KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY BẰNG ROBOT TẠI KHOA NGOẠI GAN MẬT TỤY BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

MỤC LỤC Kết sớm phẫu thuật cắt khối tá tụy robot khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy - Đoàn Tiến Mỹ, Mai Đại Ngà, Bùi An Thọ, Trần Đình Quốc, Đỗ Hữu Liệt, Ngơ Ngọc Bình Việt, Bùi Thế Phương, Lê Cơng Trí, Thềm Việt Phúc, Võ Trường Quốc Kết sớm phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết Gan Mật Tụy - Đoàn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Phan Minh Trí, Lê Cơng Khánh, Lê Cơng Trí, Nguyễn Ngun Khơi, Võ Trường Quốc Kiểm sốt cuống Glisson từ ngả sau (Takasaki) phẫu thuật cắt Gan Bệnh viện Trung ương Huế - Hồ Văn Linh Đánh giá kết điều trị bảo tồn vỡ gan chấn thương bụng kín Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An - Lê Anh Xuân, Nguyễn Huy Toàn, Nguyễn Văn Hương Kết gần phẫu thuật nội soi cắt thùy gan trái điều trị ung thư biểu mô tế bào gan khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện K - Phạm Thế Anh, Nguyễn Kiều Hưng, Nguyễn Trường Giang, Nghiêm Thanh Hà, Phạm Bá Đức Đánh giá kết sớm phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư gan bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An - Nguyễn Văn Hương, Nguyễn Huy Toàn, Lê Anh Xuân, Hà Văn Quyết 13 18 22 28 34 Kết gần phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu bảo tồn phần lưng phần bụng phân thùy trước - Nguyễn Trường Giang, Phạm Thế Anh, Nghiêm Thanh Hà, Nguyễn Kiều Hưng, Phạm Bá Đức Kết sống thêm lâu dài bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị phương pháp tắc mạch hóa dầu tắc mạch hóa chất sử dụng hạt vi cầu DC-Beads - Phạm Trung Dũng, Nguyễn Quang Duật, Vũ Văn Khiên Nghiên cứu kết sớm điều trị ung thư biểu mơ tế bào gan sóng cao tần Nguyễn Cao Cương, Trần Vĩnh Hưng, Võ Thiện Lai, Phạm Vinh Quang 10 Vai trò AFP, AFP-l3, PIVKA II tiên lượng tái phát sau phẫu thuật cắt Gan ung thư biểu mô tế bào Gan - Võ Duy Thuần, Hồ Sĩ Minh, Ngụy Như Trinh, Bùi Thanh An, Dương Huỳnh Thiện, Vũ Quang Minh, Nguyễn Thành Ngoan, Bành Trung Hiếu, Nguyễn Đình Song Huy 11 Giá trị số AFP, AFP-l3, PIVKA-II dự đoán ung thư biểu mô tế bào Gan tái phát sau đốt u (RFA) - Phan Huỳnh Vị, Lê Ngọc Hùng, Nguyễn Hoàng Bé,Trần Minh Sang, Nguyễn Đình Song Huy 12 Đánh giá kết bước đầu nội soi mật tụy ngược dòng kết hợp cắt túi mật nội soi điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật - Hồ Văn Linh, Dương Phan Hải Thanh, Mai Đình Điểu 40 46 54 62 71 80 Bệnh viện Trung ương Huế 13 Vai trò nội soi đường mật cắt gan điều trị sỏi - Đoàn Văn Trân, Nguyễn Thanh Sáng, Trịnh Du Dương,Lê Nguyên Khôi 14 Kết bước đầu phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật ngồi Gan có sử dụng nội soi mềm ống nối Mật Da Bệnh viện 108 - Lê Văn Thành, Lê Văn Lợi 15 Kết nội soi tán sỏi đường mật gan điện thủy lực qua đường hầm KEHR Bệnh viện Quân Y 103 - Đỗ Sơn Hải, Nguyễn Quang Nam, Bùi Tuấn Anh 16 Đánh giá kết điều trị sau mổ bệnh nhân nang ống mật chủ khoa gây mê hồi sức A Bệnh viện Trung ương Huế - Nguyễn Viết Quang Hiển 84 92 99 104 17 Đánh giá kết sớm phẫu thuật điều trị chấn thương tụy - Đỗ Hữu Liệt, Đồn Tiến Mỹ, Phạm Hữu Thiện Chí, Bùi An Thọ, Phan Minh Trí, Lê Cơng Khánh, Nguyễn Phước Hưng, Nguyễn Đình Tam, Phạm Duy Tồn, Trần Đình Quốc, Lê Quang Chỉnh, Hồng Cơng Thành, Nguyễn Thái Tuấn, Lê Cơng Trí, Trần Vĩnh Long Trường, Hồng Thanh Lâm, Thiềm Việt Phúc, Trần Thị Bé Thi, Dương Thùy Linh 18 Miệng nối tụy hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến phẫu thuật Whipple: kinh nghiệm 73 trường hợp - Hồ Văn Linh, Phan Hải Thanh 19 Báo cáo 11 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater - Nguyễn Văn Tuấn, Mai Văn Đợi, Nguyễn Lê Gia Kiệt, Phạm Văn Năng 111 118 123 Bệnh viện Trung ương Huế KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CẮT KHỐI TÁ TỤY BẰNG ROBOT TẠI KHOA NGOẠI GAN MẬT TỤY BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đoàn Tiến Mỹ1, Mai Đại Ngà1, Bùi An Thọ1, Trần Đình Quốc1, Đỗ Hữu Liệt1, Ngơ Ngọc Bình Việt1, Bùi Thế Phương1, Lê Cơng Trí1, Thềm Việt Phúc1, Võ Trường Quốc1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt khối tá tụy phẫu thuật ổ bụng khó Việc áp dụng phương pháp xâm lấn tối thiểu cho phẫu thuật gặp nhiều khó khăn với dụng cụ nội soi cổ điển Phẫu thuật nội soi với robot hỗ trợ giúp phẫu thuật trở nên dễ dàng Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phẫu thuật robot cắt khối tá tụy Phương pháp: Mô tả tiền cứu trường hợp cắt khối tá tụy robot khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: Trong thời gian tháng 12/2017 đến tháng 3/2019, thực 28 trường hợp cắt khối tá tụy robot Chẩn đoán trước mổ đa số u bóng Vater (77%), u đoạn cuối ống mật chủ u đầu tụy chiếm 9% 14% Thời gian phẫu thuật trung bình 522,5 phút Chuyển mổ mở trường hợp (7,1%).Điểm đau trung bình ngày hậu phẫu theo VAS Có trường hợp biến chứng nhẹ (ClavienDindo độ 1-2, 21,4%), trường hợp biến chứng nặng (Clavien-Dindo độ 3-4, 14,3%), mổ lại trường hợp (7,1%) Khơng có tử vong Thời gian hậu phẫu trung bình 16,4 ngày Kết luận: Kết nghiên cứu tương đồng với kết tác giả giới Phẫu thuật robot cắt khối tá tụy chứng minh an toàn khả thi Từ khóa: Cắt khối tá tụy, Robot ABSTRACT PRELIMINARY RESULTS OF ROBOTIC PANCREATICODUODENECTOMY AT HEPATOBILIARY-PANCREATIC SURGERY DEPARTMENT CHO RAY HOSPITAL Doan Tien My1, Mai Dai Nga1, Bui An Tho1, Tran Dinh Quoc1, Do Huu Liet1, Ngo Ngoc Binh Viet1, Bui The Phuong1, Le Cong Tri1, Them Viet Phuc1, Vo Truong Quoc1 Background: Pancreaticoduodenectomy is one of hardest abdominal procedures Application of minimal invasive surgery in this procedure encounters many difficulties with classic laparoscopic instruments Robot-assisted surgery system refers minimal invasive surgery in pancreaticoduodenectomy easier Objectives: Assess preliminary results of robotic pancreaticoduodenectomy Results: From December 2017 to March 2019, we performed 28 cases of robotic pancreaticoduode1 Bệnh viện Chợ Rẫy - Ngày nhận (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; - Ngày đăng (Accepted): 17/6/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Phan Minh Trí - Email:phanminhtri2000@ump.edu.vn; SĐT: 091 415 77 33 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Kết sớm phẫu Bệnh thuật việncắt Trung khốiương tá tụy Huế nectomy Preoperative diagnosis included many of Vater tumors (77%), distal bile duct tumors (9%) and pancreatic head tumor (14%) Mean operative time was 522.5 minutes Conversion rate was 7.1% (n=2) Average mean postoperative VAS score was There was cases of mild complications (Clavien-Dindo grade 1-2, 21.4%), cases of severe complications (Clavien-Dindo grade 3-4, 14.3%), Reoperation in cases (7,1%) No case of death Mean postoperative time was 16.4 days Conclusion: our results are similar to other researches in worldwide Robotic pancreaticoduodenectomy was proved to be safe and feasible Key words: Pancreaticoduodenectomy, Robotic I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tụy thực lần đầu năm 1935 Alfred Whipple, áp dụng cho trường hợp ung thư quanh bóng Vater viêm tụy mạn có khối viêm đầu tụy [1] Đây phẫu thuật lớn, phức tạp, tỉ lệ biến chứng tử vong năm đầu cao, sau tỉ lệ giảm nhờ vào tiến kĩ thuật mổ, phẫu thuật gây mê hồi sức (hình 1) Hiện cắt khối tá tụy phẫu thuật tiêu chuẩn cho trường hợp ung thư quanh bóng Vater Hình Minh họa phần bị cắt bỏ phẫu thuật cắt khối tá tụy (Nguồn: Fischer’s mastery of surgery: Sixth edition) Những năm 90 thời kì bùng nổ phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (phẫu thuật nội soi) Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu cho thấy ưu điểm rõ rệt so với phẫu thuật mở kinh điển thời gian nằm viện ngắn hơn, đau sau mổ hơn, giảm rối loạn miễn dịch sau mổ, vết mổ thẩm mỹ Phẫu thuật cho thấy kết ung thư học tương đương so với mổ mở số loại ung thư Do nỗ lực áp dụng phẫu thuật nội soi cho cắt khối tá tụy thực Các kết tương đối khả quan đưa ra, phẫu thuật nội soi có diễn tiến hậu phẫu thuận lợi hơn, thời gian nằm viện ngắn kết ung thư học tương đương so với mổ mở [2], [3], [4], [5] Tuy nhiên phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy không trở nên phổ biến Kỹ thuật mổ vấn đề lớn: phẫu thuật lớn, thời gian mổ kéo dài, địi hỏi bóc tách tinh tế tụy khỏi mạch máu lớn, miệng nối tụy ruột cần tỉ mỉ cao độ Do phẫu thuật viên đầy kinh nghiệm cắt khối tá tụy mổ mở lẫn phẫu thuật nội soi thực phẫu thuật Đầu thập niên 2000, phẫu thuật robot xuất hiện, tiếp đà phát triển phẫu thuật xâm lấn tối thiểu Phẫu thuật robot khắc phục nhược điểm phẫu thuật nội soi trước đó: khơng cịn dụng cụ nội soi “cứng đơ” với góc xoay mà thay vào dụng cụ robot với góc xoay cổ tay người giúp dụng cụ trở nên mềm mại hơn, phẫu thuật viên khơng cịn phải uốn theo tư giải phẫu bệnh nhân mà ngồi thoải mái trước hình điều khiển cánh tay robot (hình 3) Theo kinh nghiệm phẫu thuật viên Ấn Độ, dụng cụ robot bóc tách an tồn mạch máu chí nhỏ Nối tụy ruột chìa khóa thành công cắt khối tá tụy Bắt kim khâu nối trở nên dễ dàng với hệ thống robot [6]EndoWrist Dựa Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế chứng y học, phẫu thuật robot cắt khối tá tụy khả thi an toàn Số lượng máu thấp hơn, thời gian nằm viện, biến chứng tử vong giảm so với mổ mở Kết ung thư học không khác so với mổ mở [7], [8], [9] Như vậy, việc áp dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu vào cắt khối tá tụy trở nên dễ dàng với hỗ trợ robot Hình Cánh tay camera cánh tay dụng cụ robot (Nguồn: Internet) Hình Đầu dụng cụ robot bàn tay thu nhỏ phẫu thuật viên (Nguồn: Internet) Khoa Ngoại gan mật tụy bệnh viện Chợ Rẫy trung tâm phẫu thuật tụy lớn Với mong muốn áp dụng kĩ thuật đại giới vào chuyên ngành phẫu thuật tụy, triển khai phẫu thuật cắt khối tá tụy robot Nghiên cứu nhằm đánh giá bước đầu tính an tồn khả thi phẫu thuật robot cắt khối tá tụy, tạo điều kiện để áp dụng với quy mô lớn tương lai Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu mô tả tiền cứu, thực khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 12/2017 đến 3/2019 Các bệnh nhân có định cắt khối tá tụy robot không nằm chống định tư vấn phương pháp mổ cắt khối tá tụy mở, nội soi robot, bệnh nhân lựa chọn tự nguyện 2.1 Chỉ định Phẫu thuật cắt khối tá tụy thường thực điều trị ung thư biểu mô tuyến vùng đầu tụy (ung thư bóng Vater, ung thư tế bào tụy ngoại tiết, ung thư đoạn cuối ống mật chủ), u nhầy ống tụy (IPMN), ung thư tá tràng xâm lấn tụy, u nội tiết thần kinh ở tụy (pancreatic neuroendocrine tumor) 2.2 Chống định -Tình trạng tồn thân, hơ hấp, tim mạch, chức gan, dinh dưỡng không cho phép phẫu thuật - Có di xa - Khối u xâm lấn bó mạch mạc treo tràng trên, động mạch thân tạng tĩnh mạch chủ 2.3 Phương pháp phẫu thuật (hình 5) - Tư bệnh nhân nằm ngửa, duỗi chân tay, tư chuyển sang đầu cao nghiêng trái sau docking cánh tay robot - Vào trocar 12mm dành cho camera rốn phương pháp vào bụng kín, bơm CO2 ổ bụng với áp lực 12mmHg vận tốc 15ml/phút - Vào trocar cánh tay thứ bên phải, rốn khoảng 1-2 cm, cách trocar rốn 6cm, trocar 8mm đặc thù robot, quan sát camera - Vào trocar cánh tay thứ bên trái, rốn khoảng 2-3 cm, cách trocar rốn 6cm, trocar 8mm đặc thù robot, quan sát camera - Vào trocar cánh tay thứ bên phải, bờ sườn phải 1-2cm, cách trocar cánh tay thứ 6cm, trocar 8mm đặc thù robot, quan sát camera - Vào trocar 12mm hỗ trợ dành cho người phụ, rốn 1-2cm, cách trocar rốn 4-5cm, quan sát camera - Docking cánh tay camera cánh tay robot Kết sớm phẫu Bệnh thuật việncắt Trung khốiương tá tụy Huế vào trocar tương ứng, bắt đầu tiến hành phẫu thuật hệ thống robot - Quan sát toàn ổ bụng để đánh giá di xa - Cánh tay thứ dùng để vén cố định túi mật gan để bộc lộ dễ dàng vùng rốn gan - Di động cẩn thận hang vị phần đầu tá tràng, động mạch vị phải vị mạc nối phải kẹp đốt cắt tay robot thứ mang bipolar hàn mạch máu - Cắt ngang vùng hang môn vị stapler 60mm qua trocar 12mm hỗ trợ, phần dày lại đặt phần tư phía bên trái ổ bụng - Hạ đại tràng góc gan để bộc lộ tá tràng, thực thủ thuật Kocher di động góc Treitz - Bóc tách động mạch gan chung nạo hạch thân tạng rốn gan - Kẹp cắt động mạch vị tá - Bóc tách di động bờ đầu tụy cổ tụy - Tạo đường thông bên cổ tụy, trước tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch cửa - Cổ tụy cắt ngang cánh tay robot thứ mang harmonic - Cắt hỗng tràng cách góc Treitz 10cm stapler 60mm qua trocar 12mm hỗ trợ - Mạc treo ruột non cắt đốt tay robot có dụng cụ hàn mạch máu hướng phía mỏm móc - Cắt túi mật khỏi giường gan thắt động mạch túi mật Ống gan chung cắt ngang chỗ đổ ống túi mật - Toàn mẫu bệnh phẩm cho vào túi bệnh phẩm lấy khỏi ổ bụng qua đường mở rộng trocar rốn vào cuối ca phẫu thuật - Khâu miệng nối tụy - hỗng tràng tận – bên lớp, tương tự kỹ thuật mổ mở Mặt sau sử dụng đơn sợi 4-0 mũi liên tục (khâu bao tụy với hỗng tràng) Mở lỗ nhỏ hỗng tràng (tương đương kích thước ống tụy) dao điện, thực miệng nối ống tụy – niêm mạc ruột đơn sợi 6-0, có luồn feeding tube 6-8F làm nòng Mặt trước miệng nối tụy khâu liên tục đơn sợi 4-0 - Miệng nối ống gan chung - hỗng tràng thực cách miệng nối tụy - hỗng tràng khoảng 10- 15cm, đơn sợi 4-0 5-0, mũi khâu liên tục mũi rời, tùy thuộc kích thước ống gan chung - Cuối cùng, nối dày - hỗng tràng trước đại tràng ngang, cách miệng nối mật 50 cm tan đơn sợi liên tục stapler - Đặt dẫn lưu gan phải cạnh miệng nối mật miệng nối tụy - Đóng lỗ trocar Hình Vị trí vào trocar phẫu thuật robot cắt khối tá tụy C: camera R1-R3: cánh tay robot A: hỗ trợ (Nguồn: Fischer’s mastery of surgery: Sixth edition) Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Hình Minh họa phẫu thuật robot cắt khối tá tụy: nối (Nguồn: Fischer’s mastery of surgery: Sixth edition) 2.4 Phân tích liệu Chúng ghi nhận đặc điểm lâm sàng: tuổi, giới, triệu chứng năng, phân độ ASA Chúng ghi nhận đặc điểm mổ như: thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, kích thước u, chuyển mổ mở Diễn tiến hậu phẫu ghi nhận số ngày dùng giảm đau tĩnh mạch, biến chứng sau mổ, tỉ lệ mổ lại, tỉ lệ tử vong, số ngày nằm viện Các biến chứng sớm sau mổ đánh giá theo phân độ Clavien- Dindo (bảng 1) [11] Bảng Phân độ Cladien- Dindo đánh giá biến chứng sau mổ Độ Định nghĩa Ví dụ Bất kì bất thường khác với diễn tiến bình thường sau Nhiễm trùng vết mổ, sảng sau mổ mổ bao gồm nhiễm trùng vết mổ Biến chứng cần điều trị nội khoa đặc hiệu so với độ Viêm đường mật, rị tụy hay mật cung lượng 3a Biến chứng cần can thiệp thủ thuật phẫu thuật Tụ dịch nhiễm trùng ổ bụng lượng gây tê chỗ lớn 3b Biến chứng cần can thiệp phẫu thuật gây mê tồn thân Chảy máu sau mổ, xì miệng nối Biến chứng cần phải điều trị đơn vị hồi sức tích cực Suy hơ hấp viêm phổi, choáng nhiễm trùng viêm đường mật Tử vong Các liệu thu thập phần mềm Excel, xử lí phần mềm Stata Các biến định tính trình bày dạng tỉ lệ, biến định lượng trình bày dạng số trung bình Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Kết sớm phẫu Bệnh thuật việncắt Trung khốiương tá tụy Huế III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian tháng 12/2017 đến 3/2019, thực 28 trường hợp cắt khối tá tụy robot Chẩn đốn trước mổ u bóng vater, u đầu tụy u đoạn cuối ống mật chủ, u bóng Vater chiếm đa số (biểu đồ 1) Biểu đồ Tỉ lệ chẩn đoán trước mổ Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trình bày bảng Phần lớn khơng có bệnh lý gây ảnh hưởng đến sống với điểm số ASA thấp Đa số bệnh nhân có biểu đau bụng vàng da Thể trạng bệnh nhân tương đối tốt Trong bệnh nhân có vàng da tắc mật, tỉ lệ đặt stent giải áp trước mổ 61,1% Bảng Đặc điểm lâm sàng Tuổi trung bình 57,7 Giới (nam: nữ) 3:2 ASA trung bình 1,2 Đau bụng (%) 81,8% Vàng da (%) 81,8% BMI trung bình 21,5 Các đặc điểm phẫu thuật trình bày bảng Thời gian mổ tương đối dài Chúng gặp biến cố mổ: trường hợp thủng tĩnh mạch cửa q trình bóc tách cổ tụy khỏi tĩnh mạch bên dưới, để an tồn chúng tơi định mổ mở để cầm máu tốt; trường hợp phát u xâm lấn tĩnh mạch cửa- mạc treo tràng trên, định mổ mở cắt khối tá tụy kèm cắt đoạn tĩnh mạch chỗ ngã ba cửa- mạc treo tràng trên- tĩnh mạch lách, sau cắt thấy lách tím nên định cắt lách; trường hợp nhu mô tụy bở, khâu nối robot khơng có cảm giác tốt nên dễ xé rách nhu mô, mở bụng đường nhỏ để thực miệng nối kèm mở hỗng tràng nuôi ăn Bảng Đặc điểm phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 522,5 phút Biến cố mổ 10,7% (n=3) Máu mổ 347,73 ml Chuyển mổ mở 7,1% (n=2) Đặc điểm hậu phẫu trình bày bảng Các bệnh nhân đa số đau sau mổ Có vài trường hợp biến chứng nhẹ (Clavien- Dindo độ 1-2) khơng cần điều trị đặc hiệu bao gồm rị tụy cung lượng ít, tụ dịch sau mổ, suy gan thoáng qua sau mổ Các trường hợp biến chứng nặng trình bày riêng bảng Bảng Đặc điểm hậu phẫu Điểm đau trung bình ngày hậu phẫu (VAS) 4,0 Thời gian nằm hậu phẫu 16,4 ngày Thời gian nằm viện 26,5 ngày Biến chứng nhẹ (Clavien- Dindo độ 1-2) 21,4% (n=6, rị tụy cung lượng ít,1 tụ dịch sau mổ, suy gan thống qua, rị dưỡng trấp) Biến chứng nặng (Clavien- Dindođộ 3-4) 14,3% (n=4) Mổ lại 7,1% (n=2) Tử vong 0% Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Bảng Chi tiết trường hợp có biến chứng nặng Trường hợp Biến chứng Xử trí Bệnh nhân T V M Mổ lại lần tình trạng chống Chảy máu miệng nối máu: khâu cầm máu miệng Bệnh nhân điều trị hậu phẫu tụy ruột, chảy máu nối tụy ruột Mổ lại lần 37 ngày, ổn xuất viện lt miệng nối vị tràng tình trạng chống máu: khâu cầm máu miệng nối vị tràng Bệnh nhân H T T Mổ lại tình trạng chống nhiễm Xì miệng nối mật ruột, Bệnh nhân điều trị hậu phẫu trùng: làm lại miệng nối mật ruột, viêm tụy hoại tử 40 ngày, ổn xuất viện rửa bụng dẫn lưu Bệnh nhân N H S Rò tụy, viêm phổi Dẫn lưu, kháng sinh, kháng tiết, Bệnh nhân điều trị hậu phẫu hỗ trợ hô hấp 36 ngày, ổn xuất viện Bệnh nhân V Đ P B Rò tụy, viêm phổi Dẫn lưu, kháng sinh, kháng tiết, Bệnh nhân điều trị hậu phẫu hỗ trợ hô hấp 23 ngày, ổn xuất viện IV BÀN LUẬN Phẫu thuật robot đời giúp ích nhiều cho việc áp dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu vào cắt khối tá tụy Về chọn bệnh, phẫu thuật robot kỹ thuật mới, nên đa số tác giả chọn bệnh nhân có đặc điểm thuận lợi cho mổ như: chẩn đốn u bóng Vater mặt kỹ thuật mổ dễ dàng so với u đầu tụy hay u đoạn cuối ống mật chủ, bệnh nhân có phân độ ASA thấp, thể trạng tốt với BMI giới hạn bình thường, bệnh nhân khơng q lớn tuổi Tác giả Kim nghiên cứu so sánh phẫu thuật mở robot cắt khối tá tụy, chọn bệnh nhân nhóm robot có tuổi trung bình 60,7, BMI trung bình 22,7 [12] Tác giả Chalikonda chọn bệnh nhân nhóm robot có tuổi trung bình 62, BMI trung bình 24,8 [13] Zureikat nghiên cứu đa trung tâm so sánh phẫu thuật mở phẫu thuật robot cắt khối tá tụy, thấy nhóm robot có BMI trung bình cao nhóm mổ mở, nhóm mổ mở có tỉ lệ chẩn đốn u đầu tụy khơng giãn ống tụy cao nhóm robot [14] Chúng tơi có 77% bệnh nhân chẩn đốn u bóng Vater, tuổi trung bình 57,7, BMI trung bình 21,5 Về mặt kĩ thuật, phẫu thuật robot dễ dàng phẫu thuật nội soi quy ước góc chuyển động rộng cánh tay robot tư ngồi thoải mái Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Kết phẫu thuật viên Thời gian mổ phẫu thuật robot tương đương phẫu thuật nội soi, nhiên dài so với phẫu thuật mở, thời gian khởi động hệ thống docking cánh tay robot [15], [16] Trong báo cáo phẫu thuật cắt khối tá tụy robot, thời gian phẫu thuật Boggi 597 phút, Kim 335,6 phút, Lai 491,5 phút, Chalíkonda 476,2 phút [12], [13], [17], [18] Pedziwiatr nghiên cứu phân tích tổng hợp so sánh phẫu thuật mở, nội soi robot cắt khối tá tụy thấy thời gian mổ trung bình phẫu thuật mở 388 phút, phẫu thuật robot 482 phút, phẫu thuật nội soi 427 phút, nhiên khơng có khác biệt phẫu thuật robot phẫu thuật nội soi [16] Thời gian mổ phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên Do phẫu thuật robot kỹ thuật cần thêm thời gian để phẫu thuật viên thích nghi Theo Boone, thời gian phẫu thuật cải thiện rõ rệt từ ca thứ 80 trở lên [19] Chúng bước đầu áp dụng phẫu thuật robot cắt khối tá tụy 20 ca, thời gian mổ trung bình 522,2 phút Trong ca mổ kéo dài 810 phút, mô tụy bở khâu nối robot gây xé rách nhu mô, cảm thấy miệng nối tụy khơng an tồn nên chúng tơi mở đường nhỏ để thực miệng nối, khiến thời gian mổ trở nên kéo dài Kết sớm phẫu Bệnh thuật việncắt Trung khốiương tá tụy Huế Pedziwiatr nghiên cứu phân tích tổng hợp thấy máu mổ cắt khối tá tụy mở kinh điển nhiều với trung bình 534,67 ml, phẫu thuật nội soi 350,8 ml, phẫu thuật robot 339,04 ml Tỉ lệ chuyển mổ mở 7,23% nhóm nội soi quy ước 5,49% nhóm robot [16] Chúng tơi ghi nhận máu trung bình 347,73 ml, trường hợp chuyển mổ mở (7,1%), trường hợp thủng tĩnh mạch cửa trình bóc tách cổ tụy khỏi tĩnh mạch bên dưới, trường hợp u xâm lấn tĩnh mạch cửa- mạc treo tràng khơng an tồn phẫu thuật robot mổ mở tiến hành cắt khối tá tụy kèm cắt nối ngã ba tĩnh mạch lách- cửa- mạc treo tràng Tác giả Lai báo cáo nghiên cứu sau mổ 4, thời gian nằm hậu phẫu trung bình 16,4 ngày, thời gian nằm viện 26,5 ngày Vấn đề quan tâm nhiều phẫu thuật robot cắt khối tá tụy biến chứng tử vong sau mổ Do kỹ thuật mới, phẫu thuật viên cịn kinh nghiệm với phẫu thuật robot nên nhiều tác giả e ngại tỉ lệ biến chứng sau mổ cao Tuy nhiên nghiên cứu giới cho thấy phẫu thuật robot có tỉ lệ biến chứng tử vong tương đương với mổ mở Tác giả Kim báo cáo tỉ lệ biến chứng phẫu thuật robot 15,7% rị tụy 6% [12] Tác giả Chalikonda báo cáo tỉ lệ biến chứng 30%, mổ lại 6% [13] Tác giả Zeh báo cáo có 13,26% biến chứng nhẹ (Clavien-Dindo độ 1-2), 30% biến chứng nặng (Clavien-Dindo độ có trường hợp chuyển mổ mở bóc tách khó khăn vùng cổ tụy khỏi tĩnh mạch cửa- mạc treo tràng [18] Boggi báo cáo khơng có trường hợp chuyển mổ mở có trường hợp cắt nối tĩnh mạch cửa- mạc treo tràng [17] Chúng bước đầu áp dụng kỹ thuật nên chưa thực cắt nối tĩnh mạch cửa qua robot Chúng hướng đến trong tương lai, kỹ thuật mổ trở nên hoàn thiện, thời gian mổ, lượng máu tỉ lệ chuyển mổ mở cải thiện Phẫu thuật robot cho có ưu điểm phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, vết mổ thẩm mỹ Đây lí khiến phẫu thuật viên cố gắng áp dụng phẫu thuật cho cắt khối tá tụy Tác giả Kim thấy phẫu thuật robot cắt khối tá tụy có điểm đau sau mổ 3,7, thời gian nằm hậu phẫu 10,6 ngày [12] Tác giả Lai có số ngày nằm viện nhóm phẫu thuật robot 13,7 ngày [18] Tác giả Guerra báo cáo số ngày nằm viện trung bình ngày [22] Tác giả Chalikonda báo cáo số ngày nằm viện trung bình 9,79 ngày [13] Các tác giả có so sánh với phẫu thuật mở cắt khối tá tụy thấy phẫu thuật robot có ưu điểm Trong số liệu chúng tơi, điểm đau trung bình (VAS) 3-4) [21] Đa số tác giả kể so sánh với phẫu thuật mở cắt khối tá tụy nhận thấy khác biệt có ý nghĩa Zureikat nghiên cứu phân tích tổng hợp cịn nhận thấy phẫu thuật robot giúp giảm tỉ lệ biến chứng nặng có ý nghĩa [14] Hầu khơng có báo cáo tử vong sau mổ nghiên cứu Chúng có 21,4% biến chứng nhẹ (n=6) 14,3% biến chứng nặng (n=4), mổ lại 7,1% (n=2), tử vong 0% Các trường hợp biến chứng nặng tử vong trình bày chi tiết bảng Tác giả Lai báo cáo tỉ lệ biến chứng chung 50%, rò tụy 30%, mổ lại 2% Trong nghiên cứu, có trường hợp mổ lại, trường hợp giả phình mạch động mạch gan phải hậu rị tụy, trường hợp hoại tử đại tràng phải tổn thương cung mạch lúc phẫu thuật [18] Rò tụy biến chứng thường gặp Theo tác giả Boone, tỉ lệ rò tụy giảm rõ rệt phẫu thuật viên đạt qua ngưỡng 40 ca mổ robot cắt khối tá tụy [19] Chúng thực 20 ca mổ cắt khối tá tụy robot, tỉ lệ biến chứng sau mổ so với nghiên cứu khác giới không chênh lệch nhiều, hướng đến tương lai hạn chế biến chứng sau mổ đến mức thấp 10 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Đánh giá kết sớm phẫu thuật Bệnh điềuviện trị chấn Trungthương ương Huế tụy Background: Pancreatic trauma in blunt trauma abdomen is an uncommon, accounting for 2-5% of cases Despiteits relatively uncommon incidence, diagnosis and management of pancreatic trauma remain a persistent challenge Due to the deep retroperitoneallocation of pancreas, early diagnosis of pancreatic trauma may be missed The blunt pancreatic operation is difficult surgery which is requireda surgeon’s experience and we would like to evaluate our experience and its effectivenessto this procedure Methods: A prospective study of cases of pancreatic trauma diagnosed and surgically performed in the Department of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery of Cho Ray hospital from January 2018 to March 2019 Results: We performed surgery for 32 cases There were 29 males accounting for 90.6% and females (9.4%), the median age was 26.4 ± 8.9 (11-53) According to AAST classification, there were 15 cases of grade (46.9%), 13 cases (40.6%) grade and grade with cases (12.5%) The position of trauma at the head of the pancreas was cases (12.5%), pancreatic body 23 cases (71.9%) and cases of pancreatic tail (15.6%).Distal pancreatectomy 16 cases (50%), proximally pancreatic closure and distal pancreatojejunostomy in Roux-en-Y13 cases (40.6%) and Whipple procedure 3cases (9.4%), there was no intra-operative morbidity, complication rate of pancreatic fistulas were 11cases (34.4%) There was no post-operative mortality The median duration of operation and hospital stay were 4.2 ± 2.2 hours (2-10) and 13.1 ± 6.9 days (7-30) Conclusion: Although the sample size is still small, early results show that pancreatic trauma surgery has a high success rate Pancreatic fistula complications are mainly medical treatment The diagnosis and classification of preoperative pancreatic trauma is crucial to surgical intervention and prognosis after surgery For pancreatic trauma of grade 3, and 5, the time of surgery will affect complications after surgery and the patient’s prognosis Key words: Pancreatic trauma, Whipple procedure, distal pancreatectomy I ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương tụy không thường gặp chấn thương bụng, chiếm từ 2-5% trường hợp [1] Mặc dù tỷ lệ chấn thương tụy tương đối gặp, chẩn đốn xử trí chấn thương tụy nhiều thách thức điều trị chấn thương Tụy nằm sau phúc mạc nên bị chấn thương làm cho chẩn đốn khó triệu chứng thường mơ hồ Chụp cắt lớp vi tính (CT) phương tiện chủ yếu để chẩn đoán chấn thương tụy Gần đây, nhấn mạnh vào việc phát sớm chấn thương ống tụy tăng xu hướng điều trị không phẫu thuật chấn thương tụy, cộng hưởng từ hình ảnh (MRI), nội soi đường mật ngược dòng (ERCP) đặt stent qua nội soi đưa vào phối hợp điều trị chấn thương tụy [2], [3] Phẫu thuật điều trị chấn thương tụy phẫu thuật khó địi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm Bài viết cung cấp kết sớm điều trị phẫu thuật chấn thương tụy, muốn chia sẻ kinh nghiệm hiệu điều trị phẫu 112 thuật Mục tiêu nghiên cứu: - Đánh giá kết sớm điều trị phẫu thuật chấn thương tụy - Xác định yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP - Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân bị chấn thương tụy chẩn đoán điều trị phẫu thuật khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 với tiêu chuẩn chọn bệnh chấn thương tụy độ III, IV, V theo AAST tiêu chuẩn loại trừ vết thương tụy - Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1/2018 đến tháng 3/2019 thực phẫu thuật 32 trường hợp chấn thương Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế tụy thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh khoa Ngoại Gan Mật Tụy Bệnh viện Chợ Rẫy Tuổi trung bình 26,4 ± 8,9 (11-53), nam 29 (90,6%), nữ (9,4%) Tỷ lệ nam/nữ 9,7/1 Bảng 1: Nghề nghiệp Nghề nghiệp n % Công nhân 12 37,5 Nông dân 10 31,3 SV+HS 25 CNV 6,3 Bảng 2: Cơ chế chấn thương thời gian chấn thương Cơ chế chấn thương n % Đả thương 6,3 Tai nạn lao động 9,4 Tai nạn lưu thông 26 81,3 Tai nạn sinh hoạt 3,1 < 12 19 59,4 12-24 25 > 24giờ 15,6 Thời gian chấn thương Bảng 3: Đặc điểm tổn thương Vị trí tổn thương n % Đầu tụy 12,5 Thân 23 71,9 Đuôi 15,6 Phân độ CT Độ III 15 46,9 Độ IV 13 40,6 Độ V 12,5 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật Loại phẫu thuật n % Cắt khối tá tụy 9,4 Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng 3,1 Cắt đuôi tụy bảo tồn lách 6,3 Cắt đuôi tụy+ lách 6,3 Cắt thân đuôi tụy bảo tồn lách 15,6 Cắt thân đuôi tụy+ lách 21,9 Đóng đầu gần, nối đầu xa hỏng tràng 12,5 Đóng đầu gần nối đầu xa hỏng tràng 25 (DL ống tụy) Kết phẫu thuật: • Thời gian phẫu thuật trung bình 4,2 ± 2,2(2 – 10) • Thời gian nằm viện trung bình 12,5 ± 6,7 (730) ngày • Biến chứng:  Rị tụy: 11 trường hợp (34,4%), Phân độ theo ISGPF : rò tụy mức độ A - trường hợp, rò tụy mức độ mức độ B – trường hợp, khơng có trường hợp rò tụy mức độ C  Áp xe tồn lưu: trường hợp chọc hút dẫn lưu chỗ  Nhiễm trùng vết mổ trường hợp điều trị chăm sóc chỗ Bảng 5: Phương pháp xử lý rò tụy Phương pháp n % Đặt dẫn lưu pigtail 12,5 Đặt stent 6,3 Cắt vòng 3,1 Nội khoa 9,4 113 Đánh giá kết sớm phẫu thuật Bệnh điềuviện trị chấn Trungthương ương Huế tụy Bảng 6: Các yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị phân tích đa biến Mối tương quan theo phân tích đa biến p Thời gian chấn thương > 24giờ 0,01 Thời gian phẫu thuật 0,5 Chấn thương phối hợp 0,07 Số lần phẫu thuật 0,12 Vị trí tổn thương 0,10 IV BÀN LUẬN Bệnh nhân lô nghiên cứu hầu hết trẻ, nam giới tuổi lao động, họ hầu hết công nhân nông dân Điều thể gánh nặng cho gia đình xã hội họ lao động cho gia đình Tai nạn lưu thơng chiếm hầu hết trường hợp (81,3%), rõ ràng tai nạn lưu thông tỷ lệ thuận với chấn thương tụy, phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Hoàng Linh, Trịnh Văn Tuấn trước [4], [5] Thời gian từ chấn thương đến phẫu thuật quan trọng có liên quan đến biến chứng bệnh nhân sau phẫu thuật, bệnh nhân nhập viện sau 24 có trường hợp, sau phẫu thuật có trường hợp xác nhận có rị tụy sau mổ, trường hợp nhập viện từ 12-24 có trường hợp rò tụy sau mổ Trong 19 trường hợp cịn lại, nhập viện trước 12 giờ, có trường hợp rị tụy sau mổ Trong phân tích đa biến mối liên quan biến chứng thời gian chấn thương, theo nhập viện sau 24 tỷ lệ biến chứng tăng lên có ý nghĩa thống kê với p =0,01, điều phù hợp với nghiên cứu Gupta cộng [18] Vị trí tổn thương hầu hết vùng cổ tụy hay thân tụy điều phù hợp với chế chấn thương tụy trực tiếp, việc tụy nằm sau phúc mạc bảo vệ khó bị chấn thương Tuy nhiên, tụy nằm vắt ngang cột sống nên chấn thương trực tiếp với lực chấn thương mạnh dễ làm tụy đứt rời cổ tụy thân tụy Theo phân độ AAST, chấn thương tụy độ III độ 114 IV chấn thương đứt vùng thân tụy phía trái phải tĩnh mạch mạc treo tràng có tổn thương ống tụy chính, chấn thương thường gặp Trong nghiên cứu chúng tơi, chấn thương tụy độ III IV có 28 trường hợp chiếm 87,5%, phù hợp với nghiên cứu Kumar cộng [6] Chấn thương tụy độ V với vỡ nát đầu tụy, thường gặp Tuy nhiên, chấn thương nặng, phẫu thuật lựa chọn cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng trường hợp vỡ đầu tụy đơn không kèm tổn thương tá tràng đường mật Khi đó, đầu tụy cắt bỏ, ống tụy thắt lại gần với ống mật chủ đầu xa nối với hỏng tràng theo Roux-en-Y Trong trường hợp chấn thương tụy phối hợp với chấn thương tá tràng và/hoặc chấn thương đường mật phẫu thuật cắt khối tá tụy thực Việc lựa chọn phương pháp điều trị chấn thương tụy tùy thuộc vào (1) mức độ tổn thương theo AAST, (2) vị trí tổn thương, (3) tổn thương phối hợp, (4) thời gian từ lúc chấn thương đến can thiệp [2], [7], [8] Hiện nay, theo Wong cộng CT bụng có cản quang phát chấn thương ống tụy 97,9% nhu mơ gần 100% tĩnh mạch Trong trường hợp CT không phát tổn thương MRCP giúp ích nhiều cho việc phát tổn thương ống tụy [9] Theo nghiên cứu Kumar cộng sự, 50% chấn thương tụy có tổn thương ống tụy [6], điều có nghĩa 50% bệnh nhân chấn thương tụy từ độ III trở lên phải can thiệp phẫu thuật Theo AAST, chấn thương tụy độ I,II chấn thương dập, vỡ nhu mô tụy, không bị tổn thương ống tụy nên điều trị bảo tồn, tiến hành phẫu thuật chấn thương bụng tổn thương tạng khác kèm theo Khi chấn thương tụy xử lý cầm máu nhu mơ (nếu có chảy máu) đặt ống dẫn lưu hậu cung mạc nối theo dõi [2] Trong nghiên cứu này, không đề cập đến chấn thương tụy độ I II Với chấn thương tụy độ III việc cắt bỏ phần tụy xa phẫu thuật tiêu chuẩn lựa chọn, chấn thương lách kèm Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế theo cắt lách với cắt tụy Trường hợp tổn thương cổ tụy việc đóng lại đầu gần nối đầu xa với hỏng tràng thay cắt bỏ tụy để bảo tồn phần xa tụy cần thiết [10] Nghiên cứu chúng tơi có 16 trường hợp (50%) cắt tụy đoạn xa, có trường hợp kèm cắt lách chấn thương lách trường hợp trường hợp bảo tồn lách trình cắt tụy Trong 16 trường hợp cắt tụy đoạn xa có trường hợp tổn thương tụy độ IV, phần tụy xa bị dập nhiều bệnh nhân đến trễ nên không giữ được, việc nối đầu xa với hỏng tràng trường hợp không an tồn nên chúng tơi định cắt bỏ Đối với chấn thương tụy độ IV, theo tác giả Sharpe Asensio dẫn lưu tụy khuyến cáo phần phẫu thuật kiểm soát thương tổn, tình trạng bệnh nhân cải thiện tiến hành phẫu thuật cắt bỏ phần xa tụy nối tụy ruột [11], [12] Chúng không đồng ý với quan điểm tác giả, việc chấn thương tụy độ IV có vỡ ống tụy kèm theo cần can thiệp phẫu thuật sớm tốt thời điểm can thiệp yếu tố định thành công phẫu thuật Nghiên cứu tuân thủ điều này, phát chấn thương tụy có kèm tổn thương ống tụy, chủ động phẫu thuật sớm tốt Trong chấn thương tụy độ V, theo Asensio phẫu thuật cắt khối tá tụy lựa chọn Tuy nhiên, bệnh nhân bị chấn thương tụy độ V thường nặng nên việc phẫu thuật cắt khối tá tụy cần phải cân nhắc, nhiều nghiên cứu khuyến cáo nên hồi sức ổn định bệnh nhân trước sau phẫu thuật cắt khối tá tụy sau[13], [14] Chúng cho quan điểm cần thiết, nhiên tổn thương tụy độ V tình trạng bệnh nhân cho phép tiến hành thực phẫu thuật cắt khối tá tụy Vì nói trên, thời gian chấn thương lâu tăng tỷ lệ biến chứng Ngoài ra, chấn thương tụy độ V có 10% chấn thương khối tá tụy kèm theo [6], khơng thể trì hỗn can thiệp lâu ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh nhân Trong nghiên cứu chúng tơi, Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 có trường hợp cắt khối tá tụy trường hợp tổn thương tá tràng (vỡ tá tràng), trường hợp tổn thương đoạn cuối ống mật chủ trường hợp tá tràng bị thiếu máu Tất trường hợp thành cơng, trường hợp bị rị tụy mức độ A (theo phân độ ISGPF) sau phẫu thuật, bệnh nhân điều trị nội khoa tự lành sau xuất viện Chúng gặp trường hợp vỡ tụy độ V không tổn thương phối hợp với khối tá tụy, phẫu thuật cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng, trường hợp sau phẫu thuật bệnh ổn định không bị biến chứng, bệnh nhân xuất viện ngày thứ sau phẫu thuật Theo Đoàn Tiến Mỹ [15],cắt bỏ đầu tụy bảo tồn tá tràng phẫu thuật an tồn, nhẹ nhàng, khơng có tai biến phẫu thuật biến chứng, với phẫu thuật viên có kinh nghiệm Phẫu thuật áp dụng tốt bệnh lý lành tính khu trú vùng đầu tụy hay chấn thương vùng đầu tụy Hiện nay, khoa Ngoại Gan Mật Tụy áp dụng phương pháp cho điều trị vỡ đầu tụy độ V không kèm với chấn thương khối tá tụy phối hợp Thời gian phẫu thuật trung bình 4,2 ± 2,2 (2- 10) giờ, chứng tỏ phẫu thuật chấn thương tụy phẫu thuật khó, địi hỏi phẫu thuật viên phải có sức khỏe tốt, nhiều kinh nghiệm Trong báo cáo nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng tử vong chấn thương tụy tác giả Đỗ Duy Tiền [16] ghi nhận việc phẫu thuật thất bại phải mổ lại nhiều lần hai yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng tử vong chấn thương tụy với p 0,032 0,028 Thời gian nằm viện kéo dài trung bình 12,5 ± 6,7 (7- 30) ngày, điều chứng tỏ phẫu thuật chấn thương tụy khơng khó khăn mà cịn tốn Việc khơng có trường hợp xuất viện trước ngày chứng tỏ phẫu thuật viên bác sĩ điều trị hậu phẫu thận trọng chăm sóc hậu phẫu Như nói trên, thời gian nằm viện lâu gây tốn gánh nặng cho gia đình Đối với xã hội, thời gian nằm viện lâu thiệt hại đáng kể hầu hết chấn thương tụy tuổi cịn trẻ, chủ yếu 115 Miệng nối tụy hỗng tràng Bệnh kiểuviện Blumgart Trung ương cải tiến Huế công nhân nơng dân - lực lượng sản xuất làm cải vật chất cho xã hội Biến chứng sau phẫu thuật chủ yếu rò tụy với 11 trường hợp (34,4%), so với Đỗ Duy Tiền 21,9% [16], Võ Tấn Long 23,2% [17], Nguyễn Hoàng Linh 18,2% [4] Tuy nhiên, rò tụy nghiên cứu chủ yếu mức độ A B, rị tụy mức độ A chúng tơi điều trị bảo tồn khơng can thiệp gì, bệnh nhân hầu hết ổn định sau xuất viện, trường hợp rò tụy mức độ B tiến hành can thiệp ERCP cắt vòng đặt stent cho trường hợp rò tụy đoạn gần, đồng thời chọc dẫn lưu ổ tụ dịch (nếu có) với pigtail lưu đến đạt hiệu Trong trường hợp phải đặt pigtail dẫn lưu ổ tụ dịch ống dẫn lưu rút trước (do đánh giá rị tụy độ A ổn), bệnh nhân xuất viện, sau bị đau bụng, phải nhập viện lại kiểm tra phát tụ dịch vùng đuôi tụy hố lách Bệnh nhân dẫn lưu ổ tụ dịch hướng dẫn siêu âm lưu ống, tất tái khám sau tuần ổn định rút ống Những trường hợp xảy cắt tụy đoạn xa, trường hợp rò tụy đoạn gần sau phẫu thuật đóng đầu gần nối đầu xa theo Roux en Y, cắt vòng sau ổn định Trong nghiên cứu với trường hợp đóng đầu gần nối đầu xa với quai hỏng tràng theo Roux-en-Y có dẫn lưu ống tụy da có trường hợp rị tụy mức độ A, trường hợp cịn lại khơng rị tụy, phải dẫn lưu ống tụy da trường hợp cần thiết hiệu Vì số liệu cịn chúng tơi chưa thể kết luận hiệu phương pháp có báo cáo riêng thời gian tới Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến kết điều trị gồm thời gian chấn thương sau 24 giờ, vị trí chấn thương, chấn thương phối hợp, thời gian phẫu thuật số lần phẫu thuật, ghi nhận có thời gian chấn thương sau 24 ảnh hưởng đến kết phẫu thuật có ý nghĩa thống kê, mà rò tụy, với p = 0,001 Kết phù hợp với nghiên cứu Gupta [18], ơng cho chẩn đốn trễ sau 24 tỷ lệ biến chứng tăng từ 62% lên đến 80%, theo tác giả tỷ lệ tử vong chung chấn thương tụy 20% chấn thương tụy độ III, IV, V 16%,50% 100% Trong nghiên cứu không gặp trường hợp tử vong, kết nghiên cứu có khác so với nghiên cứu Đỗ Duy Tiền, mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn phương pháp nghiên cứu tác giả khác V KẾT LUẬN Chấn thương tụy chấn thương nặng, xảy chủ yếu nam giới, trẻ, lứa tuổi lao động, phẫu thuật khó khăn với thời gian mổ kéo dài, địi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, thời gian nằm viện lâu Tuy cỡ mẫu cịn kết sớm cho thấy phẫu thuật chấn thương tụy khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ cho tỷ lệ thành công cao, biến chứng rò tụy chủ yếu điều trị nội khoa Chẩn đoán phân độ chấn thương tụy trước phẫu thuật quan trọng, định đến việc can thiệp phẫu thuật tiên lượng sau phẫu thuật Đối với chấn thương tụy độ III, IV V, thời điểm phẫu thuật ảnh hưởng đến biến chứng sau phẫu thuật tiên lượng bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Stawicki SP, Schwab CW (2008), “Pancreatic trauma: demographics, diagnosis, and management”, Am Surg,74, pp 1133-1145 Biffl WL, Moore EE, Croce M, Davis JW, Coimbra R, KarmyJones R, McIntyre RC, Moore FA, Sperry J, Malhotra A, FelicianoD (2013),“West- 116 ern Trauma Association critical decisions in trauma:management of pancreatic injuries”, J Trauma Acute Care Surg,75, pp 941-946 Valentino M, Ansaloni L, Catena F, Pavlica P, Pinna AD, BarozziL (2009),“Contrast-enhanced ultrasonography in blunt abdominal Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế trauma:considerations after years of experience”, Radiol Med, 114, pp.1080-1093 Nguyễn Hoàng Linh, Mai Thanh Thúy (2013), “Đánh giá kết điều trị vỡ tụy chấn thương”, Tạp chí Y học TPHCM, 17, phụ số 4, tr 93-95 Trịnh Văn Tuấn, Trần Bình Giang (2013), “Điều trị chấn thương tụy Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 83(3), tr 108-114 Kumar A, Panda A, Gamanagatti S (2016), “Blunt pancreatic trauma: A persistent diagnostic conundrum?”, World J Radiol, 28(2), pp 159-173 Cirillo RL, Koniaris LG(2002), “Detecting blunt pancreatic injuries”, Gastrointest Surg, 6, pp 587-598 Chrysos E, Athanasakis E, Xynos E(2002), “Pancreatic trauma in the adult: current knowledge in diagnosis and management”, Pancreatology, 2, pp 365-378 Wong YC, Wang LJ, Fang JF, Lin BC, Ng CJ, Chen RJ (2008), “Multidetector-row computed tomography (CT) of blunt pancreatic injuries: can contrast-enhanced multiphasic CT detect pancreatic duct injuries?”, J Trauma, 64, pp 666- 672 10 Subramanian A, Dente CJ, Feliciano DV (2007), “The management of pancreatic trauma in the modern era”, Surg Clin North Am, 87, pp 15151532 11 Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, Zarzaur BL, Stickley SM, Scott SE, Fabian TC, Croce MA(2012), “Impact of a defined management algorithm on outcome after traumatic pancreatic in- Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 jury”, J Trauma Acute Care Surg, 72, pp 100-105 12 Asensio JA, Petrone P, Roldán G, Kuncir E, Demetriades D(2002), “Pancreaticoduodenectomy: a rare procedure for the management ofcomplex pancreaticoduodenal injuries”, J Am Coll Surg, 197, pp 937- 942 13 Seamon MJ, Kim PK, Stawicki SP, Dabrowski GP, Goldberg AJ, Reilly PM, Schwab CW(2009), “Pancreatic injury in damage control laparotomies: Is pancreatic resection safe during the initial laparotomy?”, Injury, 40, pp 61- 65 14 Wang GF, Li YS, Li JS(2007), “Damage control surgery for severe pancreatic trauma”, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 6, pp 569-571 15 Đoàn Tiến Mỹ, Nguyễn Tấn Cường, Lâm Việt Trung (2011), “Cắt đầu tụy bảo tồn tá tràng cho bệnh lý lành tính hay chấn thương vùng đầu tụy: nhân trường hợp”, Tạp chí Y học TPHCM, 15, phụ số 4, tr 550-554 16 Đỗ Duy Tiền, Võ Tấn Long (2011), “Các yếu tố tiên lượng biến chứng tử vong chấn thương tụy”, Tạp chí Y học TPHCM, 15, phụ số 1, tr 98-102 17 Võ Tấn Long, Nguyễn Cộng Hòa, Nguyễn Dũng, Đoàn Tiến Mỹ cs(2004), “Chấn thương vết thương tụy”, Tạp chí Y học TPHCM, 8, phụ số 3, tr 94-98 18 Gupta A, Kumar S, Kumar S Y, Mishra B et al(2017), “Magnitude, Severity, and Outcome of Traumatic Pancreatic Injury at a Level I Trauma Center in India”, Indian J Surg, 79(6), pp 515–520 117 Miệng nối tụy hỗng tràng Bệnh kiểuviện Blumgart Trung ương cải tiến Huế MIỆNG NỐI TỤY HỖNG TRÀNG KIỂU BLUMGART CẢI TIẾN TRONG PHẪU THUẬT WHIPPLE: KINH NGHIỆM 73 TRƯỜNG HỢP Hồ Văn Linh1, Phan Hải Thanh1 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết số kinh nghiệm thu qua 73 bệnh nhân phẫu thuật Whipple tái lập lưu thông tụy– hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến Đối tượng phương pháp: Gồm 73 bệnh nhân phẫu thuật Whipple tái lập lưu thông tụy – hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến từ 01/2013 đến 03/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Kết quả: T̉i trung bình = 55,3 ± 14,0 (18 - 83), nam nhiều hai lần so với nữ Nuôi ăn đường miệng sau mổ từ ngày – (2,7) ngày, rút dẫn lưu ống tụy từ ngày – (5,2) ngày.Biến chứng chung: 17 (23,3%) BN, số BN có nhiều biến chứng (8,2%) Trong đó, viêm tụy cấp sau phẫu thuật gặp nhiều 11 (15,1%), tiếp theo là ứ trệ dạ dày (12,3%), áp xe tồn dư (6,8%), nhiễm trùng vết mổ (4,2%), dò miệng nới mật ṛt (1,4%), dị tụy (4,2%) chảy máu sau phẫu thuật 3(4,2%) Khơng có bệnh nhân tử vong sau mổ Kết luận: Miệng nối tụy hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến an toàn, hiệu dễ thực Luôn khâu mũi rời chữ U hai phía ống tụy, tuyệt đối không khâu hẹp ống tụy Theo dõi sát diễn biến sau mổ phát triệu chứng bất thường để xử trí kịp thời Từ khóa: Miệng nối tụy hỗng tràng, ung thư quanh bóng Vater ABSTRACT THE MODIFIED BLUMGART PANCREATICOJEJUNOSTOMY ANASTOMOSIS AFTER WHIPPLE’S SURGERY: EXPERIENCE FROM 73 PATIENTS Ho Van Linh1, Phan Hai Thanh1 Objective: To evaluated the results and experience that we received with 73 patients modified Blumgart pancreaticojejunostomy anastomosis after Whipple’s surgery Methods: Including 73 patients have been operated following Whipple’s procedureand performed modified Blumgart pancreaticojejunostomy anastomosis Results: The median age was 55.3 ± 14.0 (range 18 – 83), males were double to females.The overall postoperativecomplications were 23.3%, there are patients who received more than one complication Among that, anacute pancreatitis was occupied mostly about 15.1%,delayed gastric emptying rate was 12.3%, intraabdominal abscess was 6,8%, pancreatic fistula was 4.1% and hemorrhage was 4.1% There was no postoperative mortality Conclusions: The modified Blumgart pancreaticojejunostomy anastomosis is safe and effective It wasperformed easily Key words: Pancreaticojejunostomy, periampullary adenocarcinoma Bệnh viện TW Huế 118 - Ngày nhận (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; - Ngày đăng (Accepted): 17/6/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Hồ Văn Linh - Email: drlinh2000@yahoo.com; SĐT: 0913465464 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế I ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù, thập kỷ qua phẫu thuật Whipple có nhiều cải thiện về kết quả, tỷ lệ tử vong sau mổ đã giảm xuống từ - 5% [2], [7] Tuy nhiên, biến chứng sau phẫu thuật cao, đặc biệt biến chứng dò tụy vào khoảng từ - 25%, nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau phẫu thuật Whipple [2] Vì vậy, phẫu thuật viên tụy ln cố gắng tìm phương pháp mới, cải tiến kỹ thuật nhằm đảm bảo an tồn miệng nối tụy với đường tiêu hóa [6], [14] Đến chưa có thống phẫu thuật viên tụy nước cũng nước ngoài kỹ thuật nối tụy với ống tiêu hóa Năm 2003 Blumgart giới thiệu kỹ thuật khâu nối tuỵ hỗng tràng mũi khâu rời chữ U xuyên qua nhu mô tụy nối ống tụy với hỗng tràng, kết khả quan Chúng thực đề tài với mục tiêu đánh giá kết số kinh nghiệm thu qua 73 bệnh nhân phẫu thuật Whipple tái lập lưu thông tụy - hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 73 bệnh nhân nối tụy hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến sau phẫu thuật Whipple Bệnh viện Trung ương Huế từ 01/2013 đến 03/2019 Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt dọc không đối chứng 2.2 Kỹ thuật - Kỹ thuật tiến hành thực theo bước Whipple giới thiệu Trong nghiên cứu này, chúng tơi muốn trình bày rõ kỹ thuật tái lập lưu thông tụy hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến sau phẫu thuật Whipple - Nối mỏm tụy với hỗng tràng tận bên lớp: Lớp khâu prolen 3.0 kiểu chữ U, bờ cách mặt cắt eo tụy khoảng 1,5 - cm, khâu từ trước sau tiếp tục khâu với thành hỗng tràng khâu ngược trở lại từ sau trước thắt nơ để cố định hỗng tràng vào mặt sau tụy, đầu Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 giữ lại để khâu cố định hỗng tràng vào mặt trước tụy sau hoàn thành lớp trong, khâu đến mủi chữ U tùy vào kích thước diện cắt eo tụy, mũi chữ U ln khâu hai phía khơng khâu xun ống tụy Khi hồn thành mặt sau mở dọc hỗng tràng kích thước vừa đủ với kích thước mặt cắt eo tụy cách lớp khoảng 1,5 – cm, khâu lớp bao quanh chu vi miệng nối tụy hỗng tràng vicryl 3.0 Cuối sử dụng đầu giữ lại để khâu cố định mặt đối diện thành hỗng tràng vào mặt trước tụy Như vậy, lúc mỏm tụy lồng vào lòng hỗng tràng - Ống tụy khơng dẫn lưu ngồi tùy vào đường kính ống tụy Miệng nối mật ruột luôn nối tận bên vicryl – cách miệng nối tụy khoảng 10 cm miệng nối vị tràng nối bên – bên GIA 60 mm Việc mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân ln ln có dẫn lưu cạnh miệng nối tụy - Các biến chứng sau phẫu thuật dựa vào định nghĩa hiệp hội phẫu thuật tụy giới Chúng tơi có 01 bệnh nhận dị tụy độ A 02 bệnh nhân dò tụy độ C phải phẫu thuật lại Trong 01 bệnh nhân hoại tử hồn toàn miệng nối tụy phải cắt bỏ miệng nối dẫn lưu ống tụy vĩnh viễn, 01 bệnh nhân phẫu thuật lại không xác định vị trí dị tụy, tiến hành làm tổn thương, dẫn lưu ổ phúc mạc Cả 03 bệnh nhân hoàn toàn ổn định viện III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua 73 trường hợp phẫu thuật Whipple có miệng nối tụy hỗng tràng thực theo kiểu Blumgart cải tiến thu số kết sau: 3.1 Đặc điểm chung T̉i trung bình = 55,3 ± 14,0 (18 - 83), nam nhiều hai lần so với nữ Trong 73 bệnh nhân có bệnh nhân định cắt đầu tụy tá tràng sỏi nhu mô vùng đầu tụy viêm giả u Ống 119 Miệng nối tụy hỗng tràng Bệnh kiểuviện Blumgart Trung ương cải tiến Huế tụy giãn (> mm) 48/73 (65,7%) không giãn (≤ mm) 25/73 (34,2%) BN, nhu mơ tụy xơ hóa 12/73 (16,4%) nhu mơ tụy khơng xơ hóa 61/73 (83,6%) Tổn thương xâm lấn tổ chức xung quanh giai đoạn Tis: 1/68 (1,5%); T1: 10/68 (14,7%); T2: 42/68 (61,8%); T3: 18/68 (26,5%) BN Phân bố giai đoạn ung thư sau: GĐ 0: 1/68 (1,5%), IA: 10/68 (14,7%), IB 39/68 (57,4%), IIA: 11/68 (16,2%) IIB: 10/68 (14,7%) BN Biệt hóa tế bào: biệt hóa tốt chiếm đa số 49/68 (72,1%), biệt hoá vừa 15/68 (22,1%) biệt hoá 7/68 (10,3%) BN 3.2 Đặc điểm bệnh lý Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng n % Vàng da, vàng mắt 57 78,1 Đau bụng 48 65,8 Sút cân 41 56,2 Ngứa 43 58,9 Buồn nôn, nôn 17 23,3 Xuất huyết tiêu hóa 11 15,1 Khơng có triệu chứng 9,6 Vàng da, vàng mắt triệu chứng thường gặp (78,1%), đau bụng quanh rốn, đau thượng vị đau quanh rốn lan sau lưng (65,8%) Bảng 2: Đặc điểm tổn thương Vị trí tổn thương n % Ung thư đầu tụy 45 61,6 Ung thư bóng Vater 12 16,4 Ung thư đoạn cuối OMC 10 13,7 Ung thư tá tràng 1,4 Bệnh lý khác 6,9 73 100,0 Tổng Nhiều ung thư bóng Vater 50/73 (68,5%), ung thư tá tràng 1/73 (1,4%) BN Bảng 3: Đặc điểm mô bệnh học Mô bệnh học n % Ung thư biểu mơ biệt hóa tốt 50 68,5 Ung thư biểu mơ biệt hóa vừa 12 16,4 Ung thư biểu mơ biệt hóa xấu 6,8 Khơng biệt hóa 1,4 Bệnh lý khác 6,9 Ung thư biểu mô tuyến chiếm đa số 67/73 (91,7%), có BN nhân viêm tụy mạn sỏi viêm giả u 3.3 Đặc điểm kỹ thuật Kỹ thuật Bảng 4: Kỹ thuật xử trí hang vị nối vị tràng Dẫn lưu ống tụy ngồi Khơng dẫn lưu ống tụy n = 69 % n=4 % Nối vị tràng bên – bên 67 91,8 4,1 Nối vị tràng tận – bên 02 2,7 1,4 Cắt hang vị dày 61 85,6 5,5 Bảo tồn môn vị 11,0 0 Bảng 5: Diễn biến sau phẫu thuật N = 73 Trung bình Cao Thấp Thời gian mổ 73 235 335 195 Ăn sau mổ 73 2,7 Rút ống dẫn lưu tụy 69 5,2 Máu truyền mổ (ml) 23 322,3 1350 250 Thời gian nằm viện (ngày) 73 15,5 10 67 Trước sau mổ từ ngày đến cho bệnh nhân ăn, nửa bệnh nhân mổ sau việc cho ăn thực sớm thường ngày sau mổ 120 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế Bảng 6: Biến chứng sau mổ tử vong Thái độ xử trí Nội khoa Ngoại khoa Dị tụy 4,2 Chảy máu ống tiêu hóa 2,7 Chảy máu ổ bụng 1,4 Ứ trệ dày 12,3 Dò mật 1,4 Viêm tụy cấp 11 15,1 11 Abscess tồn dư 6,8 Nhiễm trùng vết mổ 4,2 Dò dưỡng trấp 1,6 Tử vong 0 0 Biến chứng chung 17/73 (23,3%), biến chứng viêm tụy cấp sau phẫu thuật nhiều 11/73 (15,1%) Viêm tụy cấp thường xảy sau phẫu thuật phục hồi từ ngày thứ đến ngày thứ Biến chứng n = 17 IV BÀN LUẬN Tuổi trung bình của bệnh nhân 56,1 ± 14,0 (18 83), tỷ lệ cao nhất ở nhóm tuổi từ 40 - 59 (52,8%) với (p < 0,0001) Aranha (2006), TB: 68 (21 – 90) Phần lớn phẫu thuật được tiến hành theo phương pháp Whipple kinh điển, tỷ lệ cắt hang vị dạ dày (79,2%) so với bảo tồn môn vị (20,8%) Khi cắt bỏ hang vị dày phẫu trường mặt trước vùng đầu tuỵ bộc lộ rõ ràng, dễ dàng để quan sát phẫu tích mạch máu vùng đầu tuỵ tá tràng Theo kinh điển, các tác giả luôn cắt hang vị dạ dày nhằm mục đích đảm bảo được việc nạo vét hạch di dễ dàng và tránh biến chứng rỗng dạ dày muộn Carona (2012), phẫu thuật cắt đầu tuỵ tá tràng 89 BN bệnh lý vùng đầu tuỵ tá tràng khơng có trường hợp bảo tồn mơn vị [6] Dẫn lưu chủ động ống tụy luôn thực cách quy chuẩn, ngoại trừ trường hợp ống tụy nhỏ không xác định Khâu mỏm tụy vào hỗng tràng tận bên kiểu Blumgart cải tiến khâu mũi rời chữ U prolen - hai phía ống tụy, cố gắng tuyệt đối không khâu hẹp ống tụy Việc giảm đau sau mổ phải kiểm soát tốt đảm bảo cho bệnh nhân không đau vết mổ để bệnh nhân vận động sớm 12 sau mổ Nuôi dưỡng đường miệng sớm sau mổ 12 giờ, chờ đến bệnh nhân trung Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 % tiện cho ăn đường miệng (ăn theo chương trình) Bằng kinh nghiệm học tập từ kỹ thuật khâu nối mỏm tụy kiểu Blumgart thu kết khả quan Biến chứng sau phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng thì rất đa dạng và phức tạp; biến chứng nặng có nguy đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân như: dò tụy, chảy máu, ứ trệ dày; biến chứng nhẹ như: áp - xe tồn dư, viêm tụy cấp thoáng qua, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường mật ngược dòng, dò miệng nối mật ruột, dò miệng nối vị tràng Mặc dù các biến chứng này có hay không có nguy đe dọa tính mạng người bệnh chắc chắn kéo dài thời gian điều trị làm tăng chi phí, ảnh hưởng đến kinh tế gia đình và xã hội Biến chứng chung nghiên cứu 23,3%, số BN có nhiều biến chứng 8,2% Trong đó, biến chứng viêm tụy cấp sau phẫu thuật gặp nhiều 15,1%, viêm tụy cấp xảy vài giờ sau phẫu thuật, diễn biến kéo dài vài ngày, không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm amylase máu tăng gấp ba lần nồng độ amylase máu bình thường, tiếp theo là ứ trệ dạ dày (12,3%), biến chứng áp xe tồn dư (6,8%), nhiễm trùng vết mổ (3,8%), dò miệng nối mật ruột (1,4%) Biến chứng dò tụy (4,1%) chảy máu sau phẫu thuật (4,1%) Malleo G (2010) là 41,5% [9] 121 Miệng nối tụy hỗng tràng kiểuviện Blumgart cải tiến Bệnh Trung ương Huế Biến chứng dò miệng nối tuỵ sau phẫu thuật thường diễn biến nặng nề, phức tạp, điều trị khó khăn, nguyên nhân gây tử vong đến 50% [3] Có nhiều yếu tố nguy dẫn đến dò miệng nối tụy tiêu hóa bao gồm: yếu tố nguy ở tụy (cấu trúc nhu mô tụy, bệnh lý tụy, máu nuôi dưỡng mỏm tụy, dịch tụy, kích thước ống tụy); yếu tố người bệnh (tuổi, giới và tình trạng tắc mật trước phẫu thuật) và cuối cùng là yếu tố phẫu thuật (thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, kỹ thuật nối tụy tiêu hóa và đặt stent ống tụy hoặc không) [8] Trong đó, kỹ thuật tái lập lưu thơng tụy - tiêu hố có ảnh hưởng lớn đến biến chứng dò tụy, mà phẫu thuật viên ln cố gắng tìm phương pháp mới, cải tiến kỹ thuật nhằm đảm bảo an toàn cho miệng nối tụy với đường tiêu hoá V KẾT LUẬN Miệng nối tụy hỗng tràng kiểu Blumgart cải tiến an toàn, hiệu dễ thực Luôn khâu mũi rời chữ U hai phía ống tụy, tuyệt đối khơng khâu hẹp ống tụy Theo dõi sát diễn biến sau mổ phát triệu chứng bất thường để xử trí kịp thời Rút sonde dày sớm ăn đường miệng 24 sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Cao Cương (2008), “Rò tụy sau phẫu thuật bệnh lý tụy tạng”, Y học TP Hồ Chí Minh, 12(3), tr 75 - 80 Nguyễn Tấn Cường, Võ Tấn Long, Nguyễn Minh Hải (2004), “Ung thư nhú Vater: Kết điều trị phẫu thuật Bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 8(3), tr 125 - 133 Aranha GV and Aaron JM (2006), “Critical Analysis of a Large Series of Pancreaticogastrostomy After Pancreaticoduodenectomy, Arch Surg 141, pp 574 - 580 Boăttger TC and Junginger T (1999), “Factors Influencing Morbidity and Mortality after Pancreaticoduodenectomy: Critical Analysis of 221 Resections”, World J Surg 23, pp 164-172 Caronna R, Peparini N and Cosimo RC (2012), “Pancreaticojejuno Anastomosis after Pancre- 122 aticoduodenectomy: Brief Pathophysiological Considerations for a Rational Surgical Choice”, International Journal of Surgical Oncology, pp - 5 Kim J.Y, Park J.S and Kim J.K (2013), “A model for predicting pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy based on the international study group of pancreatic surgery classification”, Korean J hepatobilliary Pancreat Surg 17, pp 166-170 6.Malleo G, Crippa S and Butturini G (2010), “Delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: validation of International Study Group of Pancreatic Surgery classification and analysis of risk factors”, Hepato-Pancreato-Biliary Association 12, pp 610-618 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 Bệnh viện Trung ương Huế BÁO CÁO 11 TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER Nguyễn Văn Tuấn1, Mai Văn Đợi1, Nguyễn Lê Gia Kiệt1, Phạm Văn Năng1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện với phát triển kỹ thuật mổ nội soi phương tiện hỗ trợ lúc mổ dao siêu âm, dao Ligasure, máy khâu nối tự động góp phần làm cho phẫu thuật nội soi thuận lợi Đặc biệt, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy cho khả thi an toàn Mục tiêu: Đánh giá kết sớm phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 11 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy từ tháng 01/2017 đến tháng 3/2019 Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ Kết quả: Nam giới chiếm 9/11 trường hợp (81,8%) Độ tuổi trung bình 60,3 Ung thư đầu tụy thường gặp chiếm 7/11 trường hợp (63,6%) Có trường hợp phải chuyển mổ mở Cả trường hợp rò tụy mức độ nhẹ trường hợp áp xe tồn lưu điều trị nội khoa thành công Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy phẫu thuật khả thi an toàn Tuy nhiên, cần nghiên cứu tiếp với cỡ mẫu lớn theo dõi sau mổ dài để đánh giá xác hiệu phẫu thuật Từ khóa: phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy, ung thư quanh bóng Vater ABSTRACT LAPAROSCOPIC PANCREATICODUODENECTOMY FOR PERIAMPULLARY TUMORS: REPORT OF 11 CASES Nguyen Van Tuan1, Mai Van Doi1, Nguyen Le Gia Kiet1, Pham Van Nang1 Background: In recent years, the incredible development of laparoscopic surgery and good supporting devices such as harmonic scapel, LigaSure has contributed significantly in the field of laparoscopic surgery Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for periampullary tumors is proved to be more feasible and safer.  Objectives: To evaluate the short-term outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy for periampullary tumors Method: This retrospective cohort study included 11 cases of laparoscopic pancreaticoduodenectomy  procedures between January 2017 and March 2019 at Can Tho University Hospital Results: There were male patients in this study (81.8%). The mean age was 60.3 years Cancer of pancreatic head  accounted  for 63.6% One case  was converted to open pancreaticoduodenectomy All three cases with mild pancreatic leakage and one with residual abscess were conservatively treated.  Conclusion: Laparoscopic pancreaticoduodenectomy is feasible and safe However, the study with more patients is needed to have an insight into this procedure Key words: laparoscopic pancreaticoduodenectomy, periampullary tumors Trường Đại học Y Dược Cần Thơ - Ngày nhận (Received): 25/4/2019; Ngày phản biện (Revised): 3/6/2019; - Ngày đăng (Accepted): 17/6/2019 - Người phản hồi (Corresponding author): Nguyễn Văn Tuấn - Email: nguyenvantuan@ctump.edu.vn; SĐT: 0983 624 245 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 53/2019 123 Báo cáo 11 trường hợp phẫu thuật Bệnh nộiviện soi cắt Trung khốiương tá tụy Huế I ĐẶT VẤN ĐỀ Các khối u vùng bóng Vater bệnh lý tương đối thường gặp ống tiêu hóa, ung thư đầu tụy phổ biến chiếm khoảng 80%, u bóng Vater (10%), ung thư đoạn cuối ống mật chủ (5%) ung thư tá tràng (5%) Phẫu thuật cắt khối tá tụy lần mô tả Allen Whipple vào năm 1935 với tỉ lệ tử vong chu phẫu 15% Hiện nay, nhờ tiến khoa học kỹ thuật, phát triển gây mê hồi sức kinh nghiệm phẫu thuật viên, phẫu thuật cắt khối tá tụy có nhiều cải tiến mới, giảm đáng kể tỉ lệ tử vong mang lại hội sống sót cho người bệnh Phẫu thuật nội soi để cắt thân tụy khả thi an tồn, phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị khối u nằm thân đuôi tụy Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy phẫu thuật khó, mức độ an tồn, khả thi hiệu điều trị so với mổ mở chưa thống Phẫu thuật nội soi cắt tá tụy Gagner Pomp giới thiệu năm 1994, kể từ đến có nhiều báo cáo so sánh mổ nội soi mổ mở trung tâm phẫu thuật lớn Trong nghiên cứu so sánh, kết cho thấy thời gian mổ nội soi kéo dài lượng máu mổ lượng máu truyền sau mổ hơn, thời gian nằm viện ngắn so với mổ mở kinh điển việc thực miệng nối sau cắt khối tá tụy cịn khó khăn thao tác mổ nội soi hồn tồn Để khắc phục khó khăn đó, giải phóng khối tá tụy thực phẫu thuật nội soi, sau thực miệng nối qua đường mở nhỏ thành bụng, thường đường trắng rốn Tại vùng Đồng Sơng Cửu Long nói chung Cần Thơ nói riêng, nghiên cứu phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy cịn Vì vậy, thực nghiên cứu nhằm đánh giá phần tính khả thi mức độ an tồn phẫu thuật II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu 11 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy từ tháng 01/2017 đến tháng 3/2019 Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ 124 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu 11 bệnh nhân ung thư quanh bóng Vater gồm nam nữ Đa số K đầu tụy (7 ca) chiếm 63,6%, trường hợp K ống mật chủ chiếm 25% lại K tá tràng 3.1 Đặc điểm chung Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân Giới Đặc tính Nam Nữ n Tuổi Trung bình 60,3 [45-80] Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân nam mắc bệnh độ tuổi trung bình cao 60 tuổi, lớn 80 tuổi Bảng 3.2 Kết cận lâm sàng CLS Kết Bilirubin TP Trung bình: 71,14 [8,1 - 232,2] Trung bình: 41,9 [2,4 - 137,8] CA 19-9 Tăng [83,3%] Không tăng [16,7%] ≥10mm