CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY VÀ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

Can thiệp không nên sử dụng để phòng ngừa VAP: can thiệp làm ↓ TL VAP nhưng không ảnh hưởng đến TG TM, nằm ICU, hoặc tử vong. Tư thế nằm sấp[r]

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN

VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY VÀ CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

TS.BS Bùi Thị Hương Giang

Nội dung

• Định nghĩa

• Chẩn đoán Viêm phổi liên quan thở máy (VAP)

• Yếu tố nguy đường vi khuẩn vào phổi

Định nghĩa

• Viêm phổi bệnh viện viêm phổi xuất

hiện sau 48h nhập viện khơng có tình trạng ủ bệnh thời điểm nhập viện

• Viêm phổi thở máy (VAP) xuất

>48-72h sau đặt ống nội khí quản

4 Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine

Chẩn đoán VAP

VP xuất sau đặt NKQ, MKQ và/hoặc thở máy sau 48 giờ, có dấu hiệu sau:

• Sốt (>38o C) loại trừ NN khác

• BC (≥ 12 x 109/L) BC (≤ x 109/L)

•Thay đổi ý thức BN > 70 tuổi) loại trừ NN khác

Và có triệu chứng sau:

• Đờm mủ hay thay đổi tính chất đờm

• Ho ho tăng lên, khó thở thở nhanh

5 Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine

Chẩn đốn VAP • Khám phổi có ran nổ, ran phế quản

• XN khí máu: giảm oxy máu, tăng PEEP FiO2

• Xq phổi: tổn thương (thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang) xuất tổn thương tiến triển Xq phổi không nhanh

6 Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine

Chẩn đoán VAP

Chẩn đốn ngun nhân

•Cấy bán định lượng bệnh phẩm khơng xâm nhập

•Các tác nhân gây VAP: A baumanii, P aeruginosa, K

pneumonia, E coli, S aureus.

Nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc VAP

• Điều trị kháng sinh TM vịng 90 ngày trước

• Sốc nhiễm khuẩn thời điểm chẩn đốn VAP

• VAP xuất sau ARDS

• Nằm viện ngày

• Lọc máu cấp cứu

7 Copyright 2008 Society of Critical Care Medicine

Tại phải dự phịng VAP?

• TL VAP Mỹ 9-27% năm 1998- 2003, (1)

• TL VAP, Bạch Mai, Chợ Rẫy: 2011- 2015: 30,0 - 55,3%

• Tần suất VAP 2015: 24,8/1000 ngày TM (2)

• VK gây VAP đa kháng KS: A baumanii, P aeruginosa,

K pneumonia, E coli, S aureus

• 50% kháng sinh ICU để điều trị NK Hô hấp

• Thời gian thở máy nằm ICU kéo dài

• TL tử vong cao (nhóm BN VAP 33,5% so với nhóm

khơng bị viêm phổi 16,0% (3)

1.Kalil AC, et al (2016) Clin Infect Dis 63(5):e61-e111

2.Bùi H Giang (2013) Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012 Luận văn cao học, Đại học Y Hà Nội

Đường vào phổi VK gây bệnh

Vi khuẩn xâm nhập vào phổi từ:

1 Các chất tiết từ vùng hầu họng Dịch dày bị trào ngược

3 Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp bàn tay NVYT bị ô nhiễm

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố thuộc người bệnh:

• Tuổi >55 tuổi, Bệnh phổi mạn tính, phản xạ ho,

nuốt

• Rối loạn ý thức, khó nuốt bệnh lý TK thực

quản làm tăng nguy VP hít

• Các yếu tố làm gia tăng xâm nhập định cư

Yếu tố nguy liên quan đến can thiệp y tế Đặt NKQ, MKQ

2 Đặt ống thơng dày

• ↑ VK vùng mũi, hầu • Gây trào ngược dày

• VK từ dày theo đường ống → đường HH

3.Các yếu tố làm tăng nguy trào ngược dày, viêm phổi hít: NKQ, ống thông dày, nằm ngửa

Các yếu tố nguy liên quan đến can thiệp y tế

6 Dùng thuốc kháng acid dày dự phòng loét tiêu hóa stress có nguy cao người bệnh dự phòng sucralfat: làm giảm độ pH dày Ni ăn qua đường tiêu hóa

• Lây chéo VK

• pH dày tăng

Các yếu tố môi trường, dụng cụ y tế

8 Lây truyền VK (TK Gram âm, tụ cầu) qua bàn tay NVYT nhiễm bẩn CSBN (hút đờm, chạm vào dây máy thở, NKQ)

9 Lây truyền qua dụng cụ tái sử dụng, không khử tiệt khuẩn cách

Các biện pháp dự phòng VAP

I Huấn luyện đào tạo

• Nhân viên y tế, học sinh phải đào tạo cập nhật

về biện pháp phịng ngừa, kiểm sốt VPBV

• Người bệnh khách thăm phải hướng dẫn

Các biện pháp dự phòng VAP

II Giám sát

2.1 Giám sát định kỳ có dịch VPBV:

• VK gây bệnh, mức độ nhậy cảm KS,

• Cơng bố số liệu tỷ lệ VPBV, chi phí điều trị VPBV • Phản hồi lên lãnh đạo BV, hội đồng KSNK

2.2 Giám sát tuân thủ NVYT hướng dẫn phòng ngừa NKBV

Các biện pháp dự phòng VAP

III Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ hô hấp

3.1 Tiệt khuẩn khử khuẩn mức độ cao tất dụng cụ tiếp xúc trực tiếp, gián tiếp với niêm mạc đường hô hấp

3.2 Thay toàn dây oxy, mặt nạ dùng cho BN khác

3.3 Khử khuẩn thường quy bên máy thở dd khử khuẩn mức độ trung bình

3.4.Khử khuẩn, tiệt khuẩn mức độ cao bình làm ẩm oxy 3.5 Khử khuẩn mức độ cao bóng ambu sau sử dụng Hướng dẫn y tế

Các biện pháp dự phòng VAP

IV Phòng ngừa lây nhiễm NVYT

4.1 Tuân thủ vệ sinh tay

4.2 Mang găng tay tiếp xúc với dịch tiết đường hô hấp

CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VAP

A Tránh đặt ống NKQ có thể

• Sử dụng thơng khí NT khơng xâm nhập có

định:

• BN SHH có tăng CO2

• SHH COPD

• SHH OAP

B Hạn chế sử dụng thuốc an thần

1 Giảm tỷ lệ VAP

2 Giảm thời gian thở máy (7,3 → 4,9 ngày) (1)

3 BN tỉnh táo

4 Cai máy dễ dàng BN tỉnh có khả làm theo lệnh, ho khạc đờm để bảo vệ đường thở

B.Hạn chế sử dụng thuốc an thần

1 Thở máy không dùng an thần

Nên sử dụng thuốc giảm đau, dexmedetomidine, propofol benzodiazepine

2 Ngừng an thần hàng ngày cho BN khơng có chống CĐ Hai NC RCT: ngừng an thần làm giảm ngày thở máy 2-4 ngày

B Hạn chế sử dụng thuốc an thần

3 Đánh giá rút NKQ hàng ngày (SBT) BN khơng có CCĐ

NP thở tự nhiên (SBT) rút NKQ sớm ngày so

với biện pháp chăm sóc thường quy (1,2)

4 Kết hợp NP thở tự nhiên NP đánh thức tự nhiên

Tỷ lệ thành công cao với SBT + rút NKQ BN tỉnh táo vào thời điểm SBT

C Vận động sớm

3 Duy trì tăng cường vận động sớm

• Tập thể dục vận động sớm làm nhanh rút NKQ,

giảm thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ phục hồi CN vận

động bình thường (1,2)

• Tập vận động sớm làm giảm chi phí điều trị

D Hút dịch cuff NKQ

D Hút dịch cuff NKQ

1 Ống NKQ có hút cuff BN thở máy >48h

c Giảm thời gian thở máy hút dịch cuff BN

thở máy >48-72 (1)

b Không khuyến cáo thay rút ống NKQ thường để thay

bằng ống NKQ hút cuff (2)

E Nâng cao đầu giường

1.Nâng cao đầu giường 30-40 độ:

• Giảm nguy hít phải dịch dày

• Giảm nguy hít phải dịch miệng hầu

• Giảm nguy hít phải dịch tiết mũi họng ,

• Cải thiện tình trạng thơng khí bệnh nhân (Bn nằm

ngửa tích lưu thơng BN nằm đầu cao)

E Nâng cao đầu giường

1.Nâng cao đầu giường 30-40 độ a NC RCT 337 BN

• NC1 giảm TL VAP 76%,

• NC 2,3 khơng có khác biệt (có khác biệt độ cao đầu giường nhóm chứng & can thiệp)

• Phân tích gộp: giảm TL VAP

Đầu giường thấp +cho ăn tư nằm→ ↑ NC VAP

b Chưa đủ liệu: Đầu giường cao với tg TM TL TV Tuy nhiên biện pháp đơn giản, dễ thực hiện, không tốn → khuyến cáo thực hành lâm sàng

F Dây máy thở

• Thay dây máy thở bị bẩn hỏng

• Thay dây máy thở khơng thay đổi tỷ lệ VAP,

làm tăng chi phí

2 Theo CDC sử dụng tiệt khuẩn dụng cụ chăm sóc hô hấp (2)

II Tiếp cận đặc biệt để phòng VAP

A Các can thiệp làm giảm thời gian TM, nằm viện và/hoặc TL TV thiếu liệu về rủi ro can thiệp

1 Kháng khuẩn miệng ↓VK đường tiêu hóa

- NC Hà Lan, kháng khuẩn chọn lọc miệng và uống KS đường TH: ↓TL tử vong 14% 17%

- Không áp dụng Bắc Mỹ, ↑ VK kháng KS (C.diff) NC không thấy kháng KS trước mắt, chưa đủ số liệu kháng KS lâu dài (đặc biệt BV có TL VK Kháng KS cao)

II Tiếp cận đặc biệt để phòng VAP

B Can thiệp làm ↓ TL VAP thiếu liệu trên thời gian TM, nằm viện TL TV

1 Chăm sóc miệng Clorhexidine

16 NC RCT, meta-analyses: CS miệng

Clorhexidine:

- Giảm TL NK đường hô hấp sau mổ tim

- BN không mổ tim: giảm TL VP 10-13%, không ảnh hưởng TG thở máy, nằm viện TL TV

II Tiếp cận đặc biệt để phòng VAP

B Can thiệp làm ↓ TL VAP thiếu liệu trên thời gian TM, nằm viện TL TV

2 Uống men tiêu hóa

- NC meta-anlysic phân tích RCT: có liên quan probiotic tỷ lệ VAP thấp

- 3NC: có tác động tích cực thời gian nằm ICU - Khơng thấy có tác động đáng kể lên tỷ lệ tử vong

- Probiotics: CCĐ BN suy giảm miễn dịch, bệnh đường tiêu hóa làm ↑ nguy thẩm lậu VK (gây NK máu)

II Tiếp cận đặc biệt đề phòng VAP

B Can thiệp làm ↓ TL VAP thiếu liệu Tg TM, nằm viện TL TV

3 Ống NKQ có cuff polyurethane ultrathin có k/n gắn liền với thành khí quản→ ↓dịch cuff xuống phổi gây VAP

- NC: TL VAP giảm,

4 Theo dõi áp lực cuff tự động làm tỷ lệ VAP thấp hơn, kq âm tính NC khác

Các NC không thấy ảnh hưởng đến TG TM hay TV

5 Tắm nước muối trước hút khí quản (chất lượng chứng: III)

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update

II Tiếp cận đặc biệt để phòng VAP

B Can thiệp làm ↓ TL VAP thiếu liệu trên thời gian TM, nằm viện TL TV

5 Bơm nước muối vào ống NKQ trước hút NKQ (chất lượng chứng: III)

NC RCT BN ung thư: bơm nước muối SL trước hút NKQ làm giảm tỷ lệ VK gây VAP không ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP kết cục BN

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update

III Các can thiệp không khuyến cáo để phòng ngừa VAP

A Can thiệp khơng nên sử dụng để phịng ngừa VAP: can thiệp làm ↓ TL VAP không ảnh hưởng đến Tg TM, nằm ICU, tử vong.

1 Ống nội khí quản bọc bạc

NC RCT đa trung tâm lớn: NKQ tráng bạc làm ↓ TL VAP 36%, không ảnh hưởng đến Tg TM, nằm viện, tử vong

2 Giường quay (LP xoay vòng liên tục ĐT dao động)

15 RCT: giảm TL VAP không ảnh hưởng đến thời gian TM TV

III Các can thiệp không khuyến

cáo để phòng ngừa VAP

A Can thiệp khơng nên sử dụng để phịng ngừa VAP: can thiệp làm ↓ TL VAP không ảnh hưởng đến TG TM, nằm ICU, tử vong.

3 Tư nằm sấp

a Còn tranh cãi

b Các phân tích meta cho thấy có ảnh hưởng đến tỷ lệ VAP, không ảnh hưởng đến kết cục khác, ngoại trừ BN bị ARDS

III Các can thiệp không khuyến cáo để phòng ngừa VAP

B Các can thiệp khơng phịng ngừa VAP (Khuyến cáo mạnh): không làm giảm TL VAP, tg TM, nằm viện tử vong (bằng chứng chất lượng tốt).

1 Dự phòng loét dày

a Phòng ngừa loét dày: ↓ NC chảy máu đường tiêu hóa, khơng có tác động đến TL VP, TG nằm viện, tử vong BV

b Phịng ngừa lt dày định lý khác ngồi phòng ngừa VAP

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update

III Các can thiệp không Khuyến cáo để phòng ngừa VAP

B Các can thiệp khơng phịng ngừa VAP (Khuyến cáo mạnh): khơng làm giảm TL VAP, tg TM, nằm viện tử vong (bằng chứng chất lượng tốt)

2 Mở Khí quản sớm: không ảnh hưởng đến TL VAP, tg thở máy, TL TV (phân tích meta RCT)

3 Giám sát V tồn dư dày

4 Dinh dưỡng ruột sớm BN nặng 48 sau nhập viện làm tăng nguy nhiễm trùng tử vong

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update

IV Các phương pháp không khuyến cáo để phịng VAP

C Can thiệp khơng làm thay đổi tỷ lệ VAP kết cục BN chi phí điều trị

1 Hệ thống hút ống khí quản kín

- Phân tích meta: khơng có khác biệt TL VAP, TG

TM, nằm ICU, TL TV BN sử dụng hệ thống hút dịch KQ mở với hệ thống kín

- NC cắt ngang (4 ICU): khơng có khác biệt hệ

thống kín với hệ thống mở việc truyền mầm bệnh

- Các thử nghiệm: khác chi phí

Michael et al Strategies to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Acute Care Hospitals: 2014 Update

Gói dự phịng VAP

Gói dự phòng VAP, NC tiến hành 112 ICU Mỹ, 550800 ngày thở máy

• Tư bệnh nhân đầu cao 30-45độ

• Phịng lt dày stress

• Phịng huyết khối tĩnh mạch sâu

• Chỉnh liều an thần BN làm theo lệnh

Gói dự phịng VAP

• NC tiến hành 112 ICU Mỹ, 550800 ngày thở

máy,

• TL VAP giảm từ 5,5 cases/1000 ngày thở máy

xuống thời điểm 16-18 tháng tiến hành

• Chi phí điều trị giảm

Thực hành tốt để đạt tuân thủ cao dự phòng VAP ICU

- Team buồng ICU bao gồm:

• Điều dưỡng trưởng

• Dược sĩ

• Chun gia Kiểm sốt nhiễm khuẩn

• Chăm sóc hơ hấp

• BS dinh dưỡng

• Điều dưỡng

• CG ngơn ngữ

• Học sinh điều dưỡng/người hướng dẫn

1.Kalil AC, ) Clin Infect Dis. 3.Muscedere et all .Clin Infect Dis