Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp nút mạch trong điều trị xuất huyết do ung thư biểu mô tế bào gan vỡ và phân tích các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh liên quan đến tỷ lệ tử vong cao sau nút mạch.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ GAN DO U BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp nút mạch điều trị xuất huyết ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) vỡ phân tích yếu tố lâm sàng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh liên quan đến tỷ lệ tử vong cao sau nút mạch Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả loạt ca 42 BN nhập Bệnh viện Chợ Rẫy có chẩn đốn xuất huyết UTBMTBG vỡ xử trí phương pháp nút mạch từ 8/2010 đến 9/2011 Kết quả: Sau nút mạch, 97,6% BN cải thiện huyết động vòng 48 giờ; 35,7% tử vong vòng 30 ngày Tỷ lệ nam/nữ 9,5/1, tuổi trung bình 54,9 ± 14,7 33/42 BN làm TACE, có BN làm TAE 41/42 BN nhập viện có đau bụng, số BN có phân loại Child A, B, C 17, 21, 4, số BN nhiễm viêm gan siêu vi B C 26 19 Nhóm tử vong có 86,7% BN có dấu hiệu chống, nồng độ Hemoglobin trung bình 8,4 ± 2,3 (g/l), số đơn vị máu trung bình cần truyền (2,2 ± 2,1), có 100% (4/4) BN có phân loại Child C, 100% (3/3) BN có dấu hiệu suy hơ hấp cấp nặng, nồng độ Bilirubin tồn phần trung bình (2,5 ± 0,8) (mg/dl) nồng độ Creatinin trung bình (1,5 ± 0,8) (mg/dl) cao, 53,3% BN có huyết khối tĩnh mạch cửa Kết luận: Nút mạch phương pháp cầm máu hiệu xuất huyết UTBMTBG vỡ Tuy nhiên, cần phải thận trọng xử trí trường hợp có yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong cao Từ khóa: UTBMTBG vỡ, nút mạch ABSTRACT INITIAL STUDY OF EFFECTIVENESS IN THE TREATMENT OF RUPTURED HEPATOCELLULAR CARCINOMA BY TRANSARTERIAL EMBOLIZATION/CHEMOEMBOLIZATION Nguyen Huynh Nhat Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 352 - 357 Objectives: To evaluate the effectiveness of TAE/TACE in the treatment of ruptured HCC and to analyze the clinical, laboratory and diagnostic imaging factors related to high mortality rate of the patients after TAE/TACE Materials and Methods: A retrospective, descriptive, case series study of 42 patients admitted to Cho Ray Hospital with the diagnosis of ruptured HCC and treated by TAE/TACE from August 2010 to September 2011 Results: 97.6% of patients restored the hemodynamic stability within 48 hours after TAE/TACE 30 – day mortality rate was still high (35.7%) Male to female ratio was 9.5/1, mean age was 54.9 ± 14.7 There were 33 of the 42 cases treated by TACE, and the other cases by TAE 41 of the 42 cases admitted to hospital due to abdominal pain and 17%, 21% and 4% of the patients were grade A, B and C of the Child – Turcotte – Pugh classification, respectively 26 and 19 cases infected by hepatitis virus B and C, respectively In the mortality group, there were 13 patients (86.7%) of hypovolemic shock, patients (100%) of grade C of the Child – Turcotte – Pugh classification, patients (100%) of severe acute respiratory failure, 53.3% of the patients of portal vein thrombosis; and additionally, mean concentration of serum hemoglobin was 8.4 ± 2.3 (g/l), the number of units of transfused blood were 2.2 ± 2.1, mean concentration of serum total bilirubin and creatinin was high, (2.5 ± 0.8) * Khoa Chẩn đốn hình ảnh - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn 352 ĐT: 0909525525 Email: nhattuan_234@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học (mg/dl) and (1.5 ± 0.8) (mg/dl), respectively Conclusion: TAE/TACE is an effective modality of treatment in stabilizing the hemodynamic state due to hemorrhage of ruptured HCC However, caution should be taken in the treatment of the patients having the risky factors related to high mortality rate Key words: ruptured hepatocellular carcinoma, transarterial embolization /chemoembolization vỡ, đồng thời phân tích yếu tố lâm sàng, MỞ ĐẦU xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh liên quan đến Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) tiên lượng tử vong sau điều trị xuất huyết ung thư gan nguyên phát phổ biến nhất, ung ung thư biểu mô tế bào gan vỡ phương thư đứng hàng thứ nguyên nhân tử vong pháp nút mạch đứng hàng thứ nguyên nhân tử vong ĐỐI TƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU ung thư toàn cầu(2,12,13) UTBMTBG gây nhiều biến chứng nguy hiểm, xuất Nghiên cứu hồi cứu, mơ tả loạt ca 42 huyết UTBMTBG vỡ biến chứng nặng nề bệnh nhân nhập Bệnh viện Chợ Rẫy có chẩn nhất, gây nguy hiểm tính mạng khơng đoán xuất huyết UTBMTBG vỡ xử trí xử trí kịp thời Xuất huyết UTBMTBG vỡ xảy phương pháp nút mạch thời gian từ khoảng – 15% bệnh nhân tháng năm 2010 đến tháng năm 2011 (5,7,9,15,16) UTBMTBG Tỷ lệ tử vong UTBMTBG Tất bệnh nhân nhóm nghiên cứu vỡ giai đoạn cấp cao, chiếm khoảng 25 chụp X quang cắt lớp điện toán – 75% trường hợp, chủ yếu suy gan cấp (XQCLĐT) bụng động học Nếu có giảm thể tích máu thể(5,6,7,14) Biến chứng bệnh nhân mà XQCLĐT chưa rõ chẩn đoán, nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ chụp mạch số hóa xóa (CMSHXN), sau ung thư tiến triển suy gan chọc dò ổ bụng (CDOB) để chẩn đốn xác UTBMTBG(14) định xuất huyết UTBMTBG vỡ Xuất huyết Hiện nay, có nhiều phương pháp cầm máu vỡ UTBMTBG áp dụng nhiều trung tâm Trong đó, nhiều tác giả báo cáo điều trị bảo tồn phẫu thuật cấp cứu có tỷ lệ tử vong cao Tuy nhiên, nút mạch cho phương pháp xử trí cầm máu hiệu quả, làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong sau thủ thuật(11) Bên cạnh đó, nay, chưa có nhiều nghiên cứu ngồi nước đánh giá hiệu điều trị xuất huyết UTBMTBG vỡ phương pháp nút mạch, đặc biệt đánh giá yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong cao sau nút mạch Do đó, thực nghiên cứu này, với tên đề tài là: “Bước đầu nghiên cứu hiệu điều trị vỡ gan u phương pháp nút mạch” Mục tiêu nghiên cứu để đánh giá hiệu cầm máu sau nút mạch xuất huyết ung thư biểu mô tế bào gan nội dựa đặc điểm sau: CDOB máu loãng khơng đơng dịch ổ bụng có hồng cầu > 50.000/ mm3 Hct > 5%; XQCLĐT bụng có dấu hiệu thoát mạch chất cản quang quanh hay cạnh u hay vào khoang phúc mạc, dấu hiệu cục máu đông canh gác, tụ dịch đậm độ cao (30 – 45HU) khoang phúc mạc CMSHXN có dấu hiệu mạch chất cản quang hay hình ảnh ổ đọng thuốc UTBMTBG chẩn đoán dựa kết hợp tiêu chuẩn sau: đặc điểm điển hình UTBMTBG XQCLĐT bụng cấp cứu (khối u bắt thuốc nhanh, mạnh động mạch, thải thuốc nhanh tĩnh mạch muộn) nồng độ AFP > 200 ng/ml CMSHXN kỹ thuật nút mạch thực máy Siemens bình diện (Monoplanar DSA, Artis Zee, Siemens, Đức) Chụp chọn lọc động mạch thân tạng, nhánh động mạch gan chụp siêu chọn lọc vào nhánh động mạch hạ phân thùy Hầu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 353 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hết trường hợp xuất huyết UTBMTBG vỡ nút mạch với hóa chất qua đường động mạch (TACE: Transarterial Chemoembolization), thấy hình ảnh mạch hay hình ảnh ổ động thuốc CMSHXN sử dụng phương pháp nút mạch qua đường động mạch (TAE: Transarterial Embolization) Đối với phương pháp TAE: cần sử dụng chất thuyên tắc (thường gelfoam) pha với thuốc cản quang, hay pha với lipiodol (Lipiodol Ultra Fluide, Guerbet, Pháp) để tắc động mạch nuôi u Đối với phương pháp TACE: đầu tiên, tiêm hỗn hợp gồm lipiodol chất điều trị ung thư (thường sử dụng hỗn hợp gồm loại thuốc, loại Doxorubicin Farmorubicin, loại Cisplatin Mitomycin–C) vào động mạch nuôi u Liều lượng thuốc tùy thuộc vào kích thước khối u chức gan bệnh nhân, thường sử dụng 05–10ml Lipiodol, 10–50mg Farmorubicin Doxorubicin, 05–10mg Cisplatin Mitomycin–C Sau đó, tắc nhánh mạch máu ni u lại chất thuyên tắc (thường gelfoam) KẾT QUẢ Trong 42 trường hợp xuất huyết UTBMTBG vỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ chung nam/nữ 9,5/1, tuổi bệnh nhân nằm khoảng 28 – 86 tuổi, trung bình 54,9 ± 14,7 tuổi, trung vị 55 tuổi Độ tuổi mắc thường gặp khoảng 40 – 60 tuổi (52,4%) Có 41 trường hợp cải thiện huyết động vòng 48 sau can thiệp Còn tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày sau nút mạch 35,7% Dưới bảng so sánh khác biệt đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh nhóm tử vong nhóm sống Bảng So sánh khác biệt đặc điểm lâm sàng xét nghiệm nhóm tử vong nhóm sống Nhóm tử vong Nhóm sống (n = 15) (n = 27) Đặc điểm Triệu chứng đau bụng Có Khơng Dấu hiệu chống Có Khơng Phân độ Child – Pugh A B C Suy hơ hấp cấp nặng Có Khơng HBsAg Dương tính Âm tính Anti – HCV Dương tính Âm tính Số đơn vị máu truyền Loại nút mạch TAE TACE Hemoglobin Men gan: AST ALT Bilirubin TP Creatinin P b 0,357 14 (93,3%) (6,7%) 27 (100%) (0%) b 0,020 13 (86,7%) (13,3%) 13 (48,1%) 14 (51,9%) a 0,008 (20%) (53,3%) (26,7%) 14 (51,9%) 13 (48,1%) (0%) b 0,040 (20%) 12 (80%) (0%) 27 (100%) a 0,850 (60%) (40%) 17 (63%) 10 (37%) a 0,432 (53,3%) (46,7%) 2,2 ± 2,1 11 (40,7%) 16 (59,3%) 0,7 ± 1,1 c 0,004 b 0,242 (33,3%) 10 (66,7%) 8,4 ± 2,3 (14,8%) 23 (85,2%) 10,9 ± 2,7 0,004 157,1 ± 87,3 69,5 ± 53,4 2,5 ± 0,8 1,5 ± 0,8 119,0 ± 104,2 72,4 ± 71,0 1,3 ± 0,6 1,1 ± 0,3 0,238 c 0,888 c < 0,001 c 0,026 c c Phép kiểm Chi bình phương, Hiệu chỉnh Fisher mẫu nhỏ 5, Phép kiểm t hai mẫu độc lập Bảng So sánh khác biệt đặc điểm chẩn đốn hình ảnh nhóm tử vong nhóm sống Đặc điểm Số lượng u gan: Một Nhiều Sự phân bố u: Phải Trái Hai bên Vị trí u vỡ: Phải Trái Kích thước u vỡ 354 Nhóm tử vong (n = 15) (33,3%) 10 (66,7%) (60%) (6,7%) (33,3%) 11 (73,3%) (26,7%) 7,7 ± 3,4 Nhóm sống (n = 27) 13 (48,1%) 14 (51,9%) 19 (70,4%) (11,1%) (18,5%) 21 (77,8%) (22,2%) 8,5 ± 2,8 P a 0,353 a 0,537 b 1,000 c 0,386 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Đặc điểm Huyết khối TMC: Số ca Nhánh phải Nhánh trái Dấu mạch/XQCLĐT: Có Khơng Dấu mạch/CMSHXN: Có Khơng Nhóm tử vong (n = 15) (75%) (25%) (46,7%) (53,3%) (33,3%) 10 (66,7%) Nghiên cứu Y học Nhóm sống (n = 27) (40%) (60%) 15 (55,6%) 12 (44,4%) (14,8%) 23 (85,2%) P b 0,029 a 0,580 a 0,242 Phép kiểm Chi bình phương, Hiệu chỉnh Fisher mẫu nhỏ 5, Phép kiểm t hai mẫu độc lập BÀN LUẬN Trong nghiên cứu hồi cứu năm Kung cộng sự(4), báo cáo nút mạch cấp cứu giúp cầm máu bệnh nhân UTBMTBG vỡ với tỷ lệ thành cơng cao (99%) Còn theo Huỳnh Đức Long cộng sự(3), cầm máu K gan vỡ phương pháp nút mạch đạt thành công đến 100% Trong nghiên cứu chúng tôi, cầm máu phương pháp nút mạch, giữ ổn định huyết động vòng 48 đạt 41/42 (97,6%) bệnh nhân, bệnh nhân có huyết áp mạch ổn định sau thực nút mạch, đồng thời nồng độ Hemoglobin cải thiện sau nút mạch Chỉ có 01 trường hợp bệnh nhân tử vong sau nút mạch tình trạng nặng bệnh, với suy hô hấp cấp, suy thận cấp, rối loạn đông máu, nước điện giải Giống nghiên cứu trước đây(1,4,7,9,10,11), tỷ lệ tử vong vòng 30 ngày sau nút mạch vỡ tự phát UTBMTBG thay đổi khoảng 29 – 38%, nghiên cứu chúng tơi, có 35,7% trường hợp tử vong vòng 30 ngày sau nút mạch Nghiên cứu cho thấy tuổi, giới, triệu chứng đau bụng, tình trạng nhiễm viêm gan siêu vi B C, loại nút mạch nồng độ men gan (AST, ALT), yếu tố hình ảnh học như: số lượng u, phân bố u, vị trí kích thước u vỡ, dấu hiệu mạch XQCLĐT hay CMSHXN khơng có liên quan đến tình trạng tử vong cao bệnh nhân sau nút mạch (các đặc điểm có p > 0,05) Các đặc điểm phù hợp với nghiên cứu trước(1,4) Theo tác giả trước đây(6,7), choáng giảm thể tích gặp 59 – 90% trường hợp lúc nhập viện Trong nghiên cứu chúng tơi, chống gặp 61,9% (26/42) bệnh nhân lúc nhập viện, phản ánh giới hạn tình trạng chống lúc nhập viện Có 86,7% (13/15) bệnh nhân có dấu hiệu chống nhóm tử vong Trong đó, nhóm bệnh nhân sống có 48,1% (13/27) bệnh nhân có dấu hiệu chống Sự khác biệt có ý nghĩa mặt thống kê (p = 0,020) Đặc điểm tương tự báo cáo Chen cộng sự(1) Giống với báo cáo trước đây(7,8,16), nghiên cứu chúng tơi cho thấy có khác biệt đáng kể phân độ Child – Turcotte – Pugh nhóm tử vong nhóm sống (p = 0,008), đặc biệt bệnh nhân với phân độ Child A C, với (100%) bệnh nhân xơ gan bù (Child – Turcotte – Pugh C, với điểm trung bình 11) tử vong vòng 30 ngày sau nút mạch Trong đó, có 14 số 17 (82,4%) bệnh nhân Child – Turcotte – Pugh A (điểm trung bình 5,8) sống qua 30 ngày sau thực nút mạch Cùng với báo cáo xuất trước đây(4,14) phân tích liệu từ nghiên cứu này, rõ ràng tỷ lệ tử vong sau nút mạch trường hợp xơ gan bù (Child C) cao Ngoài đặc điểm lâm sàng liên quan đến gan bụng trên, nghiên cứu chúng tơi cho thấy đặc điểm lâm sàng bụng suy hô hấp cấp nặng, kết hợp với tỷ lệ tử vong cao đáng kể (100%) số 03 bệnh nhân (Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p = 0,040) Đặc điểm vài tác giả ghi nhận số nghiên cứu gần đây(1,4) Tuy nhiên nghiên cứu này, ghi nhận bệnh nhân có dấu hiệu suy hơ hấp cấp nặng thở nhanh, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 355 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 nông, co kéo hô hấp phụ cần phải đặt nội khí quản thơng khí học, bệnh nhân đồng thời kết hợp với tình trạng chống máu nặng, cần phải truyền máu, rối loạn nước, điện giải Do đó, ngun nhân xác tỷ lệ tử vong cao số bệnh nhân khó xác định Tuy nhiên, phải thận trọng việc định điều trị phương pháp nút mạch mẫu nguy cao Có 18/42 (42,9%) trường hợp cần truyền máu tình trạng chống máu bệnh nhân Trong số bệnh nhân có 02 bệnh nhân truyền tới 06 đơn vị máu, chủ yếu hồng cầu lắng nhóm, đơi sử dụng máu tồn phần nhóm, hầu hết trường hợp truyền 02 đơn vị máu (13/18), số đơn vị máu trung bình cần truyền 1,2 ± 1,7 Khi so sánh số đơn vị máu cần truyền nhóm tử vong nhóm sống, chúng tơi thấy có khác biệt có ý nghĩa (p = 0,004) Đặc điểm phù hợp với báo cáo trước đây(1,4) Nghiên cứu chúng tơi cho thấy, nồng độ Hemoglobin trung bình nhóm tử vong là: 8,4 ± 2,3, nhóm sống là: 10,9 ± 2,7 Như vậy, giống báo cáo trước đây(1,4,6,7,9,10,11), nghiên cứu cho thấy mức Hemoglobin trung bình nhóm bệnh nhân tử vong sau nút mạch thấp đáng kể so với nhóm sống (p = 0,004) Nhiều tác giả(1,4,6,7) cho rằng, mức Bilirubin toàn phần huyết yếu tố điểm chức gan thời điểm vỡ Nghiên cứu nhiều nghiên cứu trước đây(1,4,7) cho thấy mức Bilirubin tồn phần trung bình bệnh nhân nhóm tử vong cao đáng kể so với bệnh nhân nhóm sống (p