lần (p<0,001) [30] Báo cáo kết quả của Nguyễn Minh Luân (2016),người có thói quen ăn mỡ động vật bị mắc THA cao gấp 1,597 lần so với người không

có thói quen ăn mỡ động vật (p=0,033)

 Thừa cân, béo phì

Cân nặng có quan hệ khá tương đồng với bệnh THA, người báo phì hay tăngcân theo tuổi cũng làm tăng nhanh huyết áp Vì vậy, chế độ làm việc, ăn uống hợp lý

và luyện tập thể dục thể thao thường xuyên sẽ tránh dư thừa trọng lượng cơ thể, đồngthời cũng là biện pháp rất quan trọng để giảm nguy cơ THA

Theo WTO năm 1998 và IDI & WPRO năm 2000 phân loại thừa cân và béo phì nhưsau:

Bảng 2.5 Phân loại thừa cân và béo phì

Phân loại Chỉ số BMI (kg/m 2 )

WHO, 1998 IDI & WPRO, 2000

(Cho các nước Châu Á)

 Tiền sử gia đình có người bị tăng huyết áp

Theo thống kê của nhiều tác giả cho thấy bệnh THA có thể có yếu tố di truyền.Trong gia đình nếu ông, bà, cha, mẹ bị THA thì con cái có nguy cơ mắc bệnh nàynhiều hơn Vì vậy những người mà tiền sử gia đình có người thân bị THA càng cầnphải cố gắng loại bỏ các yếu tố nguy cơ THA, như vậy mới có thể phòng tránh đượcbệnh THA

Báo cáo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt (2007), tiền sử gia đình cóngười bị THA sẽ có nguy cơ mắc bệnh THA cao gấp 1,47 lần người không có tiền sửgia đình THA (p<0,01) Nghiên cứu của tác giả Trần Phi Hùng (2012) tại quận NinhKiều, thành phố Cần Thơ, những người có tiền sử gia đình bị THA thì bị THA cao hơn1,58 lần so với những người không có tiền sử gia đình bị THA (p=0,037)

 Tuổi

Tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càng nhiều do thành động mạch bị lão hóa và xơvữa, giảm tính đàn hồi, trở nên cứng hơn;làm cho huyết áp tối đa hay huyết áp tâm thutăng cao hơn, gọi là THA tâm thu đơn thuần

Theo nghiên cứu của Trần Vĩnh An (2012) trên đối tượng từ 25 đến 65 tuổi tạiThành phố bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu cho thấy nhóm tuổi càng cao thì tỷ lệ THA càngcao (p<0,001), tỷ lệ THA ở nhóm 25-34 tuổi là 10,8%, nhóm 35-44 tuổi là 14,4%,nhóm 45-54 tuổi là 26,3%, nhóm 56-65 tuổi là 32,7%

 Ít vận động thể lực

Người ít vận động thể lực hay có lối sống tĩnh tại cũng được xem là một nguy

cơ của bệnh THA Việc vận động thể lực hằng ngày đều đặn trong khoảng thời gian từ

30 đến 45 phút sẽ mang lại lợi ích rõ rệt trong biện pháp làm giảm nguy cơ tim mạchnói chung và bệnh THA nói riêng

Nguyễn Thị Nhi (20155) nghiên cứu trên đối tượng là người dân từ 25 tuổi trởlên tại thị trấn Phong Điền, huyện Phong Điền nguoief không hoạt động thể lực có tỷ

lệ THA cao hơn 4,28 lần so với người có hoạt động thể lực (Ỏ=4,28 và p=0,001)

 Căng thẳng, lo âu quá mức

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được những người bị căng thẳng thần kinh,

lo âu quá mức hay bị stress sẽ làm tăng nhịp tim Dưới tác dụng của các chất trunggian hóa học là adrenalin, nỏadrenalin làm động mạch bị co thắt dẫn đến THA Vì vậy,mỗi người cần rèn luyện cho mình tính tự lập, kiên nhẫn và luôn luôn biết làm chủ bảnthân truowdc mọi vấn đề xảy ra trong cuộc sống Nếu thực hiện được vấn đề này thì cóthể hạn chế tối đa những căng thẳng, lo âu, stress xảy ra đối với mình, đồng thời đâycũng chính là một biện pháp phòng bệnh THA

 Phòng ngừa và kiểm soát THA trong cộng đồng

Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát THA:

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng

+ Hạn chế ăn mặn: ≤1 thìa cà phê muối hay dưới 6 gam muối mỗi ngày

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no (mỡ, mực, phủ tạng động vật).+ Ăn cá tươi ít nhất 2 lần/ tuần

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số cơ thể(BMI) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: lượng rượu cần dùng hạn chế ít hơn 30 ml/ngày (ít hơn

720 ml bia, 300 ml rượu vang và 60 ml rượu Whisky) Ngừng hoàn toàn việc hut thuốc

lá, thuốc lào

- Nên tập thể dục đều đặn trên 30 phút mỗi ngày, ít nhất 5 ngày/tuần

- Kiểm tra huyết áp thường xuyên

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần có chế độ thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

2.2 Phân tầng nguy cơ đối với bệnh nhân THA

Những quyết định điều trị ở bệnh nhân THA không chỉ đơn thuần dựa vào mức huyết áp qua đo huyết áp, mà còn xem là có sự hiện diện những yếu tố nguy cơ tim mạch khác, tổn thương cơ quan đích và tình trạng lâm sàng liên quan

Bảng 2.6 Phân tầng YTNC tim mạch theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2014

Những yếu tố nguy cơ và

tổn thương cơ quan và

bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường caoHATT: 130 –

139 hoặc HATTr: 85 – 89mmHg

THA độ 1 HATT:

140 – 159 hoặc HATTr: 90– 99 mmHg

THA độ 2 HATT: 160 – 179 hoặc HATTr: 100– 109mmHg

THA độ 3 HA≥

180 /100mmHg

thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Có 1 – 2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp

Đến trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan đích,

bệnh thận mạn gđ 3 hoặc

đái tháo đường

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao đến rất caoBệnh tim mạch có triệu

Nguy cơ rất cao

(Nguồn: Bộ Y tế, 2010; Hội tim mạch học Việt Nam, 2014)

Các YTNC được xếp thành 4 nhóm chính như sau (Hội tim mạch học Việt Nam, 2014; Nguyễn Lân Việt, 2015):

- Nhóm nguy cơ thấp bao gồm những bệnh có HA bình thường cao, kèm 1– 2 YTNC hoặc những bệnh có THA độ 1 không có YTNC, không tổn thương cơ quan đích (TTCQĐ)

- Nhóm nguy cơ trung bình bao gồm những bệnh có HA bình thường cao kèm >2 YTNC hoặc những bệnh có THA (độ 1 – 2), kèm 1 – 2 YTNC nhưng không kèm TTCQĐ hoặc bệnh ĐTĐ

- Nhóm có nguy cơ cao bao gồm những bệnh có HA bình thường cao, kèm TTCQĐ, hoặc những bênh có THA (độ 1 – 2) có > 3 YTNC kèm TTCQĐ hoặc bệnh thận mạn giai đoạn 3, hoặc những bênh nhân có THA độ 3 nhưng không kèm YTNC

- Nhóm nguy cơ rất cao, là những bệnh nhân có THA độ 3 kết họp nhiều YTNC, TTCQĐ, kèm bệnh lý tim mạch hoặc bệnh lý khác

2.3 Tổn thương cơ quan đích

Do tổn thương cơ quan đích đống vai trò quan trọng trong dự báo nguy cơ tim mạch toàn thể của bệnh nhân THA việc khám phải được tiến hành cẩn thận (Hoàng Khánh, 2014) Sau đây là một số tổn thương cơ quan đích thường gặp ởbệnh nhân THA (Bộ môn Nội koa, trường đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, 2012);

- Dày thất trái

- Đáu thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim cũ

- Suy tim

- Đã điều trị tái tưới máu động mạch vành

- Tai biến mạch máu não, cơn thiếu máu não thoáng qua

- Giảm tối đa nguy cơ tim mạch

- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”

- “Huyết áp mục tiêu” cần đạt là <140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu bệnh nhân vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT cần đạt là <130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định lì điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ HA quán nhanh để tranh biến chung thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

- Kết hợp điều trị thuốc với chế đọ sinh hoạt hợp lý

- Chọn thuốc ít tác dụng phụ, phù hợp với đối tượng bệnh

- Điều trị các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm (nếu có)

- Giáo dục truyền thông sức khỏe đối với người dân nói chung và người bênh nói riêng có đầy đủ kiến thứ về THA và các yếu cố nguy cơ tim mạch, về lốisống tốt cho tim mạch, về muc tiêu và tuân thủ điều trijlaf tiền đề quan trọng

để nâng cao hiệu quả điều trị với người THA và dự phong THA với nhưng người chưa THA (Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng, 2012; Nguyễn Lân Việt, 2015)

3.2 Điều trị cụ thể

3.2.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc

Điều trị không dung thuốc là điều trị bằng cashc thay đổi lối sống Phương phápnày có thể thước hiện cả trước và trong khi sử dụng thuốc, giúp làm giảm huyết áp ngăn chặn tiến triển thành THA, giảm liều thuốc hạ áp, giảm nguy cơ tim mạch

Ở bệnh nhân THA độ 1, không có biến chứng bệnh tim mạch và tổn thương cơ quan đích, đáp ứng với thay đổi lối sống xảy ra sau 4 – 6 tháng đầu Nên bắt đầu biện pháp thay đổi lối sống cùng với việc dùng thuốc ở bệnh nhân THA nặng (Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam, 2008)

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống (Bộ Y tế, 2010):

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảm đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (<6g muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày).

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và các acid béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối

cơ thể (BMI: body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/cm2

- Cố gắng phát huy vòng bụng dưới 90cm ở nam và dưới 80cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: Số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ), 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức vừa phải, đều đặn khoảng 30 – 60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu căng thẳng thần kinh Cần chú ý đến việc thư giản, nghĩ ngơi hợp lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

Lợi ích của điều chỉnh lối sống

- Dự phòng THA

- Hạ huyết áp có hiệu quả

- Giảm được số lần, liều dùng và tăng cường tác dụng của thuốc

- Giảm được YTNCTM (đặc biệt ở người ĐTĐ hay RLLPM)

Bảng 2.7 Kết quả điều chỉnh lối sống để điều trị THA (JNC 7-2003)

Giảm cân Duy trì BMI 18,5 – 24,9 Giảm 5 – 20 mmHg/10kg

2 – 8 mmHg

Hoạt động thể lực Hoạt động thể lực đều đặn như đi

bộ nhanh (ít nhất 30 phút/ngàyvào hầu hết các ngày trong tuần)

2 – 4 mmHg

hay 90 ml Whisky cho nam giới.

Với nữ giới và người nhẹ cân:

liều lượng rượu cần giảm chỉ cònmột nửa

(Nguồn: United states department of health and human services, 2003)

3.2.2 Điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở

Quy trình điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở (Bộ Y tế, 2010)

- Chọn thuốc khởi đầu:

+ Tăng huyết áp độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm:

 Lợi tiểu thiazid liều thấp

 Ức chế men chuyển

 Chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài

 Chẹn beta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ Tăng huyết áp độ 2 trở lên: Nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn beta giao cảm)

+ Từng bước phối hợp các thuốc hạ huyết áp cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazid (hydrochlorothiazid 12,5 mg / ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipin chậm (retard) 10 – 20 mg/ngày), ức chế men chuyển (enalapril 5mg/ngày; perindopril 2,5 – 5 mg/ ngày…)

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo bệnh nhân được uống thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý tăng huyết áp ở tuyến cơ sở (phụ lục D)

- Nếu chưa đạt huyết áp mục tiêu: Chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt huyết áp mục tiêu

- Nếu vẫn không đạt huyết áp mục tiêu hoặc có biến cố: Cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

Hướng dẫn cụ thể điều trị THA theo hội tim mạch Quốc gia Việt Nam

• - THA độ 1 không có nhiều YTNC đi kèm có thể chận

dụng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB

- < 60: ưu tiên ƯCMC / CTTA

•• - Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

Ưu tiên phối hợp: Ư CMC / CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

ƯCMC: Ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thế Angiotesin II; CKCa: Chẹn kênh Canxi; BB: Chẹn beta; YTNC: Yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp tâm thu; HATTr: Huyết áp tâm trương; ĐTĐ: Đái tháo đường

Hình 2.3 Sơ đồ hướng dẫn điều trị THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 2014

(Nguồn: Hội tim mạch học Việt Nam, 2014)Nhìn chung, bệnh nhân khi mắc bệnh THA thường kèm theo nhiều bệnh khác Các bệnh mạch vành, suy thận và việc tăng nguy cơ đột quỵ, có liên quan trực tiếp với

việc kiểm soát HA kém (Giuseppe Mancia et al,, 2009) Do đó kiểm soát huyết áp hiệu quả sẽ làm giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch (K.J.J van Hateren et al,, 2012) Vì

vậy việc điều chỉnh HA về mức HA mục tiêu có ý nghĩa rất lớn

HA≥140 /90 mmHg ở BN >18 tuổi (BN >80 tuổi: HA ≥ 150/90mmHg hoặc HA≥140 /90mmHg ở BN ĐTĐ,bệnh thận mạn).

Thay đổi lối sống.

Điều trị thuốc.

THA có chỉ định điều trị bắt buộc

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa,

BB+.

Bệnh thận mạn: ƯCMC/ CCTA ĐTĐ: U7CMC/CCTA.

Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ CCTA, CKCa.

Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu, kháng aldosterone Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu.

Phối hợp 2 thuốc khi HATT >20mmHg hoặc HATTr

>10mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/ CTTA + lợi tiểu + CKCa.

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm

chẹn beta, kháng aldosterone hay

nhóm khác.

Tham khảo chuyên gia về THA điều

trị can thiệp.

Có rất nhiều khuyến cáo đề cập đến mức HA mục tiêu cho bênh nhân THA.

Bảng 2.8 So sánh huyết áp mục tiêu ở một số khuyến cáo

3.3 Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp

Bảng 2.9 Chỉ định bắc buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp

Tình huống

lâm sàng

kênh Canxi

Ức chế men chuyển

Ức chế thụ thể AT1

Chẹn Beta

Kháng Aldostero n

(Nguồn: Hoàng Thị Kim Huyền và Brouwers J.R.B.J, 2014).

3.4 Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

Các thuốc điều trị THA có thể phối hợp với nhau trong điều trị nếu chúng thỏamãn các yêu cầu sau:

- Các thuốc này có cơ chết tác dụng khác nhau

- Đã có chứng cứ về việc phối hợp các thuốc này đem lại hiệu quả cao hơn

so với dùng đơn độc từng thuốc

- Việc phối hợp này giúp bệnh nhân dung nạp thuốc tốt hơn, giảm thiểu được tác dụng không mong muốn của từng thuốc

- Sự phối hợp giữa chẹn beta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở bệnh nhân có hội chứng rối loạn chuyển hóa hoặc nguy cơ ĐTĐ

4 THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP

4.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc chống tăng huyết áp

Hiện nay có rất nhiều thuốc chống tăng huyết áp được sử dụng trong điều trị THA cho bệnh nhân Việc sử dụng thuốc cần dựa vào các nguyên tắc sau (Hoàng Thị Kim Huyền và Brouwers J.R.B.J, 2014):

Lợi ích cơ bản của liệu pháp điều trị THA là do bản thân sự hạ HA đem lại.nhóm thuốc điều trị THA cơ bản là lợi tiểu thiazid, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể AT1 và chen beta giao cảm, đều có thể được lựa chọn để điềutrị khởi đầu hoặc điều trị duy trì, đợ độc hoặc phối hợp trên bệnh nhân Các thuốc

chẹn beta giao cảm, đặc biệt khi phối hợp với lợi tiểu thiazid, không nên lựa chọn cho bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao đái tháo đường.

Việc nhấn mạnh đến loại thuốc nào được chọn đầu tay hiện không có nhiều ý nghĩa do phần lớn bệnh nhân phải phối hợp thuốc Tuy nhiên, cần lưu ý đến tình trạng lâm sàng của từng bệnh nhân vì hiện nay có nhiều chứng cứ ủng hộ cho việc

ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc này hơn là nhóm thuốc khác trong từng điều kiện cụ thể

Trong phạm vi các thuốc hiện có, việc chọn thuốc nào/phối hợp nào và tránh thuốcnào sẽ chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, bao gồm:

- Kinh nghiệm sử dụng nhóm thuốc đó trên BN cho thấy phù hợp hay không phù hợp

- Tác dụng đặc hiệu của nhóm thuốc trên nguy cơ tim mạch của bệnh nhân

- Sự có mặt của tổn thương cơ quan đích; ệnh tim mạch, bệnh thận, hoặc đái tháođường cũng sẽ giúp chọn hay tránh dùng một số nhóm thuốc

- Một số bệnh cành lâm sàng khác của bệnh nhân có thể làm hạn chế sử dụng một

số thuốc nhất định

- Tương tác với các thuốc bệnh nhân đang dùng

- Giá thành của thuốc

Cần lưu ý đến các tác dụng không mong muốn của thuốc vì đây là yếu tố cơ bảndẫn đến bệnh nhân không tuân thủ điều trị

Cần duy trì tác dụng hạ HA suốt 24 giờ Hiệu quả này có thể được kiểm tra bằng cách theo dõi HA tại thời điểm đáy (trước khi dung liều thuốc tiếp theo) hoặctheo dõi HA liên tục 24 giờ

Các thuốc có tác dụng 24 giờ với liều duy nhất trong ngày có ưu thế sờ vì lịch dùng thuốc đợn giản, làm tăng tuân thủ điều trị cho bệnh nhân

4.2 Các nhóm thuốc chống tăng huyết áp chính trong điều trị THA

Theo thời gian, ngày càng ra đời nhiều thuốc tăng huyết áp mới có tác dụng mạnh hơn, tác dụng phụ ít hơn và khả năng dung nạp dễ hơn Hiện tại có rất nhiều các loại thuốc chông tăng huyết áp khác nhau với nhiều cơ chế tác dụng phong phú

(Nguyễn Lân Việt, 2015)

Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiều được đưa vào điều trị bệnh tăng huyết áp từ năm 1958 Hiệu lực của thuốc được xác định ngay và cho đến nay, người ta đã coi thuốc lợi tiểu là một

trong những thuốc đầu tiên không thể thiếu được để chữa bệnh tăng huyết áp, có thể đùng đơn thuần nhưng thường là phối hợp với các thuốc chông tăng huyết áp khác (Phạm Tử Dương, 2014).

Trong nhóm thuốc lợi tiểu, có 3 nhóm thuốc thường dùng trong điều trị THA: thuốc lợi tiểu quai, thuốc lợi tiểu thiazid/ tương tự thiazid, thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali Mỗi nhóm có vai trò khác nhau trong việc điều trị tăng huyết áp (Hoàng Thị Kim Huyền và Brouwer L.R.B.J, 2014)

 Phân loại và cơ chế tác dụng

 Thuốc lợi tiểu quai (bumetanid, furosemid, torsemid): là thuốc lợi

tiểu tác dụng lên quai Henle, tác dụng rất mạnh, mạnh hơn nhiều so với các loại thuốc lợi tiểu khác, bài tiết (5 – 25% Na+ trong dịch lọc Ngoài cơ chế ức chế tái hấp thu Na+

K+ - 2 Cl- ở phần đáy nhanh lên quai Henle, thuốc lợi tiểu quai còn tăng đào thải K+,

H+, Ca2+, Mg2+ dẫn đến nhiễm kiểm, hạ K+ máu, tăng acid uric Thuốc lợi tiểu quai làmgiãn tĩnh mạch (do tiết prostaghlandin) nên giảm áp suất làm đầy tâm thất trái, làm tăng lưu lượng thận (Trần Thị Thu Hằng, 2016)

 Thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid

- Cơ chế: Do thải natri qua sự ức chế tái hấp thu natri ở ống thận góp phần

vào tác dụng hạ huyết áp Giảm thể tích máu bằng thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid có thể đi kèm với kích hoạt phản xạ cơ chế co mạch khác nhau gồm cả hệ thống renin – angiotensin – aldosteron mà hệ thống này sẽ làm tăng thoáng qua kháng lực ngoại vi và làm suy giảm tách dụng hạ HA Tuy nhiên, với liều nhỏ hiện tượng giảm thể tích máu được các cơ chế bù trừ cân bằng làm tác dụng hạ HA không còn nhưng cơ chế thứ hai bền vững hơn của lợi tiểu là tác động trực tiếp vào thành mạch dẫn đến tác dụng ha HA diễn ra sau vài ngày dùng thuốc nhờ làm giảm sức cản ngoại

vi (Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam, 2008)

- Tác dụng không mong muốn: giảm kali máu, suy giảm dung nạp

glucose, tăng nhẹ LDL – cholesterol máu, triglycerid và urat (Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam, 2008)

- Thuốc thường dùng: Hydrochlorothiazid, chlorthalidon, indapamid…

 Thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali (spironolacton, triamteren, amilorid):

Thuốc có vai trò chính trong điều trị tăng huyết áp Đầu tiên, có thể phối hợp thuốc này ở bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid nhằm hạn chế mất kali Thứ 2, spironolacton đóng vai trò quan trọng trong hạ huyết áp khi ngày càng có nhiều bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị do cường aldosteron Thuốc tác động bằng cách chẹn trao đổi ion natri/kali ở ống lượn xa (Trần Thị Thu Hằng, 2016)

Không nên dùng thuốc này như là thuốc lợi tiểu đầu tay ngoại trừ trường hợp cường aldonsteron mà nên dùng phối hợp với thuốc lợi tiểu thiazid/tương tự thiazid Chú ý ở BN suy thận, dùng thuốc ƯCMC, chẹn thụ thể angiotensin II do nguy cơ tăng kali máu Tác dụng phụ của spiromolacton là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác dụng androgen (Trần Thị Thu Hằng, 2016)

Thuốc chẹn beta giao cảm

Từ hơn 30 năm, chẹn beta được dùng phổ biến trong điều trị THA Cho đến năm 2003, hội tim mạch Châu Âu và JNC 7 còn khuyến cáo chẹn beta là thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA (Hội tim mạch Quốc gia Việt Nam, 2011) Tuy nhiên, thuốc chẹn beta giao cảm đã không còn được một số khuyến cáo gần đây như

JNC 8 (Jame P.A et al., 2014) coi là lựa chọn đầu tiên trong điều trị bệnh nhân THA

ngoại trừ trường hợp THA kháng trị hoặc THA có kèm theo bệnh tim mạch hay các chỉ định bắt buộc (suy tim, bệnh mạch vành) (Phan Đình Phong và cs, 2014)

 Phân loại: Dựa trên mức chọn lọc trên tim mà có thể chia ra nhóm chọn

lọc với thụ thể β1 và không chọn lọc (chẹn cả β1 và β2) Tuy nhiên, với liều cao thì các thuốc chọn lọc β1 sẽ không còn chọn lọc nữa (Bộ môn Nội – Trường đại học Y Hà Nội,2011)

- Loại chẹn chọn lọc β1: Atennolol, bisoprolol, metoprolol…

- Loại chẹn không chọn lọc: Propranolol, timolol, pindolol

- Loại chẹn cả beta và alpha giao cảm: carvedilol, labetalol…

- Loại chẹn chọn lọc β1 và có tĩnh mạch: Nebivolol

 Cơ chế: Làm hạ huyết áp do chẹn thụ thể beta giao cảm với

catecholamin do đó làm giảm nhịp tim và cung lượng tim Nó cũng làm giảm nồng độ renin trong máu, làm tăng giải phóng prostaglandins gây giãn mạch (Bộ môn Nội – Trường đại học Y Hà Nội, 2011)

 Chống chỉ định và tác dụng không mong muốn (Bộ môn Nội -

Trường đại học Y Hà Nội, 2011):

- Nhịp chậm, đặc biệt là block nhĩ thất độ cao

- Suy tim nặng.

- Hen phế quản

- Bệnh động mạch ngoại vi

- Thận trọng ở BN đái tháo đường, rối loạn lipid máu

- Thuốc dùng lâu có thể gây hội chứng Raynaus, liệt dương, mất ngủ, trầmcảm

- Hiệu ứng cơn THA bùng phát nếu ngừng thuốc đột ngột

Thuốc chẹn kênh canxi

Thuốc có tác dụng ức chế dòng canxi chậm đi vào cơ trơn mạch máu nên có tácdụng giãn mạch, hạ áp Thuốc chẹn canxi gồm có 2 nhóm là nhóm DHP(dihidropyridin) bao gồm nifedipin, nicardipin, amlodipin, felodipin Nhóm non-DHPbao gồm benzothiazepin (diltiazem), diphenyl alkyamin (verapamil)

 Hai nhóm này khác nhau về vị trí cách tác dụng :

 Nhóm DHP : có hoạt tính mạnh trên mạch máu ngoại vi, ít có tác dụng lên sự

co bóp, tính dẫn truyền tim, không có tác dụng lên nút xoang và nút nhĩ – thất

 Nhóm non-DHP thì ngược lại, tác dụng lên nút xoang và nút nhĩ – thất là chính

Ưu thế của nhóm là không ảnh hưởng lên chuyển hóa đường và lipit

Thuốc ức chế men chuyển