Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp hen – COPP tại trung tâm hô hấp, bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, bệnh lý phổi tắc nghẽn gia tăng nhanh chóng để lại nhiều gánh nặng tồn cầu Trong nhóm bệnh lý phổi tắc nghẽn hen phế quản bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hai nhóm bệnh phổ biến với khác đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chế sinh bệnh học.Tuy nhiên, lâm sàng có số lượng khơng nhỏ bệnh nhân mang đặc tính hai bệnh Điều hen phế quản COPD chồng lấp với gọi hội chứng chồng lấp hen – COPD (ACOS) Trước đây, ACOS xếp vào phân nhóm COPD Tuy nhiên, nay, theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân ACOS ngày gia tăng, chiếm khoảng 15 – 25% bệnh nhân COPD [1], [2] Hơn thế, gánh nặng bệnh tật mà ACOS gây lớn nhiều so với bệnh nhân mắc hen phế quản COPD đơn bệnh nhân ACOS xuất đợt kịch phát thường xuyên, chất lượng cuôc sống hơn, suy giảm chức phổi tỷ lệ tử vong cao Theo nghiên cứu Megan Hardin cộng (cs), bệnh nhân ACOS có tần suất đợt cấp cao bệnh nhân mắc COPD đơn 3,55 lần [3] Việc chẩn đoán xác định xây dựng phác đồ điều trị cho bệnh nhân ACOS nhiều khó khăn ACOS khơng có đặc điểm bệnh lý đặc thù mà mang tính chất hen COPD Các bệnh nhân có đặc điểm COPD thường bị loại khỏi nghiên cứu hen, ngược lại bệnh nhân có triệu chứng hen phế quản bị loại khỏi nghiên cứu COPD Vì vậy, bệnh nhân ACOS mang đặc điểm hen COPD bị rơi vào nhóm loại trừ thiếu liệu nghiên cứu Trên giới Việt Nam, bệnh nhân ACOS bác sĩ chuyên khoa Hô Hấp quan tâm vài năm gần Các nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để đưa tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, đặc biệt nghiên cứu đánh giá đáp ứng điều trị bệnh nhân ACOS lẻ tẻ Vì vậy, để cung cấp thêm liệu nhóm bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp Hen – COPP Trung tâm Hô Hấp, Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ACOS bệnh nhân COPD Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét kết điều trị bệnh nhân ACOS Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ 2016 đến 2017 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Bệnh lý phổi tắc nghẽn nhắc đến từ thời kỳ cổ đại với nhiều định nghĩa, thuật ngữ khác như: Viêm phế quản mạn tính, Khí phế thũng, Hen phế quản Năm 1964, Burows lần đưa thuật ngữ COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) để thống khái niệm trước [4] Đây bệnh lý đơn mà tồn nhiều kiểu hình khác Năm 1995, Hội lồng ngực Hoa kỳ (ATS) đưa giản đồ Venn để giải thích đa dạng biểu lâm sàng COPD mối quan hệ chồng chéo bệnh lý liên quan, từ đưa định nghĩa bệnh COPD, hen khái niệm ban đầu hội chứng chồng lấp [5] Hình 1.1 Giản đồ Venn trùng lấp bệnh lý phổi tắc nghẽn Giản đồ Venn biểu diễn COPD (phần tô đậm) gồm thành phần viêm phế quản mạn, khí phế thũng, hen phế quản kèm theo giới hạn lưu lượng khí thở khơng hồi phục hồn tồn (những phần có số 3,4,5,6,7,8) Các trường hợp không đưa vào COPD gồm: viêm phế quản mạn và/ khí phế thũng khơng kèm theo giới hạn lưu lượng khí thở khơng hồi phục hồn tồn (những phần số 1,2,11); hen phế quản có giới hạn lưu lượng khí thở hồi phục hồn tồn (phần số 9); giới hạn lưu lượng khí thở khơng hồi phục nguyên nhân khác giãn phế quản, xơ hóa nang (phần số 10) Theo thời gian có nhiều định nghĩa COPD ACOS đưa cá nhân, hiệp hội khác nhau, nhiên, định nghĩa phổ biến áp dụng nhiều định nghĩa GOLD GINA Theo GOLD 2016, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính định nghĩa bệnh thường gặp, dự phòng điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường phổi phần tử chất khí độc hại Đợt cấp bệnh đồng mắc góp phần làm nặng thêm bệnh [6] Theo GINA 2016, hen phế quản bệnh lý đa dạng, ln có đặc điểm viêm đường thở mạn tính Hen định nghĩa diện triệu chứng hơ hấp như: khò khè, khó thở, nặng ngực ho, triệu chứng thay đổi theo thời gian cường độ, với giới hạn luồng khí thở dao động [7] Hội chứng chồng lấp hen COPD đặc trưng tắc nghẽn đường thở với nhiều đặc điểm đặc trưng cho hen nhiều đặc điểm đặc trưng cho COPD Vì vậy, hội chứng chồng lấp xác định đặc điểm có chung cho hai bệnh [6] [7] 1.2 Dịch tễ học 1.2.1 Trên giới Theo báo cáo WHO (World Health Organization) năm 2015, có 65 triệu người mắc COPD trung bình nặng toàn cầu với 3,17 triệu ca tử vong năm đứng hàng thứ tư nguyên nhân gây tử vong [8] Tỷ lệ mắc COPD quốc gia khác nhau, liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc Tại Mỹ, theo thống kê CDC năm 2011, tỷ lệ mắc COPD chiểm 6,3% dân số nói chung, đó, tỷ lệ mắc nam nữ 5,2% 6,7% [9] Tỷ lệ Pháp 6% với 3,5 triệu ca mắc 16000 ca tử vong năm Khi chẩn đoán COPD dựa vào số FEV1/FVC < 70% sau test giãn phế quản, tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng người 40 tuổi theo nghiên cứu PLATINO thành phố lớn khu vực Mỹ Latinh dao động từ 7,8% Mexico đến 19,7% Montevideo [10] Ở nước Châu Á, theo ước tính tổ chức y tế giới, số ca mắc COPD cao gấp lần so với nước phương Tây Trong 12 quốc gia vùng lãnh thổ khu vực châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc COPD mức độ trung bình chiếm khoảng 6,3% dân số 30 tuổi, thấp Hồng Kơng Singapore 3,5% cao Việt Nam chiếm 6,7% [11] Bệnh thường gặp nam giới hút thuốc tăng dần theo tuổi Nghiên cứu riêng dịch tễ học ACOS hạn chế Các bệnh nhân ACOS thường phát nghiên cứu COPD hen phế quản Tỷ lệ bệnh nhân ACOS chiếm khoảng 15% - 25% bệnh hô hấp tắc nghẽn Theo phân tích gộp Gibson McDonald năm 2015 nhóm bệnh nhân COPD, ACOS chiếm 21,4%, dao động từ 8,6% đến 33% nhóm bệnh nhân hen phế quản, tỷ lệ 20,9%, dao động từ 5,2% đến 35,4% [1] Miravitlles cộng (2013) nghiên cứu 385 bệnh nhân COPD có 17,4% bệnh nhân chẩn đốn lại ACOS [12]; Kiljander cộng (2015) nghiên cứu 190 bệnh nhân hen có tiền sử hút thuốc tỷ lệ ACOS chiếm 27,4% [13] Theo nghiên cứu Marco cộng cộng đồng dân Italia, tỷ lệ ACOS chẩn đoán dựa vào câu hỏi sàng lọc nhóm tuổi 20 – 44, 45 – 64, 65 – 84 tương ứng 1,6%, 2,1% 4,5% [14] 1.2.2 Trong nước Theo thống kê WHO năm 2012, COPD ba nguyên nhân hàng đầu gây tử vong nước ta với 25500 ca, chiếm 4,9% nguyên nhân gây tử vong [15] Năm 2006, Đinh Ngọc Sỹ cộng lần tiến hành nghiên cứu dịch tễ học vủa COPD phạm vi toàn quốc 48 tỉnh thành đưa kết số người mắc COPD cộng đồng dân cư 15 tuổi ước tính 1.356.048 người, với tỷ lệ mắc 2,2% [16] Nghiên cứu Ngô Quý Châu cộng năm 2006 dân cư số tỉnh thành phía Bắc cho thấy tỉ lệ mắc bệnh chung cho hai giới 5,1% với tỷ lệ mắc bệnh nam giới nữ nữ giới 6,7% 3,3% [17] Nhóm bệnh nhân ACOS quan tâm vài năm gần với thống kê, nghiên cứu sơ đưa tỷ lệ mắc ACOS nhóm bệnh nhân COPD dao động từ 15% - 25% 1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh COPD 1.3.1.1 Tăng đáp ứng viêm đường thở Đặc điểm bật COPD tình trạng viêm nhiễm mạn tính đường dẫn khí nhu mơ với xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt TCD8) bạch cầu đa nhân trung tính Phản ứng viêm tăng cường gốc oxi hóa men proteinase Các tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: leucotrien B4 (LTB4), interleukin (IL – 8), yếu tố hoại tử u ɑ (TNF - ɑ)… có khả phá hủy cấu trúc phổi và/hoặc trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính [18], [19] Hít phải khói bụi chất độc, hút thuốc gây tình trạng viêm phá hủy cấu trúc phế quản phổi Tình trạng viêm dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [20], [21], [22] 1.3.1.2 Mất cân proteinase – kháng proteinase Bình thường, phổi có hai hệ enzym proteinase kháng proteinase Các proteinase gồm hai enzym elastase metalloproteinase, chúng phá hủy cấu trúc tổ chức gian bào, phân giải sợi đàn hồi, fibronectin, proteoglycan, sợi collagen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào sản xuất enzym Để bảo vệ cấu trúc phổi, tế bào đồng thời tiết chất kháng proteinase bao gồm: ɑ1 – antitrypsine, ß2 – macroproteinase, ß1 – anticollagenase… Ở người khỏe mạnh, hai hệ thống enzym hoạt động cân với Tuy nhiên, bệnh nhân COPD có gia tăng proteinase gây phá hủy, tái cấu trúc, xơ hóa đường dẫn khí nhu mô phổi [21], [23] 1.3.1.3 Mất cân oxy hóa – chống oxy hóa Những dấu ấn kích hoạt oxy hóa tìm thấy dịch bề mặt biểu mô, thở nước tiểu người hút thuốc bệnh nhân COPD Các gốc oxy hóa trực tiếp gây tổn thương tổ chức ức chế ɑ1 – antitrypsine Kích hoạt oxy hóa khơng làm tổn thương tổ chức phổi mà tham gia làm cân proteinase – kháng proteinase Các chất oxy hóa hỗ trợ cho q trình viêm đóng góp vào việc làm hẹp đường thở [21], [22] 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh ACOS 1.3.2.1 Viêm: bạch cầu trung tính bạch cầu toan Có ba đặc điểm lâm sàng thường gặp bệnh phổi tắc nghẽn: viêm đường hô hấp mạn tính, tắc nghẽn đường dẫn khí tăng đáp ứng phế quản Trong hen phế quản, phản ứng viêm đường thở có vai trò chủ yếu bạch cầu toan tế bào lympho T (đặc biệt tế bào CD4) Còn COPD, đóng vai trò bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, TCD8 Tuy nhiên, bệnh nhân hen phế quản hút thuốc lại có gia tăng bạch cầu đa nhân trung tính đường thở, tương tự COPD Ngược lại, bạch cầu toan gặp bệnh nhân COPD có hồi phục tắc nghẽn điều trị COPD Tóm lại, phản ứng viêm với gia tăng bạch cầu đa nhân trung tính bạch cầu toan có liên quan nhiều đến suy giảm nhanh FEV1 đóng vai trò chế bệnh sinh hội chứng chồng lấp [24], [25], [26] 1.3.2.2 Tăng bạch cầu toan đờm Kitaguchi Cộng tiến hành nghiên cứu nhóm bệnh nhân COPD ổn định (FEV1 ≤ 80%) Nhóm bệnh nhân có triệu chứng hen: khó thở nhiều, thở khò khè, ho tức ngực xấu vào ban đêm vào buổi sáng sớm (nhóm 1: COPD có chồng lấp), so với nhóm bệnh nhân COPD khơng có triệu chứng (nhóm 2: COPD đơn thuần) Kết số lượng bạch cầu toan máu ngoại vi số lượng bạch cầu toan đờm cao đáng kể nhóm 1.Tác giả nhận thấy mối liên quan có ý nghĩa đáp ứng tăng FEV1 với điều trị ICS số bạch cầu toan đờm [27] Do đó, xét nghiệm đờm có tăng bạch cầu toan tiêu để chẩn đoán tiên lượng COPD, hen ACOS [25] 1.3.2.3 Tăng đáp ứng phế quản Tăng đáp ứng phế quản phản ứng mức với loạt chất kích thích, gây co thắt phế quản thường có mặt bệnh viêm đường hơ hấp Kích thích là: vật nuôi, phấn hoa, nấm, bụi, thời tiết lạnh, ô nhiễm, gắng sức, stress… Tăng đáp ứng phế quản nhận hầu hết bệnh nhân hen hai phần ba số bệnh nhân COPD Tình trạng tăng đáp ứng phế quản gia tăng theo tuổi mức độ hút thuốc Nó đóng góp vai trò quan trọng chế bệnh sinh hội chứng chồng lấp [25] 1.4 Các yếu tố nguy 1.4.1 Hút thuốc Hút thuốc yếu tố nguy quan trọng bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính hội chứng chồng lấp Khoảng 15 – 20% số người hút thuốc có triệu chứng lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có khoảng 80 – 90% bệnh nhân COPD có hút thuốc [28] Trẻ em gia đình có người hút thuốc bị bệnh đường hô hấp với tỷ lệ cao trẻ em gia đình khơng có người hút thuốc 1.4.2 Các yếu tố khác Yếu tố môi trường: - Ô nhiễm môi trường: tiếp xúc nhiều với bụi hóa chất nghề nghiệp (hơi, chất kích thích, khói…), nhiễm khơng khí ngồi nhà - Nhiễm trùng đường hô hấp: nhiễm trùng đường hô hấp trẻ em tuổi gây tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp tế bào lông chuyển làm giảm khả chống đỡ phổi Nhiễm virus, đặc biệt virus hợp bào đường hô hấp có nguy làm tăng tính phản ứng phế quản, làm cho bệnh phát triển [28] Yếu tố cá thể: - Tăng tính phản ứng phế quản: vừa yếu tố nguy bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hội chứng chồng lấp, vừa liên quan đến mức độ trầm trọng triệu chứng suy giảm FEV1 - Thiếu: ɑ1 – antitrypsin: yếu tố di truyền xác định chắn gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [29] - Tuổi: tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao người già - Giới: Người ta thấy rằng, tỷ lệ mắc bệnh COPD ACOS cao nam giới Tuy nhiên năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh nữ gia tăng nhanh chóng phong trào hút thuốc nữ ngày nhiều [11], [28] 1.5 Đặc điểm lâm sàng 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng COPD Bệnh nhân tuổi thường 40, có tiền sử hút thuốc lá, nghề nghiệp tiếp xúc với khói bụi, nhiễm Triệu chứng năng: - Ho kéo dài: biểu gián đoạn ngày (thường ngày), xảy vào ban đêm Ho thường triệu chứng tiến triển 10 COPD, điểm quan trọng chẩn đoán bệnh Ho khạc đờm mạn thường nặng lên vào mùa đông đặc biệt sau nhiễm khuẩn hô hấp - Khạc đờm nhiều năm: khạc đờm nhầy sau ho, khạc đờm tháng năm năm liên tiếp Lúc đầu thường ho, khạc đờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau khạc đờm ngày, đờm nhầy, số lượng ít, bội nhiễm đờm lẫn mủ xanh, vàng - Khó thở triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh tồi chứng tỏ suy giảm chức hô hấp nặng lên với đặc điểm khó thở gắng sức giai đoạn sớm, sau tiến triển nặng dần, dai dẳng đến giai đoạn cuối khó thở nghỉ ngơi Triệu chứng toàn thân Mệt mỏi, giảm khả làm việc, sút cân, lo lắng Sốt gặp đợt bội nhiễm, da xanh bệnh kéo dài, tím tái, móng tay khum, ngón tay dùi trống Triệu chứng thực thể - Kiểu thở: mím mơi gắng sức Sử dụng hô hấp phụ: liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn Sử dụng bụng thở ra, thở nghịch thường Lồng ngực hình thùng: đường kính trước sau lồng ngực tăng lên Dấu hiệu Campbell: khí quản xuống hít vào Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần lồng ngực hít vào Gõ vang bệnh nhân có giãn phế nang Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, thấy ran rít, ran ngáy, ran ẩm ran nổ [28] Dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi suy tim phải - Mắt lồi mắt ếch tăng mạch máu màng tiếp hợp - Nhịp tim nhanh, có loạn nhịp hồn tồn - T2 đanh, mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải tiền tâm thu, - Dấu hiệu Carvallo: thổi tâm thu dọc theo bờ trái xương ức tăng lên hít vào B2 LẦN KHÁM SAU THÁNG I Lâm sàng Điểm mMRC: Điểm CAT: Đợt cấp Số đợt cấp: Nguyên nhân ( có): Thời gian nằm viện: Tử vong: Có Khơng II Cận lâm sàng Đo chức hơ hấp Chức thơng khí phổi FVC (L) FEV1 (L) FEV1 (%) FEV1/FVC (%) Trước test GPQ Trị số % Sau test GPQ Trị số % PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN THAM KHẢO Bệnh án Bệnh nhân: Nguyễn Đình P, nam, 59 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm (40 bao – năm) bỏ năm, chẩn đoán COPD năm, điều trị theo Chương trình phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – Bệnh viện Bạch Mai; có đợt cấp 12 tháng trước, khơng có đợt cấp nặng cần nhập viện Triệu chứng năng: bệnh nhân có khó thở, khạc đờm khò khè với điểm CAT điểm mMRC điểm Khám lâm sàng: RRPN giảm, ran rít, ran ngáy,khơng phù Các xét nghiệm cận lâm sàng: - X – quang ngực thẳng: - Điện tâm đồ: nhịp xoang có dấu hiệu dày nhĩ phải - Siêu âm tim áp lực động mạch phổi 27 mmHg - Cơng thức máu có 65,8% bạch cầu đa nhân trung tính 1,2% bạch cầu ưa axit - Chức hô hấp: Thông số Trị số FVC 2,52 FEV1 1,04 FEV1/FVC 0,41 - Nồng độ khí NO thở ra: 18 (ppb) % 72 39 Bệnh nhân điều trị theo hướng dẫn GOLD, sau tháng đánh giá lại bệnh nhân: - Hiện tại, bệnh nhân khó thở, khạc đờm trong, CAT: 11 điểm, mMRC: 02 điểm - Khám lâm sàng có RRPN giảm, ran ngáy phổi, khơng phù - Có 03 đợt cấp tháng, khơng có đợt cấp nặng cần nhập viện - Đo chức hô hấp FEV1: 1,01 (l) Bệnh án Bệnh nhân: Bùi Kim B, nữ, 60 tuổi, tiền sử chẩn đoán hen từ nhỏ kèm viêm mũi dị ứng, khơng có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, điều trị theo Chương trình phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính năm; có 02 đợt cấp 12 tháng trước, khơng có đợt cấp nặng cần nhập viện Triệu chứng năng: bệnh nhân có khó thở, khò khè, nặng ngực đêm gần sáng, không ho, không khạc đởm, điểm CAT: 08, mMC: 02 Khám lâm sàng: RRPN rõ, ran rít phổi, khơng phù Các xét nghiệm cận lâm sàng: - X – quang ngực thẳng: - Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi 29 mmHg - Cơng thức máu có 50,5% bạch cầu đa nhân trung tính 11,5% bạch cầu ưa axit - Đo chức hô hấp: Thông số Trị số % FVC 2,63 FEV1 1,36 FEV1/FVC 0,52 - Nổng độ khí NO thở ra: 28 (ppb) - Đo mật độ xương: T – score: -3,3 92 62 Bệnh nhân chẩn đoán hội chứng chồng lấp hen – COPD, điều trị theo hướng dẫn GOLD/GINA 2016 Đánh giá lại bệnh nhân sau tháng: - Hiện bệnh nhân khó thở, khò khè nặng ngực đêm, gần sáng, điểm CAT: 12, mMRC: 02 - Khám lâm sàng: RRPN rõ, ran rít phổi, khơng phù - Có 04 đợt cấp tháng có 01 đợt cấp nặng cần nằm viện ngày - Đo chức hô hấp: FEV1: 1,4 (l) PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Họ tên Nguyễn Đình Phịch Nguyễn Trắc Tiêu Trần Nhất Mộng Nguyễn Xuân Liệu Trần Kinh Tài Lê Quang Vượng Đặng Thành Công Nguyễn Văn Dũng Nguyễn Thị Quỳnh Lương Thị Bích Cao Thị Bàng Phạm Thị Hòa Đỗ Thị Nguyệt Hà Trọng Quý Phạm Quang Hiển Nguyễn Trung Thuyết Đỗ Kim Tuyết Nguyễn Văn Gạt Vũ Minh Châu Nguyễn Huy The Chu Huy Trang Nguyễn Văn Cảnh Lê Minh Ngân Lều Vũ Cự Đỗ Bạch Mai Trần Văn Khôi Đinh Trọng Khải Trần Duy Triệu Kiều Văn Hùng Phùng Xuân Hoa Lê Thị Tơ Lê Thị Hồng Vinh Vũ Dũng Cảm Mã số 318 511 512 705 925 862 764 796 1006 322 400 851 508 614 402 321 771 758 860 942 666 777 338 775 469 600 696 662 609 958 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 Phạm Văn Túy Bùi Kim Bình Vũ Văn Hòa Lê Khả Thu Lê Hùng Đinh Xuân Đễ Nguyễn Bá Thuật Nguyễn Duy Tồn Đồng Văn Thính Nguyễn Văn Biện Nguyễn Đức Bơn Vũ Văn Huỳnh Hà Trí Thức Lê Hồng Sơn Phạm Văn Nguyên Trần Anh Sơn Đào Văn Phú Trịnh Bá Ngọc Nguyễn Hữu Dỹ Trần Viết Tân Nguyễn Thị Loan Trần Quang Khởi Tăng Văn Thiện Trần Quang Thông Phùng Văn Tân Tạ Văn Quyền Nguyễn Xuân Quang Nguyễn Văn Thụy Nguyễn Đình Quân Nguyễn Xuân Lũng Nguyễn Văn Tụng Phùng Văn Huy Nguyễn Thị Tuyết Trần Văn Phát Hà Đàm Ân Vũ Ngọc Hòa 82 532 619 877 903 89 342 86 976 427 398 944 235 978 966 377 818 210 808 493 910 553 755 902 1067 1064 804 1031 691 882 850 302 290 923 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Nguyễn Văn Giao Nguyễn Thị Hằng Nguyễn Mạnh Trí Tăng Văn Tốn Nghiêm Văn Lực Khương Xn Trường Cao Minh Tân Cao Thị Quy Trần Văn Nhiên Nguyễn Chí Bít Trần Văn Toản Nguyễn Bá Thốn Nguyễn Tiến Đằng Hoàng Văn Quán Nguyễn Thị Khuyên Trần Huy Nghĩa Phạm Văn Dần Nguyễn Giang Phi Nguyễn Văn Đường 780 485 404 426 366 354 368 998 353 556 499 333 712 594 630 906 669 743 632 Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2017 Xác nhận Ban lãnh đạo Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG I HC Y H NI .*** O NGC PH đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp hen - copd trung tâm hô hấp bệnh viện bạch mai Chuyên ngành : Nội Khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHAN THU PHƯƠNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận bảo tận tình thầy giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, Trung tâm Đào tạo đạo tuyến bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu - Ban lãnh đạo Trung tâm hô hấp BV Bạch Mai, anh chị bác sĩ, điều dưỡng trung tâm hô hấp, bạn nội trú nhiệt tình giúp đỡ - PG.TS Phan Thu Phương, người thầy trực tiếp hướng dẫn tạo điều kiện tốt cho thời gian học tập tiến hành nghiên cứu khoa Cô cho tơi nhiều kiến thức q báu, bảo tận tình , động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hồn thành khố luận - Các thầy, mơn Nội tổng hợp đóng góp nhiều công sức giảng dậy, đào tạo suốt q trình học tập làm khóa luận - Các anh chị phòng khám quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính- khoa khám bệnh BV Bạch Mai tạo điều kiện cho thực nghiên cứu Cuối tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, người thân yêu gia đình, bạn đồng nghiệp hết lòng giúp đỡ động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017 Học viên Đào Ngọc Phú LỜI CAM ĐOAN Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Phan Thu Phương Cơng trình không trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thơng tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2017 Học viên Đào Ngọc Phú MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Định nghĩa 1.2 Dịch tễ học 1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh COPD 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh ACOS 1.4 Các yếu tố nguy 1.4.1 Hút thuốc .8 1.4.2 Các yếu tố khác 1.5 Đặc điểm lâm sàng 1.5.1 Đặc điểm lâm sàng COPD .9 1.5.2 Đặc điểm lâm sàng ACOS .11 1.6 Đặc điểm cận lâm sàng .12 1.6.1 X – quang phổi 12 1.6.2 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 12 1.6.3 Chức hô hấp 13 1.6.4 Đo nồng độ khí NO thở (FeNO) 13 1.6.5 Các xét nghiệm khác 14 1.7 Chẩn đoán 14 1.7.1 Chẩn đoán COPD 14 1.7.2 Chẩn đoán ACOS 14 1.8 Chẩn đoán giai đoạn bệnh .21 1.9 Điều trị bệnh giai đoạn ổn định .23 1.9.1 Điều trị không dùng thuốc 23 1.9.2 Các biện pháp dùng thuốc 25 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu .27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 29 2.2 Phương pháp nghiên cứu 30 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu .30 2.2.3 Cách tính cỡ mẫu 30 2.2.4 Biến số nghiên cứu 30 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu .31 2.2.6 Xử lý số liệu 32 2.2.7 Đạo đức nghiên cứu .32 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 34 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 34 3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 40 3.2 Nhận xét kết điều trị 46 3.2.1 Lâm sàng .46 3.2.2 Mức độ suy giảm FEV1 47 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 48 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 48 4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 56 4.2 Nhận xét kết điều trị 60 4.2.1 Tần suất đợt cấp 60 4.2.2 Mức độ suy giảm FEV1 61 KẾT LUẬN 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease ACOS : Asthma – COPD Overlap syndrome ICS : Inhaled Corticosteroid SABA : Short – acting beta – agonist LABA : Long – acting beta – agonist SAMA : Short – acting muscarinic antagonist LAMA : Long – acting muscarinic antagonist ATS : American Thoracic Society CDC : Center for Disease Control GOLD : Global initiative for chronic obstructive lung disease GINA : Global initiative for asthma CAT : COPD Assessment Test MRC : Medical Research Council WHO : World Health Organization RRPN : Rì rào phế nang BCAT: Bạch cầu toan KLS : Khoang liên sườn FeNO : Fractional exhaled nitric oxide DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Đặc điểm Hen, COPD ACOS theo GOLD- GINA 2016 16 Bảng 1.2 Đặc điểm ủng hộ Hen COPD 18 Bảng 1.3 Chức hô hấp Hen, COPD ACOS 19 Bảng 1.4 Bộ câu hỏi CAT .22 Bảng 1.5 Phân loại mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2016 23 Bảng 1.6 Điều trị COPD giai đoạn ổn định theo khuyến cáo GOLD 2016 25 Bảng 2.1 Đặc điểm ủng hộ hen COPD 28 Bảng 2.2 Điều trị COPD giai đoạn ổn định theo GOLD 2016 29 Bảng 3.1 Đặc điểm giới 34 Bảng 3.2 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 35 Bảng 3.3 Các bệnh đồng mắc .36 Bảng 3.4 Tiền sử đợt cấp 37 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo câu hỏi CAT 38 Bảng 3.6 So sánh điểm CAT trung bình hai nhóm 38 Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm mMRC 39 Bảng 3.8 So sánh chức thơng khí hai nhóm bệnh nhân 40 Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo mức độ tắc nghẽn đường thở 41 Bảng 3.10 Tổn thương X-quang ngực thẳng 41 Bảng 3.11 Đặc điểm điện tâm đồ 42 Bảng 3.12 Phân bố áp lực động mạch phổi siêu âm tim .43 Bảng 3.13 Bạch cầu toan máu ngoại vi 43 Bảng 3.14 Đặc điểm nồng độ khí NO thở 44 Bảng 3.15 So sánh điểm CAT mMRC hai nhóm bệnh nhân sau tháng 46 Bảng 3.16 Tần suất đợt cấp sau tháng .46 Bảng 3.17 Mức độ sụt giảm FEV1 tháng 47 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH Biểu đồ 3.1 Đặc điểm nhóm tuổi 34 Biểu đồ 3.2 Tiền sử hen bệnh lý dị ứng bệnh nhân ACOS 36 Biểu đồ 3.3 Triệu chứng 37 Biểu đồ 3.4 Triệu chứng thực thể 39 Biểu đồ 3.5 Mối tương quan giá trị FeNO tần suất đợt cấp 44 Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC xác định điểm cut – off để phân biệt COPD ACOS dựa vào giá trị FeNO 45 34,36,37,39,44,45,76,77,82 1-33,35,38,40-43,46-75,78-81,83- ... chứng chồng lấp tiến hành nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh nhân mắc hội chứng chồng lấp Hen – COPP Trung tâm Hô Hấp, Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm. .. Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân ACOS bệnh nhân COPD Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét kết điều trị bệnh nhân ACOS Trung tâm Hô Hấp – Bệnh viện Bạch Mai từ 2016 đến... dao động [7] Hội chứng chồng lấp hen COPD đặc trưng tắc nghẽn đường thở với nhiều đặc điểm đặc trưng cho hen nhiều đặc điểm đặc trưng cho COPD Vì vậy, hội chứng chồng lấp xác định đặc điểm có chung