Trong đề tài này được thực hiện nhằm nghiên cứu một số đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết ở người cao tuổi, các tác nhân gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh. Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân cao tuổi nhập viện tại BV Thống Nhất từ 1/1/2010 đến 1/10/2013 được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết.
Trang 1MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI
Lê Thị Kim Nhung*, Nguyễn Ngọc Khánh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu một số đặc điểm của nhiễm khuẩn huyết ở người cao tuổi, các tác nhân gây bệnh và
sự đề kháng kháng sinh
Đối tượng: Bệnh nhân cao tuổi nhập viện tại BV Thống Nhất từ 1/1/2010 đến 1/10/2013 được chẩn đoán là
nhiễm khuẩn huyết
Phương pháp: Tiền cứu, cắt ngang, mô tả
Kết quả: Bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm khuẩn huyết thường có nhiều bệnh nền như tăng huyết áp (58,1%), đái
tháo đường (30,5%), đột quỵ não (22,9%)…Đường vào chủ yếu của nhiễm khuẩn huyết là cơ quan hô hấp (40%), tiết niệu (28,6%); E.coli chủ yếu từ đường tiết niệu, A.baumanni chủ yếu từ đường hô hấp Tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn gram âm 69,5%, cầu khuẩn gram dương 22,8%, nấm 7,6% Suy hô hấp, suy thận, sốc, rối loạn ý thức thường có tiên lượng nặng.Tỉ lệ tử vong là 33,3%, nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao hơn mắc phải trong cộng đồng 39,1% so với 28,8%.Tác nhân gây bệnh kháng kháng sinh mạnh
Kết luận: Bênh nhân nhiễm khuẩn huyết thường có nhiều bệnh nền, tác nhân gâybệnh chủ yếu là Gram âm,
suy đa tạng là yếu tố tiên lượng nặng, A.baumanni và P.aeruginosa kháng kháng sinh mạnh
Từ khóa: Nhiễm trùng huyết, vi khuẩn
ABSTRACT
SOME CLINICAL CHARACTERISTICS AND CAUSES OF SEPSIS IN THE ELDERLY
Le Thi Kim Nhung, Nguyen Ngoc Khanh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 192-197
Objectives: Research some characteristics of sepsis in elderly, pathogenous bacteria in septicemia and its
antibiotic resistance
Patients: Elderly patients hospitalized in the Thong Nhat hospital from 1/1/2010 to 1/10/2013 and
diagnosed with septicemia
Methods: retrospective, described and cross-sectional
Results: 105 patients with an average age of 72.8 ± 15.2 usually have common underlying diseases such as
hypertension (58.1%), diabetes mellitus (30.5%), cerebral stroke (22.9%) Pathogens are mostly gram-negative (69.5%); Gram-positive bacteria (22.8%) and fungal (7.6%) Respiratory failure, renal failure, shock, disorders of consciousness often has severe prognoses The mortality rate was 33.3%, septicemia contracted in hospitals has higher mortality rate than one contracted in community (39.1% compared with 28.8%) Antibiotic resistant pathogens is stronger
Conclusion: Sepsis patients often have underlying diseases Pathogens are mainly gram-negative bacilli
Multi-organ failure is a bad prognosis A.baumannii and P.aeruginosa’s antibiotic resistance is strong
Key words: sepsis, bacteria
* Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS Lê Thị Kim Nhung ĐT:: 0918834211 Email: bskimnhung@yahoo.com
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là hội chứng lâm sàng
nặng, chủ yếu do các loại vi khuẩn hoặc nấm
gây nên, có thể đưa đến tổn thương nhiều cơ
quan hoặc sốc nhiễm khuẩn dẫn đến tử vong Về
nguồn gốc của nhiễm trùng trước đây một số tác
giả cho rằng nhiễm trùng huyết từ cộng đồng là
chủ yếu so với nhiễm trùng huyết mắc phải
trong bệnh viện Gần đây các nghiên cứu cho
thấy tỉ lệ nhiễm khuẩnhuyết mắc phải ở bệnh
viện và cộng đồng tương tương nhau(3,4,6,7) Ngõ
vào của vi khuẩn gây bệnh liên quan với tác
nhân gây bệnhvà tiên lượng bệnh Người cao
tuổi có hàng rào miễn nhiễm tự nhiên suy giảm,
trạng thái đa bệnh lý, thường xuyên phải vào
viện hơn người trẻ càng có nguy cơ trước các
bệnh nhiễm trùng.Tỉ lệ tử vong trong nhiễm
khuẩn huyết rất cao từ 1/3 đến 1/2 các trường
hợp.Việc chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp
góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong của bệnh.Tuy
nhiên trong giai đoạn sớm bệnh cảnh thường
không rõ và để chẩn đoán xác định tác nhân gây
nhiễm trùng huyết thường phải mất 3-7 ngày
Do đó dự đoán vi khuẩn gây bệnh và lựa chọn
kháng sinh thích hợp là rất quan trọng để cải
thiện tiên lượng bệnh và giảm tỉ lệ tử vong
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này để
tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, ngõ
vào của tác nhân gây bệnh và tính kháng kháng
sinh của chúng, nhằm dự đoán tác nhân gây
bệnh và điều trị sớm góp phần làm giảm tỉ lệ tử
vong của bệnh nhiễm khuẩn huyết trên người
cao tuổi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân trên 60 tuổi điều trị tại bệnh viện
Thống Nhất từ 1/1/2010 - 1/10/2013 và được chẩn
đoán là nhiễm trùng huyết theo tài liệu “Hướng
dẫn về điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn 2012” của hội hồi sức Hoa kỳ
Phương pháp nghiên cứu
KẾT QUẢ
Từ 1/1/2010 đến 1/10/2013 có 105 trường hợp
bị nhiễm khuẩn huyết
Tuổi và giới tính
Tuổi mắc bệnh: Trung bình: 72,8 ± 15,2; cao
nhất: 95 thấp nhất: 60
Phân bố giới tính: Trong 105 BN thì nam
chiếm 57,1% và nữ là 32,9%
Bảng 1: Các bệnh nền cơ bản của bệnh nhân bị nhiễm
khuẩn huyết
Bệnh nền Bệnh nhân Tỉ lệ %
Đái tháo đường 32 30,5 đột quỵ và di chứng đột quỵ não 24 22,9
COPD và bệnh phổi mạn khác 13 12,4
Nhận xét: Người cao tuổi bị nhiễm khuẩn
huyết có nhiều bệnh nền, thường gặp là THA
(58,1%), Đái tháo đường (30,5%), đột quỵ và di
chứng đột quỵ não (22,9%)
Bảng 2: Đường vào của nhiễm khuẩn huyết
Đường vào Bệnh nhân Tỉ lệ %
Nhận xét: Đường vào của nhiễm khuẩn
huyết người cao tuổi thường gặp nhất là hô hấp (40%) và tiết niệu (28,6%), tuy nhiên có 11 bệnh nhân (10,4%) không rõ ngõ vào
Bảng 3: Các tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh Bệnh nhân Tỉ lệ %
Vi khuẩn Gram âm 73 69,5
E.coli 33 31,1
K.pneumoniae 15 14,3
P.aeruginosa 10 9,5
A.baumanni 8 7,6
Trang 3Tác nhân gây bệnh Bệnh nhân Tỉ lệ %
S.aureus 16 14,3
S.epidermidis 7 6,7
E.faecalis 1 1
Nhận xét: Nhiễm khuẩn huyết người cao
tuổi chủ yếu do vi khuẩn Gram âm(69,5%), Gram dương (22,8%), nấm chiếm 7,6%
Bảng 4: Các tác nhân gây bệnh theo đường vào
E.coli 4 20 5 0 0 2 2 33 0,001
K.pneumoniae 11 1 1 0 1 0 1 15 0,295
P.aeruginosa 6 0 0 0 2 1 1 10 0,085
A.baumanni 7 1 0 0 0 0 0 8 0,038
Entero-bacter spp 0 1 0 0 1 0 0 2 0,119
VK gram (-) khác 1 1 0 1 1 0 1 5 0,465
S.aureus 8 3 0 3 1 1 0 16 0,515
S.epidermidis 3 0 0 2 0 0 1 7 0,538
E.faecalis 0 1 0 0 0 0 0 1 0,822
Nhận xét: Nhiễm khuẩn huyết do E.coli
đường vào chủ yếu là từ đường tiết niệu (20/33
bệnh nhân), do A.baumanni chủ yếu từ đường hô
hấp (7/8 bệnh nhân) (P<0,05)
Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng Nhóm đáp ứng tốt Không đáp ứng,
phải đổi kháng sinh Nhóm tử vong P Lâm sàng
Sốt(T0trung bình) 0C 38,3 ± 0,6 38,4 ± 0,7 38,4 ± 0,6 0,56
Cận lâm sàng
Bảng 6: Tỉ lệ tử vong liên quan với tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện
Nguồn gốc nhiễm khuẩn Tốt phải đổi kháng sinh Không đáp ứng, Tử vong P
Mắc phải trong bệnh viện (n=46) 7; 15,2% 21,;45,6% 18;39,1%
0,013 Mắc phải trong cộng đồng (n=59) 26;44,1% 16;27,1% 17;28,8%
Nhận xét: Tỉ lệ kết quả điều trị tốt ở nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh
viện thấp hơn ở nhóm bệnh nhân mắc phải trong cộng đồng (P<0,05)
Trang 4Bảng 7: Tỉ lệ kháng kháng sinh của các tác nhân gây bệnh gram âm
Kháng sinh E.coli (n=33) K.pneumoniae (n=15) P.aeruginosa (n=10) A.baumanni (n=8)
Biểu đồ 1: Tỉ lệ kháng kháng sinh của các tác nhân
gây bệnh gram âm
Nhận xét: A.baumannii và P.aeruginosa kháng
kháng sinh mạnh, K.pneumoniae và E.coli còn
nhạy cảm với carbapenem
Bảng 8: Tỉ lệ kháng kháng sinh của các tác nhân gây
bệnh gram dương
Kháng sinh S.aureus n=16 S.epidermidis n=7
Ciprofloxacin 9/15 5/7
Levofloxacin 8/11
Biểu đồ 2: Tỉ lệ kháng kháng sinh của các tác nhân
gây bệnh gram dương
Nhận xét: S.epidermidis kháng kháng sinh
mạnh hơn S.aureus, tuy nhiên các chủng Staphylococcus còn nhạy cảm với Vancomycin BÀN LUẬN
Từ 1/10/2010 đến 1/10/2013 có 105 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được nghiên cứu, tuổi trung bình là 72,8 ± 15,2; cao nhất là 95 tuổi và thấp nhất là 60 tuổi Tỉ lệ nam cao hơn nữ (57,1% so với 32,9%) Đặc điểm người cao tuổi có nhiều bệnh nền, theo Astrid L Wester thì các bệnh nền thường gặp tăng huyết áp là 22,5%, đái tháo đường 12,2%, đột quỵ não 13,8%, ung thư 6,7%(9) Nghiên cứu của chúng tôivới tăng huyết
áp (58,1%), đái tháo đường (30,5%), đột quỵ não (22,9%), ung thư (12,4%) Đây là các bệnh thường gặp ở người cao tuổi theo các nghiên cứu ở Việt Nam
Trang 5Theo tác giả T.X Chương đường vào chủ
yếu của nhiễm khuẩn huyết là tiêu hóa (70%), da
(7,5%)(8).Chúng tôi gặp nhiễm khuẩn huyết trên
người cao tuổi đường vào hay gặp nhất là hô
hấp (40%), tiết niệu (28,6%), tiêu hóa–gan mật
(9,6%), da mô mềm (5,7%) và không rõ ngõ vào
là 10.4% Theo tác giả L.T.T.Thảo đường vào chủ
yếu của nhiễm khuẩn huyết trên người cao tuổi
là đường tiểu (25,9%), tiêu hóa (15,3%) gan mật
(7,1%), hô hấp (4,7%) và có tới 32,9% không rõ
ngõ vào(6).Theo tác giả T.T A Loan có 28,9%
bệnh nhân không rõ ngõ vào(7)
Đường vào tiết niệu thường do E.coli gây
bệnh, có 33 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do
E.coli thì 20 trường hợp có ngõ vào từ tiết niệu
(60,6%) Theo tác giả T.X Chương thì nhiễm
khuẩn huyết ngõ vào từ tiêu hóa thường do
E.coli, S.suis , K.pneumoniae Chúng tôi không gặp
bệnh nhân nào do S.suis(8) Nhiễm khuẩn do
A.baumanni có 8 bệnh nhân thì 7 trường hợp có
ngõ vào từ đường hô hấp (87,5%)
Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn
Gram âm 69,5% trong đó 4 vi khuẩn thường gặp
là E.coli (31,1%), K.pneumoniae (14,3%),
P.aeruginosa (9.5%), và A.baumanni (7,6%) Vi
khuẩn gram dương chiếm 22,9% trong đó chủ
yếu là staphylococcus; Nấm Candida albicans chiếm
một tỉ lệ đáng kể (7,6%) Theo tác giả
L.T.K.Nhung nhiễm khuẩn huyết do nấm
thường xảy ra trên bệnh nhân nằm viện kéo dài,
có sử dụng kháng sinh từ trước, có nhiều can
thiệp điều trị xâm lấn và thường kết hợp với vi
khuẩn khác(3) Tương tự nghiên cứu của tác giả
C.M.Nga nghiên cứu tại bệnh viện Thống Nhất
tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram
âm(1) Theo tác giả P.T.P.Thảo nghiên cứu nhiễm
khuẩn huyết tại bệnh viện Chợ Rẫy cũng cho
thấy tác 5 nhân gây bệnh thường gặp là
Acinetobacter spp (22,6%) E.coli (14,5%)
K.pneumoniae (14,1%) P.aeruginosa (17,9%) và
S.aureus (5,9%), trong đó chủ yếu cũng là do vi
khuẩn gram âm(6)
Triệu chứng lâm sàng biểu hiện đáp ứng
viêm toàn thân và suy các cơ quan hay gặp nhất
là suy hô hấp (40%), suy thận và suy gan (35,2%), rối loạn ý thức (31,3%), suy tuần hoàn (22,8%) Theo N.T.N.Thảo nghiên cứu nhiễm trùng huyết tại khu vực hồi sức thì suy hô hấp (90%), suy tuần hoàn (81,7%), suy thận (56,7%) Theo Astrid L Wester thì suy đa tạng (45,9%), suy hô hấp đơn thuần (28,2%), suy tim (11,8%)(9)
Ở bảng 5 cho thấy nhóm đáp ứng tốt có tỉ lệ suy
cơ quan thấp hơn nhóm không cải thiên hoặc tử vong Trong đó suy tuần hoàn là 16,6% so với 16,6% và 66,6% (với P<0,001), suy thận là 18,9%
so với 35,1% và 47,6% (với P<0,05), suy hô hấp là 4,8% so với 35,7% và 59,2% (với P<0,001), rối loạn ý thức là 3,0% so với 33,3% và 63,6% (với P<0,001) Theo T.X.Chương tỷ lệ tử vong ở nhóm
có sốc cao hơn nhóm không có sốc với nhiễm
trùng huyết do E.coli là (69,2% so với 30,8%) nhiễm trùng huyết do K.pneumoniae là (77,8% so
với 22,2%)(8) Xét nghiệm bạch cầu trong máu ở nhóm đáp ứng tốt thấp hơn nhóm không đáp ứng phải đổi kháng sinh hoặc tử vong (15.200 so với 21.100 và 21.600/ml) với (P<0,05) Đồng thời hồng cầu ở nhóm đáp ứng tốt trong giới hạn bình thường, ngược lại nhóm không đáp ứng hoặc tử vong có hồng cầu thấp hơn (3,9 so với 3,5 và 3,4 triệu/ml) với (P< 0.05) Tương tự ure huyết ở nhóm đáp ứng tốt trong giới hạn bình thường, ngược lại nhóm không đáp ứng hoặc tử vong có urê huyết cao hơn (7,32 so với 12,6 và 17,7 mmol/l) có ý nghĩa thống kê (P<0,001)
Ở bảng 6 cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết
có nguồn gốc từ cộng đồng là 56,2% và có nguồn gốc từ bệnh viện là 43,8%.Với tỉ lệ tử vong của nhiễm khuẩn huyết là 33,3% Trong đó nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ cộng đồng có tỉ lệ đáp ứng với điều trị tốt cao hơn nhóm mắc phải trong bệnh viện 44,1% so với 15,2% và ngược lại
tỉ lệ tử vong nhóm mắc phải trong bệnh viện cao hơn nhóm nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ cộng đồng 39,1% so với 28,8% (với P<0,05) Theo Nam Su Ku thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê về tỷ lệ tử vong giữa nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện và nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng,
Trang 6nhiễm khuẩn huyết có nguồn gốc từ nhiễm
khuẩn bệnh viện có tương quan thuận với tỷ lệ
tử vong (OR: 0,292)( 5) Theo tác giả L.T.T.Thảo
nhiễm khuẩn bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao hơn
nhiễm khuẩn cộng đồng 83,3 % so với 33,5%(4)
Các tác nhân gây bệnh có tỉ lệ kháng kháng
sinh cao Đặc biệt là A.baumanni kháng kháng
sinh mạnh nhất, nhóm Carbapenem bị kháng
trên 60%, B-lactam trên 50% Đặc biệt có 2 chủng
A.baumanni kháng toàn bộ kháng sinh kể cả
Carbapenem Tiếp theo là P.aeruginosa kháng
kháng sinh mạnh với Piperacilin và Ticarcilin
(>60%) và Carbapenem trên 50% Theo C.M.Nga
(năm 2009) thì Acinetobacter chưa kháng với
Meronem, P.aeruginosa còn khá nhạy cảm với
Ticarcilin(1)
Tương tự với tác giả C.M.Nga chúng tôi thấy
Staphylococcus kháng sinh mạnh và chưa phát
hiện chủng Staphylococcus nào kháng
Vancomycin.( 1)
KẾT LUẬN
Bệnh nhân cao tuổi bị nhiễm khuẩn huyết
thường có nhiều bệnh nền như tăng huyết áp
(58,1%), đái tháo đường (30,5%), đột quỵ não
(22,9%)
Đường vào chủ yếu của nhiễm khuẩn huyết
là cơ quan hô hấp (40%), tiết niệu (28,6%); E.coli
chủ yếu từ đường tiết niệu, A.baumanni chủ yếu
từ đường hô hấp
Tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực khuẩn
gram âm 69,5%, cầu khuẩn gram dương 22,8%,
nấm 7,6%
Suy hô hấp, suy thận, sốc, rối loạn ý thức
thường có tiên lượng nặng
Tỉ lệ tử vong là 33.3%, nhiễm khuẩn huyết mắc phải trong bệnh viện có tỉ lệ tử vong cao hơn mắc phải trong cộng đồng 39.1% so với 28.8%
Tác nhân gây bệnh kháng kháng sinh mạnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cao Minh Nga (2009), “Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết
và sự đề kháng kháng sinh”, Y học TP.Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009
2 Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al., (2012) “Surviving sepsis Campaign: International Guidelines for Management
of Severe Sepsis and Septic Shock:, Critical Care Medicine Feb;
41(2):580-637
3 Lê Thị Kim Nhung và Trần Thị Vân Anh (2013), “một số đặc điểm nhiễm nấm huyết ở người cao tuổi tại bệnh viện Thống Nhất”, Y học Tp.HCm tập 17* phụ bản của số 3* tr 323-27
4 Lê Thị Thu Thảo (2003), “ Nghiên cứu đặc điểm hiễm trùng huyết ở người lớn tuổi”luân án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Tp.HCM
5 Nam Su Ku, Yong Chan Kim, et al., (2014), “Risk factor for 28-days mortality in elderly patients with extended-spectrum ß-lactamase (ESBL)-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae bacteremia”, Archives of Gerontology and Geriatrics 58 105-109
6 Phạm Thị Ngọc Thảo, (2010), “Đặc điểm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học TP.Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 *
7 Trần Thị Ánh Loan và Lê Thị Kim Nhung (2012), “Một số đặc điểm nhiễm trùng huyết do trực khuẩn gram âm ở người cao tuổi tại Bệnh viện Thống Nhất từ 01/01/2010 đến 01/04/2012”,
Y học TP.Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
8 Trần Xuân Chương (2011), “Một số đặc điểm lâm sàng, huyết học và kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện
Trung ương Huế 2 năm 2009-2011”, Y học thực hành số
781-2011, tr31-34
9 Wester AL, Dunlop O, et al., (2013), “Age-related differences
in symptoms, diagnosis and prognosis of bacteremia”, BMC
infectious diseases 2013, 13:346
Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014