Đau bụng cấp trên bệnh nhân có thai đặt ra vấn đề khó khăn trong chẩn đoán và thách thức trong điều trị. Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân ngoại khoa thường gặp nhất trên bệnh nhân có thai. Trước đây có thai là chống chỉ định tuyệt đối của mổ nội soi, tuy nhiên, gần đây phẫu thuật nội soi ngày càng được áp dụng nhiều trên bệnh nhân có thai và cho thấy có kết quả tốt. Mục tiêu của bài viết là đánh giá kết quả cắt ruột thừa trên bệnh nhân có thai.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 KẾT QUẢ CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN CÓ THAI Trần Phùng Dũng Tiến*, Nguyễn Tấn Cường*, Bùi Văn Ninh*, Võ Tấn Long*, Lê Châu Hoàng Quốc Chương* TÓM TẮT Đặt vấn đề: đau bụng cấp bệnh nhân có thai đặt vấn đề khó khăn chẩn đoán thách thức điều trò Viêm ruột thừa cấp nguyên nhân ngoại khoa thường gặp bệnh nhân có thai Trước có thai chống đònh tuyệt đối mổ nội soi, nhiên, gần phẫu thuật nội soi ngày áp dụng nhiều bệnh nhân có thai cho thấy có kết tốt Mục tiêu: đánh giá kết cắt ruột thừa bệnh nhân có thai Phương pháp nghiên cứu: đánh giá kết trường hợp cắt ruột thừa nội soi bệnh nhân có thai thực từ 01/2001 đến 7/2004, so sánh với trường hợp mổ mở cắt ruột thừa bệnh nhân có thai thực từ 01/2000 đến 12/2003 Kết quả: có 41 trường hợp mổ nội soi cắt ruột thừa 36 trường hợp mổ mở cắt ruột thừa Trong 41 trường hợp mổ nội soi có trường hợp ba tháng đầu, 19 ba tháng 13 ba tháng cuối Trong có trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa vỡ Trong nhóm mổ mở có12 trường hợp ba tháng đầu, 21 ba tháng ba tháng cuối Có trường hợp sẩy thai nhóm mổ mở, 01 trường hợp sẩy thai nhóm mổ nội soi Trong nhóm mổ mở có 01 trường hợp bò nhiễm trùng vết mổ, 06 trường hợp viêm phúc mạc toàn mổ nội soi có 01 trường hợp (16,66%) bò tắc ruột dính sau mổ Nhóm mổ nội soi có thời gian nằm viện thời điểm có trung tiện trở lại ngắn so với nhóm mổ mở Kết luận: cắt ruột thừa nội soi bệnh nhân có thai thực an toàn mổ mở.Có kết tốt ba tam cá nguyệt Lợi điểm phẫu thuật nội soi chẩn đoán không xác xử lý thương tổn qua nội soi mà không cần mở rộng thành đường mổ lớn thêm đường mổ lớn khác Thời gian hồi phục thời gian nằm viện ngắn mổ mở SUMMARY RESULTS OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN PREGNANT WOMEN Tran Phung Dung Tien, Nguyen Tan Cuong, Bui Van Ninh, Le Chau Hoang Quoc Chuong, Vo Tan Long * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 93 – 98 Background: the acute abdomen in the pregnant patient pose a difficult diagnostic and therapeutic challenge to the surgeon Acute appendicitis is the most extra-uterine surgical emergency requiring immediate surgical intervention during pregnancy Once an absolute contraindication in pregnancy, laparoscopy has been increasingly used in last several years Objectives: evaluate result of laparoscopic appendectomy during pregnancy Methods: compare results of the laparoscopic appendectomy and the open appendectomy during pregnancy From 01ù/2001 to 7/2004, there,re 41 cases of the laparoscopic appendectomy From 01/2000 to 12/2003, there,re 36 cases of the open appendectomy Results: 41 cases were perform by laparoscopic appendectomy and 36 by open appendectomy * Bộ môn ngoại tổng quát – Đại học Y dược TP.Hồ Chí Minh 93 Among laparoscopic group, were in the first trimester, 19 in the second trimester and 13 in the last trimester, there’re 06 cases of difused peritonitis, one case with abortion, one with postoperative adhensive small intestine obstruction, no incisional infection Among open group, 12 were in the first trimester, 21 in the second trimester and in the last trimester, two abortions, one incisional infection Length of hospital stay in the laparoscopic group is shorter than in the open group Conclusions: Laparoscopic appendectomy in pregnant women may be as safe as open appendectomy It is technically feasible in all trimesters of pregnancy The prominent advantage of laparoscopy was the unecessity to convert to open surgery or changing the incision line when incorrect diagnosis being made Length of hospital stay is shorter than in open appendectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Đau bụng cấp thường gặp bệnh nhân có thai Các tình trạng đau bụng liên quan đến thai kỳ thay đổi sinh lý giải phẫu có thai, thai tử cung, sẩy thai thường gặp Viêm ruột thừa cấp cứu ngoại khoa thường gặp bệnh nhân có thai, tỉ lệ 1/1500 thai phụ chia cho ba tam cá nguyệt Trong khả chẩn đoán khoảng 75% Tỉ lệ sẩy thai, sinh non sau mổ 5-14% Tình trạng bụng cấp cứu bệnh nhân có thai đặt vấn đề khó chẩn đoán điều trò Các triệu chứng chán ăn, buồn ói, ói triệu chứng có thai Tử cung to đẩy tạng khỏi vò trí thông thường ngăn không cho mạc nối lớn di chuyển đến vùng bò viêm Các xét nghiệm máu nước tiểu không đáng tin cậy, tăng bạch cầu bò qui cho có thai Khi thai to, thành bụng căng dãn, phản ứng thành bụng co cứng thành bụng không rõ Sự chậm trễ chẩn đoán làm tăng khả thủng ruột thừa, gây tăng tỉ lệ tử vong biến chứng mẹ Phẫu thuật viên phải chữa trò cho người mẹ mà bảo tồn sống thai nhi “Tử vong viêm ruột thừa bệnh nhân có thai tử vong chẩn đoán trễ”(Balber 1908) Do chẩn đoán sớm can thiệp phẫu thuật xác thiết yếu cho việc cứu sống mẹ thai ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Can thiệp lâm sàng với nhóm chứng hồi cứu Đánh giá kết 41 trường hợp mổ cắt cắt ruột thừa nội nội soi bệnh nhân có thai thực từ 94 01/2001 đến 7/2004, so sánh với kết hồi cứu 36 trường hợp mổ mở cắt ruột thừa thực từ 01/2000 đến 12/2003 Đối tượng Những bệnh nhân có thai chẩn đoán viêm ruột thừa nhập khoa cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh lý kèm hô hấp, tim mạch, tiết niệu, huyết học chống đònh mổ nội soi Bệnh nhân có chẩn đoán trước mổ viêm ruột thừa cấp mổ bệnh lý khác Phương pháp tiến hành Đối với nhữnh trường hợp mổ nội soi Nhữnh bệnh nhân có thai với chẩn đoán viêm ruột thừa siêu âm, khám sản khoa dùng thuốc giảm gò tử cung (salbutamol) trước mổ Tất gây mê nội khí quản Sử dụng trocar, trocar 10mm đặt rốn tuỳ theo tuổi thai theo phương pháp mở Hasson CO2 bơm vào ổ bụng với áp lực 812mmHg Hai trocar lại (10mm 5mm) đặt quan sát trực tiếp kính soi, đặt hai hố chậu thai nhỏ, thai to đặt hạ sườn phải hố chậu phải hạ sườn phải thượng vò Sau mổ bệnh nhân dùng thuốc giảm gò tử cung, siêu âm lại khám sản khoa Trước xuất viện, siêu âm khám sản khoa lần Theo dõi hậu phẫu diễn biến: thời điểm trung tiện, tình trạng vết mổ, gò tử cung, huyết âm đạo, Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 sẩy thai, sinh non, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ, tình trạng bụng, thời điểm xuất viện Bệnh nhân theo dõi tiếp tục đến sanh qua thư từ, điện thoại trực tiếp KẾT QUẢ Trong thời gian từ 01/2001 đến 7/2004 thực 41 trường hợp cắt ruột thừa nội soi bệnh nhân có thai Trong có trường hợp ba tháng đầu, 19 ba tháng 13 ba tháng cuối Có 22 trường hợp so, 19 rạ Trong 36 trường hợp mổ mở thực từ 01/2000 đến 12/2003, có 12 trường hợp ba tháng đầu, 21 ba tháng ba tháng cuối Trong 17 trường hợp so,19 rạ Trong nhóm mổ nội soi có 35 trường hợp viêm ruột thừa chưa vỡ, 06 trường hợp ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc Thời gian mổ nội soi trung bình 51,46 ± 22,97 phút (15 – 120 phút), thời gian mổ mở trung bình 56,25 ± 31,11 phút (20-170 phút) Các dấu hiệu siêu âm gợi ý viêm ruột thừa như: ruột thừa to ấn không xẹp, có sỏi phân lòng ruột thừa, có dấu hiệu hoại tử, có dòch khu trú hố chậu phải hay vùng manh tràng Trong nhóm mổ nội soi có 28 trường hợp (68,3%) có dấu hiệu gợi ý siêu âm viêm ruột thừa, nhóm mổ mở có 23 trường hợp (63,9%) có dấu hiệu Bảng 1: tóm tắt tình trạng bệnh nhân Nội soi N=41 Mổ mở N=36 p Tuổi mẹ (năm) 27,59 ± 5,55 27,53 ± 5,74 0,964 Tuổi thai (tuần) 22,2 ± 8,64 18,81 ± 8,76 0,92 Thời gian đau 40,12 ± 35,96 37,06 ± 32,70 0,698 Số lượng bạch cầu 13994,63±4325,0913794,44±5028,24 0,854 Dấu hiệu siêu 28 23 0,683 âm Thời gian mổ 51,46 ± 22,97 56,25 ± 31,11 0,441 Thời gian dùng 1,71 ± 1,05 2,06 ± 1,58 0,255 thuốc giảm đau(ngày) Thời điểm trung 1,56 ± 0,50 2,06 ± 0,71 0,01 tiện (ngày) Sẩy thai 0,481 Sinh non 0 Nhiễm trùng vết mổ Thời gian hậu phẫu (ngày) Nội soi N=41 3,29 ± 1,45 Mổ mở N=36 4,08 ± 1,86 p 0,04 Thời điểm có trung tiện trở lại nhóm mổ nội soi 1,56 ± 0,5 ngày, nhóm mổ mở 2,06 ± 0,71 ngày, p=0,01, khác biệt có ý nghóa thống kê Thời gian hậu phẫu nhóm mổ nội soi 3,29 ± 1,45 ngày ngắn nhóm mổ mở (4,08 ± 1,86 ngày), p=0,04, khác biệt có ý nghóa thống kê Trong nhóm mổ nội soi có 01 trường hợp bò sẩy thai: bệnh nhân 27 tuổi, thai 24 tuần, đau bụng trước nhập viện 02 ngày, sốt nhẹ, bạch cầu 12500/mm3, ấn đau hố chậu phải, siêu âm có dòch hố chậu phải, không thấy hình ảnh ruột thừa Bệnh nhân theo dõi bệnh viện phụ sản với chẩn đoán doạ sẩy thai chưa loại trừ viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân không dùng salbutamol bò dò ứng Sau hội chẩn với khoa ngoại BV Chợ Rẫy chẩn đoán viêm ruột thừa cấp/thai 24 tuần doạsẩy, có đònh mổ nội soi cấp cứu tiên lượng sẩy thai cao không dùng salbutamol cho bệnh nhân Khi soi vào ổ bụng thấy có nhiều dòch đục giả mạc khắp bụng, ruột thừa hoại tử vỡ thân Xử trí: hút dòch mủ, cắt ruột thừa, tưới rửa ổ bụng qua nội soi, dẫn lưu gan Douglas, sau mổ không dùng salbutamol Hậu phẫu 28, bệnh nhân đau quặn bụng, huyết âm đạo sẩy thai tự nhiên Bệnh nhân nằm viện thêm 02 ngày, xuất viện ổn, không tai biến khác Trong nhóm mổ mở có 02 trường hợp sẩy thai Một trường hợp viêm ruột thừa sung huyết/thai 24 tuần Một trường hợp song thai 27 tuần, bệnh nhân 21 tuổi, so, đau bụng trước nhập viện 12 giờ, sốt, bạch cầu 19000/mm3, N 90,5%, siêu âm ghi nhận có dòch vùng hố chậu phải, hông phải, hông trái, hạ sườn trái, có hai thai sống khoảng 27 tuần, đònh mổ với chẩn đoán viêm ruột thừa cấp/ song thai 27 tuần Vào ổ bụng đường McBurney, ghi nhận có dòch đục giả mạc hố chậu phải tiểu khung, ruột thừa không viêm, có dòch đục từ hạ sườn phải chảy xuống Kéo dài đường mổ lên đến hạ sườn phải 95 để kiểm tra, gan túi mật, dày bình thường, thấy dòch đục từ thượng vò hạ sườn trái chảy qua Quyết đònh mở thêm đường rốn, kiểm tra không ghi nhận có sang thương nửa bụng trái Bệnh nhân rửa bụng đặt ống dẫn lưu hông phải gan Sau mổ 10 giờ, bệnh nhân tăng gò, huyết âm đạo sẩy thai Bệnh nhân xuất viện sau ngày BÀN LUẬN Đau bụng nguyên nhân ngoại khoa bệnh nhân có thai tương đối gặp.Người bác só phẫu thuật gặp khó khăn trước hai lựa chọn: tiến hành mổ không cần thiết, chẩn đoán điều trò chậm trễ khiến tăng biến chứng mẹ tăng tỉ lệ sẩy thai, sinh non Sự thay đổi triệu chứng thực thể bệnh nhân có bụng ngoại khoa thay đổi giải phẫu sinh lý thai lỳ góp thêm phần lầm lẫn khó khăn cho chẩn đoán(4,18,19,20,26) Viêm ruột thừa cấp cứu ngoại khoa thường gặp bệnh nhân có thai Tỉ lệ mổ bụng trắng lên đến 20-35%, tỉ lệ khoảng 5-10% nhóm bệnh nhân tuổi không mang thai Có khó khăn chẩn đoán do: triệu chứng chán ăn, buồn ói, ói gặp có thai; vò trí ruột thừa thay đổi thai to, tam cá nguyệt ruột thừa bò đẩy lên ngang rốn, lên đến hạ sườn phải thai tam cá nguyệt cuối; phản ứng thành bụng co cứng không rõ thai to thành bụng căng dãn Các xét nghiệm máu nước tiểu không đáng tin cậy; có hạn chế sử dụng phương tiện chẩn đoán Xquang, CT scan Khi ruột thừa vỡ nguy viêm phúc mạc toàn cao tử cung tăng co đẩy dòch lan xa ngăn không cho mạc nối lớn di chuyển đến vùng bò viêm Ngoài có nhiều bệnh lý khác có khả nhầm lẫn với viêm ruột thừa bệnh nhân có thai(2,3,6,7,11) Bảng 2: bệnh lý có biểu giống viêm ruột thừa(11) Sản khoa Thai tử cung Doạ sẩy thai Nhau bong non Sanh non 96 Không sản khoa Viêm bể thận Viêm túi mật Viêm tụy Viêm dày, ruột Sản khoa Đau dây chằng tròn Viêm màng ối Xoắn phần phụ Không sản khoa Sỏi thận Tắc ruột Viêm phần phụ Tỉ lệ sẩy thai sau mổ từ 5-14%, tỉ lệ 1,5% ruột thừa chưa vỡ tăng lên đến 35% ruột thừa vỡ Soi ổ bụng đóng góp mô thức chẩn đoán điều trò vào bệnh lý khác vùng bụng tiểu khung Do thành công phẫu thuật nội soi bệnh nhân thai, ngày người ta mở rộng đònh vào bệnh nhân có thai Đã có thời có thai chống đònh tuyệt đối mổ nội soi, năm gần soi ổ bụng sử dụng an toàn điều trò bệnh lý vùng tiểu khung bệnh nhân có thai Soi ổ bụng giúp xác đònh nguyên nhân đau bụng, tránh chậm trễ chẩn đoán Thai phụ thụ hưởng lợi ích phẫu thuật nội soi phục hồi sớm sau mổ, giảm sử dụng thuốc giảm đau sau mổ, ăn uống lại sớm, thời gian nằm viện ngắn, vết mổ nhỏ, giảm nguy nhiễm trùng vết mổ, thoát vò vết mổ so với mổ mở(6,7,12,18,25,26) Lợi khác phẫu thuật nội soi: giảm sang chấn phẫu thuật, giảm va chạm tử cung trình phẫu thuật, giúp giảm tỉ lệ sẩy thai, sinh non Trong nghiên cứu khác biệt tuổi mẹ, tuổi thai, thời gian đau trước mổ, số lượng bạch cầu, thời gian mổ, thời gian sử dụng thuốc giảm đau sau mổ, biến chứng liên quan đến thai phụ thai nhi nhóm mổ nội soi nhóm mổ mở Về việc đặt trocar, đặt trocar theo phương pháp mở Hasson an toàn Tử cung to yếu tố cần quan tâm mổ nội soi bệnh nhân có thai Đáy tử cung ngang mức xương mu thai 12 tuần, ngang rốn thai 20 tuần, có nguy gây tổn thương tử cung mạch máu thành tử cung thai nhi chọc kim Veress để bơm khí CO2 mù Việc đưa đến tràn khí thành tử cung thuyên tắc khí(4,18,25) Trong nghiên cứu trường hợp tổn thương tử cung việc đặt trocar Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học VỊ TRÍ ĐẶT TROCAR Tam cá nguyệt đầu Tam cá nguyệt II-III Vấn đề bơm ổ bụng: áp lực cho phép bơm mổ nội soi bệnh nhân có thai không 15mmHg(21,22,24,26), bơm với áp lực từ 8-12mmHg Áp lực ổ bụng cao tử cung to nên việc bơm khí gặp khó khăn ổ bụng không dãn đủ rộng cho mổ, ba tháng cuối thai kỳ Trong giai đoạn đầu phẫu thuật nội soi khuyến cáo nên áp dụng cho thai tam cá nguyệt giữa, chưa rõ tác dụng CO2 lên thai tam cá nguyệt đầu giai đoạn hình thành quan sống, tam cá nguyệt cuối tử cung to gây khó khăn cho mổ Gần có số báo cáo phẫu thuật nội soi cắt túi mật, cắt ruột thừa, u buồng trứng bệnh nhân có thai ba tháng đầu ba tháng cuối an toàn(4,11,20,23) Trong nghiên cứu có 13 trường hợp cắt ruột thừa nội soi ba tháng cuối an toàn Khi bơm CO2 vào ổ bụng, CO2 gây tăng thán huyết cấp tính mức độ vừa phải có toan hô hấp người mẹ Phôi thai hấp thụ CO2 từ máu mẹ qua động mạch tử cung, pH máu thai ngang pH máu mẹ, nên có toan hô hấp nhẹ ghi nhận phôi thai Tuy nhiên, tình trạng toan huyết có thể điều chỉnh tăng thông khí người mẹ, có khoảng thời gian trống tình trạng toan huyết gia tăng áp suất phần CO2 cuối thở ra, CO2 thai thay đổi 4,8,18) Việc theo dõi sát tình trạng huyết động thai phụ với máy đo CO2 máu mẹ (Capnography) tốt khí máu động mạch điều cần thiết Cần tham vấn ý kiến bác só sản khoa trước mổ Một nghiên cứu cừu thấy dù có giảm tốc độ tưới máu qua nhau, áp lực tưới máu cho thai, pH khí máu thai không bò ảnh hưởng bơm CO2 khoảng thời gian 60 phút Tác giả kết luận dòng máu qua thai hiệu áp lực bơm bụng mẹđến 20mmHg vòng 01 giờ,không có tác hại lâu dài ghi nhận cừu con(1,11) Về mặt chẩn đoán, soi ổ bụng giúp quan sát trực tiếp ruột thừa khẳng đònh ruột thừa có viêm hay không Trong số trường hợp, soi vào ổ bụng, viêm ruột thừa mà bệnh lý khác viêm túi mật, thủng dày, u nang buồng trứng xoắn xử lý qua nội soi mà không cần chuyển đổi thành đường mổ lớn Như nhóm mổ mở, có trường hợp viêm phúc mạc nguyên phát, dù kéo dài đường mổ McBurney đến hạ sườn phải phải thêm đường rốn để thám sát toán ổ bụng, mổ nội soi quan sát toàn ổ bụng bệnh nhân không bò sẩy thai Trong nghiên cứu này, có khác biệt có ý thống kê thời điểm có trung tiện trở lại thời gian hậu phẫu nhóm mổ nội soi nhóm mổ mở Đây lợi điểm quan trọng khác mổ nội soi, giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường, giảm chi phí điều trò Đối với trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, thành thạo với cắt ruột thừa viêm cấp, phẫu thuật viên mở rộng đònh sang trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa Phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ thành công khoảng 75% trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa(5,17) Trong nghiên cứu có 06 trường hợp viêm phúc mạc toàn ruột thừa vỡ bệnh nhân có thai mổ nội soi, đo 0ù trường hợp (83,34%) có kết tốt không tai biến biến chứng cho mẹ con, 01 trường hợp bò tắc ruột sớm sau mổ 97 KẾT LUẬN 11 Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi bệnh nhân có thai thực an toàn mổ mở có ưu điểm rõ ràng so với mổ mở thời gian hồi phục thời gian nằm viện ngắn Có kết tốt ba tam cá nguyệt Khi chẩn đoán sai xử trí qua nội soi mà không cần chuyển thành đường mổ lớn thêm đường mổ lớn khác Do giảm thiểu nguy nhiễm trùng vết mổ, thoát vò vết mổ mẹ giảm nguy sẩy thai, sinh non 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 98 Cruz AM., Southerland LC., Duke T, et al” Intraamniotic pressure, and cardiopulmonary effects Anesthesiology, 1996;85:1395-1042 Andersen B, Nielsen TF Appendicitis in pregnancy: dianogsis, managemence and complications Acta Obstet Gynecol Scand, 1999;78(9):758-762 Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ, Price RR The laposcopic managemence of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy J Am Surg,1999;176(6):523-529 Gurbuz A.T., Peetz M.E The acute abdomen in the pregnant patient, is there a role for laparoscopy ? Surg Endosc, 1997;11:98-102 Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Đình Tường Lân Phẫu thuật nội soi điều trò viêm phúc mạc ruột thừa Y học TPHCM, 2003; (1):95-99 Al Fozan H, Tulandi T Safety and risk of laparoscopy in pregnancy Current opinion in obstetrics and gynecology, 2002;14:375-379 Sharp HT The acute abdomen during pregnancy Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002;45:553-561 Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K Carbondioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model Surg Endoscopy, 1995;9:272-279 Lally KP., Cox CS Jr, Andrassy RJ, Appendix In: Sabiston’s Texbook of Surgery 16th ed W.B Saunders Company, 2001:917-929 Bhavani-Shankar K, Steinbrook RA., Brooks DC., Datta S Arterial to end-tidal carbondioxide pressure difference during laparoscopic surgery in pragnancy Anesthesiology, 2000;93:370-373 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Chawla CS, Vardhan S Brig SS Jog Appendicitis during pregnancy MJAFI, 2003;59:212-215 Andreoli M, Servakov M, Meyers P, and Mann WJ Laparoscopic surgery during pregnancy J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999;6(2):229-233 Bisharah M, Tulandi T Laparoscopic surgery in pregnancy Clinical Obstetrics and Gynecology, 2003;46(1):92-97 Fatum M, Rojansky N Laparoscopic surgery during pregnancy Obstetric and Gynecologic Survey, 2001;56:50-59 Curet MJ., Allen D, Josloff RK., et al Laparoscopy during pregnancy Arch Surg, 1996;131:546-551 Nguyễn Hoàng Đònh, Nguyễn Tấn Cường Phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng Y học TPHCM, 1997;4(1):16-24 Nguyễn Hoàng Đònh, Nguyễn Tấn Cường, Nguyễn Hoàng Bắc, Phạm Văn Nhân, Đỗ Minh Đại Đánh giá mức độ an toàn hiệu cắt ruột thừa nội soi Ngoại khoa số 4, 2001:6-10 Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Trần Chánh Tín Kết bước đầu cắt ruột thừa nội soi bệnh nhân có thai Y học TPHCM,2003;7(1):105-112 Hunter RH, JG Is it safe to perform laparoscopic appendectomy during pregnancy ? Laparosc focus, 1992;1:11-12 Rizzo AG Laparoscopic surgery in pregnancy: longterm follow up.J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2003;13(1):11-15 Kozar RA and Roslyn JJ The appendix In: Principles of surgery Edited by Seymour I Schwartz 17th ed Mc Graw-Hill,1999: Jones RS Acute Abdomen In: Sabiston’s Textbook of surgery 16th ed W.B Saunders Company, 2001:813814 Lyass S., Pikarsky A., Eisenberg V.H., Elchalal U., Schenker J.G., Reissman P Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women ? Surg Endosc, 2001;15:377-379 SAGES guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy Society of American gastrointestinal Endoscopic Suegeons, October 2000 SAGES publication 0023 Trần Phùng Dũng Tiến So sánh kết bước đầu cắt ruột thừa nội soi mổ mở bệnh nhân có thai Y hoïc TPHCM,2003;7(4):351-355 Van Dorsten Dianogtic and operative lapascopy In: Operative Obstetrics 2nd ed Mc Craw-Hill 2002:453474 ... chứng hồi cứu Đánh giá kết 41 trường hợp mổ cắt cắt ruột thừa nội nội soi bệnh nhân có thai thực từ 94 01/2001 đến 7/2004, so sánh với kết hồi cứu 36 trường hợp mổ mở cắt ruột thừa thực từ 01/2000... Gần có số báo cáo phẫu thuật nội soi cắt túi mật, cắt ruột thừa, u buồng trứng bệnh nhân có thai ba tháng đầu ba tháng cuối an toàn(4,11,20,23) Trong nghiên cứu có 13 trường hợp cắt ruột thừa nội. .. thai mổ nội soi, đo 0ù trường hợp (83,34%) có kết tốt không tai biến biến chứng cho mẹ con, 01 trường hợp bò tắc ruột sớm sau mổ 97 KẾT LUẬN 11 Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi bệnh nhân có thai