LÂM SÀNG cận lâm SÀNG điều TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN DO acinetobacter baumanni tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2013 2015

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ hoặc hơn mà không có dấu hiệu ủ bệnh tại thời điểm nhập viện 1. Đây là bệnh lý thường gặp trong nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanni tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ……….***……… BỘ Y TẾ MAI HỒNG VÂN “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện Acinetobacter baumanni Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai” KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CAO HỌC NỘI KHOÁ 2013 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN HẢI ANH HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo đại học Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho suốt năm học trường TS Nguyễn Hải Anh – Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai – người tận tình dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ bước đường nghiên cứu khoa học GS TS Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội thầy cô môn Nội tổng hợp góp nhiều công sức giảng dạy, đào tạo suốt trình học tập thực khóa luận Các bác sỹ, y tá nhân viên Trung tâm Hô hấp, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai, cán thư viện Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi giúp hoàn thành khóa luận Và cuối xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố Mẹ tôi, người sinh thành, nuôi dưỡng, hướng nghiệp cho người thân yêu, bạn bè giúp đỡ, động viên suốt trình học tập hoàn thành khóa luận Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2015 Mai Hồng Vân LỜI CAM ĐOAN Tôi Mai Hồng Vân, sinh viên tổ 21 lớp Y6F trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu Các số liệu kết thu khóa luận trung thực chưa công bố công trình khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm tính xác thông tin số liệu đưa Hà Nội, ngày 02 tháng 06 năm 2015 Sinh viên Mai Hồng Vân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU CHƯƠNG 17 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 CHƯƠNG 21 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 21 Bảng 3.1: Bệnh đồng mắc (n=37) 23 Bảng 3.2: Hình ảnh tổn thương phim X quang (n=37) .25 Bảng 3.3: Xét nghiệm CRP 26 Bảng 3.4: Đặc điểm kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii .27 Bảng 3.5: Phác đồ phối hợp kháng sinh (n=37) 30 Bảng 3.6: Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp 31 Bảng 3.7: Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác (n=37) 32 CHƯƠNG 35 BÀN LUẬN 35 4.2.4 Yếu tố nguy .38 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .40 4.3.1 X quang phổi 40 4.3.2 Số lượng bạch cầu 41 4.4 Đặc điểm vi sinh vật 42 4.4.1 Xét nghiệm tìm vi sinh vật 42 4.4.2 Vi khuẩn A baumannii 42 4.4.3 Đặc điểm kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii 43 4.5 Điều trị .44 4.5.1 Điều trị kháng sinh 44 4.5.2 Thời gian điều trị kết điều trị .46 KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT A baumannii ATS ĐTTC IDSA MDR RRPN VPBV Acinetobacter baumannii American Thoracic Society Điều trị tích cực Infectious Diseases Society of America Multi drugs reaction Rì rào phế nang Viêm phổi bệnh viện DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1: Bệnh đồng mắc (n=37) 23 Bảng 3.2: Hình ảnh tổn thương phim X quang (n=37) 25 Bảng 3.3: Xét nghiệm CRP 26 Bảng 3.4: Đặc điểm kháng kháng sinh Acinetobacter baumannii 27 Bảng 3.5: Phác đồ phối hợp kháng sinh (n=37) 30 Bảng 3.6: Các phương pháp điều trị hỗ trợ hô hấp 31 Bảng 3.7: Các phương pháp điều trị hỗ trợ khác (n=37) 32 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi (n=37) 21 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo giới (n=37) 21 Biểu đồ 3.3: Thời gian xuất viêm phổi bệnh viện (n=37) 22 Biểu đồ 3.4: Triệu chứng toàn thân (n=37) 22 Biểu đồ 3.5: Màu sắc đờm (n=25) 23 Biểu đồ 3.6: Triệu chứng thực thể (n=37) 23 Biểu đồ 3.7: Các yếu tố nguy (n=37) 24 Biểu đồ 3.8: Số lượng bạch cầu (n=37) 25 Biểu đồ 3.9: Phân lập vi khuẩn loại bệnh phẩm (n=37) 26 Biểu đồ 3.10: Kháng sinh đồ Acinetobacter baumannii 28 Biểu đồ 3.11: Kháng sinh sử dụng trước có kháng sinh đồ (n=37) 29 Biểu đồ 3.12: Điều chỉnh kháng sinh sau kháng sinh đồ (n=37) 29 Biểu đồ 3.13: Kháng sinh sử dụng sau có kháng sinh đồ (n=37) 30 Biểu đồ 3.14: Phối hợp kháng sinh thời điểm chẩn đoán VPBV (n=37) 30 Biểu đồ 3.15: Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ (n=37) 31 Biểu đồ 3.16: Thời gian điều trị bệnh nhân (n=37) 32 Biểu đồ 3.17: Kết điều trị (n=37) 33 Biểu đồ 3.18: Kết điều trị nhóm VPBV sớm VPBV muộn (n=37) 33 Biểu đồ 3.19: Kết điều trị nhóm lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ nhóm không phù hợp với kháng sinh đồ (n=37) 34 45 kháng sinh làm thay đổi triệu chứng dẫn đến khó khăn chẩn đoán, tăng tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc, dẫn đến khó khăn cho điều trị Trong nghiên cứu 100% bệnh nhân bắt đầu điều trị kháng sinh thay đổi kháng sinh sau chẩn đoán VPBV A.baumannii Có đến 81,1% bệnh nhân phối hợp loại kháng sinh có 18,9% bệnh nhân phối hợp loại kháng sinh Phác đồ phối hợp thường nhóm cephalosporin hệ (Ceftazidime) Carbapenem (Imipenem Meropenem) với Aminoglycosides (Amikacin) Quinolones (Moxifloxacin Levofloxacin) Điều phù hợp với khuyến cáo ATS điều trị VPBV có nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng: phối hợp Cephalosporin hệ Carbapenem β-lactam/ức chế β-lactamase với Aminoglycosides Quinolones phối hợp với Linezonides Vancomycin [1] Tuy nhiên theo ATS, bệnh viện, khoa phòng nên có phác đồ điều trị kháng sinh riêng Phác đồ phụ thuộc vào mô hình vi khuẩn bệnh viện, khoa phòng Từ có lựa chọn kháng sinh ban đầu tốt cho VPBV nói riêng nhiễm trùng bệnh viện nói chung [1] Thực tế Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân thông thường điều trị kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng nhóm Cephalosporin hệ 3, Quinolone hệ 2, Aminoglycosides bệnh viện tuyến trước hay trung tâm trước chẩn đoán VPBV Do vậy, việc lựa chọn kháng sinh VPBV thường khó khăn không nhiều lựa chọn Trong nghiên cứu tỷ lệ sử dụng nhóm Cephalosporin hệ (Ceftazidime) 48,6%, nhóm Carbapenem (với Imipenem 27% Meropenem 18,9%), nhóm Quinolones (với Moxifloxacin 24,3% Levofloxacin 18,9%) nhóm Aminoglycosides (Amikacin 18,9%) 46 Torres cho tỷ lệ tử vong VPBV cao bệnh nhân không điều trị kháng sinh cách thích hợp, từ tác giả thấy vấn đề xác định vi khuẩn gây bệnh VPBV liệu pháp kháng sinh phù hợp vô quan trọng Nhưng phải ý sử dụng kháng sinh chẩn đoán xác định vi khuẩn gây VPBV vô hại, tạo điều kiện để phát triển vi khuẩn kháng kháng sinh Người ta thấy có liên quan trực tiếp tiêu thụ kháng sinh đề kháng kháng sinh vi khuẩn với kháng sinh [51] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ 37,8% Điều có lý giải tình trạng kháng kháng sinh mạnh chủng A baumannii với tỷ lệ cao A baumannii kháng hầu hết với kháng sinh phổ biến thường lựa chọn VPBV nhóm Carbapenem, Cephalosporin hệ 3, Aminoglycoside hầu hết nhạy với Colistin Trong đó, Colistin kháng sinh có nhiều độc tính kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh gần vũ khí cuối A baumannii nên Colistin kháng sinh lựa chọn ban đầu mà chưa có kháng sinh đồ 4.5.2 Thời gian điều trị kết điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian điều trị ngắn ngày, dài 35 ngày Thời gian điều trị trung bình 15,4 ± 6,1 (ngày) Nghiên cứu có 73,0% bệnh nhân khỏi/đỡ viện, 21,6% bệnh nhân nặng xin về, 5,4% bệnh nhân chuyển khoa ĐTTC không ghi nhận trường hợp tử vong viện Kết tương đồng với nghiên cứu Lã Quý Hương (2012): tỷ lệ bệnh nhân khỏi/đỡ viện 75%, nặng xin 22% có 3% chuyển ĐTTC [4] Như vậy, việc phát chẩn đoán sớm sử dụng kháng sinh hợp lý từ đầu giúp làm giảm mức độ nặng bệnh mang lại kết điều trị khả quan cho bệnh nhân Tuy nhiên trường hợp bệnh nhân nặng, xin 47 thường trường hợp bệnh nhân có diễn biễn bệnh phức tạp, tình trạng nhiễm trùng không kiểm soát được, suy hô hấp nặng shock nhiễm trùng Những trường hợp có nguy tử vong cao đưa nhà tâm lý người Việt Nam thường không muốn người nhà tử vong bệnh viện Do kết luận cách xác tỷ lệ tử vong nghiên cứu Biểu đồ 3.19 nói lên tỷ lệ kết điều trị nhóm lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm phù hợp với kháng sinh đồ nhóm không phù hợp với kháng sinh đồ Mặc dù mẫu nhỏ nên có ý nghĩa thống kê qua quan sát ta thấy tỷ lệ bệnh nhân khỏi/đỡ viện nhóm phù hợp 78,6% tỷ lệ bệnh nhân nặng, xin 21,4% Trong nhóm không phù hợp tỷ lệ bệnh nhân khỏi/đỡ, viện 69,6% bệnh nhân nặng, xin chiếm 21,7% Lựa chọn kháng sinh không thích hợp điều trị nguyên nhân dẫn tới tình trạng gia tăng chủng A baumannii đề kháng kháng sinh có liên quan chặt chẽ tới gia tăng tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn loại vi khuẩn Điều nói lên cần phải đưa phác đồ điều trị ban đầu thích hợp, từ giúp cải thiện hiệu điều trị bệnh nhân VPBV nói chung VPBV A baumannii nói riêng 48 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 37 bệnh nhân mắc VPBV Acinobacter baumannii điều trị trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2014, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng • • • • Tuổi trung bình 56,0 ± 20,8; thường gặp ≥ 60 tuổi (56,7%) Tỷ lệ nam/nữ 1,5/1 Tỷ lệ VPBV muộn/sớm 2/1 Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là: ho khạc đờm (67,6%), khó thở (64,9%), sốt (51,4%), ran nổ (56,8%), rì rào phế nang giảm ( 29,7%) • Hình ảnh tổn thương X quang phổi: hay gặp tổn thương dạng đông đặc (37,8% phổi phải 27,1% phổi trái) • 54,1% bệnh nhân có thay đổi số lượng bạch cầu thời điểm VPBV • Đặc điểm Acinetobacter baumannii Kháng với hầu hết KS: với nhóm Carbapenem ức chế β-lactamase 51%; Cephalosporin III 51,4%; nhóm Aminoglycoside 54% Còn nhạy cảm với Colistin 100%, 80% với Minocycline 68,6% với Doxycycline; nhóm Carbapenem ức chế β-lactamase nhạy cảm 40% Kết điều trị • Thời gian điều trị trung bình 15,4 ± 6,1 ngày • 100% bệnh nhân sử dụng kháng sinh thời điểm chẩn đoán VPBV Các kháng sinh thường sử dụng là: Ceftazidime 48,6%, Imipenem 27% Meropenem 18,9%, Moxifloxacin 24,3%, Levofloxacin 18,9% • Tỷ lệ kháng sinh sử dụng theo kinh nghiệm phù hợp 37,8% • Kết điều trị: có có 73,0% bệnh nhân khỏi/ đỡ viện, 21,6% bệnh nhân nặng xin 5,4% bệnh nhân chuyển điều trị tích cực TÀI LIỆU THAM KHẢO American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America (2005) Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 171, 388-416 Chastre J FJ (2002) Ventilator-associated pneumonia Am J Respir Crit Care Med 165, 867-903 Tablan OC AL, Besser R, Bridges C, Hajjeh R, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention, (2004) Guidelines for preventing health-care–associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee MMWR Recomm Rep 53,1-36 Lã Quý Hương (2012), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá hiệu điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện trung tâm hô hấp – bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Kramer A, Schwebke I, Kampf G (2006) How long nosocomial pneumonia pathogens persist on inanimate surface? A systematic review, BMC Infect Dis 6,130 Murray CK, Hospenthal DR (2005).Treatment of multidrug resistant Acinetobacter Curr Opin Infect Dis 18, 502-506 Tablan OC AL, Besser R, Bridges C, et al (2004) Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Disease Control and Prevention Guidelines for preventing health-care–associated pneumonia, 2003: recommendations of the CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee MMWR Recomm Rep 53, 1-36 Andrew C (1981) Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute diffuse lung injury Chest 254-58 Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, et al (1998) Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients Ann Intern Med 129, 440 10 Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al (1995) Noninvasive ventialation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease N Engl J Med 333, 817-822 11 Giang Thục Anh (2004), Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện khoa Điều trị tích cực – Bệnh viện Bạch Mai năm 2003 – 2004, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 12 Trương Anh Thư (2008) Tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện sử dụng kháng sinh số bệnh viện phía bắc Việt Nam Hội nghị quốc tế lần thứ kiểm soát bệnh truyền nhiễm bệnh viện Tạp chí Y học lâm sàng bệnh viện Bạch Mai tháng 3-2008 13 Rello J, Ausina V, Ricart M, et al (1993) Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumoni Chest 104, 1230-1235 14 Georges H LO, Guery B, et al (2000) Predisposing factors for nosocomial pneumonia in patients receiving mechanical ventilation and requiring tracheotomy Chest 188, 764-774 15 Brown D L HESea (2001) Ventilatior Associated Pneumonia in the Surgical intensive Care unit J Trauma 51, 1207-15 16 Shoshana J Herzig, Michael D Howell, Long H Ngo, et al (2009) AcidSuppressive Medication Use and the Risk for Hospital-Acquired Pneumonia JAMA 301, 2120-2128 17 Trouillet JL CJ, Vuagnat A, Joly-Guillou M, et al (1998) Ventilatorassociated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria Am J Respir Crit Care Med.157, 531-539 18 Antonelli M CG, Rocco M, et al (1998) A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure N Engl J Med 339, 429-35 19 Hilbert G GD, Vargas F, Valentino R, et al (2001) Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure N Engl J Med 344, 817-822 20 Mahul P AC, Jospe R, et al (1992) Prevention of nosocomial pneu-monia in intubated patients, Respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis Intensive Care Med 18, 20-5 21 Smulders K vdH, Weers-Pothoff I, Vandenbroucke-Grauls C A, (2002) Randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation Chest 121, 858-62 22 Cláudia Maria Dantas de Maio Carrilho1 CMCG, Ana Maria Bonametti, (2007) Multivariate Analysis of the Factors Associated With the Risk of Pneumonia in Intensive Care Units The Brazilian Journal of Infectious Diseases 11, 339-344 23 Bonten MJM BD, Ambergen AW, et al (1996) Risk factors for pneumonia, and colonization of respiratory tract and stomach in mechanically ventilated ICU patients Am J Respir Crit Care Med 154, 1339-46 24 Trần Văn Ngọc (2008), Sự đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện phương pháp điều trị thích hợp giai đoạn nay, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, TP Hồ Chí Minh 25 Boyce JM PD, Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, (2002) HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC/SHEA/ APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force Am J Infect Control 30, S1-S46 26 Carratala` J MA, Ferna´ndez-Sabe´ N, et al (2007) Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, anti-biotic therapy, and clinical outcomes Arch Intern Med 167, 1393-1399 27 Teresa C HMPH, Mary Andrus, RN, et al CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting Am J Infect Control 36, 309-32 28 Bùi Nghĩa Thịnh (2003), Bước đầu đánh giá hiệu thủ thuật huy động phế nang thông khí nhân tạo bệnh nhân ARDS, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 29 E Bergogre-Bérézin, KJ Towner (1996) Acinetobacter spp as Nosocomial Pathogens: Microbiological, Clinical and Epidemidogical Features Clinical Microbiology Reviews 148-65 30 Bernabeu-Wittel, M., C Pichardo, A Garcia-Curiel, et al (2005) Pharmacokinetic/pharmacodynamics assessment of the in-vivo efficacy of Imipenem alone or in combination with Amikacin for the treatment of experimental multiresistant Acinetobacter baumannii pneumonia Clin Microbiol Infect 11, 319-325 31 Who (2011) Guidelines for control and prevention of multi-drug resistant organisms (MDRO) excluding MRSA in the healthcare setting 32 Brauers J., U Frank, M Kresken, et al (2005) Activities of various βlactams and β-lactam/β-lactamase inhibitor combinations agaits Acinetobacter baumannii and Acinetobacter DNA group strains Clin Microbil Infect 11, 24-30 33 Song J et al (2007) In vitro activities of Carbapenem/sulbactam combination, conlistin, conlistin/rifampin combination and tigecycline against Carbapenem-resistant Acinetobacter Journal of Antimicrobial Chemotherapy 60, 317-322 34 Richards MJ EJ, Culver DH, Gaynes RP (1999) Nosocomial infections in medical ICUs in the United States, National Nosocomial Infections Surveillance System Crit Care Med 27, 887-892 35 Schurink CA VNC, Jacobs JA, Rozenberg – Arska M, et al (2004) Clinical pulmonara infection score for ventilatior associated pneumoniae: accuracy and inter observer variability Intensive Care Med Feb 30(2), 217-224 36 Cao Xuân Minh cộng (2010) Đặc điểm lâm sàng mối liên quan kiểu gen tính kháng thuốc vi khuẩn Acinetobacter baumannii viêm phổi bệnh viện bệnh viện Chợ Rẫy Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 14(1), 128-134 37 Vũ Quỳnh Nga (2013) Đặc điểm nhiễm khuẩn Acinetobacter baumanni bệnh nhân viêm phổi thở máy khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy Hội nghị đề kháng kháng sinh viêm phổi cộng đồng viêm phổi bệnh viện (2013) 38 Nguyễn Ngọc Quang (2011), Nghiên cứu tình hình hiệu điều trị viêm phổi liên quan thở máy, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 39 Jordi Rello DAO, Gerry Oster, Montserrat Vera-Llonch, et al (2002) Epidemiology and Outcomes of Ventilator-Associated Pneumonia in a Large US Database Chest 122, 2115-2121 40 Mi Kyong Joung J-aL, Soo-youn Moon, Hae S Cheong, et al (2011) Impact of de-escalation therapy on clinical outcomes for intensive care unit-acquired pneumonia Critical Care 15, R79 41 Nguyễn Hoài Anh (2010), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng vi sinh vật bệnh nhân viêm phổi bệnh viện điều trị khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2008-2009, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 42 Chastre J, Fagon JY, Soler P, et al (1988) Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in intubated patients undergoing ventilation: comparison of the usefulness of bronchoalveolar lavage and the protected specimen brush Am J Med 85, 499-506 43 Griffin JJ Medur GU (1994) Approaches in the diagnosis of nosocomial pneumonia Med Clin North Am 78,1091 44 Schaberg DR CD, Gaynes RP (1991) Major trends in the microbial etiology of nosocomial infection Am J Med 91, 72S-5S 45 Koulenti Despoina MD Lisboa, et al (2009) Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation in European intensive care units Critical Care Medicine 37 (8), 2360-2369 46 Nguyễn Thị Mỹ Châu (2007), Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện số đặc điểm kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh viện Bạch Mai năm 2006, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 47 Bassetti Melda, Righi E, Esposito S, et al (2008) Drug treatment for multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections Future Microbiol 2008 3, 649-60 48 Lemuel Dent, Dana R Marshall, Siddharth Pratap, et al (2010) Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital BMC Infectious Disease 10, 196 49 P.Malacarne, D.Boccalatte, et al (2010) Epidemiology of Nosocomial Infection in 125 Italian Intensive Care Units Minerva Anestesiol 75, 13-23 50 Nguyễn Thị Thanh Hà, Lê Quốc Thịnh, Nguyễn Trọng Chính cộng (2011) Nghiên cứu tính kháng thuốc Acinetobacter baumanni phân lập bệnh viện Việt Nam 51 Silvia Munoz-Price L aRA (2008) Weinstein, Acinetobacter Infection N Engl J Med 358, 1271-81 52 Torres A AR, Gatell J M et al (1990) Incedence, risk and prognosis factor of nosocomial pneumonia in mechanical ventilated patients Am Rev Respir Dis 142, 523-28 PHỤ LỤC BỆNH ÁN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN I HÀNH CHÍNH Mã bệnh án: Mã phiếu: Họ tên: Giới: Nam Nữ Tuổi: Nghề nghiệp: Địa chỉ; Ngày vào viện: Ngày viện; Thời gian nằm viện: Chẩn đoán lúc vào viện: 10.Chẩn đoán lúc viện; 11.Kết điều trị: Khỏi Đỡ Bệnh nặng chuyển khoa ĐTTC Bệnh nặng xin Tử vong II LÝ DO VÀO VIỆN Ho khan Ho đờm Ho máu Đau ngực Khó thở Sốt Khác III BỆNH SỬ: Triệu chứng xuất đầu tiên: Ho khan Ho đờm Ho máu Đau ngực Khó thở Sốt Khác Triệu chứng kèm theo: Đã dùng thuốc: Không Có Loại thuốc: Có đỡ Không đỡ IV TIỀN SỬ a Tiền sử bệnh phổi Khỏe mạnh Hen U phổi Viêm phổi Giãn phế quản Áp xe phổi COPD Lao phổi TDMP b Bệnh kèm theo: Ung thư Bệnh mạch máu não Cắt lách Bệnh gan Bệnh thận Suy giảm miễn dịch Suy tim ĐTĐ Điều trị thuốc UCMD c Có nằm viện điều trị 90 ngày gần d Được điều trị kháng sinh vòng 90 ngày gần e Tiền sử hút thuốc: Không Có 3.Số năm hút Số bao- năm f Tiền sử dị ứng: Không Có Hoá chất Thức ăn Thời tiết Khác g Tiền sử nghiện rượu: Không Có Số lượng V TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Ho khan Ho đờm Màu sắc đờm : Đau ngực Nhiệt độ : < 35°C ≥ 40°C Khó thở Tần số thở : < 30 l/phút ≥ 30 l/phút Nghe phổi: Bình Thường Ran nổ Ran rít, ngáy HC giảm HC đông đặc RRPN giảm Co kéo hô hấp, tím môi đầu chi 10 M: < 125 l/phút ≥ 125 l/phút 11 HA: < 90 mmHg ≥ 90 mmHg VI TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG: a X-Quang: Phổi phải Phổi trái Bình thường Bình thường Tổn thương dạng chấm nốt Tổn thương dạng chấm nốt Tổn thương dạng lưới, nốt Tổn thương dạng lưới, nốt Tổn thương dạng đám mờ Tổn thương dạng đám mờ Mờ toàn phổi Mờ toàn phổi Viêm rành liên thuỳ Viêm rành liên thuỳ Đám mờ hình tam giác Đám mờ hình tam giác TDMP TDMP b CT- scanner: Phổi phải Bình thường Tổn thương dạng chấm nốt Tổn thương dạng lưới, nốt Tổn thương dạng đám mờ Mờ toàn phổi Viêm rành liên thuỳ Đám mờ hình tam giác Phổi trái Bình thường Tổn thương dạng chấm nốt Tổn thương dạng lưới, nốt Tổn thương dạng đám mờ Mờ toàn phổi Viêm rành liên thuỳ Đám mờ hình tam giác TDMP TDMP c Công thức máu – Máu lắng: Chỉ số 1.Số lượng bạch cầu 2.BCĐNTT 3.Máulắng 1h 4.Máulắng 2h Kết Đơn vị Kết Đơn vị Kết Đơn vị d Hóa sinh Chỉ số 1.Ure 2.Creatinin 3.AST 4.ALT 5.CRP 6.Procalcitonin e Khí máu động mạch Chỉ số 1.Tình trạng thở O2 2.PH 3.pO2 4.pCO2 5.HCO36.FiO2 7.pO2/FiO2 8.SaO2 9.SpO2 f Soi PQ Không làm Có làm g XN vi sinh (+) với Acinetobacter baumannii Cấy đờm Cấy DPQ Cấy máu Kháng sinh đồ Nhạy/ Kháng Nhóm KS KS Penicillins Penicillin Ampicillin Mezlocillin Piperacillin Ticarcillin Methicillin Aztreonam Ertapenem Imipenen Meropenem Cephalothine Cefuroxime Ceftazidime Ceftriaxone Cefotaxime Cefepime Monobactam Carbapenems Cephalosporin Ức chế βlactamase Lincosamides KS Nhạy/ Kháng Vancomycin Teicoplanin Gentamicin Aminoglycosides Tobramycin Netilmicin Amikacin Quinolones Nalidixic acid Norfloxacin Fluoroquinolones Ciprofloxacin Ofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Phenicols Chloramphenicol Tetracycline Tetracyclines Doxycycline Minocycline F.Pathway Co-trimoxazol Inhibitor Oxazolidinones Lizonalid Lipopeptides Colistin QuinupristinStreptogramins dalfopristin Nitrofuratoins Nitrofuratoin Fosfomycins Fosmycin Glycopeptides Amox+ A.clavunilic Ampi+Sulbactam Tica+A.clavunilic Piper+Tazobactam Macrolides Nhóm KS Toberazol+Sulbactam Erythromycin Azithromycin Clindamycin VII ĐIỀU TRỊ a Kháng sinh sử dụng trước có kết KSĐ Thuốc Thuốc Thuốc 1.Ceftazidime 5.Levofloxacin 9.Amikacin 2.Ceftriaxon 3.Cefotaxim 4.Ciprofloxacin 6.Imipenem 7.Prepenem 8.Gentamycin 10.Penicillin 11.Vancomycin 12.Clindamycin Thuốc 14.Amoxicillin/ A.clavulinic 15 Cefuroxim 16.Clarithromycin b Kháng sinh sử dụng sau có kết KSĐ: Không Có Thuốc 1.Ceftazidime 2.Ceftriaxon 3.Cefotaxim Thuốc 5.Levofloxacin 6.Imipenem 7.Prepenem Thuốc 9.Amikacin 10.Colistin 4.Ciprofloxacin 8.Gentamycin c Phối hợp kháng sinh: Dùng nhóm kháng sinh Dùng nhóm kháng sinh Dùng nhóm kháng sinh trở lên d Thời gian sử dụng kháng sinh: (ngày) e Điều trị hỗ trợ : 1.Thở O2 kính Thở O2 CIAP, BIPAP Thở máy XN Thuốc giảm đau- hạ sốt Thuốc long đờm Bù nước, điện giải Dinh dưỡng An thần f Tổng thời gian điều trị: < 14 ngày 14 - 20 ngày > 20 ngày [...]... điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumanni tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai nhằm mục tiêu: 1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại Trung. .. Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Định nghĩa và dịch tễ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khi bệnh nhân nhập viện từ 48 giờ mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [1], [8] Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ năm 2004, VPBV đứng thứ hai trong số các bệnh lý nhiễm khuẩn bệnh. .. trường hợp viêm phổi và cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễm trùng tại các vị trí khác trong cơ thể [8] Ngược lại, các bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu… bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng Như vậy số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân có viêm phổi hay không 10 1.2.2.4... bệnh ở nam giới cao hơn, chiếm 59,5% (22/37 bệnh nhân) - Tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới thấp hơn, chiếm 40,5% (15/37 bệnh nhân) 22 3.1.3 Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện Biểu đồ 3.3: Thời gian xuất hiện viêm phổi bệnh viện (n=37) Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân VPBV muộn cao hơn, chiếm 67,6% - Tỷ lệ bệnh nhân VPV sớm thấp hơn, chiếm 32,4% 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 Triệu chứng cơ năng và toàn thân Biểu... là một lý trong những lý do làm cho các chủng vi khuẩn kháng thuốc ngày càng tăng, trong đó có A baumannii, hậu quả là tăng tỷ lệ thất bại trong điều trị, chi phí điều trị cao Để tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh vật và một số yếu tố nguy cơ gây viêm phổi bệnh viện do A baumannii cũng như góp phần nâng cao khả năng điều trị thành công VPBV do A baumannii, chúng tôi tiến... lược điều trị, quyết định tới tiên lượng và hiệu quả điều trị cho người bệnh - Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng kháng sinh khởi đầu phù hợp sẽ giúp ngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong, điều trị đạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [34], [35] Như vậy, rất cần có một tiếp cận mới trong điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các bệnh nhân VPBV - Nguyên tắc điều trị. .. thuốc lá - Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ trước hoặc vào viện vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPBV cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ dẫn tới vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường [14] - Bệnh nhân sau mổ có tỷ lệ VPBV cao vì ngoài các... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bao gồm 37 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2014 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân  Tuổi ≥ 16  Những bệnh nhân sau khi nhập viện vào trung tâm hô hấp ≥ 48 giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu thỏa mãn tiêu... có tỷ lệ thấp nhất là ran ngáy, ran rít chiếm 16,2% (6/37) 3.2.4 Bệnh đồng mắc Bảng 3.1: Bệnh đồng mắc (n=37) 24 Bệnh Số bệnh nhân (n) 15 9 4 3 3 3 2 Tỷ lệ % 40,5 24,3 10,8 8,1 8,1 8,1 5,4 Bệnh tim mạch Bệnh phổi mạn tính Bệnhtự miễn/ Suy giảm miễn dịch Bệnh tiểu đường Bệnh thận Ung thư Bệnh gan Nhận xét: - Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch cao nhất, có 15/37 bệnh nhân (40,5%) - Tiếp theo là bệnh phổi mạn tính... mắc bệnh khá cao, chiến lược điều trị cho các bệnh nhân này nên giống như cho các bệnh nhân trong nhóm khởi phát muộn [17] 1.2 Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện 1.2.1 Lâm sàng Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố, chẩn đoán lâm sàng của VPBV dựa trên sự xuất hiện của các triệu chứng: sốt >38°C, tăng số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ 7 và X quang phổi