PHÁC đồ điều TRỊ các BỆNH TIÊU hóa BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2015

PHÁC ĐỒ CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH TIÊU HÓA CỦA KHOA TIÊU HÓA BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2015 Căn cứ theo quy chế bệnh viện. Căn cứ vào quyết định thành lập khoa Tiêu hóa. Căn cứ theo kế hoạch khoa Tiêu hóa. Căn cứ vào chức trách nhiệm vụ của khoa Tiêu hóa. Căn cứ vào các tài liệu: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tiêu hóa, 2015… Căn cứ vào danh mục thuốc của bệnh viện. Khoa đã xây dựng phác đồ điều trị của khoa như sau:

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA TIÊU HÓA

- Căn cứ theo quy chế bệnh viện.

- Căn cứ vào quyết định thành lập khoa Tiêu hóa.

- Căn cứ theo kế hoạch khoa Tiêu hóa.

- Căn cứ vào chức trách nhiệm vụ của khoa Tiêu hóa.

- Căn cứ vào các tài liệu: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, Quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tiêu hóa, 2015…

- Căn cứ vào danh mục thuốc của bệnh viện

Khoa đã xây dựng phác đồ điều trị của khoa như sau:

XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ CAO

1 Đại cương

Xuất huyết tiêu hóa ( XHTH) cao là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa XHTH cao

là vị trí chảy máu từ góc Treitz trở lên Nguyên nhân chủ yếu của xuất huyết tiêu hóa cao là do loét dạ dày tá tràng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

- Ngoài ra có thể thấy các triệu chứng gợi ý nguyên nhân:

+ Do loét dạ dày tá tràng: Đau vùng thượng vị hoặc tiền sử loét dạ dày tá tràng hoặc dùng thuốc giảm đau chốg viêm không steroide

+ Do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: biểu hiện bệnh lý bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân

+ Osler –Weber- Rendu: thấy những dị dạng mạch màu đỏ trên da hoặc niêm mạc miệng

+ Hội chứng Blue ruber bled vevus: thấy những dị dạng mạch màu xanh thẫm trên dạ

2.1.2 Cận lâm sàng

- CTM: Huyết sắc tố giảm, hematocrite giảm

- ĐMCB: có thể có rối loạn động máu

- Nhóm máu, Rh

- Ure máu tăng, tỷ lệ Ure/Creatinin máu tăng

 Các xét nghiệm CLS giúp đánh giá toàn trạng, chẩn đoán nguyên nhân

và bệnh kèm theo:

- AST, ALT, Glucose, Billirubin, Albumin, Protid,

- Bạch cầu tăng cao trong chảy máu đường mật

- Các XN tìm bệnh phối hợp: glucose, mỡ máu, CK, CK –MB, GGT, Amylase, Photphatase kiềm, TPT nước tiểu có thể cần chụp CT ổ bụng, chụp mạch để tìm nguyên nhân

- Nội soi xác định chẩn đoán vị trí và nguyên nhân chảy máu, tuy nhiên trong một số trường hợp nội soi có máu trong dạy dày mà không rõ nguyên nhân gây chảy máu

- Cần làm điện tâm đồ với tất cả BN XHTH: có thể thấy dấu hiệu thiếu máu

cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim Bệnh nhân XHTH do loét dạ dày có thể tử vong do biến chứng nhồi máu cơ tim

- XQ tim phổi, XQ ổ bụng, SA ổ bụng

 Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp tiên lượng bệnh:

- CTM: cần làm nhiều lần để theo dõi, điều trị và tiên lượng bệnh tái phát

- Chức năng gan thận, Albumin, Protid máu…

- Nội soi lại kiểm tra sau can thiệp 72h, đánh giá theo Forrest

2.2 Chẩn đoán nguyên nhân

Nội soi giúp chẩn đoán nguyên nhân trong phần lớn các trường hợp, tuy nhiên trong một số trường hợp nội soi không chẩn đoán được nguyên nhân Nguyên nhân chủ yếu của xuất huyết tiêu hóa cao là do loét dạ dày tá tràng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa

a Loét dạ dày tá tràng: thấy ổ loét tại dạ dày hoặc hành tá tràng là hay gặp

b Nguyên nhân do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: vỡ búi giãn tại thực quản hoặc

dạ dày, đôi khi vỡ búi giãn tĩnh mạch tại hành tá tràng hoặc tá tràng

c Các nguyên nhân khác

- Viêm dạ dày tá tràng

- Hội chứng Mallory- Weiss (hay còn gọi là hội chứng rách niêm mạc vùng nối thực quản dạ dày): chảy máu là do rách niêm mạc vùng nối thực quản dạ dày gây ra do nôn hoặc ọe nhiều, nguyên nhân hay gặp do uống rượu hoặc các nguyên nhân gây nôn ọe khác Thường bệnh nhân bị nôn hoặc ọe trược đó sau rồi mới có nôn ra máu

- Ung thư dạ dày: cũng là nguyên nhân hay gặp tuy nhiên trước đó bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh mà chỉ phát hiện ra ung thư dạ dày khi có biến chứng chảy máu

- Chảy máu đường mật: có thể có triệu chứng bệnh lý gan mật như vàng da, sốt siêu âm: có thể thấy nguyên nhân gây chảy máu đường mật như: sỏi mật, tổn thương sán lá gan lớn …, đường mật giãn có thể nhìn thấy cục máu đông trong đường mật Nội soi cửa sổ bên thấy chảy máu từ papilla

- Polyp dạ dày hoặc thực quản

- Ung thư thực quản

- Dị dạng mạch mạch máu

Bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng XHTH cao, nội soi thấy nhiều máu trong dạ dày cũng có thể nhìn thấy điểm chảy máu, nhiều khi không thấy nguyên hoặc dấu hiệu gợi ý nguyên nhân chảy máu Trong những trường hợp này hay gặp là

do dị dạng mạch máu Nếu tình trạng bệnh nhân sau đó hết xuất huyết, khi dạ dày sạch soi lại có thể thấy nguyên nhân Trong một số trường hợp chụp mạch

có thể thấy dị dạng mạch

+ Tổn thương Dialeufoy: thường vị trí gặp ở phần cao thân vị và phình vị

+ Giãn mạch vùng hang vị dạ dày (Gastric antral vascular ectasis)

+ Osler –Weber- Rendu: thấy những dị dạng mạch màu đỏ trên da hoặc niêm mạc miệng

+ Hội chứng Blue ruber bled vevus: thấy những dị dạng mạch màu xanh thẫm trên dạ

2.3 Chẩn đoán phân biệt:

- Ho ra máu: do ho ra máu rồi nuốt vào dạ dày

- Các thuốc gây phân đen: sắt , Bismuth… hoặc ăn tiết canh …

- XHTH thấp: nếu tại đại tràng ure máu không cao, đại tiện máu đỏ

2.4 Chẩn đoán mức độ xuật huyết tiêu hóa

Các chỉ số đánh giá Điểm Ure máu (mmol/l)

Thang điểm Blatchford được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn.

Bảng 3:Bảng phân loại Forrest

Đây là số liệu khi không có cầm máu qua nội soi

Bảng 4: Thang điểm Rockall

Nguy

cơ cao

Mức độ

Hình ảnh trên nội soi Chảy

máu tái phát %

Tỉ lệ tử vong %

Ib Rỉ máuIIa Có mạch máu nhưng không chảy

Thang

điểm

Điểm

số lâm

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi

Ổ loét đáy sạch, chấm đen phẳng tại ổ loét

Các bảng phân loại Blatchford, Rockall và Forrest áp dụng cho xuất huyết tiêu hóa

do loét dạ dày tá tràng

3 Điều trị:

Nguyên tắc điều trị: Kết hợp hồi sức tích cực và điều trị nguyên nhân

Điều trị cụ thể

Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động

- Hồi sức tích cực ngay từ đầu

- Xét nghiệm công thức máu, điện giải, ure, creatinine, đông máu, nhóm máu và điện

tâm đồ

- Tiến hành sớm nội soi dạ dày tá tràng trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát trên nội soi và điều trị cầm máu bằng nội soi

- Trường hợp b nh nhân n ngệ ặ , sau khi hồi sức tích cực k t h p v i n i soiế ợ ớ ộ

c m máuầ mà không th nh công, à huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn bác sỹ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật ho c chuy n tuy n trênặ ể ế

3.1 Hồi sức tích cực

- Tư thế bênh nhân đầu thấp

- Đảm bảo đường thở: Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho bệnh nhân

(BN) ( đặc biệt đối với BN có tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoắc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản

- Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết

động

+Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch Ở BN có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên

+Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp

+Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg ở đa số bệnh nhừn truyền 1-2 L dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất

+Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50 mL/kg mà bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lòng mạch

+Plasma tươi đông lạnh truyền cho bệnh nhân bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đông máu Truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH mà số tiểu cầu

3.2 Điều trị nguyên nhân

Cần nội soi sớm để xác định nguyên nhân và điều trị

3.2.1 Loét dạ dày

a Nội soi: Cần tiến hành nội soi sớm trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác định và điều trị nội soi cầm máu nếu có chỉ định Trường hợp không thể nội soi được hoặc nội soi cầm máu không thành công, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn với bác sỹ ngoại khoa để phẫu thuật

Các phương pháp nội soi cầm máu

- Tiêm cầm máu: bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương Tiến hành tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét

- Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma (Hiện nay khoa chưa áp dụng do thiếu máy móc)

- Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang chảy máu từ các mạch máu lớn.

Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầm máu khác, đặc biệt trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỉ lệ

tử vong cũng như khả năng phải can thiệp bằng phẫu thuật

 Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát: khi có hình ảnh nội soi đang

chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ IA, IB, IIA và II B) cần

cầm máu bằng nội soi

 Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: Trên hình ảnh nội soi ổ loét

đáy có cặn đen hoặc đáy sạch hoặc (Forrest độ IIc và III) Không cần tiến hành cầm máu qua nội soi

 Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát:

hội chẩn khoa ngoại để phẫu thuật hoặc chuyển tuyến trên

b Thuốc ức chế bài tiết a xít

Ưu tiên sử dụng PPI đường tĩnh mạch liều cao:

- Liều dùng thí dụ: 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo (Esomeprazole , Pantoprazole , Omeprazole )

- Đối Rabeprazole dùng liều 40mg tiêm TM chậm + 4mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ sau đố chuyển sang đường uống liều 40 mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo

Thuốc kháng thụ thể H2

Hiện nay, trên thế giới không còn khuyến cáo dùng kháng thụ thể H2 trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính Tuy nhiên, trong trường hợp bệnh viện không có sẵn các thuốc PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2 vẫn có thể sử dụng:

- Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày

- Ranitidine : Tiêm tĩnh mạch 50mg x 3 lần/ngày.Hoặc 50mg tiêm tĩnh

c Điều trị diệt H.P nếu có nhiễm sau khi xuất huyết huyết tiêu hóa đã ổn định ( xem trong bài loét dạ dày tá tràng)

3.2.2 XHTH cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

a Điều trị cầm máu

Thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa: có thể dùng một trong các thuốc sau

+ Vasopressin dùng liều 0,2- 0,4 đợn vị /phút phối hợp với ngậm nitroglycerin dưới lưỡi hoặc truyền nitroglycerin bắt đầu với liều 40 µg/phút sau đó có thể tăng tới 400 µg/phút duy trì sao cho huyết áp tâm thu trên 90 mmHg

+ Octreotide : 50 µg tiêm TM, đồng thời truyền tĩnh mạch liên tục 25µg/h + Somatostatin: 250 µg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục 250µg/ h+ Terlipressin: tiêm tĩnh mạch1- 2mg cứ 6 giờ một lần

Dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa trong 3 – 5 ngày, nếu phân vàng dừng thuốc

- Nội soi sớm trong vòng 12 giờ để tiến hành thắt tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm histoacryl đối với vỡ tĩnh mạch tại dạ dày

- Sử dụng bóng chèn tại thực quản: đây là phương pháp có tác dụng, tuy nhiên gây nhiều biến chứng như: hít dịch vào đường hô hấp, loét và thủng thực quản, chỉ nên áp dụng trong khi chờ các phương pháp điều trị khác như nội

soi cầm máu hoặc làm cầu nối cửa chủ qua tĩnh mạch cổ (Transhepatic

intrajugular portosystemic shunt – TIPs ) Ngày nay cũng ít sử dụng.

- Nếu điều trị nội khoa thất bại, chuyển tuyển trên để làm TIPS, hoặc phẫu thuật nối cửa – chủ

b Điều trị dự phòng biến chứng hôn mê gan

- Kháng sinh: norfloxacine 0,5 g × 2viên /ngày dùng 7 ngày, hoặc flagyl hoặc neomycin Nếu bệnh nhân không uống được dùng kháng sinh dự phòng đường tiêm.

- Lactulose đường uống 20 – 50 g/ 24 giờ hoặc thụt tháo

c Điều trị dự phòng chảy máu

 BN đã XHTH

- Ngay khi BN ngừng chảy máu, kết hợp điều trị giảm ALTMC bằng chẹn beta giao cảm không chọn lọc liều khởi đầu 20 mg tăng dần cho tới khi nhịp tim giảm 25 % Có thể phối hợp chẹn beta giao cảm không chọn lọc với isosorbid mononitrate Tuy nhiên không dùng isosorbid mononitrate đơn thuần vì không có tác dụng

- Nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày dự phòng nguy cơ chảy máu lại Tiến hành thắt TM thực quản cho tới khi không còn khả năng thắt được Sau

đó cứ 3-6 tháng nội soi kiểm tra lại để thắt nếu có các búi giãn xuất hiện

- Trong trường hợp có giãn tĩnh mạch vùng tâm vị các búi giãn này liên tục với các búi của TM thực quản, tiến hành tiêm histoacryl tại búi giãn vùng tâm vị, sau đó tiến hành thắt triệt để các búi giãn tại thực quản

 BN chưa bị XHTH

- Đối với tất cả BN xơ gan phải được tiến hành nội soi thực quản dạ dày phát hiện búi giãn tại tĩnh mạch thực quản Đối với trường hợp xơ gan còn bù nếu nội soi mà không thấy giãn TMTQ cần tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng 3 năm Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm

- Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ nhỏ ( độ I theo phân chia 3 mức độ ) mà chưa bị XHTH v không có d u hi u nguy cà ấ ệ ơ cao XHTH như: child B hoặc C hoặc có dấu hiệu đỏ trên búi giãn có thể dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng chảy máu tiên phát hoặc không dùng Nếu

không dùng chẹn beta không chọn lọc để dự phòng cần tiến hành soi kiểm tra lại trong vòng 2 năm Nếu xơ gan mất bù mà nội soi không có giãn TMTQ cần soi kiểm tra lại hàng năm.

- Đối với BN xơ gan khi nội soi có giãn TMTQ vừa và lớn ( độ II, III theo phân chia 3 mức độ) mà chưa bị XHTH dùng chẹn beta không chọn lọc để

dự phòng chảy máu tiên phát hoặc thắt TMTQ nếu có chống chỉ định với thuốc chẹn beta không chọn lọc Nếu áp dụng thắt TMTQ cần nội soi thắt TMTQ lại sau 14 – 21 ngày cho tới khi không còn khả năng thắt được Sau khi thắt hết TMTQ cần kiểm tra lại sau 1-3 tháng, tiếp sau đó cứ 6 tháng-1 năm nội soi kiểm tra lại

3.2.3 Các nguyên nhân khác

a Hội chứng Mallory- Weiss:

- Nội soi cầm máu

- Dùng thuốc ức chế bài tiết a xít tương tự nnhư trong XHTH do loét dạ dày

b Dị dạng mạch máu

- Nội soi cầm máu: dùng clip cầm máu, đầu dò nhiệt, Argonplasma

- Có thể nút mạch nếu có khả năng can thiệp mạch

- Trong trường hợp thất bại phải phẫu thuật

c Polyp chảy máu

- Nội soi dạ dày cắt polyp

d Khối u chảy máu

Nếu hồi sực tích cực mà không dừng chảy máu phải phẫu thuật

e Chảy máu đường mật

- Dùng kháng sinh trong trường hợp do nhiễm trùng đường mật

- Nếu hồi sực tích cực mà không dừng chảy máu có thể can thiệp nút mạch hoặc phẫu thuật

4 Các thuốc khác:

- Điều trị triệu chứng, giảm đau: chống nôn(Primperan, Nospa, Atropine…)

- Điều trị bệnh kết hợp: tùy từng bệnh kết hợp để lựa chọn thuốc

- Nâng cao thể trạng

Tài liệu tham khảo

1 PGS TS Đào Văn Long Bài tiết dịch vị và bệnh lý liên quan, 2014: 233-250

2 PGS TS Đào Văn Long Quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tiêu hóa,

2015: 141-147

3 TS Ngô Quốc Anh, PGS Ngô Quý Châu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị

bệnh nội khoa NXB Y học 2012: 498-508

4 TS Hoàng Trọng Thảng Bệnh học tiêu hóa gan mật NXB Y học 2002: 52-67

5 PGS TS Ngô Quý Châu Bài giảng bệnh học nội khoa NXB Y học 2012, T2:

32-45

6 PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng Các bảng điểm ứng dụng trong thực hành tiêu

hóa NXB y học 2015: 55-57

7 Trần Ngọc Ánh(2009) Đánh giá kết quả cầm máu bằng tiêm cầm máu qua nội

soi kết hợp Nexium (Esomeprazole) tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân xuất huyết do

loét hành tá tràng Luận văn thạc sỹ y học Trường đại học y Hà Nội

8 Tadataka Yamada Texbook of gastroenterology 2003 Vol 1: 714-729

9 Guadalupe Garcia-Tsao, Arun J Sanyal, Norman D Grace, William Carey

Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage AASLD PRACTICE GUIDELINES HEPATOLOGY, Vol 46, No

3, 2007: 922-938

10.Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair P

International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding Ann Intern Med 2010 Jan 19;152(2):101-13

11.Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ Endoscopy in gastrointestinal

bleeding Lancet 1974: 394

12 Rockall TA, Logan RF (1996) Risk assessment after acute gastrointestinal

hemorrhage Gut; 38:316

13 Blatchford O, Murray WR A risk score to predict need for treatment for upper

gastrointestinal hemorrrhage Lancet, 356: 1318

LOÉT DẠ DÀY – HÀNH TÁ TRÀNG Peptic Ulcer Desease (PUD)

1 Đại cương

Loét dạ dày hành tá tràng là bệnh phổ biến, thường gặp ở nước ta cũng như trên thế giới là do sự phá huỷ làm mất lớp niêm mạc dạ dày hành tá

tràng, có thể lan xuống lớp dưới niêm mạc, lớp cơ thậm trí đến lớp thanh mạc

và có thể gây thủng Cơ chế chủ yếu là do mất cân bằng giửa yếu tố bảo vệ và yếu tố gây loét Thuật ngữ PUD được hiểu là loét dạ dày hoặc tá tràng hoặc cả hai

2 CHẨN ĐOÁN:

2.1 Chẩn đoán xác định: chủ yếu dựa vào nội soi dạ dày – tá tràng 2.1.1 Lâm sàng:

a Cơ năng

- Đau bụng vùng thượng vị có tính chất chu kỳ

- Một số triệu chứng khác ít gặp hơn: đầy tức bụng, ợ hơi, nấc, buồn nôn, nôn, Mệt mỏi…

Rất cần thiết khi có biến chứng

- Hồng cầu giảm nhược sắc, HST giảm khi thiếu máu mạn tính

- Ure, Creatinin có thể rối loạn khi có biến chứng chảy máu

- Chức năng gan, ĐMCB có thể rối loạn do dùng thuốc…

- Níc tiÓu: t×m bÖnh phèi hîp

- Điện giải đồ: Có thể rối loạn do nôn

- ECG: gióp chÈn ®o¸n ph©n biÖt vµ bÖnh kÕt hîp

Chụp dạ dày barit:

+ Độ nhạy kém nội soi nên ít áp dụng

Nội soi dạ dày:

+ Có giá trị chẩn đoán xác định

+ Độ nhạy cao, phát hiện được những ổ loét < 0,5cm, các ổ loét ở mặt trước và mặt sau, các ổ loét phình vị hoặc dưới tâm vị

+ Có thể sinh thiết, phân biệt lành tính hay ác tính

+ Đánh giá tình trạng nhiễm HP ở mảnh sinh thiết bằng xét nghiệm mô bệnh học hoặc Clo test

2.2 Chẩn đoán giai đoạn: Các giai đoạn của loét dạ dày – hành tá tràng trên

nội soi: Có 3 giai đoạn sau:

a Giai đoạn hoạt động (active stage): Hình tròn, ovan, hoặc hình kỳ dị, thường kích thước < 1cm, bờ rất phù nề, phủ bởi fibrin, màu hơi lục hoặc hơi vàng hoặc hơi trắng đáy có cục máu đông hoặc nhìn thấy mạch ( điểm đốm đen 1-2mm)

b Giai đoạn lành ổ loét (healing stage): Bờ ổ loét gờ lên và ít đều hơn, sung huyết nhiều từ ngoại vị đến trung tâm ổ loét, sợi tơ huyết phủ đáy ổ loét, đáy ổ loét màu hơi đỏ

c Giai đoạn liền sẹo: Điểm trắng, teo niêm mạc, nếp niêm mạc hội tụ vào trung tâm sẹo

2.3 Chẩn đoán nguyên nhân:

2.3.1 Do Helicobacter pylori:

- Các test xâm nhập:

+ Mô bệnh học: Nội soi sinh thiết nhuộm Giemsa hoặc Genta tìm H.pylori

+ Nuôi cấy: nuôi cấy H.p từ các mẫu sinh thiết trong môi trường thạch trắng, có thể làm KSĐ

+ Test ure: đây là kỹ thuật rẻ, nhanh, dễ làm, độ nhạy 85 – 95%, độ đặc hiệu 95

- 100%

- Các test không xâm nhập:

+ Test thở ure C13, C14, giá thành đắt

+ Test huyết thanh ELISA, test kết dính Latex, test thấm Western…

2.3.2 Do thuốc: khai thác tiền sử sử dụng thuốc NSAID…, dựa vào đặc điểm ổ loét trên nội soi

2.3.3 Do các nguyên nhân khác

2.4 Chẩn đoán phân biệt:

- Chứng chậm tiêu giống loét: nội soi không có loét

- Trào ngược dạ dày – thực quản: cảm giác nóng rát sau xương ức, lan lên ngực, miệng phân biệt bằng nội soi

- Viêm dạ dày cấp, mạn, K dạ dày, sỏi mật, viêm tụy

3 ĐIỀU TRỊ:

3.1 Mục tiêu điều trị: Làm liền ổ loét, giảm đau và ngăn ngừa biến chứng do

loét

3.2 Nguyên tắc: Điều trị các thuốc dựa trên cơ chế bệnh sinh của loét:

- Giảm các yếu tố gây loét: thuốc ức chế bài tiết HCl, pepsin và thuốc trung hoà acid

- Tăng cường yếu tố bảo vệ: thuốc bao phủ niêm mạc và thuốc kích thích tạo chất nhày và tái tạo niêm mạc

- Loại trừ nguyên nhân HP hoặc NSAIDs

3.3 Các loại thuốc:

3.3.1 Thuốc ức chế bài tiết acid:

-Thuốc kháng Histamin H 2 : tác dụng kém hơn nhiều nhóm ức chế bơm Proton, nay ít dùng

 Cimetidin: liều 800 mg/ ngày, ống 200mg

+ Các thuốc thế hệ sau: Ranitidin: liều 150- 300 mg/ ngày, Famotidin (Vintex) liều 50mg x 2 ống/ ngày, Nizatidin liều 150- 300 mg/ ngày

-Thuốc ức chế bơm proton (PPI): đây là thuốc ức chế bài tiết dịch vị mạnh nhất và phổ biến nhất hiện nay

 Omeprazol ( LOSEC): viên 20 mg, lọ 40mg, liều 40 – 80mg/ ngày

 Lansoprazol: liều 15- 30 mg/ ngày, Rabeprazol: liều 20 mg- 40mg/ngày

 Pantoprazol (Pantonova lọ 40mg, Panotox 40mg): 2 lọ/ngày

3.3.2 Thuốc trung hoà acid:

 Gastropulgit 2- 4 gói/ ngày hoặc Phosphalugel 2 g/ ngày Chia nhiều lần trong ngày

3.3.3 Các loại thuốc bảo vệ niêm mạc, băng bó ổ loét:

+ Thuốc dạng muối TDB liều 480mg/ ngày dùng trong 30 ngày, uống trước ăn 15 phút.

3.3.4 Thuốc diệt H.Pylori):

-Amoxicillin 500mg x 4 viên/ ngày

-Clarithromycin 250mg x 2 viên/ ngày

-Metronidazole 500mg x 2 chai/ ngày: tỷ lệ kháng thuốc cao

-Tinidazole viên 500mg, chai 400mg x 2 chai/ngày (ít kháng thuốc hơn Metronidazole)

- Bismuth

- Furazolidone: Nitrofuran thuốc này ít dùng

- Fluoroquinolones: Levofloxacin 500mg

Một số phác đồ tham khảo.

Phác đồ diệt H.pyori theo hội tiêu hoá hoa kỳ (Theo FDA của Mỹ)

a Bismuth – metronidazole – Tetracycline dùng 14 ngày

- Pepto Bismuth x 2 viên uống 2 lần/ ngày

- Metronidazole 250mg x 2 viên x 2 lần/ngày

- Tetracycline 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

- Phối hợp với kháng histamin H2 x 4 tuần hoặc PPI x 4 – 6 tuần

b Phác đồ 10 ngày hoặc 14 ngày

- PPI x 1 viên x 2 lần/ngày x 10 hoặc 14 ngày

(Omeprazole 20mg, Lanzoprazole 30mg)

- Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ ngày

- Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần/ngày

c Phác đồ 7 ngày

- PPI (Rabeprazole 20mg) x 2 lần/ngày x 7 ngày

- Amoxillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

- Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần/ ngày

d Phác đồ 10 ngày

- PPI (Esomeprazloe 40mg) x 1 viên x 2 lần/ngày

- Amoxillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

- Clarithromycin 500mg x 1 viên x 2 lần ngày

d Phác đồ 10 ngày

- PPI 1 viên x 2 lần/ ngày x 10 ngày

- Levofloxacin 500mg x 1 viên x 1 lần/ngày x 10 ngày

- Amoxyline 500mg 2 viên x 2 lần/ngày x 10 ngày

e Phác đồ kế tiếp: (PPI + Amoxicillin 1000mg) x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiếp theo (PPI + Amoxicillin 1000mg + Clarithromycin 500mg + Metronidazole 500ng) x 2 lần/ngày x 7 ngày

3.4 Điều trị triệu chứng:

- Chống nôn: Primperan, Nospa

- Tăng cường dinh dưỡng, nâng cao thể trạng: DD Natriclorua 0,9%, Glucose 5%, Alversin, Vitamin nhóm B

- An thần: Seduxen 5mg x 2 viên/ ngày

3.5 Điều trị ổ loét tiến triển:

- Không dùng các thuốc gây tổn thương dạ dày như Corticoid, NSAIDs

3.6 Điều trị loét dạ dày tá tràng do NSAIDs:

- Bỏ NSAIDs Nếu bắt buộc phải dùng NSAIDs, lựa chọn nhóm ức chế COX 2

- Dùng PPI Phối hợp diệt HP nếu HP(+)

3.7 Điều trị ổ loét đã ổn định: Áp dụng cho TH loét xơ chai Điều trị duy

trì: dùng các thuốc ở giai đoạn tấn công hoặc nhóm khác liều = 1/ 3 – 1/ 2 liều tấn công Thời gian tuỳ từng TH, 3- 6 tháng Cần theo rõi phát hiện K hoá

3.8 Đánh giá kết quả điều trị: bằng LS, bắt buộc phải nội soi lại, nếu cần

thì sinh thiết trước và sau điều trị ( nhất là đối với ổ loét khổng lồ, loét ở những vị trí có nguy cơ K cao thì phải TD thường xuyên)

3.9 Điều trị loét có biến chứng:

3.9.1 ổ loét chảy máu:

- Dùng thuốc ức chế H2, ức chế bơm proton đường tĩnh mạch 3- 5 ngày đang chảy máu, liều : Cimetidin 300mg x 4 – 6 ống/24h hoặc Pantoprazole 40mg x 2

- 6 lọ/24h

- Nội soi cầm máu can thiệp: Tiêm cầm máu bằng Adrenalin

- Điều trị thiếu máu, bổ sung viên sắt

3.9.2 Điều trị ngoại: khi

- Loét có biến chứng thủng

- Hẹp môn vị điều trị nội khoa kết hợp với nong không kết quả

- K

- Chảy máu nặng không cầm khi nội soi

- Điều trị đúng cách kéo dài không khỏi

Tài liệu tham khảo

1 PGS TS Đào Văn Long Bài tiết dịch vị và bệnh lý liên quan NXB Y học 2014

2 TS Ngô Quốc Anh, PGS Ngô Quý Châu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa NXB Y học 2012: 483-486

3 TS Hoàng Trọng Thảng Bệnh học tiêu hóa gan mật NXB Y học 2002: 118-135

4 PGS TS Ngô Quý Châu Bài giảng bệnh học nội khoa NXB Y học

2012, T2: 24-31

5 Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed

6 Theodore M Bayless, Anna Mae Diehl (2005): “Advanced Therapy in Gastroenterology and Liver disease” Fifth Edition, B.C Decker Inc, Hamilton, London

7 Richard J Saad and: “Salvage Therapy in Persistent Helicobacter pylori”

Am J Gastroenterol 2006;101:488–496

8 Berthold Block, Guido Schachschal, Hartmut Schmidt, “Pathological

findings: Stomach” & “Pathological findings: Duodenum”, Endoscopy of

the upper GI tract, Thieme 2004, p.102-104 & p.133-135

ĐIỀU TRỊ XƠ GAN

1 Đại cương

Xơ gan là bệnh thường gặp Xơ gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra Tổn thương giải phẫu bệnh gồm viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo và tăng sinh tế bào gan nodule, xơ hóa tổ chức liên kết

2 Chẩn đoán:

2.1 chẩn đoán xác định

2.1.1 Lâm sàng: Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh

căn gây xơ gan, các giai đoạn của xơ gan, giai đoạn tiềm tàng hay giai đoạn tiến triển

Biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính:

- Hội chứng suy tế bào gan: Giai đoạn sớm triệu chứng nghèo nàn: mệt mỏi chán ăn, rối loạn tiêu hóa Muộn hơn: sút cân phù chân: phù mềm ấn lõm có kèm tràn dịch các màng, vàng da, xạm da, có thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, chảy máu chân răng có thể có sốt nhẹ sốt kéo dài do tổn thương gan tiến triển, rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chướng hơi, ăn uống kém

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: cổ trướng ở các mức độ , lách to từ độ

1 đến độ 4, tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, chủ - chủ, xuất huyết tiêu hóa Gan thường teo nhỏ đối với các nguyên nhân xơ gan sau hoại tử, gan to đối với các nguyên nhân xơ gan ứ đọng Gan mật độ chắc, bờ sắc, có thể thấy mặt gan gồ ghề

2.1.2 Cận lâm sàng:

- Siêu âm bụng: bờ gan không đồng đều Gan to hay teo nhỏ Siêu âm giúp loại trừ

các khối u gan Có dịch cổ trướng Tĩnh mạch cửa giãn rộng đường kính lớn hơn 1,2 cm Lách to, cấu trúc siêu âm lách đồng nhất

- Nội soi thực quản dạ dày:

Giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3, có các mạch máu giãn căng đỏ trên các búi tĩnh mạch giãn nguy cơ chảy máu cao Giãn tĩnh mạch tâm vị và phình vị thường gặp, có thể có các búi giãn tĩnh mạch ở các phần khác của dạ dày và tá tràng Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (gastropathy) có vằn đỏ trên niêm mạc.dạ dày

- Sinh hóa:

Protid máu giảm đặc biệt thành phần albumin máu giảm, gamma globulin tăng, tỷ

lệ A/G nhỏ hơn 1 Các globulin miễn dịch IgG, IgM tăng cao

Ứ mật: Bilirubin máu tăng cao cả liên hợp và bilirubin tự do, Phosphataza kiềm tăng

- Rối loạn đông máu: prothrombin giảm.

Transaminase tăng dohoại tử tế bàogan: AST, ALT tăng

- Công thức máu: có thể có thiếu máu nếu có xuất huyết tiêu hóa thiếu máu nhược

sắcmức độ nặng Số lượng tiểu cầu giảm Số lượng bạch cầu có thể giảm

2.2 Chẩn đoán nguyên nhân có nhiều

- Xơ gan do viêm gan virus: Các loại virus gây viên gan B, C, D

- Xơ gan rượu

- Xơ gan ứ mật

- Xơ gan do ứ đọng máu tại gan kéo dài: suy tim, hội chứng Pick, hội chứng BuddChiari, còn tĩnh mạch rốn rốn

- Xơ gan do nhiễm độc hóa chất và do thuốc

- Xơ gan do rối loại chuyển hóa, sắt, đồng, glycogen, Porphyrin

- Xơ gan do thiếu hụt alpha – 1 antitrypsin

- Xơgan do suy dinh dưỡng, ký sinh trùng sán máng, sán lá gan

2.3 Chẩn đoán giai đoạn:

Bảng điểm Child-pugh.

Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm

Bilirubin huyết thanh (µmol/ l) <35 35 – 50 > 50

Child - Pugh A: 5 – 6 điểm tiên lượng tốt xơ gan còn bù Child – Pugh B: 7 – 9 điểm tiên lượng dè dặt Child – Pugh C: 10 - 15 điểm tiên lượng xấu Child_Pugh B-C xơ gan mất bù

2.4 Biến chứng:

- Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: nguyên nhân thường do giãn

vỡ tĩnh mạch thực quản và giãn vỡ TM phình vị: lâm sàng: xuất huyết tiêu hóa số lượng nhiều, nôn máu đỏ tươi kèm phân máu đỏ, đen số lượng nhiều, Xuất huyết tiêu hóa tái phát nhiều đợt Nội sọi có điểm giãn vỡ

- Xơ gan ung thư hóa Có đến 70 – 80% bệnh nhân ung thư gan trên nền gan xơ Lâm sàng sút cân, điều trị không đáp ứng với lợi tiểu, vàng da tăng, gan to nhanh, cứng, đau nhiều vùng gan Siêu âm có khối u gan αFP tăng, chẩn đoán xác định bằng chọc hút vào khối u gan xác định tế bàohọc

- Nhiễm trùng dịch cổ chướng: lâm sàng: đau bụng âm ỉ hay đau nhiều, cổ trướng tăng nhiều, tiêu chảy, rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt), sốt nhẹ hay sốt cao kéo dài Chẩn đoán xác định tìm tế bào trong dịch ccổ trướng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 250 bạch cầu / mm3, cấy dịch màng bụng tìm thấy vi khuẩn gây bệnh

- Hội chứng gan thận: cổ trướng, đái ít, xét nghiệm creatinin tăng > 133mmol/ml, không có bệnh lý thận phát hiện trước đó, siêu âm không có tác nghẽn, không có sỏi thận, kích thước thận thường bình thường

- Hội chứng não gan: các yếu tố khởi phát: nhiễm trùng, rối loạn nước điện giải, xuất huyết tiêu hóa, xơ gan tiến triển Lâm sàng: rối loạn hành vi, nặng hơn lơ mơ

và hôn mê

3 Điều trị:

3.1 Điều trị chung: Điều trị bệnh nhân xơ gan cần tránh các yếu tố gây hại cho

gan như: rượu, một số thuốc và hóa chất độc cho gan

- Trong giai đoạn xơ gan tiến triển: Cần nghỉ ngơi tuyệt đối

- Chế độ ăn: cần ăn nhiều chất đạm (100 g/ ngày) nhiều hoa quả tươi , đảm bào cung cấp 2.500 – 3.000 calo/ ngày, nếu có phù cố chướng phải ăn nhạt

- Thuốc hỗ trợ tế bào gan hạn chế phá hủy tế bào gan:

+ Hepavia 250ml x 1 – 2 lọ/24h truyền tĩnh mạch

+ Vinhepa 0,5g tiêm tĩnh mạch hoặc pha dịch truyền 2- 8 ống/ ngày x 10 – 20 ngày Hoặc:

+ Hapatone 0,5g, Orniject 0,5g liều như trên

- D d Glucose 5 %, 10 % tiêm truyền tĩnh mạch

- Các nhóm Vitamin B,C, acidfolic, acidlifoic

- Xơ gan ứ mật nhiều có thể dùng thêm các thuốc lợi mật: Sorbitol, Ursodeoxycholic

- Trường hợp có HC gan não không nên truyền các dung dịch đạm tổng hợp mà nên truyền các dung dịch đạm có khả năng vận chuyển NH3 trong máu như: Morihepamin, Hepavia, Ornicetin, Arginin, Aminosteril…

- Rối loạn đông máu: truyền huyết tương, truyền khối tiểu cầu

- Bù albumin khi có giảm albumin

3.2 Điều trị biến chứng:

3.2.1 Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Truyền máu, truyền dịch

đảm bảo khối lượng tuần hoàn như một cấp cứu nội khoa ( xem bài xuất huyết tiêu hóa)

Cầm máu qua nội soi:

Thắt các búi tĩnh mạch thực quản giãn bằng vòng cao su

Tiêm thuốc gây xơ hóa các búi giãn tĩnh mạch phình vị bằng Histoacryl

Thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa:

Terlipressin: ống 1 mg tiêm tĩnh mạch cách 4 – 6 giờ

Somatostatin (Stilamin) 3 mg pha truyền trong dịch truyền đẳng trương trong 24 giờ

Sandostatin: ống 100µg liều 25µg/giờ trong 3 - 5 ngày, truyền duy trì với dung dịch muối đẳng trương Nacl 0,9%

3.2.2 Nhiễm trùng dịch cổ trướng

Kháng sinh: Augmentin, Cephalosporin, Quinolon, Thuốc hay được dùng trong lâm sàng Ciprobay viên 0,5 g – 2 viên / ngày thời gian 14 ngày có thể dùng dài ngày, nên điều trị duy trì 1 viên / ngày trong 3 tháng

Nên bù albumin sớm để phòng biến chứng hội chứng gan thận

3.2.3 Hội chứng gan thận ( Xem bài hội chứng gan thận)

- Terlipressin được chỉ địnhvới liều là 0,5- 1 mg mỗi 4-6 h (ống 1 mg)

Bù albumin là liệu pháp điều trị chính giảm nguy cơ hội chứng gan thận và chậm tiến triển bệnh Liều của albumin là 1,5 g/ kg trong ngày đầu tiên, 1 g/ kg trong 3 ngày tiếp theo, liều tối đa đó là 100g – 150g

- Dopamin, noradrenalin được chỉ định với mục đích giãn mạch thận và co mạch tạng giúp tăng tưới máu cho thận Khi dùng thận trọng vì có nhiều nguy cơ tim mạch, do vậy cần mác máy theo dõi liên tục.Thuốc chỉ được chỉ định dùng tại khoa điều trị tích cực Khi dùng nên dùng duy trì liều nhỏ: dopamin liều 3ug – 5 ug /kg/giờ

- Ghép gan

3.2.4 Ung thư gan: Xem bài ung thư gan

Chỉ định điều trị nếu khối u nhỏ < 5 cm, nếu nhiều u tổng đường kính các khối u gan< 8cm,Cân nhắc chỉ định điều trị dựa vào giai đoạn xơ gan: child-Pugh A, B còn chỉ định điều trị, Child-Pugh C cân nhắc Biến chứng huyết khối tĩnh mạch cửa không nên chỉ định điều trị gây tắc mạch khối u gan

3.2.5 Hội chứng não gan:

- Điều trị yếu tố khởi phát

- Lactulose: duphalac 20- 40g/24 giờ nếu phân lỏng nhiều giảm liều, liều tối

đa 70g/ 14 giờ

- Kháng sinh đường ruột:Neomycin, Klion, Tinidazole, Ciprobay dùng theo đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch

- Truyền acidamin phân nhánh

- Truyền các thuốc giúp trung hòa NH3 Ornicetil 10- 20g/ ngày

3.2.6 Điều trị cổ trướng

Chỉ chọc tháo cổ trướng khi căng to, mỗi lần chọc có thể từ 1 – 3 lít

Thuốc lợi tiểu có 2 nhóm thuốc được chỉ định là: lợi tiểu kháng Aldosteron và nhóm Furosemid Cách dùng có thể lựa chọn dùng từng loại lợi tiểu đơn độc hay kết hợp 2 loại

Dùng đơn độc nên bắt đầu bằng Nhóm kháng aldosteron liều 100 – 300mg

Dùng kết hợp: lợi tiểu kháng aldosteron / furosemid liều 100mg/ 40mg nếu không đáp ứng có thể tăng liều cũng với tỷ lệ này sẽ hạn chế rối loạn điện giải Liều tối đa 300mg/ 120mg

Có thể dùng kéo dài và cần theo dõi điện giải đồ máu điện giải đồ niệu

Khi đáp ứng có thể giảm liều lợi tiểu cũng theo tỷ lệ, đáp ứng tốt lợi tiểu furosemid nên dừng trước

Theo dõi đáp ứng điều trị bằng cân nặng và số lượng nước tiểu: cân nặng cho phép giảm 0,5 – 1 kg/ ngày, số lượng nước tiểu 1500ml – 2000ml / ngày

3.3 Điều trị nguyên nhân

- Viêm gan B: chỉ định điều trị nucleosid

- Viêm gan C cân nhắc tùy thuộc vào giai đoạn xơ gan Xơ gan Child-Pugh B,

C không nên chỉ định điều trị Child-Pugh A có thể chỉ định điều trị cân theo dõi sát công thức máu, creatinin, protid, albumin Điều trị phối hợp Interferon Pegyle

và Ribavirin

- Viêm gan rượu: cần loại trừ không nhiễm virus chỉ định điều trị corticoid tĩnh mạch 1 – 2mg/kg/ ngày thời gian 3-5 ngày

- Viêm gan tự miễn: Corticoid tĩnh mạch 1 – 1.5mg/kg/ngày, không đáp ứng

có thể phối hợp với azathioprin 1mg/kg/ngày

- Xơ gan ứ mật tiên phát: chỉ định điều trị Corticoid 1 – 1,5 mg/kg/ ngày giảm dần liều khi đáp ứng

Tài liệu tham khảo:

1 TS Ngô Quốc Anh, PGS Ngô Quý Châu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa NXB Y học 2012: 494-497

2 TS Hoàng Trọng Thảng Bệnh học tiêu hóa gan mật NXB Y học 2002: 243

228-3 PGS TS Ngô Quý Châu Bài giảng bệnh học nội khoa NXB Y học 2012, T2: 9-16

4 PGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng Các bảng điểm ứng dụng trong thực hành tiêu hóa NXB y học 2015: 37

5 Mark Feldman et all, Gastrointestinal and liver diease – Pathology / diagnosis / management Sauders Elsevier, 8th edition

6 C.Haslett et all, Davison – medecine interne Principes et pratique, 19 eme edition Maloine

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ÁP XE GAN DO AMIP

1 Đại cương:

Áp xe gan do amip là một bệnh nhiễm khuẩn hay gặp ở Việt Nam, chiếm khoảng 80% các nguyên nhân gây áp xe gan Bệnh do một loại amip: Entamoeba Végetative Histolytica Amip thường cư trú ở đại tràng, sau đó nó theo các tĩnh mạch mạc treo đại tràng vào gan Đầu tiên chúng gây ra các vi huyết khối do tắc mạch, các vi huyết khối này sẽ bị hoại tử và tạo thành các ổ

áp xe Áp xe gan hay gặp ở gan phải, một hoặc nhiều ổ, kích thước to nhỏ khác nhau Mủ chọc ra thường có màu sôcôla, không mùi và không có vi khuẩn

2 Chẩn đoán:

2.1.Chẩn đoán xác định:

* Tam chứng Fontan: Sốt, đau hạ sườn phải, gan to và đau

- Sốt: xuất hiện trước tiên, sốt cao từng cơn hoặc liên tục, có thể sốt nhẹ Sốt thường kèm với nhịp tim nhanh , vã mồ hôi

- Đau hạ sườn phải: Mức độ nặng đau làm người bệnh khó chịu, đau xuyên lên vai phải, đau triền miên Mức độ nhẹ người bệnh có cảm giác nặng nề, căng tức ở vùng hạ sườn phải

- Gan to và đau: Gan to, mặt nhẵn, bờ tù, ấn đau, ấn kẽ sườn có điểm đau chói

Có thể gan không to

Ngoài ra có thể gặp các triệu chứng của nhiễm amip ruột: đi ngoài phân lỏng,

có máu, nhiều lần trong ngày, soi đại tràng có loét ở đại tràng Sigma và trực tràng

Bệnh nhân có thể mệt mỏi, kém ăn, phù, cổ chướng do nung mủ kéo dài làm hạ protein máu, lách to, tràn dịch màng phổi

* Xét nghiệm máu:

- Huyết học: Bạch cầu tăng, máu lắng tăng, CRP tăng

- Phản ứng huyết thanh: Phản ứng ELISA với amip là phản ứng rất có giá trị để chẩn đoán áp xe gan do amip với độ nhậy và tính đặc hiệu rất cao Phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết > 1/200

- Chụp cắt lớp vi tính gan mật: Khi siêu âm không phân biệt rõ u gan hay áp xe gan Tổn thương là tổ chức giảm âm, không ngấm thuốc cản quang Chụp cắt lớp vi tính gan giúp chẩn đoán chính xác vị trí ổ áp xe, chẩn đoán phân biệt với

u gan, đặc biệt là hình ảnh di căn gan

* Chọc hút ổ áp xe ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn

Tuy nhiên trên thực tế bệnh nhân có tam chứng Fontan, xét nghiệm máu có bạch cầu tăng, chụp X quang phổi thấy cơ hoành bị đẩy lên cao hoặc có tràn dịch màng phổi là đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán áp xe gan do amip điển hình

2.2 Chẩn đoán phân biệt:

* Áp xe gan do vi khuẩn: Hay gặp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Tổn thương thường là nhiều ổ nhỏ, chọc hút mủ có màu xanh hoặc vàng, cấy có vi khuẩn mọc

* Áp xe gan do sán lá gan lớn: Tổn thương trên siêu âm là ổ giảm âm hoặc trống âm, ranh giới không rõ Xét nghiệm ELISA với sán lá gan lớn dương tính

* Áp xe gan do nấm

* Ung thư gan: Trong ung thư gan hay gặp da sạm, giãn mạch, lòng bàn tay son, môi tím Xét nghiệm máu thường Anpha FP tăng cao, siêu âm có khối tăng âm

ở gan, chọc hút không ra mủ và xét nghiệm có tế bào ung thư

* Áp xe đường mật do sỏi hoặc giun: Bệnh nhân thường có tiền sử đau hạ sườn phải, sốt, hoàng đản Mủ chọc ra màu sữa hoặc vàng, có mùi thối, cấy có vi khuẩn mọc, thường là vi khuẩn Gram âm

* Viêm túi mật: Bệnh bắt đầu đột ngột bằng sốt và đau hạ sườn phải, thường sốt cao và đau dữ dội, có điểm đau chói vùng túi mật Siêu âm có hình ảnh viêm túi mật do sỏi hoặc giun Điều trị bằng kháng sinh bệnh đỡ nhanh

* Tràn dịch màng phổi do bệnh phổi: Trong trường hợp áp xe gan vỡ lên khoang màng phổi: Bệnh nhân đột ngột khó thở, khám có hội chứng ba giảm đáy phổi, siêu âm có áp xe ở gan, chọc màng phổi hút ra dịch mủ

* Tràn mủ màng ngoài tim: Trong trường hợp áp xe gan vỡ vào màng ngoài tim

2.3 Chẩn đoán nguyên nhân:

- Tìm amip trong mủ hút ra thường ít thấy Mủ chọc ra cấy không có vi khuẩn

- Phản ứng ELISA với amíp: dương tính với hiệu giá kháng thể > 1/200

- Kháng thể IgM với Entamoeba histolytica dương tính 90- 100%

- Lâm sàng: bệnh nhân không có vàng da, không có tiền sử sỏi mật, giun chui ống mật

- Chọc ra mủ màu sôcôla, không mùi, cấy không có vi khuẩn

- Điều trị bằng thuốc chống amip có kết quả tốt

3 Điều trị:

Chủ yếu là điều trị nội khoa: Dùng thuốc kết hợp với chọc hút mủ dưới sự hướng dẫn của siêu âm Điều trị ngoại khoa chỉ trong trường hợp đặc biệt khi có biến chứng

3.1 Điều trị nội khoa:

* Dùng thuốc diệt amip:

Nhóm 5- imidazol : Chủ yếu dùng Metronidazol ( Klion, Flagyl): 40mg/kg/ngày (1,5-2g/ngày) trong 10 - 14 ngày, dùng đường tiêm hoặc uống tùy theo mức độ bệnh

30-Có thể dùng Tinidazol 500mg 3 lần 1 ngày trong 7-10 ngày, hoặc Ornidazole, hoặc Secnidazole

- Diệt amip dạng kén ở ruột:

Dùng Intetrix dạng viên trong 7- 10 ngày

* Chọc hút mủ phối hợp với thuốc diệt amip

- Chỉ định chọc hút mủ:

+ Điều trị bằng thuốc không khỏi

+ Bệnh nhân đến muộn trên 3 tháng

+ Chọc hút mủ sớm khi ổ áp xe quá to, nếu ổ áp xe nhỉ hơn nên điều trị thuốc vài ngày sau đó mới chọc hút mủ

Số lần và khoảng cách các lần chọc tùy thuộc kích thước và số lượng ổ áp xe Khi kiểm tra trên siêu âm ổ áp xe dưới 4 cm và đã có nhu mô gan ở trong thì không cần chọc hút nữa

 Điều trị hỗ trợ;

- Nâng cao sức khoẻ: bổ xung đạm, vitamin, bù đủ nước và điện giải

- Nếu tăng men transamin dùng các thuốc giảm transmin như:

+ Hepaton 0,5g hoặc Orniject 0.5g x2-4 ống / ngày

+ Actiso x 4 ống / ngày

+ Thuốc làm lỏng mủ: Alphachymotripsin

+ Chế độ ăn uống nghỉ ngơi hợp lý

3.2 Điều trị ngoại khoa:

- Ổ áp xe vỡ vào ổ bụng

- Ổ áp xe dọa vỡ

- Ổ áp xe quá to, gan to quá rốn, sờ vào căng như một bọc nước, chọc hút sẽ gây vỡ.

- Dùng thuốc đầy đủ, đúng cách phối hợp với chọc dò như trên mà không có kết quả

Tài liệu tham khảo

1 TS Ngô Quốc Anh, PGS Ngô Quý Châu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa NXB Y học 2012: 511-513

2 TS Hoàng Trọng Thảng Bệnh học tiêu hóa gan mật NXB Y học 2002: 273

263-3 PGS TS Ngô Quý Châu Bài giảng bệnh học nội khoa NXB Y học 2012, T2: 46-53

4 Protozoal infections affecting the liver Textbook of Hepatology 3 rd 1046 – 1054

5 Hoffner RJ, Kilagbian J, Eselogwa VI, etal Common Presentations of amebic liver abscess Ann Emerg Med Sep 1999, 34 (3), 351 -5

6 Mirsa, SP, Misra, V, Dwivedi, M Ileoceal masses in patients with amebic liver abscess: etiology and management World J Gastroentelogy 2006; 12: 1993

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG MẬT

Nhiễm trùng đường mật là tình trạng viêm đường mật do vi khuẩn gây nên thường xảy ra trên bệnh nhân có ứ trệ đường mật (sỏi, giun ) Bệnh cần phải chẩn đoán và điều trị kịp thời

Chẩn đoán

1 Chẩn đoán xác định:

Lâm sàng

a) Thể điển hình:

- Tiền sử: sỏi mật, giun chui ống mật chủ, phẫu thuật nối mật ruột

- Sốt cao 39-400C, có thể sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi

- Đau âm ỉ hạ sườn phải, có thể có cơn đau quặn gan

- Vàng da

- Rối loạn tiêu hóa: chán ăn, rối loạn phân

- Có hoặc không có gan to hoặc túi mật to

b) Thể không điển hình:

Triệu chứng lâm sàng không đày đủ, có thể bệnh nhân sốt hoặc đau hạ sườn phải hoặc có vàng da cũng có thể bệnh nhân đến viện vì các biến chứng của nhiễm trùng đường mật như:

+ Bilirubin tăng đặc biệt bilirubin trực tiếp.

+ Phosphatase kiềm tăng

+ Cholesterol máu tăng

+ Tỷ lệ Prothrombin giảm, khi tiêm vitamin K sau 72h xét nghiệm lại thấy tăng lên

- Protein C phản ứng (CRP): thường tăng cao

- Cấy máu: phát hiện nhiễm trùng huyết

+ Chủ yếu các vi khuẩn Gram âm từ đường ruột:

Escherichia coli (E coli),

Klebsiella, Bacteroides,

Enterococus feacalis,

Staphylococus

+ Vi khuẩn ki khí : Clostridium perfringens

b) Chẩn đoán hình ảnh: giúp nhận định và đánh giá sự thay đổi hình thái đường mật và tìm nguyên nhân gây ứ trệ đường mật

- Siêu âm đường mật:

+ Giãn đường mật trong gan và ngoài gan

+ Thành đường mật dầy, có thể có khí trong đường mật

+ Có thể thấy nguyên nhân gây tắc nghẽn đường mật: sỏi, giun trong đường mật

- Chụp đường mật nội soi ngược dòng: phát hiện các bất thường đường mật, cản trở trong đường mật

- Một số trường hợp cần phải chụp CT bụng hoặc MRI đường mật

Chụp CT bụng có thể thấy tắc nghẽn đường mật như: sỏi mật, túi mật hoặc hình ảnh giáp tiếp như giãn đường mật, khí đường mật, các ổ áp xe đường mật

Chụp MRI đường mật có thể thấy những tổn thương như chụp CT bụng ngoài

ra có thể dựng hình đường mật, qua đó có thể xác định vị trí chính xác của tổn thương

2 Chẩn đoán phân biệt:

- Dẫn lưu đương mật khi có tắc nghẽn mật qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): cắt mở cơ Oddi lấy sỏi, giun đường mật, đặ stent đường mật

- Phẫu thuật giải quyết tắc nghẽn đường mật

B Điều trị cụ thể

1 Điều trị nội khoa

1.1 Kháng sinh : thường dùng 10 -14 ngày

Tốt nhất nên cấy máu, nếu có vi khuẩn nên lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh

đồ, nếu không có kháng sinh đồ có thể lựa chọn:

+ Nhóm Amoxicilline + Acid Clavulanic:

Augmentin 625 mg, uống 2 viên/lần, 2 lần/ngày có thể kết hợp với Ciprofloxacin 500 mg, uống 1 viên/lần, 2 lần/ngày hoặc kết hợp với Metronidazol 1g/ngày chia 2 lần

+ Cephalosporin tốt nhất dùng thế hệ 3 : Cefoperazone (2-4g/ngày chia 2-3 lần)

có thể phối hợp với aminosid (chú ý theo dõi chức năng thận) hoặc phối hợp với Quinolon thế hệ II (1-2g/ngày) hoặc phối hợp với Metronidazol (2-4g/ngày)

+ Hoặc dùng nhóm Imipenem (2-4 g/ngày) hoặc Carbapenems (1,5 – 3 g/ngày) hoặc Piperacilin /Tazobactam phối hợp với Metronidazol (2-4g/ngày)

+ Có thể dùng nhóm Macrolid, Lincomycin và penicilline

1.2 Điều trị chống sốc nhiễm khuẩn :

+ Thở oxy

+ Truyền dịch bồi phụ nước điện giải theo áp lực tĩnh mạch trung tâm

+ Phối hợp kháng sinh

+ Giải quyết nguyên nhân, vừa hồi sức vừa mổ

+ Dùng thuốc vận mạch như : Dopamin, Noradrenalin, Adrenalin, Dobutamin

2 Dẫn lưu đường mật:

- Chụp mật tụy ngược dọc (ERCP) loại bỏ tắc nghẽn như: sỏi, giun, ung thư hoặc đặt stent đường mật

- Dẫn lưu mật qua da

- Nội soi cửa sổ bên cắt cơ Oddi

3 Phẫu thuật :

- Lấy sỏi qua mổ nội soi

- Phẫu thuật giải phóng đường mật khi có tắc nghẽn, viêm phúc mạc mật

- Phẫu thuật thắt động mạch gan hoặc cắt phân thùy gan trong chảy máu đường mật

Tài liệu tham khảo

1 TS Ngô Quốc Anh, PGS Ngô Quý Châu Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa NXB Y học 2012: 514-516

2 TS Hoàng Trọng Thảng Bệnh học tiêu hóa gan mật NXB Y học 2002: 274-280

3 Christos A.P., Kiamouris C., et al., (2006)., Cholangitis, Chapter VII, Therapy of Disorder Digestive, Williams & Wilkins, third edition

4 Pau S Sepe, Lawrence S Friedman, (2008), Biliary tract disease, chapter III, Gastroenteroly, Handbook of internal medicine, Lippincortt – Williams & Wilkins, third edition

POLYP THỰC QUẢN, DẠ DÀY VÀ RUỘT NON Định nghĩa.

Polyp là tổ chức tăng sinh từ lớp niêm mạc đẩy lồi nào lòng ống tiêu hóa chung quanh một tổ chức liên kết và mạch máu

Polyp có thể phát triển từ lớp biểu mô hay lớp dưới biểu mô còn gọi là lớp dưới niêm mạc

Polyp hay gặp ở dạ dày hơn ruột non và thực quản

Polyp có thể lành tính hay ác tính khi lớn

1 CHẨN ĐOÁN:

1.1 Lâm sàng:

- Hầu như ít triệu chứng, thường được phát hiện tình cờ qua nội soi

- Có thể có triệu chứng như: tiêu chảy

- Có thể có triệu chứng của biến chứng như: đau, chảy máu tiêu hóa, tắc ruột, ung thư hóa

- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng: Giúp chẩn đoán xác định

Polyp, kích thước, số lượng, phân loại

- Sinh thiết polyp qua nội soi: giúp phân loại và phát hiện biến chứng K

1.3 Phân loại polyp