Mục tiêu nghiên cứu nhằm khảo sát mức độ tương tác thuốc - thuốc có thể xảy ra (PDDIs) và đề xuất giải pháp khắc phục trong điều trị lao kháng đa thuốc (MDR-TB). Nghiên cứu tiến hành trên 393 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân MDR-TB được điều trị nội trú tại khoa B4 của Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT MỨC ĐỘ TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LAO KHÁNG ĐA THUỐC TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH NĂM 2009 - 2011 Nguyễn Thắng**, Nguyễn Tuấn Dũng*, Nguyễn Huy Dũng*** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mức độ tương tác thuốc – thuốc xảy (PDDIs) đề xuất giải pháp khắc phục điều trị lao kháng đa thuốc (MDR-TB) Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang 393 hồ sơ bệnh án bệnh nhân MDR-TB điều trị nội trú Khoa B4 Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2009 đến năm 2011 chọn ngẫu nhiên Các bệnh án xử lý nhờ ba công cụ tra cứu tương tác thuốc Drug Interaction Facts (Facts & Comparisons), Lexi-Interact (Lexi-Comp) Interaction Checker (MIMS) Kết quả: Các thuốc thường gặp tương tác cần giám sát/can thiệp là: fluoroquinolon, kháng histamin H1, gliclazid, aminoglycosid, cephalosporin, muối calcium, muối magnesium, insulin, nhóm antacid, muối sắt acid para-aminosalicylic Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp 39,44% (Lexi-Comp) Giải pháp đề xuất bảng tổng hợp tương tác thuốc – thuốc thường gặp điều trị lao kháng đa thuốc Kết luận: Nghiên cứu giúp cho thấy mức độ tương tác thuốc xảy đề xuất giải pháp để tăng hiệu điều trị giảm tác dụng có hại Từ khóa: tương tác thuốc, lao kháng đa thuốc, giải pháp ABSTRACT EXTENT OF POTENTIAL DRUG INTERACTIONS IN PATIENTS WITH MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS IN PHAM NGOC THACH HOSPITAL FROM 2009 TO 2011 Nguyen Thang, Nguyen Tuan Dung*, Nguyen Huy Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 105 - 110 Objectives: To evaluate the extent of potential drug–drug interactions (PDDIs) and to propose solution for PDDIs in multi-drug resistant tuberculosis (MDR-TB) treatment Methods: We conducted a retrospective, cross-sectional descriptive study including 393 MDR-TB patients who had been hospitalized in the B4 Department of Pham Ngoc Thach Hospital from 2009 to 2011 The medical records were randomly collected and then analyzed by three drug interaction software programs: Drug Interaction Facts (Facts & Comparisons), Lexi-Interact (Lexi-Comp) and Interaction Checker (MIMS) Results: The medications frequently involved in clinical significant PDDIs were fluoroquinolones, H1 antihistamines, gliclazide, aminoglycosides, cephalosporins, calcium salts, magnesium salts, insulin, antacids, iron salts, and para-aminosalicylic acid Percentage of medical records having clinical significant PDDIs was 39.44% (Lexi-Comp) Proposed solution was the table of frequent PDDIs in MDR-TB treatment Conclusions: The study helped to understand clearly the extent of PDDIs and propose the solution to improve efficiency and reduce adverse effects in MDR-TB treatment Keywords: drug interactions, muti-drug resistant tuberculosis, solution * Khoa Dược, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Tuấn Dũng ĐT: 0903343832 Chuyên Đề Dược Học Email: tuandungdls@gmail.com 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị bệnh lao kháng đa thuốc đòi hỏi người thầy thuốc phải có chuyên môn hiểu biết đầy đủ, chắn địa người bệnh bệnh phối hợp đặc biệt thuốc định đồng thời; kể hiểu rõ tính thuốc (chỉ định, chống định, liều lượng thuốc, tác dụng phụ…) bên cạnh đó, người bệnh cần giải thích tỉ mỉ cách sử dụng thuốc hợp lý để đạt hiệu điều trị cao hạn chế tác dụng phụ, độc tính thuốc Đồng thời, có nhiều thuốc định cho bệnh nhân lao kháng thuốc nên cần thiết phải giám sát bệnh nhân bắt đầu điều trị với thuốc nào, bao gồm thuốc bán không cần đơn dạng thuốc bổ sung vitamin chất khoáng, thuốc kháng acid, hay thuốc từ dược thảo(3,7) Cho đến thời điểm tại, nghiên cứu phản ứng có hại nói chung thuốc kháng lao báo cáo nhiều; nhiên, nghiên cứu tương tác thuốc, đặc biệt thuốc kháng lao hàng II báo cáo hơn(10) Đây thuốc có độc tính cao vấn đề tương tác với thuốc điều trị bệnh kèm theo khơng dễ dự đốn ngăn ngừa Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài với mục tiêu nghiên cứu khảo sát mức độ tương tác thuốc – thuốc xảy (PDDIs) đề xuất giải pháp khắc phục PDDIs điều trị lao kháng đa thuốc (MDR-TB) ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng khảo sát Các hồ sơ bệnh án (393 hồ sơ bệnh án) bệnh nhân lao kháng đa thuốc điều trị nội trú Khoa B4 Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch từ năm 2009 đến 2011 chọn ngẫu nhiên Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả cắt ngang Xử lý số liệu Xử lý số liệu công cụ tra cứu tương tác thuốc Lexi-Interact (Lexi-Comp) Phân tích số liệu Dữ liệu thu thập từ phiếu khảo sát bệnh án, xử lý dựa công cụ tra cứu tương tác thuốc, sau tổng hợp phân tích thành số khảo sát: Tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc phân theo mức tương tác Tần suất cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Đề xuất giải pháp khắc phục tương tác thuốc – thuốc Chú thích: Các tương tác cần giám sát/can thiệp tương tác thỏa điều kiện: Mức nghiêm trọng từ Trung bình trở lên; Mức chứng từ Gần chắn (của Facts & Comparisons) hay Tốt (của Lexi-Comp MIMS) trở lên KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc phân theo mức tương tác Tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc phân theo mức tương tác (xem Bảng 1) Tỷ lệ cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp 65,42% Các cặp tương tác có mức nghiêm trọng trung bình nặng chiếm tỷ lệ cao 96% Bảng 1: Tỷ lệ tương tác thuốc phân theo mức tương tác Công cụ tra cứu Lexi-Comp Mức ý ghĩa D Mức nghiêm trọng Nặng Trung bình 106 Mức chứng Tốt Khá Rất tốt Tốt Khá Tần số 57 61 710 121 20 Tỷ lệ (%) 1,56 1,67 19,44 3,31 0,55 Chuyên Đề Dược Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Công cụ tra cứu Mức ý ghĩa C Mức nghiêm trọng Nhẹ Nặng Trung bình B Trung bình Nhẹ A Chú thích: (n) Chưa rõ Tổng n Mức chứng Tốt Tốt Khá Rất tốt Tốt Khá Tốt Kém Rất tốt Tốt Khá Tốt Nghiên cứu Y học Tần số 23 63 50 15 1410 848 14 131 44 52 21 13 3653 Tỷ lệ (%) 0,63 1,72 1,37 0,41 38,60 23,21 0,38 3,59 1,20 1,42 0,57 0,36 100 Tổng số tương tác phát từ Lexi-Comp Các cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Bảng 2: Mười cặp tương tác cần giám sát/can thiệp có tần suất cao TT Thuốc Thuốc Tần số (N = 10641) Tần suất (%) 10 Gliclazid Calcium glycerophosphat Levofloxacin Ferrous fumarat Chlorpheniramin Insulin Ceftazidim Cefoperazon Aluminum hydroxid/ magnesium hydroxid Acid para-aminosalicylic Levofloxacin Levofloxacin Magnesium gluconat Levofloxacin Fexofenadin Levofloxacin Kanamycin Kanamycin Levofloxacin Insulin 429 352 352 221 215 196 151 130 111 108 4,03 3,31 3,31 2,08 2,02 1,84 1,42 1,22 1,04 1,01 Chú thích: (N) Tổng số ngày điều trị tất bệnh án khảo sát Mười cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp có tần số cao trình bày Bảng Cặp tương tác cần có giám sát hay can thiệp người điều trị chiếm tần suất cao gliclazid - levofloxacin (4,03%) Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Kết quả: Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc trình bày Bảng Tỷ lệ bệnh án có tương tác cần giám sát/can thiệp cao: 39,44%, Chuyên Đề Dược Học Bảng 3: Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc cần giám sát/can thiệp Công cụ tra cứu tương tác thuốc Lexi-Comp Chú thích: (n’) Bệnh án có tương tác thuốc cần giám sát/can thiệp Tần số (n’ = 393) Tỷ lệ % 155 39,44 Tổng số bệnh án khảo sát Đề xuất giải pháp khắc phục tương tác thuốc điều trị lao kháng đa thuốc Kết quả: Cách hạn chế tương tác thuốc thường gặp điều trị lao kháng đa thuốc đề xuất Bảng 107 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Acid para-aminosalicylic Aminoglycosid Antacid (aluminum hydroxid ) Calcium glycerophosphat (muối calcium) Capreomycin Cephalosporin Clarithromycin (macrolid) Cycloserin Ethionamid/prothionamid Ethambutol Ferrous fumarat Fluoroquinolon (levofloxacin, ) Furosemid Gliclazid Imipenem/cilastin Insulin Linezolid Magnesium gluconat (muối magnesium) Methylprednisolon NSAID (ibuprofen, piroxicam ) Pyrazinamid Bảng 4: Bảng tổng hợp tương tác thuốc – thuốc thường gặp điều trị lao kháng đa thuốc 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 E pd E U C D E E A A A A A A A A pd U A pd M pd pd 10 A 11 A 12 A 14 pd * 13 C C A A pd A * E pd A pd * pd * pd pd pd * pd * pd pd pd U U pd pd pd pd * pd U pd * pd pd pd pd pd U pd U U pd A 15 16 pd 17 18 19 20 A U D A E A M pd pd pd 21 Chú thích: Mức nghiêm trọng Mức nặng Mức trung bình Mức nhẹ Cơ chế tương tác A: Tương tác pha hấp thu M: Tương tác pha chuyển hóa D: Tương tác pha phân bố E: Tương tác pha thải trừ pd: Tương tác dược lực C: Tương tác chế U: Tương tác chưa rõ chế *: chế tương tác đề nghị Chưa phát có tương tác 108 Chuyên Đề Dược Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 BÀN LUẬN Tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc phân theo mức tương tác Các tương tác thuốc – thuốc có mức nghiêm trọng trung bình nặng chiếm tỷ lệ 96% LexiComp Trong nghiên cứu 1497 bệnh nhân có chế độ ART năm 2010 Thụy Sĩ tương tác thuốc có khả xảy với mức độ nghiêm trọng trung bình nặng chiếm 61%(5) Nghiên cứu khoa Tim Mạch, Nội Tiết Tiêu Hóa Bệnh Viện Bạch Mai Hồng Kim Huyền Ngơ Chí Dũng cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng chiếm tỷ lệ cao, 78,5%(1) Các nghiên cứu Nguyễn Thị Ngọc Nhung bệnh nhân suy tim Nguyễn Hoàng Yến Khoa ICU cho tỷ lệ tương tác có mức nghiêm trọng trung bình nặng cao, 76,3% 78,63%(2,4) Như vậy, tỷ lệ tương tác thuốc xảy có mức độ nghiêm trọng trung bình nặng chiếm tỷ lệ cao nhiều khoa điều trị khác Các cặp tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Ngồi nhóm thuốc điều trị lao kháng đa thuốc (nhóm fluoroquinolon, nhóm aminoglycosid) có thuốc điều trị đái tháo đường (gliclazid, insulin), nhóm kháng histamin H1, nhóm cephalosporin, nhóm antacid đặc biệt dạng bổ sung chất khoáng (muối calcium, muối magnesium, muối sắt) chiếm tần suất cao số cặp tương tác thuốc cần giám sát/can thiệp Do đó, sử dụng thuốc hay nhóm thuốc cần đặc biệt lưu ý khả tương tác thuốc với mức độ nghiêm trọng từ trung bình đến nặng xảy làm giảm hiệu điều trị hay tăng độc tính thuốc Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp Một số nghiên cứu tác giả khác cho kết tương tự: Nghiên cứu Cristiano Moura năm 2009 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có gặp Chuyên Đề Dược Học Nghiên cứu Y học tương tác (mức nghiêm trọng Nặng Trung bình mức chứng từ Gần chắn trở lên) 37%(6) Nghiên cứu Lubinga SJ năm 2011 Hui-Ling Liao năm 2007 cho thấy tỷ lệ 23% 25,1% (8,9) Giải pháp khắc phục tương tác thuốc điều trị lao kháng đa thuốc Nhìn chung có số cách để hạn chế tương tác thuốc – thuốc xảy hay giảm thiểu nguy tương tác: Tránh kết hợp chọn thuốc thay thế: tương tác thuốc nguy hiểm tác dụng bất lợi vượt xa tác dụng điều trị Điều chỉnh liều thuốc: tăng liều giảm liều tùy vào chất gây tương tác, hậu tương tác hiệu điều trị đạt Thay đổi thời điểm dùng thuốc: Cách thường gặp với tương tác thuốc pha hấp thu cách đơn giản để hạn chế tác hại tương tác thuốc Quản lý bệnh nhân chặt chẽ: Giám sát bệnh nhân hiệu điều trị, độc tính, tác dụng phụ thuốc; đặc biết ý đến đối tượng nguy qua đánh giá lâm sàng cận lâm sàng; cần thiết giám kiểm nồng độ thuốc máu Điều trị bình thường trước: Nếu phác đồ điều trị phù hợp tương tác thuốc không gây hậu lâm sàng đáng ý KẾT LUẬN Dựa kết khảo sát mức độ tương tác thuốc bệnh nhân lao kháng đa thuốc Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch năm 2009 – 2011 kết luận điểm sau: tỷ lệ cặp tương tác có mức nghiêm trọng trung bình nặng chiếm tỷ lệ cao: Lexi-Comp (96%) Cặp tương tác cần có giám sát hay can thiệp người điều trị chiếm tần suất cao gliclazidlevofloxacin (4,03%) Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc – thuốc cần giám sát/can thiệp 39,44% Đề xuất Bảng tổng hợp tương tác thuốc – thuốc thường gặp điều trị lao kháng đa thuốc Kiến nghị đẩy mạnh sử dụng công cụ 109 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 tra cứu tương tác thuốc khoa phòng điều trị nhằm nâng cao hiệu điều trị giảm thiểu tương tác có hại xảy đến mức thấp Nên có nghiên cứu tiến cứu nghiên cứu can thiệp lĩnh vực tương tác thuốc thực Đồng thời, nghiên cứu nên mở rộng thêm tương tác thuốc – thức ăn, thuốc – thức uống bên cạnh tương tác thuốc – thuốc nhằm tìm yếu tố nguy ảnh hưởng đến hiệu an toàn điều trị lao kháng đa thuốc Các nghiên cứu phát tác động bất lợi lâm sàng tương tác thuốc gây nhằm đưa giải pháp khắc phục hiệu kịp thời TÀI LIỆU THAM KHẢO 110 Catia M et al (2010), Prevalence of comedications and effect of potential drug-drug interactions in Swiss HIV Cohort Study, Antiviral Therapy 15, International Medical Press, pp 413-423 Cristiano M et al (2009), Drug-Drug Interactions Associated with Length of Stay and Cost of Hospitalization, J Pharm Pharmaceut Sci 12(3), pp 266 - 272 Francis J Curry National Tuberculosis Center (2008), DrugResistant Tuberculosis: A Survival Guide for Clinicians, Second Edition, San Francisco Hoàn LP (2003), Thuốc chữa bệnh lao, NXB Y học, Hà Nội Hoàng KH Ngô CD (2007), Ứng dụng phần mềm 10 Martindal duyệt tương tác thuốc số khoa Bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Dược học 375(47): 8-11 Liao HL et al (2008), Analysis of drug–drug interactions (DDIs) in nursing homes in Central Taiwan, Archives of Gerontology and Geriatrics 47, Elsevier Ireland, pp 99–107 Lubinga SJ and Uwiduhaye E (2011), Potential drug-drug interactions on in-patient medication prescriptions at Mbarara Regional Referral Hospital (MRRH) in western Uganda: prevalence, clinical importance and associated factors, African Health Sciences 11(3), pp 499 - 507 Nguyễn HY (2011), Khảo sát tương tác thuốc đề xuất giải pháp khắc phục điều trị cho bệnh nhân Khoa Chăm Sóc Đặc Biệt - Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, Luận Văn Thạc Sĩ Dược Học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh Nguyễn TNN (2009), Khảo sát tương tác thuốc đề xuất giải pháp khắc phục tương tác điều trị suy tim Khoa Tim Mạch Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, Luận Văn Thạc Sĩ Dươc Học, Trường Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, Tp Hồ Chí Minh Schluger NW et al (2012), Epidemiology and molecular mechanisms of drug-resistant tuberculosis, Semin Respir Crit Care Med 29(5): 499–524 Ngày nhận báo: 12.12.2012 Ngày phản biện nhận xét báo: 24.12.2012 Ngày báo đăng: 10.03.2014 Chuyên Đề Dược Học ... lao kháng đa thuốc (MDR-TB) ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng khảo sát Các hồ sơ bệnh án (393 hồ sơ bệnh án) bệnh nhân lao kháng đa thuốc điều trị nội trú Khoa B4 Bệnh Viện Phạm Ngọc Thạch. .. phiếu khảo sát bệnh án, xử lý dựa công cụ tra cứu tương tác thuốc, sau tổng hợp phân tích thành số khảo sát: Tỷ lệ tương tác thuốc – thuốc phân theo mức tương tác Tần suất cặp tương tác thuốc – thuốc. .. nồng độ thuốc máu Điều trị bình thường trước: Nếu phác đồ điều trị phù hợp tương tác thuốc không gây hậu lâm sàng đáng ý KẾT LUẬN Dựa kết khảo sát mức độ tương tác thuốc bệnh nhân lao kháng đa thuốc