TÌNH HÌNH và HIỆU QUẢ điều TRỊ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN đến THỞ máy TẠI BV BẠCH MAI NĂM 2011

Cùng với sự gia tăng của các loại nhiễm trùng bệnh viện trong thời gian gần đây, VPTM cũng tăng tần suất xuất hiện và tính chất nặng nề của nó. Song song với sự phát triển máy thở, có thể điều trị được nhiều bệnh nhân suy hô hấp nặng phải thở máy thì số bệnh nhân bị mắc VPTM cũng tăng theoMục tiêu nghiên cứu: 1. Nghiên cứu tình hình viêm phổi liên quan đến thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2011 2. Nhận xét hiệu quả điều trị viêm phổi liên quan đến thở máy

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN NGC QUANG NGHIÊN CứU TìNH HìNH Và HIệU QUả ĐIềU TRị VIÊM PHổI LIÊN QUAN ĐếN THở MáY Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu Mó s : 60.72.31 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR BNH VIN Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS ng Quc Tun H NI - 2011 LI CAM OAN Tụi xin cam oan õy l cụng trỡnh nghiờn cu ca riờng tụi Cỏc s liu, kt qu nghiờn cu nờu lun l trung thc v cha tng c cụng b bt kỡ cụng trỡnh no khỏc Tỏc gi Nguyn Ngc Quang LI CM N Vi lũng kớnh trng v v bit n sõu sc, chỳng tụi xin chõn thnh cm n: Ban giỏm hiu Trng i hc Y H Ni Ban giỏm c bnh vin Bch Mai B mụn Hi Sc Cp Cu Trng i hc Y H Ni Phũng o to sau i hc trng i hc Y H Ni ó giỳp , to mi iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v hon thnh lun Tụi xin chõn thnh cm n ti: PGS.TS Nguyn t Anh, Trng B Mụn Hi Sc Cp Cu trng i hc Y H Ni, ó úng gúp cho tụi nhng ý kin quý bỏu quỏ trỡnh xõy dng cng v thc hin ti PGS.TS ng Quc Tun, B mụn Hi Sc Cp Cu, ngi thy ó trc tip hng dn, luụn tn tõm dy bo, giỳp tụi tn tỡnh chu ỏo sut quỏ trỡnh hc v hon thnh lun PGS.TS Nguyn Gia Bỡnh, Trng khoa Hi sc tớch cc Bnh vin Bch Mai, ó to iu kin thun li v ch bo tụi sut quỏ trỡnh lm lun ThS o Xuõn C, Bỏc S khoa Hi sc tớch bnh vin Bch Mai; ngi ó trc tip thc hin th thut ni soi ph qun giỳp tụi ly bnh phm nghiờn cu, ng thi ch bo v hng dn tụi hon thnh bn lun Tụi xin by t lũng bit n sõu sc n cỏc thy, cụ, cỏc anh ch bỏc s khoa Hi sc tớch cc, khoa Cp Cu,, Trung tõm Chng c ó to iu kin v hng dn tụi sut quỏ trỡnh hc tp, thc hnh v hon thnh bn lun Cỏc anh, ch, em iu dng v h lý khoa Hi sc tớch cc, ó giỳp tụi quỏ trỡnh ly bnh phm v bo qun bnh phm Xin chõn thnh cm n sõu sc TS on Mai Phng trng khoa v cỏc Bỏc s, nhõn viờn khoa Vi Sinh Bnh vin Bch Mai, nhng ngi luụn luụn tn tỡnh thc hin cỏc xột nghim vi sinh chỳng tụi gi bnh phm bt kỡ ngy ờm v tr kt qu cho chỳng tụi chớnh xỏc, sm nht Tụi xin by t lũng bit n v kớnh trng sõu sc ti b m, ngi ó sinh thnh giỏo dng cựng ton th gia ỡnh, bn bố ó ng viờn, khớch l v to mi iu kin thun li cho tụi quỏ trinh hc v hon thnh lun Tụi xin ghi nhn nhng tỡnh cm v cụng lao y H Ni, ngy 03 - 11 2011 Hc viờn Nguyn Ngc Quang T VN Cựng vi s gia tng ca cỏc loi nhim trựng bnh vin thi gian gn õy, VPTM cng tng tn sut xut hin v tớnh cht nng n ca nú Song song vi s phỏt trin mỏy th, cú th iu tr c nhiu bnh nhõn suy hụ hp nng phi th mỏy thỡ s bnh nhõn b mc VPTM cng tng theo Nhiu nghiờn cu c thc hin hng vi thp k tr li õy tỡm cỏc yu t nguy c v khc phc nhm hn ch s xuõt hin viờm phi cho cỏc bnh nhõn th mỏy Theo nh ngha ca CDC[35]: VPTM l loi viờm phi xut hin sau bnh nhõn c t ni khớ qun v th mỏy t 48h tr lờn m khụng cú cỏc biu hin triu chng lõm sng v bnh ti thi im nhp vin Vic chn oỏn VPTM tng i khú khn vỡ khụng cú triu chng c hiu no cho chn oỏn VPTM, ngi ta cú th chn oỏn nhm vi cỏc tỡnh trng bnh lý hoc nhim trựng khỏc cỏc bnh nhõn nm iu tr ti khoa hi sc Hin vic lm dng khỏng sinh l mt lý lm cỏc chng vi khun khỏng thuc ngy cng tng, hu qu l tht bi iu tr, chi phớ khỏng sinh cao Nhiu nghiờn cu cho thy tỏc nhõn gõy VPTM thng l vi khun a khỏng ti khoa nm iu tr v vic iu tr bng cỏc khỏng sinh khụng cú vai trũ dit khun ó lm mt thi gian vng ca khỏng sinh nu phi ch kt qu KS Vi tn sut xut hin viờm phi ngy cng tng thỡ mc nng ca viờm phi cng tng theo, ngy cng cú nhiu bnh nhõn cú bin chng (sc nhim khun, ARDS), v t vong VPTM mc dự ó c phỏt hin v iu tr sm ú l s xut hin cỏc vi khun a khỏng thuc nhanh ti mc s phỏt trin ca khỏng sinh khụng theo kp kh nng khỏng ca vi khun Cỏc nghiờn cu c cụng b gn õy t cỏc bnh vin: Bch Mai, Vit c, Vit Tip, Thanh Nhn, cho thy ó xut hin mt s chng vi khun a khỏng, thm khỏng tt c cỏc khỏng sinh hin cú Chin lc iu tr VPTM l s dng khỏng sinh theo phỏc xung thang nhm tng hiu qu iu tr t u, nhiờn tỡnh hỡnh vi khun mi nm li cú s thay i kh nng khỏng thuc mnh ca vi khun Mt khỏc s la chn khỏng sinh khụng phự hp cũn lm tng tớnh khỏng thuc cho cỏc th h vi khun sau la chn khỏng sinh ban u phự hp, cú th s dng cỏc khuyn cỏo ln, nhng cũn cn da vo tỡnh hỡnh nhim khun, khỏng khỏng sinh ca tng c s c th [24] Do ú chỳng tụi thc hin nghiờn cu ny nhm lm rừ tỡnh hỡnh VPTM hin khoa HSTC BVBM v tỡm mt phỏc dựng khỏng sinh hp lý Mc tiờu nghiờn cu: Nghiờn cu tỡnh hỡnh viờm phi liờn quan n th mỏy ti Khoa Hi sc tớch cc Bnh vin Bch Mai nm 2011 Nhn xột hiu qu iu tr viờm phi liờn quan n th mỏy Chng TNG QUAN 1.1 Mt s khỏi nim v viờm phi bnh vin 1.1.1 Viờm phi bnh vin Viờm phi bnh vin (VPBV) l tn thng nhim trựng phi sau bnh nhõn nhp vin t 48h m trc ú khụng cú biu hin triu chng hoc bnh ti thi im nhp vin [19][29] Chn oỏn vVPBV bnh nhõn cú tn thng mi trờn phim Xquang phi kốm thờm mt s tiờu chun lõm sng Tiờu chun lõm sng ca VPBV gm ớt nht s cỏc triu chng sau: thay i nhit ( 35 oC hoc 38.3oC), thay i bch cu ( 5000/mm hoc 10,000/mm3), thay i tớnh cht m hoc dch hỳt hu hng Trung tõm kim soỏt bnh (CDC) cng a mt nh ngha v tiờu chun tng t nhng b sung thờm cỏc triu chng khỏm lõm sng: thay i tri giỏc, tng dch tit dch ph qun, ho khú th, v cú cỏc ran mi nghe phi Ngoi trờn tn thng Xquang ó nờu rừ cỏc dng tn thng: dng hang hoc thựy, cú tn thng mi hoc tin trin nng hn ca tn thng c [29],[30] 1.1.2 Viờm phi liờn quan n th mỏy(VPTM) Trng hp bnh nhõn ó c t ng NKQ, th mỏy sau 48h xut hin viờm phi c nh ngha l viờm phi liờn quan n th mỏy [42],[24], [36] Mc dự bnh nhõn b VPTM thng l bnh nng v c iu tr khoa Hi sc cp cu, nhng cỏc bnh nhõn khụng cú ng NKQ cng cú th mc viờm phi gi l VPBV tỡnh trng cú th va hoc nng Tuy nhiờn bnh nhõn khụng cú ng NKQ s rt khú ly m ti v trớ sõu nuụi cy lm chn oỏn VPBV, iu ny dn ti khụng chn oỏn c VPBV hoc chn oỏn nhm 1.1.3 Viờm phi liờn quan n chm súc y t (VPLQCSYT) Viờm phi liờn quan n chm súc y t, l loi viờm phi tin trin cú th ti bnh vin hoc ngoi bnh vin, cỏc bnh nhõn ú ch cn cú tin s tip xỳc vi cỏc chm súc y t cú nguy c mang vi khun a khỏng thuc: nm vin vũng 90 ngy, nm iu tr ti cỏc trung tõm iu dng, chy thn nhõn to ti nh, tip xỳc vi thnh viờn gia ỡnh cú cha vi khun a khỏng Cỏc nghiờn cu gn õy cho thy, khụng phi tt c cỏc bnh nhõn cú nguy c mc VPLQCSYT cú nhim thc s vi khun a khỏng, m li nhim tỏc nhõn vi khun cng ng [35] 1.1.4 nh ngha khỏng thuc Cỏc tỏc nhõn vi sinh gõy viờm phi phn ln l cỏc vi khun Gram(-) nhng vi khun Gram(-) ngy cng khỏng nhiu khỏng sinh hn cú cỏc c ch khỏng khỏng sinh ngoi gene Vi khun a khỏng thuc l vi khun cú kh nng khỏng t 2,3,4 hoc khỏng sinh thụng thng iu tr vi khun gõy bnh ú[44][80][81] nh ngha ny cú th thay i v khỏc cho cỏc n v lõm sng khỏc bi khụng phi õu cng cú vi khun khỏng tt c cỏc khỏng sinh nh Vớ d nh i vi vi khun P aeruginosa l vi khun Gram (-) cú nhúm khỏng sinh thụng thng cú th dit khun nhng khụng phi lỳc no cng cú vi khun cú th khỏng c nhúm vi khun ú Do vy cú th rỳt gn nh ngha nh sau: Vi khun P aeruginosa a khỏng thuc l vi khun cú kh nng khỏng t nhúm khỏng sinh dit P aeruginosa sau: cephalosporins, carbapenems, lactam c ch lactamase, uoroquinolones, v aminoglycosides Hin mt s ni xut hin cỏc chng vi khun cú mc khỏng mnh hn c dựng vi thut ng panre-Sistance ú l cỏc vi khun Gram(-) tỏc nhõn gõy VPTM c phỏt hin, cú kh nng khỏng ton b cỏc khỏng sinh thng dựng iu tr VPTM nh: cefepime, ceftazidime, imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam, ciprofloxacin, v levofloxacin S xut hin cỏc vi khun ny ang l mi e da cho cỏc bnh nhõn th mỏy bi khụng cũn khỏng sinh no cú th iu tr c[24] 1.1.5 Cỏc c ch khỏng thuc E coli: cú kh nng khỏng mnh vi cỏc Cephalosporin th h S d E coli cú kh nng khỏng nhiu Cephalosporin th h vỡ vi khun ny cú kh nng sinh cỏc enzyme -lactamase, khụng nhng th cú th di truyn gene khỏng thuc qua ng Plasmid, giỳp cho s di truyn khỏng thuc ch cn sau mt th h nu th h trc cú gene t bin khỏng thuc Cỏc gene mó húa sinh -lactamase mó húa Plasmid c tỡm thy gm: TEM-1, TEM-2, hocSHV-1 [87] P aeruginosa: P aeruginosa cú kh nng khỏng mnh nh cú cu trỳc cỏc h thng bm trờn thnh t bo vi khun H thng bm ny hot ng vi bm bt nng khỏng sinh ngoi lm hn ch tớnh thm ca vi khun vi cỏc khỏng sinh nhúm: -lactams, uoroquinolones, tetracycline, chloramphenicol, macrolides, TMP, v aminoglycosid [82] A.baumanii Hỡnh 1.1: Cu trỳc khỏng khỏng sinh trờn t bo vi khun A.baumanii[91] A.baumanii cng ging nh cỏc vi khun Gram(-) khỏc, cú mt cu trỳc bm nm trờn thnh t bo ca vi khun v mng t bo cht Gia cỏc cu trỳc bm ú cũn cú cỏc lactamase ang hot ng sn sng c ch hot ng ca lactam Cu trỳc Penicillin-binding proteins (PBPs), gn trờn thnh ca Plasmid l ni gn cui cựng ca lactam v hot ng dit khun A.baumanii cú kh nng di truyn tớnh khỏng thuc khụng ch qua gene t bo m cũn qua gene plasmid [90][91] K.pneumoniae Chớnh nh cú kh nng tng hp ESBL, mt enzyme cú kh nng m vũng - lactam lm bt hot cỏc khỏng sinh nhúm - lactam Cỏc gene mó húa 35.Carratala` J, Mykietiuk A, Fernandez-Sabe N, et al (2007) Health careasso-ciated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, anti-biotic therapy, and clinical outcomes, Arch Intern Med; 167:pp.13931399 36.Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM (1988), CDC definitions for nosocomial infections, 1988 Am J Infect Control.; 16 (3):128 140 37.Chastre J, Fagon JY (2002),Ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med; 165: 867903 38 Chevret S, Hemmer M, Carlet J, Langer M, (1995), Incidence and risk facrors of pneumonae acquired in intensive care units Results from a multicenter prospective study on 996 patients, European cooperative group on nosocomial pneumoniae Care Med; 151:pp 1878 - 1888 39.Clỏudia Maria Dantas de Maio Carrilho1, Cintia Magalhóes Carvalho Grion1, Ana Maria Bonametti1(2007), Multivariate Analysis of the Factors Associated With the Risk of Pneumonia in Intensive Care Units, The Brazilian Journal of Infectious Diseases;11(3):339-344 40 Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffith Le, Guyatt GH, Leasa D, Jaeschke RZ, Brun Buisson C(1998), Incidence of and risk factors for ventilator associated pneumoniae in critical ill patient, Ann Intern Med; 129: pp 433-440 41.Cowen JS, Kelley MA (1994), Errors and bias in using predictive scoring systems, Crit Care Clin.;10(1):53-72 42 Cross AS, Roup B (1992), Role of respiratory assistance devides in endemic nosocomial pneumoniae, Rev Respir Dis; 146: pp 1059 1066 43 David K Warren, Sunita J Shukla, Margaret A Olsen, Marin H Kollef, Christopher S Hollenbeak, Michael J Cox, Max M Cohen, Victoria J Fraser (2003), Outcome and attributable cost of ventilator-associated pneumonia among intensive care unit patients in a suburban medical center, Crit Care Med Vol 31, No 44 Defez C, Fabbro-Peray P, Bouziges N, et al(2004), Risk factors for multidrug- resistant P.aeruginosa nosocomial infection, J Hosp Infect; 57:20916 45 Donowitz LG, Page MC, Mileur BL, et al(1986), Alteration of normal gastric flora in critical care patients receiving antacid and cimetidine therapy, Infect Control; 7:2326 46 Du Moulin GC, Paterson DG, Hedley-Whyte J, et al(1982), Aspira- tion of gastric bacteria in antacid-treated patients: a frequent cause of postoperative colonization of the airway, Lancet; 319:242245 47 Fagon JY, Chastre J (1988), Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients, use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients, Am Rev Respir Dis., 138, pp 110-6 48 Fagon JY, Chastre J, Domart Y, Troullet JL, Pierre J, Darne C, Gibert C (1989), Nosocomial pneumoniae in patients receiving continuous mechanical ventilation Prospective analysis of 52 episoddes with use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques, Am Rev Respir Dis; 139: PP877 884 49 Fagon JY, Chastre J (1996), Pneumopathies acquises lors de la ventilation mộcanique, Anesthộsie rộanimation chirurgicale,pp 1399-403 50 Filice G (1989), Nosocomial febrile illness in patients on an internal medicine service, Arch Inter.Med., 149,pp 319-24 51.Garnacho-Montero J, Ortiz-Leyba C, Jimộnez-Jimộnez FJ, et al(2003) Treatment of mul-tidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilatorassociated pneumonia (VAP) with intravenous colistin: a comparison with imipenem-susceptible VAP Clin In-fect Dis;36:1111-8 52 Georges H., Leroy O., Guery B et al (2000), Predisposing factors for nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring tracheotomy, Chest.,188,pp 767 774 53 Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP(2001), Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure, N Engl J Med;344:817822 54 Ho KM, Dobb GJ, Knuiman M, Finn J, Lee KY, Webb SA(2006), A comparison of admission and worst 24-hour Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores in predicting hospital mortality: a retrospective cohort study, Crit Care.;10(1):R4 55.Ibrahim EH, Sherman G et al,(2000), The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcome in the HSTC setting, Chest, 118:pp.146-55 56.Joóo Manoel da Silva Jỳnior1, Ederlon Rezende1, Thaớs Guimaróes2, Edvaldo V dos Campos, Luiz Andrộ Magno1, Lớvia Consorti1, Renata Andrộa Pietro Pereira1 Maria de Lourdes Nascimento and Joóo Silva de Mendonỗa(2007), Epidemiological Microbiological Analysis of Ventilator-Associated and Pneumonia Patients in a Public Teaching Hospital, The Brazilian Journal of Infectious Diseases;11(5):482-488 57.Jones RN(2003) Global epidemiology of antimicrobial resistance among com-munity-acquired and nosocomial pathogens: a ve-year summary from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (19972001) Semin Respir Crit Care Med; 24:121134 58.Gales AC, Sader HH, Jones RN(2002) Respiratory tract pathogens isolated from patients hospitalized with suspected pneumonia in Latin America: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility prole: results from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (19972000) Diagn Microbiol Infect Dis; 44:301311 59.Hoban DJ, Biedenbach DJ, Mutnick AH, Jones RN(2003) Pathogen of occur-rence and susceptibility patterns associated with pneumonia in hospitalized patients in North America: results of the SENTRY Antimicrobial Surveillance Study (2000) Diagn Microbiol Infect Dis; 45:279285 60.Jones RN, Croco MA, Kugler KC, Pfaller MA, Beach ML(2000) Respiratory tract pathogens isolated from patients hospitalized with suspected pneu-monia: frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility patterns from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (United States and Canada, 1997) Diagn Microbiol Infect Dis; 37:115125 61.Jones RN(2008) SENTRY Antimicrobial Surveillance Program, North Liberty, IA: JMI Laboratories, 62 Jordi Rello, Loreto Vidaur, Alberto Sandiumenge, Alejandro Rodreguez, Belen Gualis, Carmen Boque, Emili Diaz (2004), De escalation therapy in ventilator - assiciated pneumoniae, Crit Care Med; 32: pp 2183 2190 63.Jordi Rello, Daniel A Ollendorf, Gerry Oster, Montserrat Vera-Llonch, Lisa Bellm, Rebecca Redman and Marin H Kollef(2002), Epidemiology and Outcomes of Ventilator-Associated Pneumonia in a Large US Database, Chest;122;2115-2121 64.Khilnani G.C.,Luqman A, Vijay H, Arti K,Seema S, and Sharma(2011), Comparison of bronchoscopic and n ventilator associated pneumonia, Indian J Crit Care Med Jan-Mar; 15(1): 1623 65 Kollef MH(2005), What is ventilator-associated pneumonia and why is it important?, Respir Care.;50(6):714-721 66.Levin AS, Levy CE, Manrique AE, Me-deiros EA, Costa SF(2003) Severe nosocomial infections with imipenem-resistant Aci- netobacter baumannii treated with ampi-cillin/sulbactam Int J Antimicrob Agents;21:58-62 67 Luyt CE, Combes A, Reynaud C, Hekimian G, Nieszkowska A, Tonnellier M, Aubry A, Trouillet JL, Bernard M, Chastre J(2008), Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia, Intensive Care Med.;34(8):1434-40 68 Mahul P, Auboyer C, Jospe R, et al(1992) Prevention of nosocomial pneu-monia in intubated patients, Respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis, Intensive Care Med; 18:205 69.Malacaene P., Boccaltatte D., Acquarolo A.Agostini, F., Angheleri A., Giardino M., Giudici D(2010), Epiedemiology of Nosocomial Infection in 125 Italian Intensive Care Units, Minerva Anestesiol; 76:pp 13-23 70 Maitre B(1994), apport du lavage bronchia vộo laire chez le patient ve tilộ artificiellement, Endoscopie bronchique en rộamination, Revue des Desmaladies respiratoires Masson Paris .,pp 94-95 71 Marc JM, Bonten, Marin H Kollef, and Jesse B Hall(2004), Risk Factors for Ventilator-Associated Pneumonia: From Epidemiology to Patient Management, Clinical Infectious Diseases; 38:11419 72 Meduri G.U (1990), Ventilator associated pneumoniae in patients with respiratory failure, Chest., pp 1208-17 73 Meliha M, Ayse W, Cigdem, Caglayan and Kamil T(2005), Intensive care unit acquired Infection: Incidence, Risk Factors and Associated Mortality in a Turkish University Hospital, Jpn.J Infect Dis., 58, 297302 74.Michalopoulos A, Kasiakou SK, Mas-tora Z, Rellos K, Kapaskelis AM, Falagas ME(2005) Aerosolized colistin for the treatment of nosocomial pneumonia due to multi-drug-resistant Gram-negative bacteria in patients without cystic fibrosis Crit Care;9(1):R53-R59 75.Motaouakkil S, Charra B, Hachimi A, et al(2006) Colistin and rifampicin in the treat-ment of nosocomial infections from multi-resistant Acinetobacter baumannii J In-fect;53:274-8 76 Montravers P, fagon JY, Chastre J, Lesco M, Dombret MC, Trouillet JL, Gibert C (1993), Follow-up proteted specimen brush to assess treatment in Nosocomial pneumoniae, Am Rev Respir Dis; 147: pp 38-44 77 Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ, et al(2005), Guidelines for the man-agement of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia, Am J Respir Crit Care Med;171:388416 78 Neus Fbregas, Santiago Ewig, Antoni Tor res, Mustaf a El-Ebiar y, Josep Ramirez, Jorge Puig de la Bellacasa, Tor sten Bauer, Her nan Cabello(1999), Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mor tem lung biopsies,Thorax;54:867873 79 Nirmal joshi (1992), A predictive risk index for nosocomial pneumonia in the intensive care unit, Am J Med., 93,pp 135-41 80 Nouer SA, Nucci M, de-Oliveira MP, Pellegrino FL, Moreira BM(2005) Risk factors for acquisition of multidrug-resistant P.aeruginosa producing SPM metallo-b-lactamase Antimicrob Agents Chemother; 49:36637 81 Ortega B, Groeneveld AB, Schultsz C(2004) Endemic multidrugresistant P.aeruginosa in critically ill patients Infect Control Hosp Epidemiol; 25:82531 82 Poole K, Srikumar R(2001), Multidrug efux in P.aeruginosa: components, mechanisms, and clinical signicance, Curr Top Med Chem.;1:59 71 83 Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM (1991), Diagnossis of ventilator associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non brochoscopic blind bronchoalveolar lavage fluid Am Rev Respir Dis; 143:pp 1121-1129 84.Rahal J (1998), Class restriction of cephalosporin use to control total cephalosporin resistance in nosocomial Klebsiella, JAMA, 280:p 1233-1237 85 Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP(1999), Nosocomial infections in medical ICUs in the United States, National Nosocomial Infections Surveillance System Crit Care Med;27:887892 86 Rouby J J Rosigmon, Nicolas (1989), A protective study of protected bronchoalveolar lavage in the diagnosis of nosocomial pneumonia,, Anesthesiology 71 pp 679-85 87.Rupp ME, Fey(2003), Extended spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing Enterobacteriaceae: considerations for diagnosis, prevention and drug treatment Drugs.;63:353365 88.Saballs M, Pujol M, Tubau F, et al(2006) Ri-fampicin/imipenem combination in the treatment of carbapenem-resistant Aci-netobacter baumannii infections J Anti-microb Chemother;58:697-700 89 Schurink CA, Van Nieuwenhoven CA, Jacobs JA, Rozenberg Arska M, Joore HC, Buskens E, Hoepelman AI, Bonten MJ(2004), Clinical pulmonara infection score for ventilatior associated pneumoniae: accuracy and inter observer variability, Intensive Care Med Feb; 30(2): pp 217 224 90 Silvia Munoz-Price L, George A Jacoby, Extended-spectrum betalactamases,Uptodate18.3: September 2010 91.Silvia Munoz-Price L, and Robert A (2008) Weinstein, Acinetobacter Infection, N Engl J Med;358:1271-81 92 Smulders K, van der HH, Weers-Pothoff I, Vandenbroucke-Grauls C A (2002), randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation Chest; 121:85862 93 Shoshana J Herzig; Michael D Howell; Long H Ngo(2009); et al, AcidSuppressive Medication Use and the Risk fo Hospital-Acquired Pneumoniar JAMA;301(20):2120-2128 94.Sobieszczyk ME, Furuya EY, Hay CM, et al(2004) Combination therapy with polymyx-in B for the treatment of multidrug-resis-tant Gramnegative respiratory tract infec-tions J Antimicrob Chemother; 54: 566-9 95.Supaletchimi G.K, Lin N, Kamarudin J, Kamarul I M, Nik A.N.M, Subramaniar A, Kavita B, Najah H, Aisai A.R, Asma I(2009), Ventilator-associated nosocomial pneumonia in intensive care units in Malaysia, J Infect Dev Ctries; 3(9):704-710 96.Steven RM, Teres D, Skillman JJ, Feingold DS (1974), pneumoniae in an intensive care unit A 30 month experience,Arch intern med; 134: pp106 111 97 Strausbaugh L (2000), Nosocomial respiratory infections In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, Editors Principles and practice of infectious diseases Philadelphia, P.A: Churchill Livingstone; PP 3020 3027 98 Teresa C, Horan M P.H, Mary A,and Margaret A, Dudeck, MPH, Atlanta, Georgia (2008), CDC/NHSN surveillance denition of health careassociated infection and criteria for specic types of infections in the acute care setting, Am J Infect Control;36:309-32 99.Torres A., Aznar R., Gatell J M et al (1990), Incedence, risk and prognosis factor of nosocomial pneumonia in mechanical ventilated patients, Am Rev Respir Dis.,142, pp 523-28 100 Todd A Miano, Marc G Reichert, Timothy T Houle, Drew A MacGregor, Edward H Kincaid, and David L Bowton (2009), A Comparison of Pantoprazole vs Cardiothoracic Surgery Patients, Chest;136;440-447 101 Waterer GW, Wunderink, Richard G(2001), Increasing threat of Gram negative bacteria, Crit Care Med, 29(4) Suppl: pp N 75 N 81 102 Wood GC, Hanes SD, Boucher BA, Croce MA, Fabian TC(2003) Tetracyclines for treating multidrug-resistant Acinetobacter baumannii ventilator-associated pneumo-nia Intensive Care Med;29:2072-6 MC LC T VN Chng TNG QUAN 1.1Mt s khỏi nim v viờm phi bnh vin 1.1.1 Viờm phi bnh vin 1.1.2 Viờm phi liờn quan n th mỏy(VPTM) .3 1.1.3 Viờm phi liờn quan n chm súc y t (VPLQCSYT) 1.1.4 nh ngha khỏng thuc 1.1.5 Cỏc c ch khỏng thuc 1.2 Dch t 1.2.1 Tỡnh hỡnh VPTM trờn th gii 1.2.2 Tỡnh hỡnh VPTM Vit Nam 1.3 Chn oỏn VPTM .10 1.3.1 Yu t nguy c .10 1.3.2 Lõm sng 14 1.3.3 Cỏc xột nghim cn lõm sng khụng c hiu: 16 1.3.4 Cỏc phng phỏp ly bnh phm 17 1.3.5 Tiờu chun chn oỏn 22 1.4 iu tr VPTM 23 * La chn khỏng sinh 23 1.5 Hu qu ca VPTM .26 1.5.1 Thi gian nm vin .26 1.5.2 T l t vong 27 Chng 28 I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 28 2.1 i tng nghiờn cu 28 2.1.1 Tiờu chun chn bnh nhõn vo nghiờn cu 28 2.1.2 Tiờu chun chn oỏn VPBV theo tiờu chun CDC 28 2.1.3 Tiờu chun loi tr bnh nhõn: .28 2.2 Phng phỏp nghiờn cu .29 2.2.1 Thit k nghiờn cu 29 2.2.2 Phng tin nghiờn cu 29 2.2.3 Thu thp s liu 31 2.2.4 Cỏc nh ngha: .31 2.3 Phng phỏp x lý s liu: 32 Chng 33 KT QU NGHIấN CU 33 3.1 c im chung 33 3.1.3 T l gii nhúm mc VPTM: .35 3.1.4 Thi gian xut hin VP: .35 3.1.5 Tui trung bỡnh nhúm mc VPTM: 37 3.2 Mt s yu t nguy c hay gp: 37 3.2.1 Nhúm tui: 37 3.2.2 nng ca bnh: 38 Bng 3.1 im APACHE II v SOFA nhúm VPTM v khụng VPTM 38 3.2.3 Cỏc yu t khỏc 39 Bng 3.2 Cỏc yờu t nguy c gõy VPTM 39 3.3 Triu chng VPTM .39 3.3.1 Cỏc triu chng lõm sng, xột nghim 39 3.3.2 Thay i XQ: 41 3.4 Cỏc tỏc nhõn gõy VPTM .41 3.4.1 c im cỏc phng phỏp ly bnh phm 41 3.4.2 Loi tỏc nhõn gõy VPTM .43 Bng 3.3 Cỏc tỏc nhõn vi sinh phõn lp c .43 3.4.3 T l khỏng khỏng sinh ca tng nhúm vi khun 45 Bng 3.4 Mc khỏng khỏng sinh ca A.baumanii 45 Bng 3.5 Mc khỏng khỏng sinh ca Pseudomonas aeruginose 46 Bng 3.6 Mc khỏng khỏng sinh ca K.pneumoniae .47 3.5 iu tr VPTM 48 3.5.1 T l dựng cỏc khỏng sinh ban u .48 3.5.2 T l cỏc khỏng sinh c dựng cú chn oỏn VPTM 49 3.4.3 So sỏnh iu tr gia nhúm phự hp v khụng phự hp .49 3.5.4 So sỏnh phỏc : 50 Bng 3.7 So sỏnh kt qu iu tr gia cỏc phỏc khỏng sinh 50 Bng 3.8 Khỏng sinh iu tr VPTM P.aeruginosa 51 Bng 3.9 Khỏng sinh cho cỏc bnh nhõn nhim loi vi khun 54 3.6 Hu qu ca VPTM .55 Bng 3.10 Hu qu ca VPTM .55 Chng 57 BN LUN .57 4.1 c im dch t 57 4.1.1 T l mc v tn s mc 58 4.1.2 T l gii v tui 58 4.1.3 Thi gian xut hin VPTM 59 4.2 Mt s yu t nguy c 60 4.2.1 Nhúm tui .60 4.2.2 im APACHE II v SOFA 61 4.2.3 Mt s yu t khỏc .62 Bng 4.1 Mt s yu t nguy c gõy VPTM nghiờn cu ti Braxil[39] 62 4.3 Biu hin lõm sng, cn lõm sng .62 Bng 4.2 nhy ca cỏc triu chng VPTM so vi chn oỏn sinh thit phi 64 4.4 c im ca cỏc phng phỏp ly bnh phm 65 4.4.1 La chn cỏc phng phỏp ly bnh phm 65 4.4.2 T l dng tớnh gia cỏc phng phỏp ly bnh phm .65 Bng 4.3 So sỏnh giỏ tr ca cỏc phng phỏp ly bnh phm m ca Neus Fbregas[78] 66 Bng 4.4 So sỏnh giỏ tr ca cỏc phng phỏp ly bnh phm m ca Khilnani (n )[64] 66 4.5 Tỏc nhõn vi khun gõy VPTM 67 4.5.1 T l cỏc loi vi khun 67 Bng 4.5 So sỏnh vi khun gõy bnh gia cỏc nghiờn cu 69 Bng 4.6 So sỏnh kt qu vi sinh ca cỏc bnh nhõn VPTM v VPBV ti M (20042008) .70 4.5.2 Vi khun gõy bnh nhúm sm v nhúm mun .70 4.5.3 S khỏng khỏng sinh 72 Bng 4.7 So sỏnh t l nhy khỏng sinh ca A.baumanii qua tng nm ti khoa HSTC 72 Bng 4.8 So sỏnh tớnh nhy khỏng sinh ca P.aeruginosa 74 Bng 4.9 So sỏnh tớnh nhy sinh ca K.pneumoniae 75 4.6 La chn khỏng sinh thay th iu tr VPTM .76 Bng 4.10 So sỏnh hiu qu iu tr vi cỏc nghiờn cu khỏc 77 4.6.1.iu tr viờm phi A.baumanii 77 Bng 4.11 So sỏnh hiu qu cỏc khỏng sinh iu tr A.baumanii a khỏng 78 4.6.2 iu tr viờm phi P aeruginose .78 4.6.3 iu tr viờm phi K.pneumoniae 80 4.6.4 iu tr viờm phi nhim phi hp loi vi khun 81 4.7 Kt qu iu tr VPTM 81 4.7.1 T l t vong chung 81 4.7.2 Bin chng VPTM .83 KT LUN 84 KIN NGH .85 TI LIU THAM KHO 86 DANH MC BNG Bng 3.1 im APACHE II v SOFA nhúm VPTM v khụng VPTM 38 Bng 3.2 Cỏc yờu t nguy c gõy VPTM 39 Bng 3.3 Cỏc tỏc nhõn vi sinh phõn lp c 43 Bng 3.4 Mc khỏng khỏng sinh ca A.baumanii 45 Bng 3.5 Mc khỏng khỏng sinh ca Pseudomonas aeruginose 46 Bng 3.6 Mc khỏng khỏng sinh ca K.pneumoniae 47 Bng 3.7 So sỏnh kt qu iu tr gia cỏc phỏc khỏng sinh .50 Bng 3.8 Khỏng sinh iu tr VPTM P.aeruginosa 51 Bng 3.9 Khỏng sinh cho cỏc bnh nhõn nhim loi vi khun 54 Bng 3.10 Hu qu ca VPTM 55 Bng 4.1 Mt s yu t nguy c gõy VPTM nghiờn cu ti Braxil[39] 62 Bng 4.2 nhy ca cỏc triu chng VPTM so vi chn oỏn sinh thit phi 64 Bng 4.3 So sỏnh giỏ tr ca cỏc phng phỏp ly bnh phm m ca Neus Fbregas[78] 66 Bng 4.4 So sỏnh giỏ tr ca cỏc phng phỏp ly bnh phm m ca Khilnani (n )[64] 66 Bng 4.5 So sỏnh vi khun gõy bnh gia cỏc nghiờn cu .69 Bng 4.6 So sỏnh kt qu vi sinh ca cỏc bnh nhõn VPTM v VPBV ti M (2004-2008) .70 Bng 4.7 So sỏnh t l nhy khỏng sinh ca A.baumanii qua tng nm ti khoa HSTC .72 Bng 4.8 So sỏnh tớnh nhy khỏng sinh ca P.aeruginosa 74 Bng 4.9 So sỏnh tớnh nhy sinh ca K.pneumoniae 75 Bng 4.10 So sỏnh hiu qu iu tr vi cỏc nghiờn cu khỏc 77 Bng 4.11 So sỏnh hiu qu cỏc khỏng sinh iu tr A.baumanii a khỏng 78 DANH MC BIU Biu 3.1: T l vo khoa hi sc t cỏc khoa khỏc 33 Biu 3.2: Lý th mỏy vo khoa HSTC 34 Biu 3.3: T l mc VPTM .34 Biu 3.4: T l gii nhúm mc VPTM 35 Biu 3.5: Phõn b cỏc bnh nhõn mc VPTM theo ngy 36 Biu 3.6: T l xut hin VPTM sm v mun 36 Biu 3.7: Phõn b theo tui nhúm mc VPTM 37 Biu 3.8: T l mc viờm phi gia hai nhúm tui 37 Biu 3.9: T l mc viờm phi gia hai nhúm im AP ACHE II 38 Biu 3.10: T l xut hin cỏc triu chng lõm sng bnh nhõn VPTM 40 Biu 3.11: Bin i nhit cỏc bnh nhõn VPTM c iu tr 40 Biu 3.12: Thay i t l P/F bnh nhõn VPTM c iu tr .41 Biu 3.13: Cỏc tn thng Xquang phi 41 Biu 3.14: T l cỏc phng phỏp ly bnh phm 42 Biu 3.15: T l dng tớnh ca cỏc phng phỏp ly bnh phm 42 Biu 3.16: T l tng loi vi khun phõn lp c nhúm sm v nhúm mun .44 Biu 3.17: Khỏng sinh ca A.baumanii 46 Biu 3.18: Khỏng sinh ca Pseudomonas aeruginose 47 Biu 3.19: Khỏng sinh ca K.pneumoniae 48 Biu 3.20: T l dựng khỏng sinh ban u 48 Biu 3.21: T l dựng khỏng sinh cú chn oỏn VPTM .49 Biu 3.22: T l t vong ca nhúm khỏng sinh phự hp v khụng phự hp 49 Biu 3.23: T l thay khỏng sinh iu tr Acinetobacter baumani 50 Biu 3.24: T l thay khỏng sinh iu tr K.pneumoniae 52 Biu 3.25: T l t vong ca nhúm phự hp v khụng phự hp .53 Biu 3.26: T l t vong tng nhúm tỏc nhõn vi khun .56 Biu 3.27: T l cỏc bin chng bnh nhõn t vong VPTM 57 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1: Cu trỳc khỏng khỏng sinh trờn t bo vi khun A.baumanii[91] Hỡnh 1.2:Cỏc yu t nguy c gõy VPTM 11 Hỡnh 1.3: Cỏc v trớ cú nhim vi khun mụi trng iu tr .13 Hỡnh 2.1: ng hỳt dch ph qun xa dựng ln 29 Hỡnh 2.2: ng ni soi ph qun ng mm 29 Hỡnh 2.3: Catheter ly m cú u bo v VYGON 30 [...]... giảm tỉ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [85],[89], và như vậy rất cần có một tiếp cận mới trong điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các BN VPTM [47] + Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong VPTM: Chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở bệnh nhân thở máy theo hai hướng khác nhau, điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo KSĐ sau khi đã nhận dạng được VK, điều trị theo kinh nghiệm... khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thở máy không xâm nhập, hoặc thở Mask hoặc đặt ống NKQ HI-LO-EVAC cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp hơn [32] [26][53][26][34] 12 Thời gian thở máy: thời gian thở máy là yếu tố quan trọng gây viêm phổi Tỉ lệ viêm phổi xuất hiện khác nhau tùy thời gian thở máy, khoảng 3% trong tuần đầu tiên, 2% tuần thứ 2 và 1% tuần thứ 3[40] Từ kết quả đó, thời gian thở máy càng... hợp/1000 ngày thở máy [82] Các nghiên cứu tại Mỹ trong các năm 1999 – 2003, thống kê hàng loạt các khoa điều trị có thở máy kết quả là tỉ lệ VPBV 8 tại nước này chiếm 25% của nhiễm trùng bệnh viện, để điều trị phải sử dụng kháng sinh đến 50% lượng kháng tổng lượng kháng sinh đã sử dụng tại Mỹ trong thời gian đó [85] Tại Braxin, năm 2004 tại một khoa HSTC, nghiên cứu trên 265 bệnh nhân được thở máy trên... chuẩn chẩn đoán viêm phổi, trong đó kết quả nuôi cấy đờm có thể cho phép dương tính với kết quả bán định lượng[24] 1.4 Điều trị VPTM * Lựa chọn kháng sinh Điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị VPTM vẫn là công việc khó khăn và phức tạp, đã có nhiều thành công điều trị VPTM bằng kháng sinh phổ rộng, nhưng trên thực tế để đánh giá các chiến lược kháng sinh điều trị khác nhau 24 trong điều trị VPTM còn nhiều... nhân viêm phổi liên quan đến thở máy, tỉ lệ tử vong 24% đến 50% và tăng lên 76% nếu bệnh nhân vị nhiễm vi khuẩn đa kháng [37] VPTM thường do tác nhân vi khuẩn đa kháng thuốc và độc tính mạnh do vậy, tỷ lệ thất bại trong điều trị cũng lớn hơn so với các bệnh lý khác Tổng kết của Trịnh Văn Đồng năm 2004 tại BV Việt Đức với vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram(-), đứng đầu là P.aerruginosa Kết quả điều. .. phim Xquang, thể hiện phản ứng viêm tại chỗ do nhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong PQ, thâm nhiễm phế nang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thủy, xẹp phổi và các thâm nhiễm không đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó Ở bệnh nhân thở máy, hay gặp những bất thường Xquang ngay từ đầu, (thâm nhiễm lan tỏa của phù phổi do tim hoặc không do tim, xẹp phổi do tắc đờm, viêm. .. là do trình độ y tế và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau Tại Malaysia, làm một nghiên cứu đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệ mắc VPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máy trung bình là 9 ngày,tỉ lệ tử vong là 6,5% [98] 1.2.2 Tình hình VPTM ở Việt Nam Ở việt nam các nghiên cứu về VPBV và VPLQTM cũng đã được tiến hành tại nhiều bệnh viện,... ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày, sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi [33] Năm 1990, một nghiên cứu khác được tiến hành ở 107 khoa HSTC từ 18 quốc gia khác nhau tại Châu Âu cho thấy tỉ lệ VPTM chung là 9%, ngoài ra trong 7 ngày thở máy đầu tiên tỉ lệ mắc viêm phổi là 15,8% và từ 7 đến 14 ngày tỉ lệ mắc là 23,4% Thời gian thở máy càng dài, càng dễ mắc viêm phổi [38] Năm 1995,... khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh phẩm đờm là dấu hiệu gợi ý cho rằng vi khuẩn từ môi trường có tham gia vào gây viêm phổi trong quá trình thở máy Theo kết quả phân lập của Đoàn Mai Phương thực hiện phân lập vi khuẩn bề mặt tháng 7 năm 2011 đã phát hiện có A.baumanii tại buồng hậu phẫu khoa Thận Tiết niệu, cũng trong thời gian này bắt đầu xuất hiện các trường hợp viêm phổi do A.baumanii tại khoa... phế quản xa dùng 1 lần hiệu PAHSCO, dài 35cm Chiều dài 35 cm Hình 2.1: Ống hút dịch phế quản xa dùng 1 lần • Máy nội soi phế quản ống mềm hiệu OLYMPUS Hình 2.2: Ống nội soi phế quản ống mềm 30 • Catheter hút đờm có đầu bảo vệ hiệu VYGON, dài 40cm Chiều dài 40cm Hình 2.3: Catheter lấy đờm có đầu bảo vệ VYGON • Các máy thở hiện đang có trong khoa, được khử khuẩn đúng quy trình tại khoa, dây máy thở được