Nhân một trường hợp phẫu thuật dị vật cành cây đâm xuyên qua hốc mắt

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm cảnh báo về biến chứng có thể gặp phải khi dị vật cành cây nằm trong hốc mắt và lý do để can thiệp phẫu thuật. Trong bài báo này, tác giả thông báo kinh nghiệm chẩn đoán và phẫu thuật một trường hợp cành cây đâm xuyên qua hốc mắt trái.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 NH N M T TRƢỜNG HỢP PHẪU THUẬT DỊ VẬT CÀNH C Đ M U ÊN QU HỐC MẮT Nguyễn Chiến Thắng*; Nguyễn Hùng Thắng*; Nguyễn Văn Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: cảnh báo biến chứng gặp phải dị vật cành nằm hốc mắt lý để can thiệp phẫu thuật Đối tượng phương pháp: thông báo điều trị phẫu thuật bệnh nhân (BN) bị cành đâm xuyên qua hốc mắt BN chụp CT hốc mắt để xác định vị trí mức độ tổn thương Sử dụng đường mổ qua bờ mi đường sát chân cung mày trái để lấy dị vật Theo dõi thị lực, độ lồi, vận nhãn trước sau phẫu thuật Các biến chứng gặp sau phẫu thuật Kết quả: khơng có biến chứng sau phẫu thuật Sau mổ, độ lồi hai mắt cân khơng có hạn chế vận nhãn Thị lực mắt trái sau mổ tháng đạt 10/10 Kết luận: dị vật cành xuyên qua hốc mắt gây biến chứng sớm muộn Việc lấy mẩu gỗ mảnh vỏ phẫu thuật gặp nhiều khó khăn Kỹ thuật tốt lựa chọn để đảm bảo lấy hết dị vật hốc mắt * Từ khóa: Dị vật hốc mắt A Case Report: Wooden Foreign Body in Eye Orbit Summary Objectives: To emphasize the potential complications of a orbital wooden foreign body (WFB) and the rationale of a surgical technique Subjects and methods: An interventional case was reported One patient had an orbital WFB injury Computed tomography imaging of patient revealed evidence of orbital foreign body A surgical technique was used to remove foreign body Preoperative and postoperative vision, proptosis, ocular motility and various ocular symptoms and signs were recorded Results: No post-operative complications were seen and all preoperative symptoms and signs were resolved The patient presented with 10/10 vision in left eye at 6-month follow-up Conclusion: An orbital WFB can cause early or late complications and is known to have the potential to migrate intracranially In this patient, a team approach may be the best technique to ensure complete removal * Key words: Orbital wooden foreign body ĐẶT VẤN ĐỀ Dị vật thực vật hốc mắt gây biến chứng trầm trọng không phát [1] Thời gian xuất biến chứng tùy thuộc vào dị vật xuất sau vài kéo dài vài tháng [1] Khai thác kỹ bệnh sử, khám xét tỷ mỷ kết hợp với chụp CT hốc mắt cần thiết để có chẩn đốn xác, từ đưa phương án phẫu thuật phù hợp * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Chiến Thắng (thangnguyenchien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 10/01/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/03/2015 Ngày báo đăng: 13/07/2015 167 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Nếu phẫu thuật lấy không hết mảnh gỗ mảnh vỏ cây, triệu chứng dị vật vật hốc mắt biến chứng muộn sau mổ xuất trở lại Trong báo này, thông báo kinh nghiệm chẩn đoán phẫu thuật trường hợp cành đâm xuyên qua hốc mắt trái B NH ÁN BN nam 60 tuổi tham gia giao thông ngày 25 - - 2014 bị ngã vào đống củi ven đường, sau đưa vào bệnh viện huyện BN chẩn đoán chấn thương mắt trái cành đâm xuyên từ phía thái dương trái vào hốc mắt với đầu ngồi cành nhìn thấy nhơ phía thái dương (hình 1) BN có biểu chảy nhiều máu dọc theo đầu cành cây, không tự mở mắt mi sưng nề BN băng cầm máu vết thương chuyển tới Bệnh viện Quân y 103 vào ngày 26 - - 2014 Chụp CT hốc mắt (hình 2) cho thấy cành dài khoảng 10 cm xuyên từ thành hốc mắt xuống phá vỡ phần trước thành hốc mắt cắm vào thành xoang hàm bên trái Đường cành nằm sát thẳng thẳng mắt trái Khám lâm sàng thấy mi mắt sưng nề không tự mở mắt, dùng vành mi mở mắt thấy nhãn cầu bị đẩy lồi trước mm so với mắt bên kia, xuất huyết kết mạc nhãn cầu, giác mạc khơng tổn thương, đồng tử mm tròn, đáy mắt soi rõ chi tiết Thị lực lúc đo đếm ngón tay cách m, vận nhãn hạn chế tất hướng Sau bị thương 23 giờ, BN chuyển lên phòng mổ gây mê nội khí quản Kíp mổ kết hợp bác sỹ nhãn khoa để xử trí phần tổn thương hốc 168 mắt bác sỹ chuyên khoa hàm mặt để xử trí phần tổn thương xoang hàm Kíp mổ sử dụng hai đường mổ khác để tiếp cận lấy bỏ cành (hình 3) Sau mổ, BN khơng có biến chứng Ra viện ngày - - 2014 với thị lực 8/10, độ lồi hai mắt (hình 4) BN theo dõi thường xuyên khám lần cuối vào 11 - 2014 (6 tháng sau phẫu thuật) Thị lực mắt trái 10/10, đồng tử tròn, phản xạ ánh sáng tốt, khơng hạn chế liếc mắt hướng, khơng có biểu lồi mắt lõm mắt, vết mổ khô, mi vị trí giải phẫu, khơng để lại sẹo sau mổ X TR BN gây mê nội khí quản Đường mổ ngồi cung mày mắt trái sâu xuống xương trán thái dương Kéo tổ chức phần mềm bộc lộ đường vào cành Thấy mảnh vỏ bị tróc vài mảnh gỗ nhỏ với đất bẩn găm vào tổ chức phần mềm xung quanh đường vào Lấy bỏ > 10 mảnh vỏ mảnh gỗ Bộc lộ đầu cành tính từ xương khoảng cm Cặp kìm vào đầu cành kéo, cành cắm vào xương lấy Đường mổ thứ hai sát hàng chân lông mi mắt trái cách hàng chân lông mi mm Bóc tách qua vòng cung mi qua vách hốc mắt vào bờ xương hốc mắt Đầu cành đâm xuyên qua thành hốc mắt vị trí góc ngồi mắc kẹt chặt vào thành xương Dùng lóc cốt mạc nhẹ nhàng tách chỗ xương kẹt vào cành dùng kìm nhẹ nhàng xoay đầu cành quan sát khơng làm tổn thương nhãn cầu Dùng kìm thứ hai TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 cặp vào đầu ngoại vi cành từ từ rút cành khỏi hốc mắt Độ dài cành 10 cm đường kính đầu cành cm Gắp lấy phần mảnh vỏ mảnh đất đá, sau dùng thìa nạo nhẹ nhàng dọc theo ống vết thương Tưới rửa vết thương rửa xoang hàm dung dịch betadine 10% Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu Rút dẫn lưu ngày hơm sau Hình 1: Phạm Văn Ph, 60 tuổi, số BA 699 Hình 2: Phim CT cho thấy cành đâm xuyên từ thành hốc mắt xuống phá vỡ phần trước thành hốc mắt cắm vào thành xoang hàm bên trái Hình 3: Bộc lộ đầu cành kéo cành khỏi hốc mắt kìm 169 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 Hình 4: Hình ảnh BN viện BÀN UẬN Trong thực tế lâm sàng gặp nhiều loại dị vật hốc mắt như: mảnh kính, mảnh đá, mảnh kim loại, mảnh gỗ, bút chì, lưỡi câu cá [2] Nếu dị vật qua hốc mắt gây tổn thương nội sọ nên chuyển BN tới phẫu thuật viên chuyên ngành thần kinh Do đó, nghiên cứu này, chúng tơi khơng bàn luận chẩn đốn, điều trị biến chứng xảy BN có dị vật hốc mắt gây tổn thương nội sọ mà đề cập tới BN bị dị vật thực vật hốc mắt Các bác sỹ nhãn khoa người thăm khám BN bị thương dị vật thực vật hốc mắt người tiến hành phẫu thuật cho BN Do vậy, bác sỹ nhãn khoa phải đưa khả chẩn đoán, phẫu thuật biết biến chứng gặp phải để đưa phương pháp điều trị tốt cho BN Đã có nhiều báo cáo ca bệnh (case report) nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh dị vật thực vật hốc mắt Tuy nhiên tập trung chủ yếu vào tổn thương 170 hốc mắt dị vật thực vật gây nên Tất báo cáo nhấn mạnh đến tầm quan trọng thời gian ủ bệnh (thời gian từ bị thương đến xuất biến chứng bệnh) Thời gian kéo dài từ vài tới vài tháng [1] Nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh chứng minh cần thiết hạn chế chẩn đốn hình ảnh [3] Cho tới nay, phương tiện chẩn đốn hình ảnh CT, MRI, siêu âm B khơng thể chẩn đốn dị vật thực vật hốc mắt với độ nhạy 100% Do đó, muốn có chẩn đốn xác phải kết hợp chẩn đốn hình ảnh, khai thác kỹ tiền sử thăm khám lâm sàng thật kỹ Có vài nguyên nhân giúp giải thích dị vật thực vật hốc mắt thường gây nên biến chứng nặng Thứ nhất, dị vật thực vật có đặc điểm mềm xốp, xuyên vào hốc mắt thường vỡ thành mảnh, tạo nhiều khe kẽ nhỏ nơi chứa ổ nhiễm trùng [4] Thứ hai, dị vật thực vật hốc mắt không cản quang không đủ lớn khó phát chụp X quang thường bị bỏ sót Do đó, BN cần chẩn đốn xác, lựa chọn thời gian can thiệp phẫu thuật hợp lý nghi ngờ có dị vật thực vật hốc mắt Cần phải nhấn mạnh cần thiết việc kết hợp chẩn đốn hình ảnh dấu hiệu lâm sàng để đưa định điều trị hợp lý cho BN Bác sỹ nhãn khoa phải khai thác kỹ bệnh sử, không bỏ sót dấu hiệu lâm sàng, tổ chức hội chẩn với chuyên khoa TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015 hàm mặt chẩn đốn hình ảnh Khơng nên đưa định dựa vào dấu hiệu âm tính phim chụp CT Đối với BN này, việc chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng tương đối dễ dàng Vấn đề lại lựa chọn cách thức phẫu thuật Căn vào tổn thương, dùng hai đường phẫu thuật Đường mổ thứ cung mày trái sâu xuống xương trán thái dương, kéo tổ chức phần mềm bộc lộ đường vào cành Phần gốc cành nơi dùng kìm kẹp vào để kéo cành Đường mổ thứ hai sát hàng chân lông mi mắt trái cách hàng chân lông mi mm đủ để bộc lộ đầu cành vị trí góc ngồi nơi đâm xuyên qua thành hốc mắt mắc kẹt chặt vào thành xương Sau rút cành cây, dùng panh lấy nốt mảnh vỏ mảnh gỗ lại Sau đó, rửa ống vết thương cách bơm nước muối sinh lý từ hai đầu vết thương nhằm lấy mảnh vỏ đất đá ống vết thương Rửa hết dị vật nước rửa Trong trình thao tác, tránh tác động mạnh đột ngột vào nhãn cầu, quan sát phản xạ đồng tử trình thao tác để tránh biến chứng xảy tổn thương vận nhãn hệ thống thần kinh Như vậy, để có chẩn đốn giúp tiên lượng tốt trường hợp BN bị dị vật cành xuyên vào hốc mắt, cần khai thác bệnh sử kỹ càng, khám xét lâm sàng cách chi tiết tỷ mỷ kết hợp với chẩn đốn hình ảnh Các phẫu thuật viên cần nhớ cành thường có xu hướng vỡ thành nhiều mảnh nhỏ di động, phẫu tích bộc lộ nhãn cầu dị vật phải ý không để mảnh dị vật sâu vào hốc mắt gây tổn thương thần kinh vận nhãn Mỗi BN có đặc điểm lâm sàng riêng nên lựa chọn kỹ thuật tùy vào trường hợp cụ thể Trong trường hợp này, lựa chọn hai đường mổ để lấy hết dị vật, không làm tổn thương nhãn cầu sau mổ đạt kết tốt TÀI I U TH M HẢO Tsaloumas MD, Potamitis T, Kritzinger EE Two cases of retention of wooden foreign bodies in orbit of eye BMJ 1998, 316 (97141), 13, pp.63-64 Bullock JD, Warwar RE, Bartley GB et al Unusual orbital foreign bodies Ophthal Plast Reconstr Surg 1999, 15, pp.44-51 Ho VT, McGuckin JF, Smergel EM Intraorbital wooden foreign body CT and MRI appearance AJNR Am J Neuroradiol 1996, 17, pp.134-140 Miller CF, Brodkey JS, Colombi BJ The danger of intracranial wood Surg Neurol 1977, 7, pp.95-103 171 ... xảy BN có dị vật hốc mắt gây tổn thương nội sọ mà đề cập tới BN bị dị vật thực vật hốc mắt Các bác sỹ nhãn khoa người thăm khám BN bị thương dị vật thực vật hốc mắt người tiến hành phẫu thuật cho... cành cắm vào xương lấy Đường mổ thứ hai sát hàng chân lông mi mắt trái cách hàng chân lơng mi mm Bóc tách qua vòng cung mi qua vách hốc mắt vào bờ xương hốc mắt Đầu cành đâm xuyên qua thành hốc. .. thực vật hốc mắt không cản quang khơng đủ lớn khó phát chụp X quang thường bị bỏ sót Do đó, BN cần chẩn đốn xác, lựa chọn thời gian can thiệp phẫu thuật hợp lý nghi ngờ có dị vật thực vật hốc mắt