Khảo sát các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thai phụ tiền sản giật nặng.Đánh giá kết quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phương pháp chấm dứt sớm thai kỳ hoặc điều trị duy trì.= Nghiên cứu hiệu quả điều trị tiền sản giật nặng bằng phương pháp chấm dứt sớm thai kỳ hoặc điều trị duy trì
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN THỊ THANH LOAN NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHẤM DỨT SỚM THAI KỲ HOẶC ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ Chuyên nghành: SẢN PHỤ KHOA Mã số: NT 60 72 13 01 LUẬN VĂN THẠC SĨ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS TRƢƠNG QUANG VINH HUẾ - 2012 Lời Cảm Ơn Sau trình học tập nghiên cứu, giúp đỡ tận tình nhà trường, thầy bệnh viện, đến em hồn thành khóa học Để hồn thành luận văn tốt nghiệp cuối khóa, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến: - Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học trường Đại học Y Dược Huế - Ban Giám đốc, Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh viện Trung ương Huế - Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược Huế - Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế - Khoa Phụ Sản Bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế Đặc biệt, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS.Trương Quang Vinh tận tình giảng dạy, hướng dẫn, cung cấp tài liệu giúp đỡ em trình thực luận văn Đồng thời, em xin bày tỏ lòng biết ơn đến quý thầy cô Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp giảng dạy đóng góp nhiều ý kiến quý báu để em hoàn thành luận văn Qua đây, xin chân thành cảm ơn anh chị đồng nghiệp, bạn bè giúp thu thập số liệu giúp đỡ học tập năm qua Cảm ơn bệnh nhân hợp tác với suốt trình nghiên cứu Cuối xin cảm ơn ba mẹ em sát cánh, động viên khích lệ tạo điều kiện cho đường học tập Với lòng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn! Huế, tháng 11 năm 2012 Nguyễn Thị Thanh Loan LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi.Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chưa công bố cơng trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Nguyễn Thị Thanh Loan CÁC CHỮ VIẾT TẮT AUD : Doppler động mạch tử cung BHSS : Băng huyết sau sinh BVPSTƯ: Bệnh viện Phụ sản Trung ương BVTW : Bệnh viện Trung ương HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương Hb : Hemoglobin Hct : Hematocrit HELLP : (H: Hemolysis: tan máu; EL: Elevated Liver enzym: tăng mengan LP: Low Plateletes: giảm tiểu cầu) IUGR : Thai phát triển tử cung (Intrauterin Growth Restriction) SG : Sản giật SGOT : Serum Glutamo Oxalo Transaminase SGPT : Serum Glutamo Pyruvic Transsminase THA : Tăng huyết áp TSG : Tiền sản giật MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa tiền sản giật tiền sản giật nặng 1.2 Lịch sử nghiên cứu tiền sản giật 1.3 Bệnh nguyên yếu tố ảnh hưởng 1.4 Sự thay đổi sinh lý bệnh học tiền sản giật 1.5 Bệnh học 10 1.6 Các yếu tố liên quan góp phần vào tiên lượng bệnh 12 1.7 Triệu chứng lâm sàng tiền sản giật 13 1.8 Cận lâm sàng tiền sản giật 14 1.9 Chẩn đoán phân loại tiền sản giật 15 1.10 Biến chứng tiền sản giật nặng 16 1.11 Điều trị tiền sản giật nặng 19 1.12 Các nghiên cứu nước giới liên quan đến thời điểm chấm dứt thai kỳ 22 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3 Phương pháp tiến hành 28 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 36 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung 37 3.2 Các đặc điểm lâm sàng TSG nặng 40 3.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 42 3.4 Kết điều trị 45 Chƣơng BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 54 4.2 Đặc điểm lâm sàng mẹ 57 4.3 Các đặc điểm cận lâm sàng 61 4.4 Kết điều trị 67 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật - sản giật bệnh lý thường gặp phức tạp thường xảy từ sau tuần lễ thứ 20 thai nghén chiếm tỷ lệ khoảng - 10% tổng số sinh [8] Theo thống kê Tổ chức Y tế giới, bệnh lý chiếm tỷ lệ vào khoảng 10 12% số nguyên nhân gây tử vong mẹ tử vong chu sinh, nguyên nhân hàng đầu làm cho thai nhi phát triển chết tử cung không phát điều trị sớm Vì vậy, tiền sản giật Tổ chức Y tế giới coi vấn đề toàn cầu quan trọng Tại Việt Nam, tỷ lệ tiền sản giật - sản giật chiếm khoảng - 5% tổng số phụ nữ mang thai [2] Tại Bệnh viện Trung ương Huế theo thống kê năm 2001 tỷ lệ tiền sản giật 8% [10] Trong tiền sản giật nặng, rối loạn đa quan nguyên nhân dẫn đến tăng tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong mẹ thời kỳ chu sản Bệnh lý nguyên nhân quan trọng gây tử vong cho trẻ sơ sinh chiếm gần 20% số trẻ sơ sinh cần chăm sóc đặc biệt [31] Những thai chậm phát triển tử cung sản phụ bị tiền sản giật nặng có nguy mắc bệnh tăng huyết áp, bệnh lý tim đái tháo đường tuổi trưởng thành [44] Đã có nhiều nghiên cứu lĩnh vực chẩn đoán, điều trị tiên lượng bệnh với quy mô khác nhiều khu vực khác giới Tuy nhiên, nghiên cứu thái độ xử trí điều trị bệnh nhân tiền sản giật nặng nhiều vấn đề đáng tranh luận tùy theo trường phái tác giả quốc gia Mục tiêu điều trị bệnh lý tiền sản giật nặng ngăn cản tiến triển bệnh tránh biến chứng xảy ra, hy vọng cải thiện tình trạng bệnh giảm tỷ lệ mắc biến chứng, với phương châm bảo vệ mẹ có chiếu cố đến Điều trị triệt để tiền sản giật nặng chấm dứt thai kỳ [54] Quan điểm cần chấm dứt thai kỳ cho sản phụ bị tiền sản giật nặng sau điều trị tuần khơng cải thiện tình trạng bệnh nhiều nhà sản khoa ủng hộ Việc rút ngắn thời gian xuống ngày chí sau bệnh nhân nhập viện 24 đến 48 áp dụng cho thai phụ bị tiền sản giật nặng lên sản giật mà can thiệp thuốc men không đem lại kết mong muốn, đe dọa tính mạng mẹ thai nhi Nhưng mâu thuẫn lợi ích mẹ bé chấm dứt thai kỳ sớm cần lưu tâm nơi có điều kiện phương tiện chăm sóc y tế tốt lợi ích phía thai nhi Vì lý tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu hiệu điều trị tiền sản giật nặng phƣơng pháp chấm dứt sớm thai kỳ điều trị trì” Với hai mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thai phụ tiền sản giật nặng - Đánh giá kết điều trị tiền sản giật nặng phương pháp chấm dứt sớm thai kỳ điều trị trì Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA TIỀN SẢN GIẬT VÀ TIỀN SẢN GIẬT NẶNG Tiền sản giật (TSG) tình trạng bệnh lý thai nghén ảnh hưởng thai nghén gần gây nên với xuất tăng huyết áp (THA), protein niệu, có khơng kèm theo phù TSG thường xảy sau tuần thứ 20 thai kỳ chấm dứt tuần sau sinh Tuy nhiên với diện bệnh lý ngun bào ni, TSG nặng xuất trước thời điểm [2], [3], [12] Trước đây, người ta gọi TSG hội chứng nhiễm độc thai nghén gồm có ba triệu chứng THA, phù protein niệu Trong trình phát triển y học, TSG có nhiều tên gọi khác “nhiễm độc thai” (Fabre_1928), “bệnh thận thai nghén”, “nhiễm độc thai nghén”, “bệnh albumin niệu có thai” Nhưng ngày người ta nhận thấy huyết áp (HA) cao triệu chứng thường gặp gây nên biến chứng trầm trọng cho mẹ thai, khơng tìm thấy chất độc sản phụ bị TSG Vì vậy, năm 1985, tổ chức y tế giới đề nghị gọi tên “các rối loạn tăng huyết áp thai sản” TSG [12] Trong bệnh lý tiền sản giật, người ta phân chia làm hai mức độ khác TSG nhẹ TSG nặng với biến chứng sản giật (SG)[8] Tỷ lệ TSG-SG thay đổi theo vùng, quốc gia Theo Larry C (2002), với mốc triệu chứng THA 140/90 mmHg tỷ lệ thai phụ bị TSG - SG Hoa Kì - 8%, nhiên số phụ nữ có thai bị THA chiếm đến 12 - 22%, tác động trực tiếp vào 17,6% tổng số chết mẹ [51] Tại Anh, theo Chapell (2002), tỷ lệ phụ nữ mang thai bị TSG chiếm 4% Tại Singapore năm 2007, tỷ lệ mắc TSG nặng 29,3/10000 sản phụ Tỷ lệ mắc TSG nước phát triển 2,3% [63] Ở Việt Nam, tỷ lệ khoảng - 5% với tổng số người có thai, miền Bắc - 6% (BVPSTƯ) [20], miền Nam 4,75% (BV Hùng Vương) Bệnh viện Trung ương (BVTƯ) Huế 8% [10] 1.2 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ TIỀN SẢN GIẬT Suốt nhiều thập niên với nỗ lực tìm kiếm nhằm tìm giả thuyết cho bệnh lý TSG nhiều tác Siebold (1839 - 1845), Kossmann (1901), Fischer (1921) Bernhart (1939) người Đức viết lịch sử TSG đơn giản khơng có tư liệu nguồn gốc bệnh mà chép lại nhiều lần tạp chí Bernhart viết “sản giật (Eclamsia) đề cập y văn thời cổ Ai Cập, Ấn Độ, Trung Quốc Hy Lạp” Người ta cho bị kích ứng từ tử cung ghi nhận số triệu chứng như: lơ mơ, nhức đầu kèm co giật dấu hiệu tiên lượng xấu cho Một số dịch Griffitth (1898), Menarcha… từ gốc Kahun dùng từ “AUIT” để bệnh lý Thế kỉ thứ IV trước công nguyên, Hypocrate viết: “các sản phụ co giật với bệnh lý cấp tính dấu hiệu chết cận kề” Thế kỉ thứ II sau công nguyên, người ta chưa phân biệt SG với co giật khác dấu hiệu dễ tử vong Celsus đề cập đến chết trẻ sơ sinh liên quan đến co giật mẹ Mariceau (1668) người phân biệt SG động kinh Ông có nhận xét rằng: “nguy tử vong cho mẹ tăng lên người mẹ hôn mê kéo dài sau giật nguy co giật người sinh so cao rạ” Đến năm 1939, Bossier De Sauvage, người Pháp, dùng từ Eclampsia (sản giật) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp “Eklamsis” để giật có phù nhiều Hơn kỷ sau, Lever (1843) (London) Simson (Edinburgh) xác định mối tương quan tiểu đạm SG Đến năm 1874, Mohamed sử dụng mạch ký để xác định huyết áp động mạch ghi nhận sản phụ THA Năm 1903, Cook Briggs sử dụng huyết áp kế tân tiến, gần giống huyết áp kế ngày THA protein niệu điểm SG Tuy nhiên, việc phân biệt TSG - SG với bệnh thận THA chất gặp nhiều khó khăn việc chẩn đốn tiên lượng bệnh Dieckmann (1954) “nhiễm độc thai nghén” viết: “khoảng phần hai sản phụ bị nhiễm độc thai nghén có viêm cầu thận THA chất trước đó, có 2% bệnh nhân tiên phát” Trong trình phát triển Y học, có nhiều thuật ngữ sử dụng để đặt tên cho bệnh lý mà chưa có tên gọi thỏa đáng có tính khái quát cao cho hội chứng bệnh lý phức tạp - Tổ chức Y tế Thế giới đề nghị gọi bệnh rối loạn tăng huyết áp thai nghén - Colan JC, Uzan S gọi bệnh lý bệnh mạch thận thai nghén - Mabie C, Redman, Dương Thị Cương gọi bệnh cao huyết áp thai nghén - Năm 1972, hội đồng thuật ngữ trường Đại học nhà sản phụ khoa Hoa Kỳ sau xem xét cẩn thận thăm dò nhiều ý kiến người có thẫm quyền lĩnh vực này, gợi ý tình nêu lên cách chung chung “các nhiễm độc thai nghén” bao gồm phù thai nghén, protein niệu thai nghén, THA thai nghén, TSG SG Trong năm gần đây, với kết sinh thiết thận cho thấy có khoảng 10 - 12% bệnh nhân bị TSG có bệnh thận tiên phát Theo Sibai (2005) có tới 29% sản phụ bị SG mà khơng có Protein niệu [63] Ngày người ta sử dụng từ THA thai nghén hay TSG - SG để thay cho từ nhiễm độc thai nghén 1.3 BỆNH NGUYÊN VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG 1.3.1 Bệnh nguyên Mặc dù nhiều công trình nghiên cứu mở rộng, đến nguyên nhân sinh bệnh TSG chưa có nguyên nhân chấp nhận hồn tồn Một số yếu tố góp phần xuất TSG liệt kê tùy theo chứng [2], [12], [9], [73]: - Phản xạ căng tử cung (thiếu máu cục bộ): Có gợi ý đề kháng tử cung căng thai kỳ khởi động phản xạ tử cung - thận dẫn đến thiếu máu cục chỗ vỏ thận gây nên co mạch toàn thân THA, phù, protein niệu - Các yếu tố dinh dƣỡng: Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát vai trò chế độ ăn, chưa đưa chứng thuyết phục Chế độ ăn cung cấp nhiều hạn chế lượng, thừa giới hạn bớt muối không xác định rõ ràng có mối quan hệ nhân quả, chưa có kết luận chắn từ nghiên cứu khảo sát vai trò yếu tố vi lượng vitamin 74 Ở tuổi thai < 35 tuần, nhóm chấm dứt thai kỳ sớm làm tăng nguy trẻ tử vong sau sinh gấp 1,33 lần so với nhóm điều trị trì (với 95%CI: 0,6 - 2,8), với p khơng có khác biệt (p > 0,05) (bảng 3.34) So sánh Chulchill D nghiên cứu 133 sản phụ TSG nặng có tuổi thai từ 24 - 34 tuần có khoảng thời gian ổn định 24 đến 48 sau nhập viện, sử dụng Steroid để trưởng thành phổi thai nhi, Magnesium Sulphate thuốc hạ HA cần thiết, sau phân ngẫu nhiên vào nhóm: can thiệp chấm dứt thai kỳ sớm điều trị trì theo dõi kết quả: Bảng 4.8: So sánh nhóm can thiệp sớm kéo dài thai kỳ [31] Biến nghiên cứu Can thiệp sớm Kéo dài thai kỳ RR(95%CI) 0 - Hội chứng HELLP 1/46 2/49 0,53 [0,05 - 5,68] Mổ lấy thai 53/66 51/67 1,06 [0,88 - 1,26] Suy thận 0/66 1/67 0,3 [0,01 - 6,97] Trẻ chết sau sinh 5/66 3/67 1,5 [0,42 - 5,41] Trẻ nhỏ so với tuổi thai 5/46 15/49 0,36 [0,14 - 0,9] Bệnh màng 34/66 15/67 2,3 [1,39 - 3,8] Viêm ruột hoại tử 8/66 1/67 5,54 [1,04 - 29,6] Chăm sóc sơ sinh tích cực 46/46 37/49 1,32 [1,13 - 1,55] Sản giật Tác giả kết luận không đủ liệu để kết luận đáng tin cậy tác động so sánh kết cho người mẹ tương tự kết luận chúng tơi Đối với trẻ, có đủ chứng để có kết luận đáng tin cậy ảnh hưởng thai chết lưu chết sau sinh (RR: 1,5; 95%CI: 0,42 - 5,41), trẻ sơ sinh có mẹ phân bổ cho nhóm can thiệp có bệnh màng (RR: 2,3; 95%CI: 1,39 3,81), viêm ruột hoại tử (RR: 5,54; 95%CI: 1,04 - 29,56) nhiều khả cần chăm sóc tích cực sơ sinh (RR: 1,32; 95 % CI: 1,13 - 1,55) so với nhóm trì thai nghén Tuy nhiên, trẻ sơ sinh phân bổ cho nhóm can thiệp sớm tuổi thai nhỏ (RR: 0,36; 95%CI: 0,14 - 0,90) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê hai chiến lược kết khác [31] 75 Lombaard H so sánh hiệu sách can thiệp chấm dứt thai kỳ sớm với sách kéo dài thai kỳ trì hoãn sinh cho sản phụ bị TSG nặng xuất sớm 133 sản phụ nhóm đối tượng nghiên cứu xử trí chấm dứt thai kỳ sớm có tỷ lệ bệnh màng trong, viêm ruột hoại tử cao hơn, nhiều bé phải nhập khoa săn sóc tích cực sơ sinh so sánh với nhóm kéo dài thai kỳ Tuy nhiên, nhóm chấm dứt thai kỳ sớm có trẻ sinh nhỏ tuổi thai Do thử nghiệm có cỡ mẫu nhỏ nên đưa kết luận đáng tin cậy kết cục quan trọng bệnh suất tử suất mẹ chu sinh [54] 4.4.7 Tình hình thai sau sinh Nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.35) cho kết trẻ có cân nặng sau sinh trung bình 2800 ± 801,2 gr Cân nặng nhỏ 600 gr với tuổi thai 20 tuần, lớn 3700 gr Số trẻ có cân nặng < 2500 gr chiếm 39,1% nguyên nhân biến chứng IUGR sinh non tháng Số trẻ có cân nặng < 1000 gr có số ngày điều trị kéo dài thai kỳ trung bình lớn nhất: 10 ± 7,6 ngày Những trẻ có cân nặng > 2500 gr có số ngày điều trị trung bình chỉ:1,5 ± 3,4 ngày Số trẻ có ngày điều trị ≥ 15 ngày chủ yếu cân nặng thuộc nhóm 1000 – 2400 gr (bảng 3.36) Bảng 3.37 cho biết đánh giá số Apgar thời điểm phút ≤ điểm chiếm 47,2%, > điểm chiếm 52,8% Tại thời điểm phút số Apgar ≤ 7điểm chiếm 21,4% > điểm chiếm đến 78,6% Theo nghiên cứu Phạm Thị Mai Anh (2009) 200 sản phụ TSG trẻ sơ sinh có cân nặng < 2500 gr 133 trẻ chiếm 66,5%, trẻ sơ sinh IUGR 46% Và 31% trẻ có số Apgar phút thứ ≤ điểm, 30% trẻ sơ sinh có số Apgar phút thứ năm ≤ 7điểm [1] Ferrazzani S (2011) cân nặng sinh trẻ % sinh thường thấp đáng kể tất nhóm có biến chứng THA so sánh có kiểm sốt Tỷ lệ sinh non sớm (< 32 tuần) 7,8 % THA mạn tính, 5,9% THA thai nghén, 21,2% TSG 37,2 % THA mạn tính biến chứng TSG tỷ lệ 1,2% nhóm đối chứng Tỷ lệ SGA (Southwestern Gynecologic Assembly) toàn cầu 16,2% THA mạn tính, 22,8% 76 THA thai nghén, 50,7% TSG, 37,2 % THA mạn tính biến chứng TSG 5% nhóm đối chứng Tỷ lệ SGA TSG cao nhiều so với báo cáo từ nước khác [38] 4.4.8 Đánh giá cuối sau đợt điều trị Kết xuất viện sản phụ nghiên cứu chúng tơi (bảng 3.42) 99,6% bệnh nhân có huyết áp điều kiện cho phép (≤ 140/90 mmHg), có trường hợp mẹ chết, khơng có bệnh nhân để lại di chứng suy thận, suy gan Theo Lê Thiện Thái tỷ lệ sức khỏe bà mẹ ổn định sau điều trị viện 99,5% [14].Trên giới, tỷ lệ chết mẹ bệnh lý TSG nặng 10 - 15% cao [69] Ngồi ra, có trường hợp khởi phát sản giật muốn sau sinh tuần báo cáo Jens M (2010) cần quản lý tốt kể thời kỳ hậu sản [48] Wang YQ (2012) báo cáo trường hợp mắc hội chứng huyết tán sau sinh mẹ (PHUS) bị TSG nặng: tăng urê máu nặng với lâm sàng đặc trưng thiếu máu tán huyết, rối loạn chức thận tiểu cầu thấp sau sinh với tiến triển nhanh chóng tiên lượng xấu Bệnh nhân điều trị lọc máu, tiêm Glucocorticoid truyền máu Bệnh nhân không thuyên giảm rõ ràng rối loạn chức thận mãn tính xảy PHUS trường hợp khẩn cấp nghiêm trọng với khởi phát cấp tính, diễn tiến nhanh, tiên lượng xấu Cần phải phát sớm, chẩn đốn, điều trị cải thiện đáng kể tiên lượng bệnh [74] 77 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 271 trường hợp sản phụ bị tiền sản giật nặng điều trị tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2012, rút số kết luận sau: Đặc điểm bệnh - Độ tuổi trung bình sản phụ là: 31,1 ± 6,5 tuổi Phụ nữ sinh so mắc tiền sản giật nặng chiếm 50,9% - Sản phụ mắc tiền sản giật nặng có HATT từ 160 - 200 mmHg chiếm 87,5%, HATTr từ 110 - 120 mmHg chiếm 70,5% - Triệu chứng phù xuất 85,7% trường hợp, phù toàn thân chiếm đến 48% - Tỷ lệ protein niệu dương tính 94,1% trường hợp, protein niệu dương tính ≥ g/l chiếm đến 65,3% - Tiền sản giật nặng kết hợp ba triệu chứng: tăng huyết áp, phù protein niệu chiếm 75,8% - Tiểu cầu yếu tố tiên lượng bệnh, số lượng tiểu cầu < 150.000/mm3 làm tăng nguy biến chứng mẹ 11,1 lần (95%CI: 5,7 - 21,4) - Axit uric máu có ý nghĩa việc theo dõi tiên lượng nguy cho mẹ Kết điều trị - Sau 48 điều trị với liều cơng trì nồng độ Mg++ máu trung bình ± 1,5 mg/dl - Tuổi thai non tháng phải đình thai nghén chiếm 45,8%, < 35 tuần thai 25,1% - Tỷ lệ % hạ huyết áp 21,5% HATT 25,7% HATTr - Thời gian kéo dài thai nghén trung bình: 3,5 ± 7,8, ngày Ngày điều trị ngắn ≤ 24 giờ, tỷ lệ chiếm 46,1% - Thuốc sử dụng điều trị nội khoa bao gồm Magnesium Sulfate, hạ huyết, an thần (Diazepam) chủ yếu cho tất trường hợp 78 - Đình thai nghén phương pháp mổ lấy thai chiếm chủ yếu (66,8%) - Có 24% trường hợp tiền sản giật nặng có biến chứng mẹ Trong đó, băng huyết sau sinh 32,4%, hội chứng HELLP 16,9%, sản giật 26,2% Có trường hợp vừa sản giật vừa hội chứng HELLP - 53,5% thai nhi bà mẹ tiền sản giật nặng có biến chứng, đa số trẻ đẻ non chấm dứt thai kỳ sớm chiếm 72,6% Thai phát triển tử cung 15,1%, thai chết lưu 3,4% chết sau sinh có 13 trường hợp chiếm 8,9% gồm trẻ chết sau sinh hay vòng 48 đầu - Khi so sánh nguy mắc biến chứng mẹ tuổi thai < 35 tuần hai nhóm chấm dứt sớm thai kỳ (23 trường hợp) điều trị trì (45 trường hợp) thì: kết nguy biến chứng mẹ tăng lên điều trị trì thai nghén khơng đủ liệu để kết luận đáng tin cậy tác động so sánh kết hai nhóm Về phía nguy tử vong sau sinh tăng lên 1,33 lần chấm dứt thai kỳ sớm - Số trẻ có cân nặng < 2500 gr chiếm 39,1% nguyên nhân biến chứng thai phát triển tử cung sinh non tháng - 99,6% bệnh nhân đáp ứng với điều trị sau chấm dứt thai kỳ TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Phạm Thị Mai Anh (2009), Nghiên cứu thông số Doppler động mạch tử cung thai phụ tiền sản giật, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Bộ môn Sản trường Đại học Y Hà Nội (2006), “Nhiễm độc thai nghén, tiền sản giật - sản giật”, Bài giảng Sản Phụ khoa, Nhà xuất y học, tr.168 - 198 Bộ môn Phụ Sản trường Học viện Quân y (2009), “Nhiễm độc thai nghén”, Sản phụ khoa, Nhà xuất Quân đội nhân dân, chương 4, tr.143 - 153 Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn quốc gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Nhà xuất Y học, tr.112 - 114 Phan Thị Duyên Hải (2009), Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não trắc đồ sinh lý cải biên để dự báo thai suy thai phụ tiền sản giật, Luận án chuyên khoa II, Đại học Y Dược Huế Nguyễn Thị Mỹ Hương, Châu Khắc Tú (2010), “Đánh giá tình hình trẻ sơ sinh nhẹ cân Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Phụ Sản, 6, tr.84 - 88 Vương Văn Khoa (2010), Nghiên cứu số Manning để đánh giá sức khỏe thai nhi thai phụ bị tiền sản giật nặng bệnh viện Phụ Sản Trung ương, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Phạm Văn Lình, Cao Ngọc Thành (2007), Tiền sản giật - sản giật, Sản Phụ khoa - Bộ Y tế, tr.727 - 285 Modul (2011) “Rối loạn cao huyết áp thai kỳ”, Thai nghén nguy cao II, tr.4 - 86 10 Bạch Ngõ (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị tiền sản giật - sản giật Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn Thạc sỹ y học, Đại học Y khoa Huế 11 Phạm Minh Sơn (2008), Nghiên cứu số số sinh hóa, huyết học độ trở kháng động mạch rốn bệnh lý tiền sản giật nặng, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y khoa Huế 12 Ngô Văn Tài (2006), Tiền sản giật - sản giật, Nhà xuất y học 13 Ngô Văn Tài - Phan Trường Duyệt (2000), “Một số thay đổi sinh hóa nhiễm độc thai nghén”, Tạp chí thơng tin Y Dược, 5, tr.32 - 34 14 Lê Thiện Thái (2010), Nghiên cứu ảnh hưởng bệnh lý tiền sản giật lên thai phụ thai nhi đánh giá hiệu phác đồ điều trị, Luận án tiến sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội 15 Hoàng Bách Thảo (2011), Nghiên cứu thay đổi số lipid máu bệnh nhân tiền sản giật nặng - sản giật, Luận án chuyên khoa II, Đại học Y Dược Huế 16 Hồ Thị Phương Thảo (2002), Đánh giá điều trị tiền sản giật nặng - sản giật Magnesium Sulfate bù dịch khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y khoa Huế 17 Lê Minh Toàn (2010), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị hội chứng HELLP Khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Phụ Sản, 8, tr.72 - 76 18 Lê Minh Toàn (2010), “Nghiên cứu tình trạng thai trẻ sơ sinh bà mẹ tiền sản giật – sản giật Khoa Phụ Sản Bệnh viện Trung ương Huế”, Tạp chí Phụ Sản, 8, tr.83 - 87 19 Trần Quốc Toản (2005), Khảo sát số số huyết học sinh hóa bệnh lý tiền sản giật - sản giật, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học Y khoa Huế 20 Nguyễn Mạnh Trí (1999), “Góp phần nghiên cứu vấn đề đình thai nghén nhiễm độc thai nghén nặng”, Tạp chí Y học thực hành, 6, tr.20 - 24 TIẾNG ANH 21 Abdel H., Fawzy M (2010), “Is expectant management of early-onset severe preeclampsia worthwhile in low-resource settings?”, Arch Gynecol Obstet, 282(1): pp.23 - 27 22 Abdulkadir T., Oya D et al (2010), “Comparison of maternal and neonatal outcomes in women with HELLP syndrome and women with severe preeclampsia without HELLP syndrome” J Prenat Med, 4(3): pp.51 - 58 23 Ahonen J., Nuutila M (2012), “HELLP syndrome severe complication during pregnancy”, Duodecim, 128(6): pp.569 - 577 24 Alkan A., Tugrul S (2006), “Effects of postpartum uterine curettage on maternal well-being in severe preeclamptic patients”, Clin Exp Obstet Gynecol, 33(1): pp.55 - 58 25 Ames M., Rueda J (2012), “Ambulatory management of chronic hypertension in pregnancy” Clin Obstet Gynecol, 55(3): pp.744 - 755 26 Babbette D., Jeffery G (2008), “Recent progress toward the understanding of the pathophysiology of hypertension during preeclampsia”, Hypertension, 51(4): pp.982 - 988 27 Bombrys A.E., Barton J.R et al (2008), “Expectant management of severe preeclampsia at less than 27 week’s gestation: maternal and perinatal outcomes according to gestational age by weeks at onset of expectant management”, Am J Obstet Gynecol, 199: 247.e1 - 247.e6 28 Bushnell C., Chireau M (2011), “Preeclampsia and Stroke: risks during and after pregnancy”, Stroke Res Treat, 2011: 858134 29 Carl HB., Markham K et al (2011), “Maternal preeclampsia and neonatal outcomes”, J Pregnancy, 2011: 214365 30 Cernea D., Dragoescu A (2012), “HELLP syndrome complicated with postpartum subcapsular ruptured liver hematoma and Purtscher-like retinopathy”, Obstet Gynecol, 2012: 856135 31 Churchill D., Duley L (2007), “Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term”, Cochrane Database of Systematic Review 2007, Issue 32 Cnossen J.S., Morris R.K et al (2008), “Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariable meta-analysis”, CMAJ, 178(6): pp.701 - 711 33 Conde A.A., Belizan J.M (2000), “Risk factors for pre-eclampsia in a large cohort of Latin American and Caribbean women”, BIOG, 107(1): pp.75 – 83 34 Cunningham et al (2010), Wiliams Obstetrics, 23rd Edition, McGraw-Hill Companies, Inc, pp.21 - 25, 389 - 400 35 Deruelle P., Coudoux E (2006), “Risk factors for post-partum complications occurring after preeclampsia and HELLP syndrome A study in 453 consecutive pregnancies”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 125(1): pp.59 - 65 36 Duley L (2008), “Pre-eclampsia, eclampsia, and hypertension”, Clin Evid, 1402 37 Emmanuel B.N., Miriam N (2010), “Factors associated with persistent hypertension after puerperium among women with pre-eclampsia/eclampsia in Mulago hospital, Uganda”, BMC Pregnancy Childbirth, 10: 12 38 Ferrazzani S., Luciano R et al (2011), “Neonatal outcome in hypertensive disorders of pregnancy”, Early Hum Dev, 87(6): pp.445 - 449 39 Freeman D.J., McManus F et al (2004), “Short - and long - term changes in plasma inflammatory markers associated with preeclampsia”, Hypertension, 44(5): pp.708 - 714 40 Gibson P., Carson M.P (2010), “Hypertension and Pregnancy”, Am J Obstet Gynecol 41 Gong Yun-hui, Jia Jin et al (2012), “Outcome and risk factors of early onset severe preeclampsia”, Chinese Medical Journal, 125, 14 42 Guven D., Kakay K et al (2012), “A review of HELLP syndrome, in 17 patients”, OJOG, 2, pp.318 - 320 43 Haram K., Svendsen E (2009), “The HELLP syndrome: Clinical issues and management”, BMC Pregnancy and Childbirth, 9:8 doi:10.1186/1471-2393-9-8 44 Hernández S., Toh S (2009), “Risk of pre-eclampsia in first and subsequent pregnancies: prospective cohort study”, BMJ, 338: b2255 45 Hofmeyr G., Belfort M (2009), “Proteinuria as a predictor of complications of pre-eclampsia”, BMC Medicine, pp.7 - 11 46 Hye Yeon Kim et al (2006), “Neonatal outcome after preterm delivery in HELLP syndrome”, Yonsei Med J, 47(3): pp.393 - 398 47 Jabeen M et al (2011), “Impact of interventions to prevent and manage preeclampsia and eclampsia on stillbirths”, BMC Public Health, 11(3): S6 48 Jens M., Ilka K et al (2010), “Late onset postpartum Eclampsia: It is really never too late - a case of Eclampsia weeks after delivery”, Stroke Res Treat, 2010: 798616 49 Kajantie E., Eriksson J.G (2009), “Pre-eclampsia is associated with increased risk of stroke in the adult offspring: the Helsinki birth cohort study”, Stroke, 40(4): pp.1176 - 1180 50 Kelly J., Ryan D.J et al (2009), “Second trimester hepatic rupture in a 35 year old nulliparous woman with HELLP syndrome: a case report”, World J Emerg Surg, pp.4 - 23 51 Larry C., Susan M (2002), “Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia”, ACOG PracticeBulletin No.33, Obstet Gynecol, 99: pp.159 - 167 52 Laskowska M., Laskowska K (2012), “Endoglin in pregnancy complicated by fetal intrauterine growth restriction in normotensive and preeclamptic pregnant women: a comparison between preeclamptic patients with appropriate-forgestational-age weight infants and healthy pregnant women”, J Matern Fetal Neonatal Med, 25(6): pp.806 - 811 53 Linderheimer M et al (2008), “Hypertension in pregnancy”, Journal of the American Society of Hypertension, 2(6): pp.484 - 494 54 Lombaard H and Pattinson B (2004), “Interventionist versus expectant care for severe pre-eclampsia before term: RHL commentary”, The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization 55 Mattar F., Sibai B.M (1999), “Preeclampsia: Clinical characteristics and Pathogenesis”, Clinics in Liver Disease, 3(1): pp.15 - 29 56 Okereke E., Ahonsi B (2012), “Benefits of using magnesium sulphate (MgSO4) for eclampsia management and maternal mortality reduction: lessons from Kano State in Northern Nigeria”, BMC Research Notes, pp.5 - 421 57 Oladapo O.T (2006), “Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy: RHL commentery”, The WHO Reproductive Health Librar, Geneva: World Health Organization 58 Powers R.W., Bodnar L.M (2006), “Uric acid concentrations in early pregnancy among preeclamptic women with gestational hyperuricemia at delivery”, Am J Obstet Gynecol, 194(1):160 59 Rath W., Fischer T (2009), “The diagnosis and treatment of hypertensive disorders of pregnancy”, Dtsch Arztebl Int, 106(45): pp.733 - 738 60 Regenstein A.C., Laros R.K et al (1995), “Mode of delivery in pregnancies complicated by pre-eclampsia with very low birth weight infants”, J Perinatol, 15: pp.2 - 61 Sezik M., Toyran H (2002), “Distribution of ABO and Rh blood groups in patients with HELLP syndrome”, Arch Gynecol Obstet, 267(1): pp.33 - 36 62 Sibai B.M (2002), “Chronic Hypertension in Pregnancy”, High-risk pregnancy series: an expert’s view, 100(2): pp.370 - 377 63 Sibai B.M (2005), “Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia”, Obstet Gynecol, 105(2): pp.402 - 410 64 Sibai B.M., Barton J.R (2007), “Expectant management of severe preeclampsia remote from term: patient selection, management, and delivery indications”, Am J Obstet Gynecol, 196: 514.e1 - 514.e9 65 Skjaerven R., Wilcox A.J (2002), “The interval between pregnancies and the risk of preeclampsia”, N Engl J Med, 3, 346(1): pp.33 - 38 66 Srinivas S.K et al (2009), “Rethinking IUGR in preeclampsia: dependent or independent of maternal hypertension?”, J Perinatol, 29(10): pp.680 - 684 67 The Grit Study Group (2003),“A randomized trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation”, British journal of obstetric and gynaecology, 110: pp.27 - 32 68 Turgut A., Demirci O (2010), “Comparison of maternal and neonatal outcomes in women with HELLP syndrome and women with severe preeclampsia without HELLP syndrome”, J Prenat Med, 4(3): pp.51 - 58 69 Turner J.A (2010), “Diagnosis and management of pre-eclampsia: an update”, Int J Womens Health, 2: pp.327 - 337 70 Uqwu E.O., Dim C.C (2011),“Maternal and perinatal outcome of severe preeclampsia in Enugu, Nigeria after introduction of Magnesium sulfate”, Niger J Clin Pract, 14(4): pp.418 - 421 71 Valensise H et al (2008), “Maternal and fetal hemodynamic effects induced by nitric oxide donors and plasma volume expansion in pregnancies with gestational hypertension complicated by intrauterine growth restriction with absent end-diastolic flow in the umbilical artery”, Ultrasound Obstet Gynecol, 31(1): pp.55 - 64 72 Vesce F., Farina A et al (1997),“Increased incidence of preeclampsia in pregnancies complicated by fetal malformation”, Gynecol Obstet Invest, 44(2): pp.107 - 111 73 Wang Y et al (2008), “Prostacyclin and Thromboxane levels in women with severe Preeclampsia undergoing Magnesium Sulfate therapy during antepartum and postpartum periods”, Hypertens Pregnancy, 27(1): pp.17 - 27 74 Wang YQ., Wang J et al (2012), “A case of severe preeclampsia diagnosed as post-partum hemolytic uremic syndrome”, Chin Med J (Engl), 125(6): pp.1189 - 1192 75 Weiler J., Tong S (2011), “Is fetal growth restriction associated with a more severe maternal phenotype in the setting of early onset pre-eclampsia? A retrospective study”, PLoS One, (10) :e26937 TIẾNG PHÁP 76 Lumbiganon P., Gülmezoglu A.M et al (2007),“Dans la municipalité de Mexico et en Thaïlande, le sulfate de magnésium n’est pas utilisé autant qu’il le devrait pour traiter les prééclampsies et les éclampsies”, Bull World Health Organ, 85(10): pp.733 - 820 PHỤ LỤC Phiếu số:……… Số vào viện:………… PHIẾU NGHIÊN CỨU I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:……………………………………………… Tuổi …………………… Nghề nghiệp:………………………… Địa chỉ:…………………………………………………………… Ngày vào viện:… /…./…./ 201… Ngày viện:… / / 201… II TIỀN SỬ Tiền sử nội, ngoại khoa:…………………………………………… Tiền sử sản khoa PARA:………………………………………… Các lần sinh trước: Sinh thường □ Mổ lấy thai □ Lý do:……………………… Tiền sử điều trị phụ khoa:………………………………………… III KÌ THAI NGHÉN LẦN NÀY Tuổi:…… tuần Lý vào viện:………………………………… Tình trạng lúc nhập viện: Tồn trạng: Mạch:………l/p HA:……/…… mmHg Nhịp thở:… l/p.Cân nặng: ………….kg Phù: Âm tính □ Hai chi □ Toàn thân □ Lượng nước tiểu: Bình thường □ Thiểu niệu □ Vơ niệu□ Tim thai:.….lần/phút Tình trạng chuyển dạ: Có □ Khơng □ Kết cận lâm sàng: Huyết học: HC:…… 1012/L TC… 109/L Hb:……….g/dL Hct:…….% Sinh hóa máu: Protid : …….g/L Acid uric:…… µmol/L Ure:…… mm/L Creatinin:…….µmol/L SGOT:…… U/L SGPT:……………U/L Mg2+: ……mg/dL Mg2+ sau 48 :……mg/dL Protid niệu: ……… g/L Soi đáy mắt:…………………………………………………… CTG: Đáp ứng □ Nghi ngờ □ Lý do:…………………… Siêu âm thai: Cân nặng thai:………gr Nhau bám:………… độ: ……vơi hóa:……… Ối: ………………… AFI:…………………… Tình trạng thai: Bình thường □ Chậm phát triển □ IV KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Thời điểm kéo dài thai kỳ:……… giờ/ ………….ngày Các thuốc sử dụng MgSO4 15% □ Hạ huyết áp □ An thần □ Dexaron □ Kháng sinh □ Lợi tiểu □ Plasma □ Truyền máu □ Phương pháp đình thai nghén: Mổ lấy thai □ Sinh Forceps □ Sinh hút □ Sinh thường □ Tình trạng sản phụ kết thúc thai kỳ: HA:……/… …mmHg Biến chứng mẹ: HC HELLP □ Sản giật □ Nhau bong non □ Băng huyết sau sinh □ Biến chứng khác □ Biến chứng con: IUGR □ Đẻ non □ Chết lưu □ Chết sau sinh □ Tình trạng thai nhi sau sinh: Apgar phút :… Apgar phút…… Cân nặng:……… gr Thời gian kéo dài TSG sau kết thúc thai nghén:……giờ/ ……ngày Đánh giá cuối sau đợt điều trị: Đáp ứng □ Không đáp ứng □ Ngày……/…… /20… ... sàng thai phụ tiền sản giật nặng - Đánh giá kết điều trị tiền sản giật nặng phương pháp chấm dứt sớm thai kỳ điều trị trì 3 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỊNH NGHĨA TIỀN SẢN GIẬT VÀ TIỀN SẢN GIẬT... nơi có điều kiện phương tiện chăm sóc y tế tốt lợi ích phía thai nhi Vì lý tiến hành thực đề tài: Nghiên cứu hiệu điều trị tiền sản giật nặng phƣơng pháp chấm dứt sớm thai kỳ điều trị trì Với... đến Điều trị triệt để tiền sản giật nặng chấm dứt thai kỳ [54] Quan điểm cần chấm dứt thai kỳ cho sản phụ bị tiền sản giật nặng sau điều trị tuần không cải thiện tình trạng bệnh nhiều nhà sản khoa