Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi và kết quả có thai lâm sàng bằng kỹ thuật ICSI luan an Tiến Sỹ

1.Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi bằng kỹ thuật ICSI.2.Đánh giá kết quả có thai lâm sàng bằng kỹ thuật ICSI.3. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng phôi và kết quả có thai lâm sàng bằng kỹ thuật ICSI

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu theo phương pháp "tiến cứu dọc"

Chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho ước lượng một tỉ lệ trong quần thể: 2

Nghiên cứu này sử dụng hệ số tin cậy Z(1-α/2) = 1,96 (độ tin cậy 95%) và tỷ lệ có thai lâm sàng p = 30,1% (theo Lê Việt Hùng và cộng sự [4]), với mức độ chính xác mong muốn ε = 0.21 Kết quả tính toán cho cỡ mẫu cần thiết là n ≈ 203 bệnh nhân.

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 216 cặp bệnh nhân

2.2.3.1 Thuốc sử dụng trong nghiên cứu

Cetrorelix (Cetrotide 0,25mg, Serono International S.A, Geneva, Thụy Sĩ), dạng tiêm dưới da

Ganirelix (Orgalutran 0,25mg/0,5ml dung dịch, Organon), tiêm dưới da

+ Puregon, Organon, Hà Lan, dạng dung dịch tiêm đóng sẵn hoặc dưới dạng bút tiêm, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp thịt

+ Gonal F, EMD Serono,Canada, dạng dung dịch tiêm đóng sẵn, tiêm dưới da

+ Follitrope, LG Life Sciences, Hàn Quốc, dạng dung dịch tiêm đóng sẵn, tiêm dưới da

- FSH nguồn gốc từ nước tiểu có độ tinh khiết cao:

+ Menopur, Ferring, Thụy Sĩ, dạng bột pha tiêm bắp thịt

+ Fostimon, Genévrier, Thụy Sĩ, dạng bột pha tiêm bắp thịt hoặc tiêm dưới da

- hCG (Pregnyl 5000UI, Organon, Hà Lan), dạng bột pha tiêm bắp thịt

- Thuốc hỗ trợ hoàng thể:

+ Crinone 8%, Merche Serono, Thụy Sĩ, dạng gel bôi âm đạo

+ Utrogestan 200mg, Ferring, Thụy Sĩ, viên nang đặt âm đạo

2.2.3.2 Môi trường hóa chất dùng trong Lab, thụ tinh trong ống nghiệm

Sử dụng môi trường hóa chất của hãng Medicult

 Flushing Medium: Dung dịch thu và rửa trứng sau khi chọc hút trứng

 Universal IVF Medium: Môi trường thụ tinh và nuôi cấy trứng cho đến 2-8 tế bào

 Sperm Preparation: Môi trường dùng để rửa và tách tinh trùng di động bằng phương pháp swim up

 SupraSperm: Môi trường dùng để tách tinh trùng sống theo phương pháp Gradient

 Synvitro®Hyadase: Dung dịch tách bỏ lớp tế bào hạt quanh trứng trước khi tiêm tinh trùng vào bào tương trứng

 PVP medium: Môi trường làm tinh trùng di chuyển chậm lại trước khi tiêm tinh trùng vào bào tương trứng

 ISM1, UTM: Môi trường nuôi cấy phôi

2.2.3.3 Dụng cụ dùng trong nghiên cứu

- Máy định lượng nội tiết và β hCG: Nhãn hiệu Cobas 6000 - Mỹ

- Máy siêu âm đầu dò âm đạo: Nhãn hiệu Siemens

- Tủ cấy CO2: Nhãn hiệu Sanyo - Nhật

- Tủ ấm CO2: Nhãn hiệu Binder - Mỹ

- Tủ thao tác IVF Chamber

- Kính hiển vi đảo ngược kèm bộ phận vi thao tác

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Tìm hiểu về thông tin cá nhân

+ Họ tên, tuổi, nghề nghiệp cả hai vợ chồng

+ Tiền sử bản thân và gia đình

+ Thời gian 2 vợ chồng chung sống và mong muốn có con

+ Đã điều trị về hiếm muộn chưa? Nếu có thì phương pháp điều trị? Thời gian bao lâu

2.2.4.2 Khám lâm sàng và xét nghiệm

+ Khám phụ khoa tổng quát

Bài viết này trình bày các xét nghiệm cần thực hiện: HIV, HBsAg, giang mai, Chlamydia, công thức máu, nhóm máu, Rh, chức năng đông máu, chức năng gan, thận và xét nghiệm nội tiết cơ bản (FSH, Estradiol, LH) vào ngày 2-3 chu kỳ kinh nguyệt.

Siêu âm đánh giá thể tích buồng trứng và đếm số lượng nang noãn thứ cấp (ngày 2-5 chu kỳ kinh nguyệt) để theo dõi chức năng buồng trứng và dự đoán khả năng sinh sản.

+ Làm tế bào âm đạo

+ Phân tích tinh dịch đồ sau khi không quan hệ vợ chồng 3-5 ngày + Xét nghiệm: HbsAg, HIV, giang mai, công thức máu, nhóm máu, Rh

2.2.4.3 Các bước thực hiện nghiên cứu

Sau khi hoàn tất hồ sơ bệnh án, những đối tượng đáp ứng đủ tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ sẽ tiếp tục các bước nghiên cứu tiếp theo.

Phương pháp KTBT sử dụng phác đồ ngắn kết hợp GnRH đối vận và FSH Lựa chọn FSH tái tổ hợp hoặc FSH nguồn gốc nước tiểu tinh khiết cao phụ thuộc vào quyết định của bệnh nhân sau khi được tư vấn về hiệu quả và chi phí.

- Liều khởi đầu của FSH:

Phụ nữ dưới 35 tuổi, dự trữ buồng trứng tốt (FSH ≤ 10 mUI/ml, estradiol ≤ 75 pg/ml), đáp ứng tốt với kích thích buồng trứng trước đây nên bắt đầu sử dụng FSH với liều thấp 75-150 UI/ngày.

 Nếu tuổi vợ > 35 tuổi, dự trữ buồng trứng kém (FSH cơ bản

Liều kích thích buồng trứng cao (FSH 200-300UI/ngày) được chỉ định cho các trường hợp đáp ứng kém với kích thích buồng trứng trước đó (Estradiol ngày 2 hoặc 3 35 tuổi, CI 95% (2,40-6,51), p 40 tuổi, CI 95% (1,42-3,84), p < 0,01

3.2.4 Liên quan giữa nồng độ FSH cơ bản và chất lƣợng phôi

Bảng 3.9 Liên quan giữa nồng độ FSH cơ bản và chất lượng phôi

Số phôi chất lƣợng tốt

Số phôi chất lƣợng kém

Số phôi thu được trung bình ở nhóm có nồng độ FSH ngày 3 ≤ 10 mUI/ml cao hơn so với nhóm có nồng độ FSH > 10mUI/ml, p 10 mIU/ml (CI 95% (1,52-7,58), p < 0,01).

3.2.5 Liên quan giữa nồng độ estradiol ngày 2-3 và chất lƣợng phôi

Bảng 3.10 Liên quan giữa nồng độ estradiol ngày 2-3 và chất lượng phôi

Số phôi chất lƣợng tốt

Số phôi chất lƣợng kém

Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) về số phôi thu được và số phôi chất lượng tốt giữa các nhóm nồng độ estradiol ngày 2-3 (75 pg/ml).

3.2.6 Liên quan giữa loại FSH kích thích buồng trứng và số nang noãn

Bảng 3.11 Liên quan giữa loại FSH kích thích buồng trứng và số nang noãn thu được

Loại FSH Số nang noãn thu đƣợc TB p

P= 0,76* FSH nguồn gốc từ nước tiểu 7,01 ± 3,78

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về số nang noãn thu được giữa phương pháp kích thích buồng trứng bằng FSH tái tổ hợp và FSH nguồn gốc từ nước tiểu có độ tinh khiết cao.

3.2.7 Liên quan giữa loại FSH kích thích buồng trứng và chất lƣợng phôi

Bảng 3.12 Liên quan giữa loại FSH kích thích buồng trứng và chất lượng phôi

Số phôi chất lƣợng tốt

Số phôi chất lƣợng kém n % n %

FSH tái tổ hợp 618 94,9 33 5,1 OR= 1,65

FSH nguồn gốc từ nước tiểu 419 91,9 37 8,1

Kết quả nghiên cứu cho thấy số phôi chất lượng tốt thu được từ phương pháp kích thích buồng trứng bằng FSH tái tổ hợp cao hơn đáng kể (1,6 lần) so với FSH nguồn gốc từ nước tiểu (p 35 p

Kết quả có thai lâm sàng không liên quan với tuổi vợ kết hợp với nồng độ FSH cơ bản

3.3.9 Liên quan giữa nồng độ estradiol ngày tiêm hCG và kết quả có thai lâm sàng

Bảng 3.28 Liên quan giữa nồng độ estradiol ngày tiêm hCG và kết quả có thai lâm sàng

Nồng độ estradiol (pg/ml)

Có thai Không có thai n % n %

Không có mối liên quan giữa nồng độ estradiol ngày tiêm hCG và kết quả có thai lâm sàng

3.3.10 Liên quan giữa độ dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng

Bảng 3.29 Liên quan giữa độ dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng Độ dày NMTC

Có thai lâm sàng Không có thai n % n %

≤ 10 12 21,4 44 78,6 Độ dày NMTC trung bình 11,317±1,1378 10,003±1,0366 p < 0,001* *: Mann -Whitney Test

Tỷ lệ có thai lâm sàng ở nhóm có độ dày NMTC > 10mm là 36,9%, cao gấp 2,1 lần so với nhóm có độ dày NMTC ≤ 10mm (21,4%) với OR 1,14 và p10mm 30 (46,2%) 35 (53,8%) OR=2,27

95%CI: 1,03-4,97 p = 0,04 NMTC dạng khác,>10mm 14 (27,5%) 37 (72,5%)

NMTC dạng ba lá,>10mm 30 (46,2%) 35 (53,8%) OR = 2,71

95%CI: 1,08-6,76 P= 0,03 NMTC dạng khác,≤10mm 7 (14,6%) 41 (85,4%)

NMTC dạng ba lá,≤10mm 20 (38,5%) 32 (61,5%) χ2 = 1,18 p = 0,24 NMTC dạng khác,>10mm 14 (27,5%) 37 (72,5%)

NMTC dạng ba lá,≤10mm 20 (38,5%) 32 (61,5%) OR= 3,66

95%CI: 1,38 - 9,73 P= 0,009 NMTC dạng khác,≤10mm 7 (14,6%) 41(85,4%)

NMTC dạng ba lá,>10mm 30 (46,2%) 35 (53,8%) χ2 = 0,84 p = 0,40 NMTC dạng ba lá,≤10mm 20 (38,5%) 32 (61,5%)

NMTC dạng khác,>10mm 14 (27,5%) 37 (72,5%) χ2 = 1,54 p = 0,12 NMTC dạng khác,≤10mm 7 (14,6%) 41 (85,4%)

Nghiên cứu cho thấy NMTC dạng ba lá có tỷ lệ có thai lâm sàng cao hơn đáng kể so với các dạng khác Cụ thể, ở nhóm NMTC >10mm, tỷ lệ này đạt 46,2%, gấp 2,27 lần nhóm NMTC dạng khác (27,5%, p=0,04) Với nhóm NMTC ≤10mm, tỷ lệ có thai lâm sàng của NMTC dạng ba lá là 38,5%, gấp 3,66 lần nhóm còn lại (p=0,03) Nhìn chung, NMTC dạng ba lá, bất kể độ dày, đều có tỷ lệ thành công cao hơn rõ rệt.

3.3.13 Liên quan giữa số phôi chuyển, chiều dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng

Bảng 3.32 Liên quan giữa số phôi chuyển, chiều dày NMTC và kết quả có thai lâm sàng

Có thai Không có thai p n % n %

Tỷ lệ mang thai không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa số phôi chuyển ≥ 3 phôi, < 3 phôi kết hợp với độ dày NMTC > 10mm và ≤ 10mm

3.3.14 Liên quan giữa số nang noãn thu đƣợc và kết quả có thai lâm sàng

Bảng 3.33 Liên quan giữa số nang noãn thu được và kết quả có thai lâm sàng

Số nang noãn thu đƣợc

Có thai lâm sàng Không có thai p n % n %

Số nang noãn thu được trên 5 nang và ≤ 5 nang không ảnh hưởng lên kết quả có thai lâm sàng , p>0,05

3.3.15 Liên quan giữa số phôi thu được và kết quả có thai lâm sàng

Bảng 3.34 Liên quan giữa số phôi thu được và kết quả có thai lâm sàng

Có thai LS Không có thai p n % n %

Số phôi thu được > 5 phôi và ≤ 5 phôi không ảnh hưởng lên kết quả có thai lâm sàng, p>0,05

Số phôi chuyển Số lƣợng Tỷ lệ %

Số phôi chuyển trung bình 2,68 ± 0,67

Chuyển 3 phôi chiếm đa số 65,3%, tiếp đến là chuyển 2 phôi 23,2%

3.3.17 Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai lâm sàng

Bảng 3.36 Liên quan giữa số phôi chuyển và kết quả có thai lâm sàng

Có thai lâm sàng Không có thai n % n %

Chuyển 3 phôi cho tỷ lệ thành công cao nhất (38,3%), tiếp theo là 2 phôi (30%) và 4 phôi (20%), không có trường hợp nào thành công với 1 phôi Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,02) Chuyển 3 phôi trở lên hiệu quả hơn 1,9 lần so với chuyển ít hơn 3 phôi (p 35 tuổi là 87,4%, với p 40 tuổi là 89,3%, p < 0,01

Testosterone tự do giảm, globulin gắn kết tăng, tỉ lệ Androgen/Estrogen giảm, LH và FSH có thể tăng, Inhibin giảm 25%, và sản sinh tinh trùng giảm 30% ở nam giới 50-80 tuổi.

Nghiên cứu của Sartorius và cộng sự chỉ ra mối liên hệ mạnh mẽ giữa tuổi tác nam giới và chất lượng sinh sản, bao gồm bất thường gen trên phôi, giảm nồng độ androgen, suy giảm khả năng tình dục và chất lượng tinh trùng, gây ảnh hưởng đến DNA tinh trùng Nam giới trên 40 tuổi có nguy cơ giảm chức năng sinh sản và gia tăng biến chứng thai kỳ.

Tuổi tác nam giới ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng tinh trùng, thể hiện qua giảm thể tích tinh trùng (0.03ml/tuổi), giảm tỷ lệ tinh trùng di động (0.7%/tuổi), tinh trùng tiến tới (3.1%/tuổi) và tinh trùng tiến tới nhanh (4.7%/tuổi) [46] Chất lượng tinh trùng kém dẫn đến chất lượng phôi kém, cụ thể là giảm số lượng phôi đạt ngày thứ 5-6 và phôi chất lượng cao [77] Như vậy, tuổi tác có mối liên hệ mật thiết với số lượng và chất lượng tinh trùng, tác động trực tiếp đến khả năng thụ thai [28, 46, 98].

Nghiên cứu cho thấy chất lượng phôi giảm theo tuổi chồng, phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Tuy nhiên, khác với kết quả của Weiner-Megnazi, chất lượng phôi ở giai đoạn phân chia không bị ảnh hưởng bởi tuổi chồng tăng (theo nghiên cứu của họ) Sự khác biệt này có thể do cách phân nhóm tuổi chồng khác nhau: nghiên cứu chúng tôi chia thành ≤40 và >40 tuổi, trong khi Weiner-Megnazi chia thành

40 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê, p

10mUI/ml chỉ là 2,88±2,03 Số phôi chất lượng tốt ở nhóm có nồng độ FSH ≤

10 mUI/ml là 94,2%, cao hơn số phôi chất lượng tốt của nhóm có FSH > 10mUI/ml là 82,6%, với OR= 3,39 và p15UI/l) và inhibin B thấp ( 20mUI/ml, số phôi trung bình chỉ 2,15, với p< 0,01 [18]

Thum M.Y và cộng sự nghiên cứu trên 1368 phụ nữ có FSH ngày 3

Nghiên cứu cho thấy phụ nữ dưới 43 tuổi có FSH ≤ 10 mUI/ml thu được trung bình 6,18 ± 3,9 phôi, cao hơn đáng kể so với nhóm FSH > 10 mUI/ml (3,40 ± 2,5, p = 0,001) Tổng số phụ nữ tham gia nghiên cứu là 492 người, trong đó có ≤10 UI/l và >10 UI/l.

> 43 tuổi, không có sự khác biệt về số phôi thu được ở hai nhóm nồng độ FSH [108]

Đánh giá kết quả có thai lâm sàng

4.2.1 Kết quả có thai lâm sàng

Bảng 3.21 kết quả có thai lâm sàng là 32,9%

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang thai lâm sàng tương đương với các nghiên cứu khác trong nước (31,3% [10]), không có sự khác biệt thống kê so với nghiên cứu của Trần Quang Hanh (22,7%, p>0,05) [2] và Nguyễn Thị Thu Phương (40%, p>0,05) [12].

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mang thai lâm sàng đạt 32% khi chuyển 2-3 phôi ngày 2, tương đương với các nghiên cứu khác (Devreker 32%, Martikainen 34,7%, Ebbesen 26,8%; p>0,05) Tuy nhiên, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Laverge (44,7%) và Lee (40,8%; p0,05) Tuy nhiên, tỷ lệ này thấp hơn 46,3% của nghiên cứu Vũ Minh Ngọc [10], có thể do số phôi chuyển trung bình cao hơn (3,9±0,98 so với 2,68±0,67).

Tỷ lệ đa thai của chúng tôi là 33,3% (n!6) khác nhau không có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của Martikainen, đa thai khi chuyển 2 phôi là 39% (np) [73], với p>0,05

Kết quả hỗ trợ sinh sản của chúng tôi cho thấy tỉ lệ song thai 25% và đa thai 3-5%, tương tự báo cáo chương trình tầm soát TTTON châu Âu và Mỹ.

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đa thai đạt 11,1% (24/216 chu kỳ chuyển phôi), tương đương với nghiên cứu Devreker (9% khi chuyển 2 phôi) nhưng thấp hơn khi chuyển 3 phôi (17,5%) Tỷ lệ đa thai thấp hơn so với nghiên cứu Devreker ở nhóm 3 phôi là do số phôi chuyển trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (p