KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.2. Đặc điểm lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng
Trong các triệu chứng cơ năng, triệu chứng ho khạc đờm là triệu chứng phổ biến nhất gặp ở 67,6% bệnh nhân. Triệu chứng này cho thấy khi có sự thay đổi dịch tiết phế quản, thì có thể đã có tổn thương viêm xuất hiện tại nhu mô phổi. Hầu hết bệnh nhân đều có triệu chứng này, chứng tỏ vai trò quan trọng của nó như một dấu hiệu nghi ngờ để hướng tới chẩn đoán xác định VPBV.
Triệu chứng hay gặp tiếp theo là triệu chứng khó thở (chiếm 64,9 % bệnh nhân). Triệu chứng khó thở không phải là một triệu chứng đặc hiệu cho chẩn đoán VPBV ở bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính. Tuy nhiên nếu có tình trạng khó thở tăng lên ở những bệnh nhân bị suy hô hấp mạn tính mà không tìm được nguyên nhân nào khác hoặc có đi kèm với các triệu chứng gợi ý
VPBV thì chẩn đoán VPBV cần phải được đặt ra để tiến hành những xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định.
Sốt cũng là một triệu chứng hay gặp ở các bệnh nhân nghiên cứu (chiếm 51,4%). Triệu chứng sốt có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng khác nhau đối với bệnh nhân đang điều trị, do vậy các bác sỹ lâm sàng cần phải chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân nhiễm trùng khác. Không thể chỉ đánh giá riêng một triệu chứng mà phải kết hợp nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Trong các bệnh nhân nghiên cứu có 16,2% bệnh nhân có cả 2 triệu chứng sốt và ho khạc đờm, có 18,9% bệnh nhân có 3 triệu chứng ho khạc đờm, sốt, và khó thở. Theo hướng dẫn của hội lồng ngực Hoa Kỳ, khạc đờm và sốt là 2 triệu chứng lâm sàng thường gặp [1]. Ngoài ra có thể gặp triệu chứng đau ngực (chiếm 24,3%).
Kết quả này khác biệt so với một số nghiên cứu. Trong nghiên cứu của Lã Quý Hương (2012), triệu chứng ho đờm chiếm 93%, khó thở chiếm 90,8%
và sốt chiếm 71% [4]. Một nghiên cứu khác của Vũ Quỳnh Nga (2011) triệu chứng sốt chiếm tỷ lệ cao nhất 96,6%; ho đờm chiếm 86,4% và khó thở là 59,3% [37].
4.2.2. Màu sắc đờm
Màu sắc đờm thường gợi ý đến nguyên nhân gây bệnh. Nguyên nhân hay gặp chính là vi khuẩn. Tỷ lệ đờm trắng đục cao nhất: chiếm 60%, tiếp theo là đờm vàng chiếm 24% và đờm xanh chiếm 16%. Kết quả nghiên cứu này cao hơn so với kết quả của Nguyễn Hoài Anh (2010): đờm trắng đục chiếm 47,1%; đờm vàng chiếm 36,4% [41]. Và cũng khác biệt với nghiên cứu của Lã Quý Hương (2012): đờm màu vàng chiếm tỷ lệ cao nhất là 46% và đờm màu trắng đục chiếm 37% [4].
Sự thay đổi màu sắc đờm chính là một trong những triệu chứng gợi ý hướng tới chẩn đoán VPBV [1].
4.2.3. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thực thể quan trọng nhất trong chẩn đoán VPBV là triệu chứng khi thăm khám phổi.
Ran nổ là triệu chứng hay gặp trong viêm phổi, cả viêm phổi cộng đồng cũng như VPBV. Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng ran nổ chiếm tỷ lệ cao nhất (56,8%). Khi nghe thấy ran nổ người ta thường nghĩ tới tình trạng viêm tại nhu mô phổi. Tiếp theo là triệu chứng rì rào phế nang giảm (chiếm 29,7%) và triệu chứng ran ẩm (chiếm 24,3%). Ran ẩm có thể gặp trong nhiều bệnh khác nhau, không chỉ gặp ở bệnh nhân viêm phổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hội chứng 3 giảm gặp ở 18,9% bệnh nhân, do có dịch trong khoang màng phổi. Như vậy, tình trạng viêm phổi có thể kèm theo viêm màng phổi hoặc phản ứng màng phổi.
Kết quả trên tương đồng với kết quả trong nghiên cứu của Lã Quý Hương (2012). Trong nghiên cứu này triệu chứng ran nổ chiếm 56% và rì rào phế nang giảm chiếm 25% [4].
Mặc dự vậy, trong quỏ trỡnh theo dừi bệnh nhõn, bỏc sỹ lõm sàng phải nghe phổi hàng ngày để so sánh. Nếu những triệu chứng nghe phổi trên của bệnh nhân tăng lên cần đi tìm nguyên nhân và một trong những nguyên nhân có thể là VPBV.
4.2.4. Yếu tố nguy cơ
Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ rất quan trọng của VPBV. Tuổi cao làm giảm sức đề kháng, tăng khả năng có các bệnh lý kết hợp, giảm khả năng vận động và ho khạc đờm. Trong các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân có tuổi trên 70 chiếm tỷ lệ khá cao (37,8%).
Một yếu tố quan trọng khác là sử dụng kháng sinh trước đó. Theo nghiên cứu của chúng tôi, 86,5% bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước khi được chẩn đoán VPBV. Ở Việt Nam, sự lạm dụng kháng sinh xảy ra tràn lan cả trong bệnh viện lẫn ngoài cộng đồng dân cư. Điều này làm tăng thêm sự phức tạp của tình trạng VPBV và làm tăng tỷ lệ các vi khuẩn đa kháng thuốc ngay tại cộng đồng.
Tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp hỗ trợ hô hấp trước chẩn đoán VPBV chiếm tỷ lệ rất cao (73,0%). Thông khí nhân tạo là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn đến VPBV. Theo Fagon JY và cộng sự, nguy cơ VPBV trên bệnh nhân thở máy tăng gấp 3-10 lần [42]. Do vậy, cần tuân thủ chặt chẽ nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn khi thực hiện phẫu thuật, thủ thật xâm nhập đường thở và loại bỏ sớm nhất khi có thể các thiết bị hỗ trợ hô hấp. Thở máy không xâm nhập được khuyên dùng vì tỷ lệ gây VPBV thấp hơn. Tuy nhiên, thở máy không xâm nhập làm giảm khả năng ho khạc đờm của bệnh nhân, thêm vào đó những bệnh nhân thở máy thường ngại không vận động nhiều nên dễ ứ đọng đờm dãi. Hơn nữa, công tác vệ sinh mask máy thở cũng chưa được thực hiện tốt vì ý thức của bệnh nhân, của gia đình bệnh nhân, số lượng bệnh nhân quá đông... Với những lý do trên thở máy không xâm nhập vẫn là một yếu tố nguy cơ của VPBV dù nguy cơ này thấp hơn so với thở máy xâm nhập.
Một yếu tố nguy cơ quan trọng khác là bệnh phổi mạn tính. Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từ trước hoặc vào viện vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơ mắc VPBV cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệ theo xu hướng giảm dẫn tới vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bình thường [14]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là
24,3%. Kết quả này cao hơn kết quả nghiên cứu của Cao Xuân Minh (2010), trong nghiên cứu này tỷ lệ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là 19,6% [36].
Đái tháo đường và suy giảm miễn dịch cũng là những yếu tố nguy cơ được đề cập đến. Đái tháo đường làm suy giảm sức đề kháng của bệnh nhân, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nói chung và nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện nói riêng. Đặc biệt khi bệnh nhân đái tháo đường bị nhiễm khuẩn cấp sự kiểm soát đường máu khó khăn hơn càng làm nặng thêm tình trạng nhiễm khuẩn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8,1% bệnh nhân bị đái tháo đường thấp hơn so với nghiên cứu của Cao Xuân Minh (2010), trong nghiên cứu này là 16,8% [36]. Sự suy giảm miễn dịch do bệnh (như Leucemia làm giảm bạch cầu) hay do thuốc ức chế miễn dịch (như corticoid) là yếu tố nguy cơ không thể không nhắc tới của VPBV. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10,8%
bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch do có sử dụng corticoid kéo dài. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của Cao Xuân Minh (2010), trong nghiên cứu này là 4,2% [36].
Như vậy, những yếu tố như tuổi cao, bệnh phổi mạn tính, điều trị hỗ trợ hô hấp, đái tháo đường, tiền sử điều trị kháng sinh hay nằm viện trước đó là những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc VPBV. Kiểm soát được những yếu tố nguy cơ này có ý nghĩa rất quan trọng trong việc làm giảm tỷ lệ mắc VPBV cũng như mức độ nặng của bệnh.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng