KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.6. Lựa chọn kháng sinh thay thế điều trị VPTM
Trong nghiên cứu, chúng tôi quan sát việc điều trị VPTM theo liệu pháp xuống thang, dựa theo kết quả KSĐ để thay kháng sinh phù hợp. Có 27,1%
bệnh nhân được sử dụng kháng sinh không phù hợp. Trong khi đó các kháng sinh phổ rộng được dùng ngay từ đầu của liệu pháp xuống thang phần lớn đã bị kháng hoàn toàn. Điều này gây khó khăn cho điều trị và tăng tỉ lệ tử vong.
Với liệu pháp xuống thang ban đầu chúng tôi sử dụng kháng sinh nhóm imipenem phối hợp với một kháng sinh nhóm quinolon hoặc một cephalosporin thế hệ 3 có chất ức chế β – lactamase phối hợp với quinolon. Tỉ lệ bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh không phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Giang Thục Anh (2004) và Vũ Hải Vinh (2005). Điều này chứng tỏ các khoa điều trị đã có sự hiểu biết và quan tâm nhiều đến VPTM và công tác điều tra tình trạng vi khuẩn hàng năm đã cho thấy tác dụng đáng kể trong lựa chọn kháng sinh thay thế. Tuy nhiên sự khó khăn cho các bác sỹ điều trị là lựa chọn kháng sinh ban đầu ngay khi có triệu chứng lâm sàng bởi nếu chờ đợi kết quả KSĐ mà thay kháng sinh sẽ mất thời gian vài ngày đầu không biết tác nhân vi sinh và khả năng đề kháng của chúng, đến khi có KSĐ đã mất nhiều thời gian để kiểm soát nhiễm khuẩn.
Công việc này đòi hỏi bác sỹ phải có phán đoán nguyên nhân vi sinh dựa theo thời điểm nhiễm khuẩn và bệnh cảnh lâm sàng mà lựa chọn kháng sinh.
Tỉ lệ tử vong trong nhóm được điều trị bằng kháng sinh không phù hợp trong nghiên cứu của chúng tôi là 73.3% tỉ lệ này cao hơn so với nhóm được
điều trị kháng sinh phù hợp có ý nghĩa thống kê, biểu đồ (3.22). Sự khác biệt của chúng tôi cũng giống như các báo cáo của các tác giả khác.
Bảng 4.10. So sánh hiệu quả điều trị với các nghiên cứu khác
Tác giả Năm
Tỉ lệ tử vong
Không phù hợp Phù hợp p
Giang Thục Anh [1] 2004 15,9% 2,1% P<0,05
Vũ Hải Vinh [22] 2005 46,1% 5,9% P<0,05
Lê Bảo Huy [9] 2008 Không phù hợp:Cao gấp 16,9 lần P<0,05
Chúng tôi 2011 73,3% 36,5% P<0,001
Kollef [65] 1995 60,8% 41,5% P<0,001
Nhiều nghiên cứu còn cho thấy việc sử dụng kháng sinh không phù hợp còn làm tăng thời gian thở máy, tăng tỉ lệ sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng[1], [9],[65].
4.6.1.Điều trị viêm phổi do A.baumanii
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nhiễm A.baumanii 59.1%, cùng với đó các chùng vi khuẩn phân lập được có tính kháng thuốc rất mạnh, hầu hết chỉ còn nhạy với colistin+minocyclin+doxyciclin.
Tổng hợp 8 nghiên cứu về điều trị các bệnh nhân nhiễm trùng phổi do A.baumanii
Bảng 4.11. So sánh hiệu quả các kháng sinh điều trị A.baumanii đa kháng
Kháng sinh lựa chọn
Số bệnh nhân
Ngày sử dụng
KS
Cải thiện lâm sàng khi dùng
thuốc
Tử vong
Biến chứng do
thuốc
Ampicillinsulbactam[29] 27 8 67% 48% Suy thận:
15%
Colistin+rifampicin[75] 16 15 100% 0%
Colistin[51] 21 15 57% 38% Suy
thận24%
Imipenem[51] 14 13 57% 36% Suy thận
43%
Doxycyclin hoặc
Minocyclin[102] 7 14 86% 14%
Chúng tôi so sánh 3 liệu pháp phối hợp kháng sinh: nhóm(1) dùng Colistin +Minocyclin, nhóm(2) dùng Colistin + Minocyclin + Meronem, và nhóm(3) sử dụng kháng sinh không phù hợp (các kháng sinh thông thường).
Kết quả bảng (3.7) nhận thấy nhóm 1 và nhóm 2 không có sự khác biệt, tuy nhiên phác đồ 1 và 2 có hiệu quả hơn so với phác đồ còn lại.
4.6.2. Điều trị viêm phổi do P. aeruginose
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ phân lập ra P.aeruginose thấp, số bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa là 7, chúng tôi so sánh các lựa chọn kháng sinh điều trị như trong bảng (3.8). Từ bảng nhận thấy các trường hợp bệnh nhân khỏi VPTM đều được thay kháng sinh phù hợp khi có chẩn đoán vi sinh.
Các kháng sinh được dùng chủ yếu là nhóm carbapenem và amikacin hoặc fosmycin. Trong số các bệnh nhân dùng kháng sinh phù hợp, một bệnh nhân dùng colistin + minocyclin+imipenem, bệnh nhân này do có biểu hiện lâm
sàng khá rầm rộ như sốt cao, suy hô hấp nặng… nên chúng tôi thay imipenem ngay khi có chẩn đoán lâm sàng và chờ kết quả vi sinh. Khi kết có kết quả nuôi cấy nhiễm P.aeruginosa bệnh nhân lúc này đã được dùng imipenem 5 ngày nhưng không hết sốt, đờm đục nhiều, chúng tôi quyết định dùng thêm 2 kháng sinh Colistin và Minocyclin. Trong trường hợp này, mặc dù bệnh nhân không có bằng chứng nhiễm A.baumanii nhưng do diễn biến lâm sàng và sự đáp ứng với kháng sinh kém, mặt khác có thể bệnh nhân nhiễm A.baumanii ở thời điểm từ sau ngày lấy bệnh phẩm nên việc quyết định dùng cả Colistin và Minocyclin là hợp lý, kết quả là bệnh nhân hết sốt sau 4 ngày sử dụng Colistin và khỏi VPTMT sau 12 ngày. Chúng tôi nhận thấy các trường hợp bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa nhưng vi khuẩn còn nhạy với các kháng sinh nhóm Carbapenem, được sử dụng kháng sinh này trong liệu trình điều trị đều cho kết quả điều trị tốt. Ngược lại nếu nhiễm P.aeruginosa mà kháng với Carbapenem thì điều trị rất khó và thường bị thất bại điều trị.
Trong 3 bệnh nhân thất bại điều trị, có một bệnh nhân 92 tuổi vào viện vì viêm phổi/ gãy cổ xương đùi sau nằm viện tại BV Xanh Pôn 30 ngày. Sau khi vào khoa HSTC 5 ngày bệnh nhân bắt đầu sốt được chẩn đoán VPTM. Kết quả vi sinh bệnh nhân nhiễm P.aeruginosa toàn kháng, kháng cả colistin nhưng còn nhạy vớ timentin. Bệnh nhân này được dùng Colistin ngay từ đầu, khi có kết quả vi sinh được thay bằng doripenem và timentin (chưa làm KSĐ trên doripenem). Tuy nhiên, sau 7 ngày thay kháng sinh bệnh nhân vẫn sốt, đờm đục nhiều không cai được máy. Trong tình thế này không còn kháng sinh nào phù hợp để điều trị, chúng tôi thay bằng Piper + Tazobactam kết hợp với Vancomycin điều trị bao vây nhiễm trùng huyết. Kết quả cuối cùng bệnh nhân vẫn sốt, không kiểm soát được nhiễm trùng và tử vong do viêm phổi nặng. Hai bệnh nhân còn lại bị nhiễm P.aeruginosa đều nhạy với rất nhiều kháng sinh trong đó có nhạy với cefoperazol +sulbactam hoặc piperacillin+
tazobactam nên chúng tôi sử dụng các kháng sinh đó cho các bệnh nhân. Kết quả lâm sàng có cải thiện, bệnh nhân hết sốt nhưng tốc độ hồi phục chậm dẫn tới một bệnh nhân xin về sau 12 ngày VPTM do suy kiệt nặng, bệnh nhân còn lại xuất hiện sốt trở lại sau 9 ngày VPTM và người nhà xin không tiếp tục điều trị, chúng tôi cho rằng ở thời điểm sốt lại này bệnh nhân có thể bị nhiễm một loại vi khuẩn đa kháng thuốc khác và xuất hiện VPTM lần 2. So sánh với kết quả nghiên cứu của Giang Thục Anh[1] và nhiều tác giả khác đều khuyến cáo khi điều trị P.aeruginosa phải sử dụng ít nhất 2 kháng sinh hiệp đồng trong đó một kháng sinh tác động vào vách tạo điều kiện cho kháng sinh còn lại có tác dụng diệt khuẩn như aminoglycosid hoặc fluoroquinolon. Giống như nhiều vi khuẩn khác, P.aeruginosa có thể xuất hiện tính đề kháng sau khi sử dụng kháng sinh kéo dài[101].
4.6.3. Điều trị viêm phổi do K.pneumoniae
Bệnh nhân VPTM do K.pneumoniae chủ yếu gặp ở nhóm sớm, các chủng vi khuẩn hầu hết còn nhạy với carbapenem. Mặt khác hầu hết các bệnh nhân vào khoa HSTC có dấu hiệu VPTM, phác đồ kháng sinh được sử dụng ngay khi chưa có kết quả KSĐ là imipenem biểu đồ (3.24), Việc sử dụng kháng sinh phổi rộng này làm giảm tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân nhóm bệnh nhân mắc VPTM do K.pneumoniae. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Giang Thục Anh, Lê Hồng Trường[1][19]. Theo biều đồ(3.25) bệnh nhân ở nhóm điều trị KS phù hợp có tỉ lệ tử vong thấp hơn so với nhóm không được điều trị KS phù hợp, tuy cỡ mẫu nhỏ không có ý nghĩa thống kê nhưng phù hợp với nhiều nghiên cứu trước đây [1].
4.6.4. Điều trị viêm phổi do nhiễm phối hợp 2 loại vi khuẩn
Không có khuyến cáo sử dụng kháng sinh cụ thể nào cho các bệnh nhân viêm phổi nếu bị nhiễm 2 loại vi khuẩn gây bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 12 bệnh nhân nhiễm 2 loại vi khuẩn. Kết quả so sánh kháng sinh sử dụng như trong bảng (3.9) cho thấy 7 bệnh nhân khỏi VPTM đều được thay kháng sinh phù hợp khi có kết quả vi sinh. Trong đó các kháng sinh phù hợp phải có khả năng điều trị A.baumanii nếu bệnh nhân có nhiễm A.baumanii đa kháng.
Ở nhóm tử vong có 2 bệnh nhân dùng kháng sinh không phù hợp, hậu quả là sốc NK và tử vong sau 5 ngày VPTM. 3 bệnh nhân còn lại mặc dù được thay kháng sinh phù hợp và đều được phối hợp Colistin + Minocyclin nhưng 1 bệnh nhân xin về sớm không muốn điều trị do thấy cải thiện lâm sàng chậm. 2 bệnh nhân còn lại nhiễm khuẩn nặng và đi vào sốc NK sau đó tử vong. Chúng tôi nhận thấy, bệnh nhân tử vong liên quan nhiều đến sử dụng kháng sinh không phù hợp.
4.7. Kết quả điều trị VPTM