Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tổng kết những kinh nghiệm ban đầu và đánh giá kết quả sớm của phương pháp phẫu thuật tim hở ít xâm lấn với nội soi hỗ trợ tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai. Mời các bạn cùng tham khảo.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2017 BƯỚC ĐẦU NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Dương Đức Hùng* TÓM TẮT Mục tiêu: tổng kết kinh nghiệm ban đầu đánh giá kết sớm phương pháp phẫu thuật tim hở xâm lấn với nội soi hỗ trợ Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mơ tả, tiến cứu Bệnh nhân (BN) có định phẫu thuật tim phù hợp với kỹ thuật mổ nội soi đưa vào nghiên cứu theo trình tự thời gian Tất BN ekip phẫu thuật thực Ghi nhận thông số chẩn đốn, kỹ thuật mổ, tỷ lệ thành cơng biến chứng theo mẫu bệnh án nghiên cứu Kết quả: từ tháng 11 - 2015 đến - 2016, tổng số 35 BN phẫu thuật: đóng thơng liên nhĩ, thay van hai (VHL), sửa VHL, lấy u nhày nhĩ trái Tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật thủ thuật 100% Tỷ lệ có biến chứng 1/35 BN (3%): BN phải thay đoạn động mạch (ĐM) chủ khoảng cm đùi chọn canuyl ĐM đùi to rút canuyl làm nát phần ĐM đùi chỗ đặt canuyl ĐM Không BN phải mở rộng đường mổ ngực, không BN chuyển mở xương ức, tử vong bệnh viện Kết luận: kết bước đầu cho thấy phẫu thuật tim hở với kỹ thuật mổ nội soi phương pháp an tồn, hiệu quả, triển khai cách thường quy với điều kiện trang thiết bị có * Từ khóa: Bệnh van hai lá; Phẫu thuật tim có video trợ giúp; Phẫu thuật nội soi Minimal Invasive Video-Assisted Cardiac Surgery in Vietnam National Heart Institute: Early Results and some Experiences Summary Objectives: To assess the early result and safety of video-assisted minimally invasive surgical technique of cardiac surgery in Vietnam National Heart Institute Subjects and methods: Prospective, descriptive, and analytical study Result: From 11 - 2015 to 07 - 2016, 35 consecutive patients were operated (ASD closure, mitral valve replacement, left atrial myxoma) The overall successful rates of method was 100%, achieved in all of 35 patients, the rate of complication was 3% (1/35) patient had been replaced the femoral artery segments because of crushing The first 30 days motarlity was 0% and had no major complications Conclusion: Video-assisted minimally invasive cardiac surgical techniques is effective and safe This procedure can be routinely performed in Vietnam * Key words: Mitral valve disease; Invasive video-assisted surgery; Laparoscopic surgery * Bệnh viện Bạch Mai Người phản hồi (Corresponding): Dương Đức Hùng (duongdh38@gmail.com) Ngày nhận bài: 27/12/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 09/02/2017 Ngày báo đăng: 20/03/2017 172 Tạp chí y - dợc học quân sè 4-2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Trải quan 15 năm, phẫu thuật tim xâm lấn (MICS) phát triển nhanh chóng từ giai đoạn thực nghiệm đời phương pháp phẫu thuật xâm nhập tối thiểu với hệ thống nội soitại nhiều trung tâm mổ tim giới Ngày phẫu thuật tim xâm lấn qua đường mổ nhỏ mở ngực phải cạnh bên sử dụng cho nhiều loại phẫu thuật tim, với tiến dụng cụ chuyên ngành, video hỗ trợ kỹ thuật tuần hoàn thể ngày phát triển với kết khả quan, mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh: hồi phục nhanh, giảm nguy nhiễm trùng, sẹo mổ nhỏ Trong lĩnh vực phẫu thuật tim mạch, với tiến công nghệ, nhiều nước áp dụng phương pháp phẫu thuật tim hở Tại Việt Nam, ứng dụng nội soi phẫu thuật tim hở bắt đầu hực số trung tâm tim mạch Với mục tiêu triển khai phẫu thuật xâm lấn với nội soi hỗ trợ, bắt đầu thực hiện kỹ thuật từ tháng 11 - 2015 Nghiên cứu nhằm: Tổng kết kết ban đầu hiệu phương pháp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trong tháng (từ 11 - 2015 đến 2016) tổng số 35 BN có định phẫu thuật tim hở kỹ thuật mổ nội soi tiến hành thủ thuật thành công Đơn vị Phẫu thuật Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai theo trình tự thời gian * Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu: - BN ≥ 18 đến < 60 tuổi - Chức tim tốt, phân số tống máu > 50% - Chưa phẫu thuật tim lồng ngực lần - Đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, phân tích, mơ tả * Các định cho phẫu thuật tim hở nội soi nay: - Phẫu thuật sửa thay VHL - Phẫu thuật sửa thay VHL - Phẫu thuật đóng lỗ thơng liên nhĩ - Phẫu thuật đóng bịt tiểu nhĩ trái - Phẫu thuật cắt khối u tim (u nhày nhĩ) - Phẫu thuật đốt nhiệt lạnh điều trị rối loạn nhịp tim * Chống định: - BN mổ mở ngực trước - Đã điều trị tia xạ vào lồng ngực - Rối loạn chức thơng khí phổi nặng - Tăng áp lực động mạch phổi nặng (> 60 mmHg) * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Tỷ lệ thành công kỹ thuật - Tỷ lệ thành công mặt BN - Các tai biến, biến chứng - Tỷ lệ tử vong bệnh viện, thời gian thở máy trung bình, thời gian nm vin trung bỡnh 173 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2017 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Kết phẫu thuật Loại phẫu thuật Số BN mổ Số BN mổ thành công Tỷ lệ thành công (%) Thay VHL 23 23 100 Đóng lỗ thơng liên nhĩ 9 100 Lấy u nhày nhĩ trái 3 100 35 35 100 Cộng Phẫu thuật coi thành công mở rộng đường mổ ngực, mở xương ức, không tử vong sau mổ * Tai biến phẫu thuật: Thủng ĐM đùi: BN (3%); thủng tĩnh mạch chậu ngoài: BN; chảy máu phải mổ lại: BN; lóc tách ĐM chủ: BN; tắc mạch khí: BN; tử vong: BN BN nhóm thay VHL gặp tai biến rút ống ĐM đùi chọn canuyl ĐM to gây nát chỗ mở vào ĐM đùi, khâu tận-tận ĐM lại được, xử trí cắt bỏ đoạn ĐM nát, thay đoạn mạch nhân tạo dài khoảng cm Sau nối, ĐM đập tốt, mạch mu chân rõ, không thiếu máu ngọai vi * Một số thông số kỹ thuật: 23 BN thay VHL, sử dụng kỹ thuật khâu vắt VHL với sợi 2.0 premicron nên rút ngắn thời gian cặp ĐM chủ chạy máy tim phổi nhân tạo Tất BN trước viện làm siêu âm kiểm tra, van hoạt động tốt hở cạnh chân van Thời gian kẹp ĐM chủ trung bình 54 phút (thấp 28 phút, cao 93 phút) Thời gian chạy máy tuần hoàn thể trung bình 92 phút (thấp 72 phút, cao 120 phút) Bảng 2: Thời gian thở máy nằm viện trung bình Số thở máy trung bình Số ngày nằm viện trung bình (X ± SD) (X ± SD) Thay VHL 12,5 ± 1.8 6,2 ± 1,9 Đóng lỗ thơng liên thất 10,2 ± 1,2 5,5 ± 1,5 Lấy u nhày nhĩ trái 13,1 ± 2,1 5,5 ± 1,2 Loại phẫu thuật BÀN LUẬN - Phẫu thuật xâm lấn phẫu thuật tim xu ngày phổ biến nước phát triển Từ cuối năm 90 kỷ trước có cơng 174 trình cơng bố phẫu thuật van tim, mạch vành, đóng thơng liên nhĩ theo phương pháp [3, 4, 5] Theo Elbeery Chitwood, phẫu thuật xâm lấn phương pháp lựa chọn phẫu thuật tim mạch kỷ 21 [6] T¹p chí y - dợc học quân số 4-2017 - Sự phát triển phẫu thuật xâm lấn, phẫu thuật nội soi gắn liền với phát triển công nghệ Việc ứng dụng tiến công nghệ cho phép phẫu thuật viên thu hẹp đường mổ, thay đổi phương thức tiếp cận thương tổn, hạn chế làm tổn thương tổ chức trình phẫu thuật, hạn chế tiếp xúc tạng (tim, phổi) với môi trường, đảm bảo phẫu trường để phẫu thuật viên thực thao tác phẫu thuật cách an tồn Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy số vấn đề mặt kỹ thuật cần phải giải triển khai phẫu thuật tim hở xâm lấn - Lựa chọn đường tiếp cận: với mổ tim, đường mở dọc xương ức đường mổ cho hầu hết loại bệnh lý tim mạch Ưu điểm phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho thao tác kỹ thuật, xử lý tất thương tổn kèm Tuy nhiên, mặt thẩm mỹ, BN có sẹo mổ xấu, đau nhiều sau mổ, nguy viêm xương ức Phẫu thuật xâm lấn với dụng cụ hỗ trợ cho bộc lộ trường mổ dẫn đến việc lựa chọn đường mổ có nhiều thay đổi, tùy theo tính chất phẫu thuật, trang thiết bị có, thói quen kinh nghiệm phẫu thuật viên - Đường mở nhỏ cạnh ức phải: đường rạch vị trí khoang liên sườn - 5, cắt bỏ sụn sườn, thắt ĐM ngực Đường mổ ban đầu Cosgrove Sabik sử dụng để phẫu thuật van ĐM chủ Tuy nhiên, việc cắt bỏ sụn sườn dẫn đến biến dạng lồng ngực, đặc biệt với người chưa trưởng thành, nguy vị phổi, khơng thẩm mỹ đường mở ngực phải vú, nên đường tiếp cận không sử dụng phổ biến [2, 4] Đường mở mũi ức xương ức đoạn thấp: Bichell CS áp dụng rộng rãi đường mổ cho phẫu thuật đóng thơng liên nhĩ số bệnh lý khác từ năm 1996: đường mổ cắt mũi ức sử dụng cho trẻ nhỏ < tuổi, tổ chức đàn hồi, dễ co kéo Ở trẻ lớn người lớn, tác giả mở xương ức đoạn thấp, sử dụng dụng cụ kéo nâng xương ức để bộc lộ trường mổ “Army-Navy retracter” [2] - Đường mở nhỏ trước bên phải: đường mở - cm trước bên phải sử dụng nội soi hỗ trợ nhiều tác giả sử dụng với ưu điểm mặt thẩm mỹ, nữ Đường rạch da vị trí khoang liên sườn V (hoặc nếp lằn vú nữ) Những ưu điểm phương pháp nghiên cứu đánh giá: tránh mở xương ức biến chứng nó, tốt mặt thẩm mỹ so với đường mổ khác, đỡ đau sau mổ, việc kiểm soát đau sau mổ dễ dàng hơn, thời gian nằm viện ngắn [4] Trong nghiên cứu, sử dụng đường mổ Nghiên cứu bước đầu 35 BN cho thấy với loại bệnh lý hay gặp phù hợp với định phẫu thuật nội soi, tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật đạt mức độ 100%, không BN phải chuyển sang mở ngực đường xương ức (bảng 1) Tỷ lệ cao số nghiên cứu trước [4, 6], có lẽ số lượng BN nghiên cứu chúng tơi nhỏ, BN nên việc lựa chọn tiến hành cẩn thận - Về mặt kỹ thuật: thời gian kẹp ĐM chủ thời gian chạy máy tuần hoàn thể cao đáng kể so với phẫu thuật mổ mở Tuy nhiên, thông số tng ng 175 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2017 với tác giả nước [4, 5, 7] Số thở máy trung bình thời gian nằm viện trung bình sau mổ rút ngắn cách đáng kể so với phẫu thuật thông thường nhóm bệnh (bảng 2) Kết minh chứng cho tính ưu việt phẫu thuật nội soi xâm lấn so với phẫu thuật tim hở Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ tai biến, biến chứng tương đối thấp (3%) Tai biến thủng ĐM đùi xảy BN thứ nghiên cứu Nguyên nhân kỹ thuật đặt chọn kích cỡ ống ĐM lớn làm thương tổn nội mạc Một số biến chứng khác ược đề cập đến vài nghiên cứu trước [3, 7, 8], chúng tơi khơng gặp Tuy nhiên, điều số lượng BN ban đầu lấy vào nghiên cứu Kết phẫu thuật: nghiên cứu cho thấy kết tốt, khơng có biến chứng lớn sau mổ Chúng tơi có kết tương tự Khơng trường hợp có tai biến thần kinh, tim mạch sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật tim hở xâm lấn với nội soi hỗ trợ Đơn vị Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Bạch Mai BN thông liên nhĩ lỗ thứ phát bệnh VHL kỹ thuật an toàn hiệu quả, thực thường quy điều kiện 176 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bichell D.P, Geva T, Bacha EA et al Minimal access approach for the repair of atrial septal defect: the initial 135 patients Ann Thorac Surg 2000, Jul, 70 (1), pp.115-118 Chitwood WR et al Video-assisted minimally invasive mitral valve surgery J Thorac Cardiovasc Surg 1997, Feb, 113 (2), pp.413-414 Cremer J.T, Andreas Burning, Anssar M.B et al Different approaches for minimally invasive closure of atrial septal defects Ann Thorac Surg 1999, 67, pp.1648-1652 Didier Loulmet, Alain Carpentier Endoscopic coronary artery bypass grafting with the aid of robotic assisted instruments J Thorac Cardiovasc 1999, 78 (7), pp.45-49 Elbeery JR, Chitwood WR Minimally invasive cardiac surgery Heart surgery for the st 21 century N C Med J 1997, Sep-Oct, 585), pp.374-377 Garbade J, Davierwala P et al Myocardial protection during minimally invasive mitral valve surgery: strategies and cardioplegic solutions Ann Cardiothorac Surg 2013, (6), pp.803-808 Johannes B, Thomas S Robotically asssisted totally endoscopic coronary bypass surgery Circulation 2011, 124, pp.236-244 Joseph T.M, Saif Usman et al Minimally invasive coronary artery bypass grafting: dualcenter experience in 450 consecutive patients Circulation 2009, 120 [suppl 1], S78-S84 ... tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, phân tích, mơ tả * Các định cho phẫu thuật tim hở nội soi nay: - Phẫu thuật sửa thay VHL - Phẫu thuật sửa thay VHL - Phẫu thuật đóng... thần kinh, tim mạch sau mổ KẾT LUẬN Phẫu thuật tim hở xâm lấn với nội soi hỗ trợ Đơn vị Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Bạch Mai BN thông liên nhĩ lỗ thứ phát bệnh VHL kỹ thuật an tồn hiệu quả, thực... ban đầu hiệu phương pháp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Trong tháng (từ 11 - 2015 đến 2016) tổng số 35 BN có định phẫu thuật tim hở kỹ thuật mổ nội soi tiến hành thủ thuật