U nhầy xoang thường có triệu chứng chèn ép ổ mắt, biến dạng vùng mặt. Điều trị u nhầy xoang luôn luôn là phẫu thuật. Đường vào và kỹ thuật mổ được bàn luận để đạt hiệu quả cao. Tại BV Tai Mũi Họng Tp Hồ Chí Minh, vì vậy đề tài thực hiện nghiên cứu này để so sánh giữa phương pháp phẫu thuật theo đường ngòai (M1) với phương pháp nội soi (M2).
ĐIỀU TRỊ U NHẦY XOANG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI MŨI XOANG Nguyễn Thị Quỳnh Lan*; Nguyễn Thị Ngọc Dung* TÓM TẮT Mục tiêu: U nhầy xoang thường có triệu chứng chèn ép ổ mắt, biến dạng vùng mặt Điều trị u nhầy xoang luôn phẫu thuật Đường vào kỹ thuật mổ bàn luận để đạt hiệu cao Tại BV Tai Mũi Họng Tp Hồ Chí Minh, chúng tơi thực nghiên cứu để so sánh phương pháp phẫu thuật theo đường ngòai (M1) với phương pháp nội soi (M2) Kết quả: Qua nghiên cứu 33 trường hợp u nhầy xoang thời gian năm (01/1999 – 01/2006) phẫu thuật phương pháp nội soi M2, nhận thấy lồi mắt triệu chứng chủ yếu 88%, 18% chảy mũi, 25% nghẹt mũi, 88% có bào mòn thành xoang sàng CT scan Thời gian phẫu thuật 30’, săn sóc hậu phẫu đơn giản, thời gian nằm viện ngắn khơng có tái phát năm theo dõi, rõ ràng M2 có nhiều ưu M1 Kết luận: M2 phương phẫu thuật lựa chọn BV Tai Mũi Họng TP.HCM để điều trị u nhầy xoang, phải định, phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, phải nắm vững kiến thức phẫu thuật ABSTRACT NASAL ENDOSCOPIC SURGERY IN TREATMENT OF SINUS MUCOCELE Nguyen Thi Quynh Lan, Nguyen Thi Ngoc Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 108 - 112 Objectives: Sinus mucocele revealed severe ophtamologic symptoms and facial deformations, required the Surgery Management The surgical approach and technique are discussed to have effective result> At ENT Hospital, HCMC, we study the difference between external approach (M1) and endoscopic endonasal approach (M2) Results: A study of 33 sinus mucocele over a year period (Jan 1999 – Jan 2006) with endoscopic surgery (M2) is presented Exophthalmus is a main symptom 88%, 18% rhinorrhea, 25% nasal obtruction, 88% osteolysis of the ethmoido-external wall in CT scan Short duration of intervention, simple post operative care, short hospitalisation stay and no recurrent case during the year survey, M2 is more convenient than M1 Conclusion: M2 becomes a technique of choice in our ENT hospital-HCM city nowadays, for treatment of sinus mucocele, but we insists on indications, on surgeon’s experience and knowledge MỞ ĐẦU U nhầy tổn thương dạng nang, nằm nhiều xoang mặt, chủ yếu vùng sàng trán U nhầy tiến triển chậm, hậu ứ tắc chất tiết niêm mạc xoang, bào mòn thành xương, đẩy dạt quan lân cận, gây biến dạng vùng mặt chí chèn ép ổ mắt, thần kinh thị, sọ não Điều trị u nhầy xoang luôn phẫu thuật Cùng với đà phát triển Y học giới, thầy thuốc bắt tay vào việc tìm kiếm phương pháp phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng bệnh nhân mà hiệu cao Vì cho nên, Bệnh viện Tai Mũi Họng việc dùng phương pháp phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi trở nên phổ biến tránh để sẹo mặt, hậu phẫu đau đớn rút ngắn thời gian nằm viện bệnh nhân * BVTai mũi họng TP Hồ Chí Minh 110 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 1/1999 đến tháng 1/2006, có 33 bệnh nhân điều trị Trung tâm Tai Mũi Họng, tất thực tiến trình sau: - Ghi nhận triệu chứng lâm sàng - Nội soi mũi xoang đánh giá thương tổn khe khe trước mổ - CT scan để đánh giá kích thước, mức độ bào mòn thành xương, thương tổn quan lân cận, chủ yếu sọ não mắt - Khám mắt trước mổ: Đánh giá thị lực vận động nhãn cầu - Chuẩn bị trước mổ: + Kháng sinh có bội nhiễm + Hút nhầy hốc mũi (nếu có) liên tiếp tới ngày trước mổ + Kháng viêm trường hợp có giảm thị lực - Phẫu thuật: Dẫn lưu u nhầy qua nội soi - Ghi nhận thời gian phẫu thuật, thời kỳ hậu phẫu thời gian nằm viện phương pháp dẫn lưu u nhầy qua nội soi - So sánh với phương pháp phẫu thuật kinh điển - Đặt bệnh nhân vào chương trình tái khám định kỳ: + Hàng tuần tháng + Hàng tháng tháng + Mỗi tháng năm + Mỗi năm năm KẾT QUẢ Giới tính Nữ: 10 – Nam: 23 Tuổi Đa số độ tuổi 16 đến 40 20 15 10 5-15t 16-40t 41-60t >60t 111 Tiền sử - Chấn thương: - Viêm xoang: (có phẫu thuật xoang 3) Vị trí - Xoang trán: - Xoang sàng – trán: 24 - Xoang hàm: Triệu chứng lâm sàng - Lồi mắt: 32 - Giảm thị lực: + 4/10: + 6/10: - Vận động nhãn cầu: trường hợp bị giới hạn vận động nhãn cầu - Chảy nước mũi: - Nghẹt mũi: - Polype mũi: Nội soi mũi xoang trước mổ - Xuất tiết: - Polype: - Dãn rộng mỏm móc, bóng sàng: 15 - Khối phồng to vượt khỏi giữa, lấn khe trên: - Không phát nội soi: CT scan - Bào mòn thành ngồi xâm lấn ổ mắt: 29 - Bào mòn thành sau xoang trán: - Bào mòn thành ngồi trần xoang sàng: - Bào mòn sàn ổ mắt: Phẫu thuật - Dẫn lưu u nhầy qua nội soi: 32 - Phối hợp với đường xương cứng: So sánh phẫu thuật dẫn lưu u nhầy qua nội soi (M2 với N2 33 với phương pháp phẫu thuật kinh điển (M1 với N1 31, tính từ 12/1998 trở trước) Số trung bình Thời gian phẫu thuật M2 M1 30 phút 30 phút Ít đau đớn Thời kỳ hậu phẫu Khơng có sẹo mặt Thời gian nằm 05 ngày viện Đau đớn Có sẹo mặt 10 ngày 112 Tái khám định kỳ Nội soi mũi xoang để hút máu bầm, dịch nhầy tránh sẹo dính khe giữa, trì dẫn lưu Theo dõi dược > năm: 11 28 tháng: tháng: tháng: tuần: BÀN LUẬN Về lâm sàng Bệnh sinh u nhầy, phần lớn theo nhiều tác giả(1,4,6), viêm mãn tính niêm mạc xoang tắc lỗ thơng xoang Về bệnh sử, chúng tơi có trường hợp có tiền viêm xoang, có trường hợp sau mổ xoang (hơn 10 năm), trường hợp có tiền chấn thương xoang năm, u nhầy thứ phát sau u ác tính có trường hợp có em bé 13 tuổi, không đề cập đến đề tài Triệu chứng đưa bệnh nhân đến khám bệnh lồi mắt (88%), bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa Mắt, sau chuyển đến BV Tai Mũi Họng Khai thác kỹ bệnh sử bệnh nhân có cảm giác vướng, cộm mắt từ lâu khơng khám có khám bác sỹ chuyên khoa mắt không phát bệnh Điều phù hợp với nhận định Hazan(3); ơng nói tiến triển u nhầy gia tăng kích thước không triệu chứng triệu chứng nghèo nàn, u lớn chèn ép vào ổ mắt bệnh nhân đến khám 88% bệnh nhân đến với triệu chứng lồi mắt phù hợp với tổn thương ghi nhận CT scan lúc phẫu thuật: 100% có bào mòn thành ngồi xoang sàng tức xương giấy Ở vị trí này, xương mỏng mau bị bào mòn u nhầy tiếp tục gia tăng kích thước nên đẩy mắt lồi khơng có xương cản trở(1,3,6) 1/33 trường hợp lồi mắt kèm giới hạn vận động nhãn cầu giảm thị lực 4/10 khoảng tuần trước vào viện Mắt hết lồi lúc mổ, sau mở vỏ bao u nhầy; vận động nhãn cầu trở nên bình thường bệnh nhân hồi tỉnh thị lực tăng lên vào ngày hậu phẫu thứ nhất, bệnh nhân xuất viện ngày thứ sau mổ thị lực đo 8/10 Mờ mắt, giới hạn vận nhãn trường hợp giải thích u lớn (kích thước đo CT scan 3x4x2,5cm lượng dịch nhầy u hút vào khoảng 18cc); với thể tích đè vào hốc mắt gây giới hạn vận nhãn mờ mắt Theo nhiều tác giả(3,4,8) bị chèn ép lâu thị lực khó hồi phục thiếu máu ni Về nội soi chẩn đốn trước mổ Hình ảnh chẩn đốn qua nội soi thay đổi tùy kích thước vị trí u U nhầy nhỏ xoang trán không làm biến đổi cấu trúc khe U nhầy lớn ngách sàng trán sàng luôn đẩy phồng vách mũi xoang vào khe giữa, khe trên(2), chúng tơi có trường hợp u nhầy phồng xuống gần bờ 113 Như vậy, “nội soi chẩn đốn đóng vai trò quan trọng giúp có định phẫu thuật xác đem lại hiệu cho phẫu thuật(7,10) ” Về hình ảnh CT scan Chụp cắt lớp cho thấy khối mờ đồng xoang, có giới hạn rõ, có hình ảnh vơi hóa dạng vỏ trứng thành u nhầy, bào mòn thành xương, 88% trường hợp u nhầy bào mòn thành ngồi xoang sàng xâm lấn vào ổ mắt dạng mà đa số tác giả gặp(1,3,5,8); bào mòn thành xương ln ln có vỏ bao, khơng thâm nhiễm vào tổ chức lân cận CT scan cho biết xác độ lan rộng u nhầy, đặc biệt độ bào mòn xương phía ổ mắt nội sọ, ngồi cho biết tương đối xác kích thước u, để hướng dẫn thao tác phẫu thuật 100% trường hợp phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi chúng tơi khơng có tai biến nhờ nghiên cứu kỹ lưỡng CT scan trước mổ MRI cho biết xác liên quan u nhầy thần kinh thị vùng xoang sàng sau, xoang bướm(3,4,5) chưa đủ điều kiện để chụp Về phẫu thuật lấy u nhầy xoang qua nội soi Từ lâu(1,3,8), có phương pháp điều trị u nhầy xoang hữu hiệu phẫu thuật Từ trước 1999, phẫu thuật lấy u nhầy xoang trán sàng trán theo phương pháp kinh điển, đường vào đường Jacques Sébileau Lothrop Unterberger sau lột vỏ bao u nhầy đặt ống dẫn lưu mũi trán tới tháng; u nhầy xoang hàm chúng tơi làm phẫu thuật Caldwell-Luc, lột vỏ bao đục lỗ thông mũi xoang khe Tuy phẫu thuật nội soi phát triển BV Tai Mũi Họng từ năm đầu thập kỷ 90, phải chờ đến kỹ thuật máy chụp cắt lớp phát triển, thực phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi Kỹ thuật mổ giống phẫu thuật nội soi chức xoang(7,10): - Đối với u nhầy xoang hàm, mở bỏ mỏm móc, mở rộng vỏ bao u nhầy, hút dịch chứa bao - Đối với u nhầy xoang sàng xoang trán, bỏ mỏm móc để làm rộng lối vào xoang sàng, nạo xoang sàng trước, mở vào ngách trán, sau đủ rộng chúng tơi mở vỏ bao u nhầy, hút dịch chứa bao, không đặt ống dẫn lưu - Phẫu thuật lấy u nhầy qua nội soi tơn trọng niêm mạc xoang vỏ bao u nhầy niêm mạc xoang bị tổn thương viêm gây tượng tăng tiết(1,3,6), niêm mạc hồi phục xoang dẫn lưu thông khí tốt, phẫu thuật khơng làm tổn thương quan lân cận thành (ổ mắt), thành sau xoang trán (nội sọ), trần xoang sàng (nội sọ) lột bỏ niêm mạc Đây phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng, phù hợp với sinh lý xoang(5) Từ lâu, phẫu thuật nội soi lựa chọn hàng đầu điều trị viêm xoang mủ viêm xoang có polype, gần đây, phẫu thuật nội soi lại lựa chọn để điều trị u nhầy xoang(4,5) Tuy nhiên, trường hợp mổ lấy u nhầy qua nội soi Theo Klossek(5) không nên định mổ qua nội soi khi: + Đường vào hẹp, có nguy sẹo dính, dễ tái phát + U nhầy hai bên đặc biệt xoang trán 114 + U nhầy có dò da + Khi chưa chắn u nhầy nghi ngờ u nhầy thứ phát sau u ác tính Chúng tơi hồi cứu 32 hồ sơ bệnh nhân mổ lấy u nhầy theo phương pháp kinh điển (M1) sau so sánh với phương pháp lấy u nhầy qua nội soi (M2): - Trong lúc phẫu thuật, M1 chảy máu nhiều đường rạch da lúc bóc tách lấy vỏ bao u nhầy khỏi tổ chức lân cận, thời gian phẫu thuật M1 dài M2 - Thời kỳ hậu phẫu, M1 gây đau đớn cho bệnh nhân đường rạch da động tác bóc tách, M1 để lại sẹo mặt bệnh nhân, xấu bệnh nhân địa sẹo lồi - Thời gian nằm viện trung bình M1 kéo dài gấp đơi thời gian nằm viện trung bình M2 Có 11 bệnh nhân nhóm M2 tái khám đặn theo dõi năm, nhận thấy chưa có trường hợp tái phát Sự so sánh chúng tôi, nhiều tác giả làm(3,4,5), cho thấy vượt trội phương pháp phẫu thuật nội soi điều trị u nhầy xoang Hình ảnh Phẫu thuật dẫn lưu u nhầy qua nội soi Trước mổ 115 Sau mổ dẫn lưu u nhầy qua nội soi CT scan trước mổ Nội soi sau mổ năm KẾT LUẬN Qua kết sơ khởi trên, lựa chọn phẫu thuật nội soi điều trị u nhầy xoang mà không cần thiết phải lấy cho hết vỏ bao u nhầy Tuy phương pháp phẫu thuật đơn giản, nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn đòi hỏi phải định phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, phải nắm vững cấu trúc giải phẫu vùng sọ mặt – mũi – xoang kết hợp với việc nghiên cứu kỹ lưỡng CT scan để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Aubry M., Mucocèle, Précis d’ORL, Masson et cie, 1989, 783 – 785 Fombeur J.P., Examen Clinique et endoscopique des fosses nasales et des sinus, ORL, Ellipses, 1996, 308 – 312 Hazan A et al, A propos de deux cas de mucocèle avec complications ophtalmologiques majeures traitées par chirurgie endonasale endoscopique, Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1996, 113, 92 – 98 Kennedy DW et al, Endoscopic sinus surgery for mucocele : aviable alternative, Laryngoscope, 1989, 885 – 895 Klossek J.M et al, la Chirurgie endoscopique des mucocèles sinusiennes, Chirurgie endonasale sous guidage endoscopique, Masson, 1995, 110 – 114 Legent F., Les mucocèles, Manuel pratique d’ORL, Masson, 1990, 202 – 204 Nguyễn Quang Quyền, Mũi, Bài giảng giải phẫu học, Nhà xuất Y học, 1995, 399 – 410 Nguyễn Tấn Phong, Phẫu thuật nội soi chức sở, Phẫu thuật nội soi chức xoang, Nhà xuất Y học, 1999, 115 – 148 Portmann M., Tumeurs beùnignes des sinus de la face, Traiteù de technique Chirurgicale ORL et cevico faciale, Masson, 1983, 225 – 228 Rouvier P et al, Anatomie des sinus, Encyclopeùdie meùdico Chirurgicale, 20266 A10, 1988, – 20 116 ... nhi u tác giả làm(3,4,5), cho thấy vượt trội phương pháp ph u thuật nội soi đi u trị u nhầy xoang Hình ảnh Ph u thuật dẫn l u u nhầy qua nội soi Trước mổ 115 Sau mổ dẫn l u u nhầy qua nội soi. .. lực - Ph u thuật: Dẫn l u u nhầy qua nội soi - Ghi nhận thời gian ph u thuật, thời kỳ h u ph u thời gian nằm viện phương pháp dẫn l u u nhầy qua nội soi - So sánh với phương pháp ph u thuật kinh... với sinh lý xoang( 5) Từ l u, ph u thuật nội soi lựa chọn hàng đ u đi u trị viêm xoang mủ viêm xoang có polype, gần đây, ph u thuật nội soi lại lựa chọn để đi u trị u nhầy xoang( 4,5) Tuy nhiên,