Thoát vị bịt là một bệnh rất hiếm gặp, thường gặp ở những phụ nữ già, gầy ốm và có tiền căn sanh nở nhiều lần. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, khó chẩn đoán xác định trên lâm sàng nên dẫn đến can thiệp phẫu thuật sớm cho bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sớm sau mổ ở bệnh nhân thoát vị bịt.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SỚM SAU MỔ THOÁT VỊ BỊT Phạm Ngọc Hoan*, Nguyễn Mạnh Dũng*, Vương Thừa Đức** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Thoát vị bịt bệnh gặp, thường gặp phụ nữ già, gầy ốm có tiền sanh nở nhiều lần Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, khó chẩn đốn xác định lâm sàng nên dẫn đến can thiệp phẫu thuật sớm cho bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết sớm sau mổ bệnh nhân thoát vị bịt Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả báo cáo hàng loạt ca 27 bệnh nhân chẩn đoán sau mổ vị bịt bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 2007-2014 Kết quả: 26 bệnh nhân nữ (96,3%), tuổi trung bình 81,2 Yếu tố nguy gầy ốm sanh đẻ nhiều lần Bệnh nhân thường nhập viện với bệnh cảnh tắc ruột, dấu Howship – Romberg ý lâm sàng 19 bệnh nhân chụp CT-Scan 16/19 chẩn đoán thoát vị bịt trước mổ bệnh nhân không chụp CTScan tất khơng chẩn đốn xác trước mổ 100% tạng thoát vị ruột non, tỷ lệ hoại tử cần cắt bỏ đoạn ruột 44,4% (12/277) Có 11/27 (40,7%) bệnh nhân có biến chứng thời gian hậu phẫu, Tỷ lệ tử vong 22,2% (6/27) Kết luận: Nên định chụp cắt lớp điện toán sớm bệnh nhân nữ già, gầy ốm, sanh nhiều lần nhập viện bệnh cảnh tắc ruột, giúp chẩn đoán điều trị sớm giảm tỉ lệ biến chứng tử vong sau mổ cho bệnh nhân Từ khóa: vị (lỗ) bịt, Tắc ruột thoát vị bịt, dấu Howship – Romberg ABSTRACT OBTURATOR HERNIA: CLINICAL ANALYSIS AND SHORT – TERM OUTCOMES OF 27 CASES Pham Ngoc Hoan Nguyen Manh Dung, Vuong Thua Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No - 2016: 196 - 202 Background: Obturator hernia is a rare and usually occurs in elderly, thin, multiparous women Because symptoms are nonspecific, the diagnoses are difficult and the surgical interventions are often delayed until laparotomy is performed form to treat bowel obstruction Objective: Clinical and short – term outcomes analysis of obturator hernia Methods: Retrospective study of 27 patients undergoing surgery for obturator hernia in Binh Dan hospital, Cho Ray hospital and Nhan Dan Gia Dinh hospital (2007-2014) Results: 26/27 patients were women Mean age was 81.2 Low body mass index and multiparity were predisposing factors 19 patiens were performed CT – scan, and in this group the preoperative diagnosis was intestinal obstruction due to obturator hernia in 16 cases patients without CT – scan was diagnosed intestinal obstruction of unknown etiology Hernial organ was small intestinal in all cases The interventional perforation rate was 44.4% and required intestinal resection Morbidity was 40.7% and mortality was 22.2% * Khoa Tổng Quát bệnh viện Bình Dân ** Bộ mơn Ngoại Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Phạm Ngọc Hoan ĐT: 0168 409 5494 Email: hoanpn2207@gmail.com 196 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Conclusions: Early diagnosis - we recommend CT in thin, elderly, multiparous women with intestinal obstruction - and early treatment can reduce complications and mortality Keywords: Obturator hernia, Intestinal obstruction, Howship–Romberg sign đốn loại trừ sau có ý nghĩa quan MỞ ĐẦU trọng Hiện nay, theo số báo cáo Thoát vị lỗ bịt hay thoát vị bịt, Ronsil giới cho thấy việc chụp cắt lớp điện toán phát lần đầu năm 1724, sớm tốt BN nhập viện có tắc bệnh gặp nhóm bệnh lý ruột kèm theo triệu chứng lâm sàng yếu thoát vị, với tỉ lệ chiếm khoảng 0,05% - 0,14% tố nguy thoát vị bịt giúp tăng tỉ lệ chẩn số bệnh vị nói chung(15) Diễn tiến đốn vị bịt trước mổ, từ có bệnh trải qua ba giai đoạn: đầu tiên, mô mỡ nhiều chọn lựa điều trị cho BN, mô liên kết tiền phúc mạc khung chậu đem lại kết tốt vào ống bịt, tạo nên chỗ trũng phúc mạc ống bịt hình thành túi vị cuối dẫn đến xuống tạng ổ bụng như: ruột non, ruột già, ruột thừa, mạc nối, vòi trứng…(10) Điều đáng lưu ý bệnh vị bịt tỷ lệ biến chứng tương đối cao mà thường gặp tắc ruột – chiếm 50% tổng số trường hợp thoát vị bịt – thường phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu Bệnh thường gặp phụ nữ già, gầy ốm, sinh đẻ nhều lần nên thường có dự hậu khơng tốt BN nhập viện tình trạng tắc ruột không can thiệp kịp thời(1) Triệu chứng lâm sàng vị bịt khơng đặc hiệu thường kèm với bệnh cảnh tắc ruột khiến dễ chẩn đoán lầm với nguyên nhân gây tắc ruột khác Dù vài trường hợp chẩn đốn thoát vị bịt trước mổ, đa số ca bệnh chẩn đốn lúc mổ Do đó, việc điều trị bệnh thoát vị bịt thường mổ mở bụng giải phóng khối vị, cắt lọc đoạn ruột hoại tử (nếu có), khâu bít lỗ vị đơi đặt mảnh ghép điều kiện cho phép Trong trường hợp chẩn đốn vị bịt trước mổ vài phương pháp điều trị khác chọn lựa đường mổ ngồi phúc mạc, đường mổ phía trước đùi phẫu thuật nội soi ổ bụng nội soi tiền phúc mạc(Error! Reference source not found.,4) Việc tìm số dấu hiệu đặc hiệu thoát vị bịt Howship – Romberg nghĩ tới bệnh chẩn Ngoại Tổng Quát ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 27 hồ sơ bệnh án BN chẩn đoán sau mổ thoát vị (lỗ) bịt, có biến chứng kèm: tắc ruột, hoại tử ruột, thủng ruột, viêm phúc mạc…từ ngày 01/01/2007 đến 28/02/2015 bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca Các biến số thu thập Tuổi, giới, lý nhập viện, tiền nội ngoại khoa, cân nặng chiều cao, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu, siêu âm, X-quang bụng không sửa soạn, CT-Scan, đặc điểm bệnh mổ, thời gian hậu phẫu, biến chứng, tử vong sau mổ KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Trong 27 BN nghiên cứu, chúng tơi ghi nhận tuổi trung bình 81,2 tuổi (60-102) Thường gặp độ tuổi 80-90 có 26 BN nữ (96,3%), có BN nam (3,7%) Bảng 1: Chỉ số thể nhóm BN nghiên cứu Đặc điểm BN Giá trị nhỏ Giá trị lớn Trung bình Cân nặng 28 42 36,5 (+3,9) Chiều cao 150 163 155,6 (+4,0) BMI 11,8 17,1 15 (+1,3) 197 Y Học TP Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Theo kết ghi nhận 26 BN nữ người sanh lần nhiều lần, số lần sanh trung bình 4,56 Lâm sàng khác bao gồm: tắc ruột dính 36,4% (4/11), tắc ruột nghi u đại tràng 36,4% (4/11), thủng tạng rỗng 18,2% (2/27), tắc ruột chưa rõ nguyên nhân 9,1% (1/11) Đa phần BN nhập viện với lý đau bụng, chiếm 77,8% (21/27), lý lại tiêu khó 7,4% (2/27), nơn – buồn nơn 7,4% (2/27), bụng trướng 3,7% (1/27), nguyên nhân khác 3,7% (1/27) Đa phần BN (25/27) mổ mở đường 12/27 BN mổ đường rốn (44,4%), 13/27 BN mổ rốn (48,1%), có 2/27 BN phẫu thuật nội soi ổ bụng (7,4%) Bảng 2: Tiền nội - ngoại khoa mẫu nghiên cứu Bảng 3: Vị trí kiểu vị qua lỗ bịt Kiểu thoát vị Số BN Tỷ lệ Tiền nội khoa 21 77,78% Phải 16 Richter 11 Tim mạch COPD - lao Đái tháo đường 18 4 66,67% 14,81% 14,81% Trái 10 Không phải Richter 16 Hai bên Phẫu thuật bụng 14,81% Về triệu chứng lâm sàng, đau bụng triệu chứng lâm sàng gặp nhiều BN chiếm 96,3%(26/27), triệu chứng lại là: sốt 11,1%(3/27), nơn – buồn nơn 59,3%(16/27), bí trung đại tiện 51,9%(14/27), bụng trướng 81,5%(22/27) Dấu quai ruột nổi/ dấu rắn bò xuất 55,6% trường hợp (15/27) Hình ảnh học Kết siêu âm có 56% BN có hình ảnh tắc ruột (15/27), 7/27 BN (26%) dãn ruột nghi ngờ có tắc ruột 5/27 BN (18%) không dãn ruột Trên X-Quang bụng không sửa soạn ghi nhận: 21/27 (77,8%) có hình ảnh mực nước hơi, lại 3/27 (11,1%) có ruột trướng hơi, 3/27 BN (11,1%) có hình ảnh khác Ngồi ghi nhận 3/27 trường hợp (11,1%) có liềm hồnh biểu tình trạng thủng tạng rỗng 19/27 (70%) BN chụp cắt lớp điện tốn (CT-Scan) Trong có 15 BN có kết vị bịt tương ứng với kết mổ Như 79% (15/19) số BN chụp CTScan chẩn đốn xác trước mổ dựa CT-Scan đơn Đặc điểm bệnh nhân mổ Có 16 BN chẩn đoán trước mổ thoát vị bịt (59%), lại 11 BN (41%) có chẩn đốn 198 Vị trí vị Tiền bệnh lí 100% (27/27) BN có tạng vị quai ruột non Sau tạng vị giải phóng khỏi lỗ bịt, có 9/27 trường hợp khơng có thương tổn ruột (33,3%), 6/27 trường hợp rách mạc (22,2%), trường hợp hoại tử ruột (25,9%), trường hợp thủng ruột đoạn ruột thoát vị (18,5%) Sau giải phóng khối vị khỏi lỗ bịt, BN phục hồi lỗ bịt Chúng tơi ghi nhận có 14/27 BN khâu phúc mạc đơn phục hồi lỗ bịt (51,9%), 10/27 BN khâu phục hồi lỗ bịt kèm theo khâu tăng cường tạng kế cận (37%) 1/27 trường hợp phục hồi lỗ thoát vị mảnh ghép - mesh (3,7%) 2/27 trường hợp khơng can thiệp lỗ vị (7,4%) Kết sớm sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 11,7 ngày (4 - 30) Có 11 BN có biến chứng sau mổ (40,7%), BN có hai biến chứng trở lên (22,2%) Các biến chứng gặp nhóm BN nghiên cứu bao gồm Viêm phổi: 6/27 BN – 22,2% Sốc nhiễm trùng: 1/27 BN – 3,7% Nặng thêm tình trạng suy tim: 1/27 BN – 3,7% Nhiễm trùng vết mổ: 5/27 BN – 18,5% Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Suy hô hấp – thở máy kéo dài: 4/27 BN – 14,8% Xì rò tiêu hóa: 1/27 BN – 3,7% Có 6/27 BN thoát vị bịt tử vong sau phẫu thuật, tỉ lệ tử vong 22,2% BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân yếu tố nguy Thốt vị bịt Ronsil mơ tả lần đầu năm 1724, từ đến có nhiều nghiên cứu mơ tả đặc điểm thường thấy nhóm BN Bệnh thường gặp BN lớn tuổi, nhẹ cân – “da bọc xương”, sinh đẻ nhiều lần BN thường nữ(3) Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 80,2 (60-102) Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu T.Karasaki 84 (43-94), nghiên cứu M.Kammori 80,2 (65-91) Như tuổi trung bình chúng tơi so với nghiên cứu lại tương đồng tuổi thường gặp >80 tuổi(Error! Reference source not found.,5) Trong nghiên cứu chúng tơi 27 BN 26 BN nữ, BN nam, tỷ lệ nữ : nam 26:1, tỷ lệ nghiên cứu Karasaki 70 BN 34:1 M.Kamori 43 BN 20.5:1 Điều phù hợp với đặc điểm giải phẫu nữ khung chậu rộng có xu hướng dãn rộng sinh nở nhiều lần(10,18) Nhẹ cân – “da bọc xương” đặc điểm bật BN thoát vị bịt ghi nhận nhiều nghiên cứu(15) Trong mẫu nghiên cứu này, BMI trung bình nghiên cứu 15,04 (118,8-17,1), chênh lệch đáng kể nghiên cứu J.I.R.Hermosa 16,8 (13,3 - 18,4) Và 100% số BN nghiên cứu J.I.R.Hermosa thuộc nhóm thiếu cân (13) (BMI