Bài viết trình bày khảo sát các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tác nhân gây bệnh viêm phổi trên người cao tuổi. Người cao tuổi bị viêm phổi có nhiều bệnh nền. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn gram âm. VPBV tử vong cao hơn VPCD.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học 44 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI TRÊN NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT NĂM 2014 Trần Thị Ánh Loan*, Viên Vinh Phú*, Lê Thị Kim Nhung* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tác nhân gây bệnh viêm phổi người cao tuổi Đối tượng: Bệnh nhân nhập viện BV Thống Nhất năm 2014 xác định viêm phổi Phương pháp: Hồi cứu cắt ngang mô tả Kết quả: Viêm phổi người cao tuổi có 40,5% VPBV viêm phổi liên quan chăm sóc y tế, 59,5% VPCĐ VPBV có tỉ lệ bệnh mạch vành, suy thận, ung thư cao VPCĐ Triệu chứng lâm sang, tỉ lệ khó thở VPBV cao VPCĐ Tác nhân gây bệnh chủ yếu vi khuẩn gram âm.Tỉ lệ tử vong VPBV cao VPCĐ Kết luận: Người cao tuổi bị viêm phổi có nhiều bệnh Tác nhân gây bệnh chủ yếu vi khuẩn gram âm VPBV tử vong cao VPCD Từ khoá: viêm phổi, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi cộng đồng ABSTRACT SOME CHARACTERISTICS AND ETIOLOGY OF PNEUMONIA IN THE ELDERLY AT THONG NHAT HOSPITAL IN 2014 Tran Thi Anh Loan, Vien Vinh Phu, Le Thi Kim Nhung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: Objectives: to evaluate some clinical and paraclinical characteristics and etiology of pneumonia Patients: patients admitted in Thong Nhat hospital in 2014 with diagnosis of pneumonia Methods: observational and retrospective study Results: The rate of pneumonia in older people is 40.5% with nosocomial pneumonia and pneumonia-related health care, 59.5% with community acquired pneumonia The rates of coronary heart disease, renal failure, cancer of Patients with nosocomial pneumonia, higher than community Pneumonia Clinical symptoms, trouble breathing rate in nosocomial pneumonia was higher in community acquired pneumonia Pathogens mainly Gram-negative bacteria The rate of mortality in nosocomial pneumonia is higher than community pneumonia Conclusions: Elderly people suffering from pneumonia with multiple comorbidities Pathogens mainly Gram-negative bacteria The mortality rate of nosocomial pneumonia is higher mortality community pneumonia Keywords: pneumonia, hospital-acquired pneumonia, community-acquired pneumonia ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường hô hấp bệnh thường gặp bệnh lý nhiễm khuẩn, Viêm phổi bệnh thường gặp người cao tuổi Ở Mỹ từ năm 1999 đến năm 2002 có 21 triệu người nhấp viện 65 tuổi, bệnh nhiễm trùng chiếm 48%, bệnh nhiễm trùng nhiễm trùng hơ hấp chiếm 46% Theo WHO năm 2003 nhiễm khuẩn hô hấp gây 17.000 ca tử vong châu Âu chiếm 1/3 tổng số bệnh tật Tại Việt Nam theo thống kê T.T.B.Hà (2011) bệnh viện Nhân Dân Gia Định cho thấy bệnh hô hấp đứng thứ sau bệnh tim mạch, bệnh hơ hấp nhiễm khuẩn hơ hấp Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Thống Nhất năm 2015 * Khoa Nội Nhiễm Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: PGS TS Lê Thi Kim Nhung ĐT: 0918834211 Email: bskimnhung@yahoo.com 253 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 chiếm 45,8% Tác nhân gây bệnh đường hô hấp bao gồm nhiều tác nhân, người lớn tuổi thường có tăng thường trú vi khuẩn Loại bệnh Chung (N=111) VPBV (N=43) VPCĐ (N=66) P Tăng huyết áp (n,%) 83 (74,8) 33 (76,7) 48 (72,7) 0,639 bệnh thường trực khuẩn gram âm chiếm Bệnh mạch vành 32 (28,8) 19 (44,2) 13 (19,7) 0,006 (n,%) Bệnh mạch máu não 31 (27,9) (20,9) 20 (30,3) 0,279 (n,%) ưu Viêm phổi bệnh viện thường gặp Đái tháo đường (n,%) 26 (23,4) 10 (23,3) 15 (22,7) 0,949 gram âm đường hô hấp, nên tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện(1) Tác nhân gây viêm phổi bệnh viên chủ yếu vi khuẩn Viêm phổi mãn (n,%) 24 (21,6) 11 (25,6) 13 (19,7) 0,468 gram âm, vi khuẩn đa kháng Viêm phổi Suy tim (n,%) 15 (13,5) (20,9) (9,1) 0,079 cộng đồng thường tác nhân đề kháng Suy thận (n,%) 10 (9,0) (16,3) (4,5) 0,048 kháng sinh Tuy nhiên người cao tuổi Rối loạn thần kinh, xương (n,%) (5,4) (2,3) (7,6) 0,400 Ung thư (n,%) (3,6) (9,3) (0,0) 0,022 Xơ gan (n,%) (2,7) (4,7) (1,5) 0,561 nhằm góp phần phân biệt viêm phổi cộng Hôn mê (n,%) (0,9) (2,3) (0,0) 0,394 đồng hay viêm phổi bệnh viện số đặc Hít sặc (n,%) (0,9) (2,3) (0,0) 0,394 điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tác nhân gây Suy hô hấp cấp (n,%) 1(0,9) (2,3) (0,0) 0,394 Lão suy (n,%) 1(0,9) (0,0) (1,5) 1,000 Ức chế miễn dịch (n,%) (0,9) (2,3) (0,0) 0,394 viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi bệnh viện tác nhân gây bệnh thường vi khuẩn gram âm(8,1) Chúng thực đề tài bệnh người cao tuổi ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng năm 2014 chẩn đoán viêm phổi Nhận xét: Cả VPBB VPCĐ 85% có từ đến bệnh kèm VPBV có tỉ lệ mắc bệnh mạch vành, suy thận, ung thư nhiều VPCĐ Phương pháp nghiên cứu Các can thiệp điều trị Hồi cứu mô tả cắt ngang Xử lý kết theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 11.5 Bảng Các can thiệp điều trị Bệnh nhân điều trị bệnh viện Thống Nhất KẾT QUẢ Tuổi giới Có 111 trường hợp viêm phổi BV Thống Nhất năm 2014 Gồm 81 nam (chiếm 73%); 30 nữ (27%) Tuổi trung vị 80, cao 94 tuổi nhỏ 60 tuổi; 101 bệnh nhân (90,1%) từ 65 trở lên Có 43 ca (38,7%) viêm phổi bệnh viện (VPBV), 66 ca (59,5%) viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ca (1,8%) viêm phổi chăm sóc y tế Các bệnh kèm Bảng 1: Các bệnh kèm 254 Can thiệp điều trị Chung (N=111) VPBV VPCĐ (N=43) (N=66) P Thở oxy (n,%) 97 (87,4) 39 (90,7) 56 (84,8) 0,372 Sonde dày (n,%) 39 (35,1) 24 (55,8) 13 (19,7) 0,000 Sonde tiểu (n,%) 33 (29,7) 21 (48,8) 10 (15,2) 0,000 Nằm viện vòng 90 ngày (n,%) Điều trị kháng axít (n,%) 31 (27,9) 24 (55,8) (9,1) 0,000 17 (15,3) (18,6) (13,6) 0,484 Thở BiPAP(n,%) 16 (14,4) 10 (23,3) (9,1) 0,041 Nội khí quản (n,%) 16 (14,4) 10 (23,3) (9,1) 0,041 CVP (n,%) 16 (14,4) 10 (23,3) (7,6) 0,020 Truyền máu (n,%) 13 (11,7) (16,3) (9,1) 0,258 Kháng sinh TM trước 12 (10,8) 12 (27,9) (0,0) 0,000 VP (n,%) Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 VPBV VPCĐ (N=43) (N=66) Triệu chứng lâm sàng Nghiên cứu Y học Can thiệp điều trị Chung (N=111) Nội soi phế quản (n,%) (5,4) (9,3) (3,0) 0,210 Sốt (n,%) 91 (82,0) 34 (79,1) 55 (83,3) 0,574 Mở khí quản (n,%) (4,5) (9,3) (1,5) Ho (n,%) 105 (94,6) 40 (93,0) 63 (95,5) 0,679 Thuốc an thần (n,%) (3,6) (2,3) (4,5) 1,000 Khó thở (n,%) 86 (77,5) 40 (93,0) 44 (66,7) 0,001 Đàm mủ (n,%) 97 (87,4) 41 (95,3) 55 (83,3) 0,058 P 0,78 Nhận xét: Trong nhóm VPBV đặt sonde dày, sonde tiểu, CVP, nội khí quản, thở BiPAP, nằm viện vòng 90 ngày có sử dụng kháng sinh theo đường tĩnh mạch trước bị viêm phổi Các triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Chung (N=111) VPBV (N=43) VPCĐ (N=66) P Đau ngực kiểu màng phổi (n,%) Nhịp thở (trung bình đ.l.c.) Chung (N=111) VPBV (N=43) VPCĐ (N=66) P (2,7) (2,3) (3,0) 1,000 22 22 22 0,239 Nhận xét: VPBV VPCĐ có triệu chứng lâm sàng sốt, ho, khó thở, đàm mủ nhịp thở nhanh Khó thở gặp nhiều nhóm VPBV Cận lâm sàng Bảng Kết cận lâm sàng Chỉ số SpO2 (%) Bạch cầu /l (ngàn) Hồng cầu /l (triệu) Hct (%) Urê máu (mmol/L) Creatinine máu (mol/L) AST (U/L) ALT (U/L) hs-CRP Protid (g/L) Albumin (g/L) + Na (mmol/L) + K (mmol/L) ++ Ca (mmol/L) pH máu PCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) HCO3 (mmHg) Chung (N=111) n TB (ĐLC) 73 91,2 (4,9) 108 13,6 (12,3) 108 3,8 (0,7) 108 34,5 (6,3) 111 8,8 (6,5) 111 113,9 (71,1) 105 48,7 (94,0) 105 41,5 (71,9) 87 86,9 (65,8) 38 64,0 (11,2) 65 28,1 (6,8) 111 134,6 (6,4) 110 3,6 (0,6) 95 2,1 (0,3) 64 7,4 (0,1) 64 35,2 (10,1) 64 92,0 (57,1) 64 22,9 (5,5) n 29 42 41 41 43 43 41 41 36 23 32 43 42 38 27 27 27 27 Nhận xét: hồng cầu albumin máu VPBV thấp VPCĐ X quang phổi X-quang nhóm VPBV VPCĐ khác khơng có ý nghĩa thống kê Bảng Kết chụp X-quang phổi Kết Chung (N=111) VPBV (N=43) VPCĐ (N=66) P VPBV (N=43) TB (ĐLC) 90,2 ( 6,4) 15,9 (18,6) 3,6 (0,7) 33,3 (6,8) 10,2 (8,0) 128,4 (91,4) 59,8 (135,5) 50,6 (99,2) 94,7 (70,0) 65,1 (10,2) 26,3 (6,9) 133,8 (6,3) 3,7 (0,7) 2,1 (0,3) 7,4 (0,1) 35,8 (12,0) 100,8 (55,7) 23,5 (6,4) Kết Viêm phổi thuỳ (n,%) Phế quản-phế viêm (n,%) Viêm phổi mô kẽ (n,%) Tràn dịch màng phổi (n,%) VPCĐ (N=66) n TB (ĐLC) 44 91,9 (3,7) 65 12,1 (4,7) 65 4,0 (0,7) 65 35,2 (6,0) 66 7,8 (5,2) 66 104,1 (52,4) 62 42,0 (53,6) 62 36,1 (47,6) 50 80,8 (63,2) 14 62,5 (13,3) 32 30,0 (6,3) 66 135,2 (6,6) 66 3,6 (0,5) 55 2,1 (0,2) 35 7,4 (0,1) 35 35,0 (8,6) 35 86,7 (59,2) 35 22,7 (4,7) Chung VPBV VPCĐ (N=111) (N=43) (N=66) P 0,150 0,119 0,022 0,140 0,067 0,081 0,352 0,325 0,339 0,514 0,030 0,270 0,765 0,236 0,803 0,755 0,343 0,574 P 46 (38,3) 18 (39,1) 28 (38,9) 0,953 48 (40,0) 17 (36,9) 30 (41,7) 0,541 12 (10,0) (13,0) (6,9) 0,336 11 (9,1) (8,7) (9,7) 1,000 Viêm đáy phổi (n,%) (0,8) (0,0) (1,4) 1,000 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Thống Nhất năm 2015 255 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Kết Chung (N=111) VPBV (N=43) VPCĐ (N=66) P Kết U phổi (n,%) 1(0,8) (2,2) (0,0) 0,394 Cộng (n,%) Thâm nhiễm ½ phổi (n,%) 1(0,8) (0,0) (1,4) 1,000 Chung VPBV VPCĐ (N=111) (N=43) (N=66) 120 46 (0,0) 72 (100,0) (100,0) P Kết cấy đàm Biểu đồ 1: Các tác nhân gây bệnh nhóm viêm phổi mắc bệnh viện Nhận xét: Trong nhóm VPBV có 20/36 (55,6%) trường hợp cấy đàm dương tính Trong nhóm VPCĐ có 22/25 trường hợp cấy đàm dương tính (46,8%) Sự khác biệt tỷ lệ dương tính nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (2 = 0,62, btd = 2, p = 0,429) Trong 10 loài vi khuẩn phân lập có đến lồi thuộc Gram () loài Gram Biểu đồ 2: Các tác nhân gây bệnh nhóm viêm phổi mắc cộng đồng (+) Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus Candida albicans chiếm tỷ lệ cao nhóm VPBV, nhóm VPCĐ Klebsiella pneumonia, E coli Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao, khác biệt thành phần tác nhân gây bệnh nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (2 = 8,43, btd = 6, p = 0,208) (Hình 4) Kháng sinh đồ Bảng Kết kháng sinh đồ Kháng sinh Amox/Clavulanic acid Ticar/Clavulanic acid Piperacin/Tazobactam Cefoperazone/Sulbactam Ceftazidime Ceftriaxone Ciprofloxacin Cefepime Ertapenem Meropenem Imipenem Oxacillin Teicoplanin Vancomycin Amikacin Colistin Gentamycin 256 K pneumonia (n=8) S I R 2 1 3 A baumannii (n=7) S I R 1 S aureus (n=6) S I R 5 1 5 E coli (n=6) S 1 2 I 1 R 2 4 P aeruginosa (n=4) S I R 3 1 1 1 2 3 2 2 7 1 1 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Kháng sinh Clindamycin Levofloxacin K pneumonia (n=8) S I R A baumannii (n=7) S I R Nghiên cứu Y học S aureus (n=6) S I R S I R P aeruginosa (n=4) S I R 2 E coli (n=6) Kết điều trị Có trường hợp nhóm viêm phổi bệnh viện phải chuyển viện kết cấy đàm có BK Bảng Kết điều trị Kết điều trị Lâm sàng cải thiện khỏi bệnh (n,%) Chuyển viện (n,%) Tử vong (n,%) Cộng (n,%) Nhận xét: Tỉ lệ tử vong chung viêm phổi 20,7%, VPBV cao VPCĐ (34,9% so với 15,4%) BÀN LUẬN Trong 111 bệnh nhân bị viêm phổi có 101 (90,1%) tuổi trung bình 80, bệnh nhân 65 tuổi Tỉ lệ VPCĐ VPBV tương đương (40,5 59,5%) Đây đặc trưng cấu bệnh tật bệnh viện Thống nhất, tương tự nghiên cứu tác giả L.T.K.Nhung Tuổi trung bình 75,7 tuổi, cao 93 thấp 60(4,3) Bệnh nhân thường có nhiều bệnh kèm theo, tim mạch, phổi, gan, thận, mạch máu não, đái tháo đường, ung thư, bệnh mạch vành, suy thận, ung thư có tỉ cao VPBV so với VPCĐ Đây yếu tố nguy cho tiên lượng xấu bệnh Tỉ lệ VPCĐ VPBV tương đương (40,5 59,5%) Triệu chứng lâm sàng sốt, ho, khó thở, đàm mủ nhịp thở nhanh thấy VPBV VPCĐ với tỷ lệ khác khơng có ý nghĩa thống kê, VPBV có tỷ lệ khó thở cao VPCĐ, viêm phổi bệnh viện bệnh nặng Tổn thương phổi khác khơng ý nghĩa nhóm VPBV VPCĐ, phần lớn viêm phổi thuỳ phế quảnphế viêm (chiếm gần 80% tổn thương) Tỷ lệ dương tính cấy đàm đạt 47 đến 56% với tác nhân gây bệnh phần lớn vi khuẩn Gram () Trong nhóm VPBV chủ yếu gặp Chung 84 (75,7) (0,9) 26 (20,7) 111 (100,0) VP BV 27 (62,8) (2,3) 15 (34,9) 43 (100,0) VPCĐ 56 (84,8) (0,0) 10 (15,1) 66 (100,0) P P>0,05 P>0,05 P