KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.3. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng
Chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn CDC, các bệnh nhân nghiên cứu được theo dừi đờm hàng ngày bằng số lượng và chất lượng đờm, khi cú cỏc dấu hiệu thay đổi: hoặc xuất hiện mới hoặc thay đổi màu sắc thì được cho là dương tớnh. Nhiệt độ được theo dừi 3 lần /ngày, khi nhiệt độ trờn 38.5oC là cú sôt. Theo tiêu chuẩn CDC, thống kê trên 115 bệnh nhân được chọn đủ tiêu
chuẩn VPTM thấy độ nhạy của các triệu chứng lâm sàng như biểu đồ (3.10).
Thay đổi tính chất đờm là dấu hiệu đầu tiên hay gặp nhất khi bệnh nhân bị VPTM, đây là dấu hiệu cho thấy có tổn thương cơ quan tại phổi. Thay đổi số lượng bạch cầu trong máu có độ nhạy thấp nhất. Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là sốt kết hợp với thay đổi tính chất đờm 78.8%, tỉ lệ bệnh nhân có đủ 4 triệu chứng: Thay đổi đờm, sốt, thay đổi bạch cầu và có ran mới ở phổi là 62.8%. Các bệnh nhân trong nghiên cứu thường được phát hiện bằng thay đổi tính chất đờm, nếu xuất hiện sốt kèm theo độ đặc hiệu sẽ cao, tuy nhiên nếu không sốt vẫn nên chụp Xquang phổi và làm xét nghiệm máu để chẩn đoán VPTM. Các triệu chứng sốt, thay đổi bạch cầu có thể xuất hiện trong nhiều bệnh lý nhiễm trùng khác nhau đối với bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC, điều này đòi hỏi các bác sỹ lâm sàng phải chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân nhiễm trùng khác và không phải lúc nào cũng dễ thực hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi hầu hết bệnh nhân được phát hiện trong bệnh cảnh có thay đổi đờm kèm thêm sốt 39 – 400 C. Bệnh nhân tiếp tục được làm xét nghiệm máu và chụp Xquang phổi, khi đã xác định chẩn đoán bệnh nhân được lấy bệnh phẩm đờm làm xét nghiệm đồng thời cũng làm các xét nghiệm chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân khác như: cấy máu, cấy nước tiểu, kiểm tra các vị trí chân Catheter…
Trong 115 bệnh nhân VPTM theo tiêu chuẩn CDC, 94 trường hợp có sốt và 21 trường hợp không xuất hiện sốt, không có trường hợp nào có nhiệt độ <
35oC, nhiệt độ trung bình của ngày VPTM đầu tiên là 39OC±0.50. Chúng tôi nhận thấy đặc điểm sốt của bệnh nhân VPTM là sốt cao liên tục và kéo dài trong nhiều ngày sau khi đã được chẩn đoán VPTM được thay kháng sinh phù hợp, biểu đồ (3.11).
Các bệnh nhân VPTM bắt đầu hạ sốt từ ngày thứ 6-7 sau viêm phổi và đi kốm với tỡnh trạng hụ hấp cải thiện. Chỳng tụi theo dừi tỉ lệ P/F theo nhiệt
độ trong 10 ngày sau VPTM đầu tiên thấy tỉ lệ P/F tỉ lệ nghịch với nhiệt độ. Ở biều đồ (3.12) cho thấy, hai ngày trước khi VPTM tỉ lệ P/F bệnh nhân ~300, P/F giảm dần khi sốt nhưng giảm chậm và thấp nhất khi VPTM ngày thứ 3, P/F tăng trở lại cùng với hạ sốt ở ngày thứ 10. Sự biến thiên này cho phép vừa chẩn đoỏn vừa theo dừi, tiờn lượng cỏc bệnh nhõn VPTM. Chỳng tụi nhận thấy làm XN khí máu hàng ngày kết hợp với biểu hiện lâm sàng có giá trị hơn trong chẩn đoán xác định VPTM. Năm 1999, Neus Fàbregas tiến hành thống kê các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng đối với 25 bệnh nhân lấy tiêu chuẩn vàng sinh thiết phổi để chẩn đoán xác định, kết quả cho thấy [78]:
Bảng 4.2. Độ nhạy của các triệu chứng VPTM so với chẩn đoán sinh thiết phổi
Các triệu chứng Độ
nhạy
Độ đặc hiệu
Giá trị dương tính
Giá trị âm tính
Tổn thương phổi cả 2 bên 92% 33% 60% 80%
Tổn thương phổi bên phải 73% 33% 50% 57%
Tổn thương phổi bên trái 92% 75% 79% 90%
Thay đổi bạch cầu 77% 58% 67% 70%
Sốt 46% 42% 46% 42%
Thay đổi tính chất đờm 69% 42% 56% 56%
Xquang phổi và 1 trong 3 tiêu chuẩn lâm sàng
85% 33% 58% 67%
Xquang phổi và 2 trong 3 tiêu chuẩn lâm sàng
69% 75% 75% 69%
Xquang phổi và 3 trong 3 tiêu chuẩn lâm sàng
23% 92% 75% 52%
Nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi có độ nhạy cao hơn, điều này có thể do các vi khuẩn gây viêm phổi tại khoa HSTC chủ yếu là A.Baumanii có hoạt lực mạnh hơn so với các vi khuân gây viêm phổi khác (chủ yếu là
P.aeruginosa) nờn cỏc biểu hiện lõm sàng thường khỏ rừ ràng cho chẩn đoỏn.
Đối với tổn thương trên Xquang phổi, Biểu đồ (3.13) cho thấy VPTM gặp chủ yếu là tổn thương dạng lan tỏa, tương tự như nghiên cứu của Neus Fàbregas [78]: tổn thương phổi cả 2 bên gặp 92%, tuy nhiên độ đặc hiệu thấp 33%. Điều đó cho thấy kết quả trên phim Xquang phải được kết hợp với lâm sàng để chẩn đoỏn xỏc định, mặt khỏc theo dừi Xquang phổi chỉ cú giỏ trị khi có xuất hiện các tổn thương mới so với các phim Xquang cũ. Các bệnh nhân tại khoa HSTC thường mắc các bệnh về phổi khác nên có thể có tổn thương trên Xquang phổi trước khi mắc VPTM, cần so sánh các phim Xquang hàng ngày để phân biệt tổn thương thật sự.
4.4. Đặc điểm của các phương pháp lấy bệnh phẩm