Nghiên cứu có nội dung trình bày một trường hợp lưỡng giới giả nữ đã được thực hiện thành công phẫu thuật tạo hình âm đạo. Nghiên cứu thực hiện trên những bệnh nhân 36 tuổi có thể hình nữ với vẻ mặt, vóc dáng và giọng nói, kể cả vú to như nữ giới, mặc dù bộ nhiễm sắc thể là 46XY.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ÂM ĐẠO Ở BỆNH NHÂN LƯỠNG GIỚI GIẢ NỮ Nguyễn Văn Ân*, Nguyễn Ngọc Châu*, Phạm Hữu Đồn*, Tơ Quốc Hãn** TĨM TẮT Giới thiệu: Chúng tơi trình bày trường hợp lưỡng giới giả nữ thực thành cơng phẫu thuật tạo hình âm đạo Đối tượng phương pháp: Bệnh nhân 36 tuổi hình nữ với vẻ mặt, vóc dáng giọng nói, kể vú to nữ giới, nhiễm sắc thể 46XY Khám phận sinh dục ngòai với mơi lớn âm hộ giống nữ khơng có âm đạo, ngồi âm vật lớn bình thường Bệnh nhân có tâm lý nữ, có bạn trai trở ngại quan hệ tình dục Vì có ước muốn tạo hình âm đạo để lập gia đình Kết quả: Chúng tơi tiến hành phẫu thuật thám sát tìm thấy âm đạo nằm ẩn bên mở vị trí thành sau niệu đạo Miệng âm đạo mở ngồi tạo hình với vạt da môi lớn Thăm khám âm đạo sau tạo hình ghi nhận kích thước âm đạo to (>2,5 cm) sâu (~ 10 cm) để quan hệ tình dục Kết luận: Nhu cầu phẫu thuật tạo hình quan sinh dục cho bệnh nhân lưỡng giới ngày nhiều Bước đầu thu kết tốt, nhiên đặc điểm tâm - sinh lý giải phẫu học bệnh nhân lưỡng giới phức tạp đặt nhiều thử thách cho phẫu thuật viên Từ khóa: lưỡng giới giả nữ, tạo hình âm đạo ABSTRACT VAGINOPLASTY IN A CASE OF PSEUDOHERMAPHRODITE ARISED ON FEMALE Nguyen Van An, Nguyen Ngoc Chau, Pham Huu Doan, To Quoc Han * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 272 – 275 Introduction: We represent a case of pseudohermaphrodite arised on female who was operated successfully by vaginoplasty Patient & Methods: The patient 36 years old appeared as woman in her face, shape and voice, as well as developed breasts, although she has 46 XY genotype Physical examination showed that her external genital organs looked like female with major labium and vestibulum but without vagina, besides hypertrophy of clitoris The patient has thought herself as female and had boyfriend but could not make intercourse Therefore she desires to be operated to have vagina so that she can be marriaged Results: We performed an investigated operation and then found her hinded vagina inside which inserted into mid position of urethra We made reconstruction of external port of vagina with skin flaps of major labium Vaginal examination just after operation recognized that the reconstructed vagina has good sizes with more than #2.5 cm in diameter and more than #10 cm long to be able to make intercourse Conclusion: Reconstructive operations of external genital organs is a true desire of intersex patients We have received some good results for our first case of this deformity However, the complexities of psycho physiologic as well as anatomic characteristics of these patients make a lot of challenges for surgeons Khoa Niệu A, bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Văn Ân Đại học Y Dược TP HCM ĐT: 0918.163.284 Email: vanan63@yahoo.com Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 273 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Keywords: Pseudohermaphrodite raised on female, vaginoplasty BỆNH ÁN Chúng tơi trình bày trường hợp bệnh nhân lưỡng giới giả nữ 36 tuổi, với mong muốn trở thành nữ giới lập gia đình với bạn trai tiến hành phẫu thuật để tạo hình âm đạo sau thơng qua hội đồng y đức bệnh viện Bệnh nhân Phạm Thị T.T sinh năm 1975, giấy tờ khai sinh nữ Ngụ TPHCM Lý vào viện: muốn tạo hình âm đạo BN hình nữ, khai sinh nữ Tuy nhiên âm đạo nhỏ khơng quan hệ tình dục được, khơng có kinh nguyệt BN tự đến khám BV Từ Dũ, chẩn đoán lưỡng giới giả nữ chuyển đến BVBD Hình 1: Hình dáng bên ngồi kiểu nữ Khám lâm sàng Tổng trạng trung bình, thể hình bên ngồi nữ (hình 1) Cân nặng 55kg Khám quan tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, xương khớp: không ghi nhận dị tật hay bệnh lý Khám Tiết niệu - Sinh dục: ngực to, núm vú to Âm vật to 2x2cm Miệng niệu đạo bình thường, khơng thấy âm đạo (hình 2) Lơng âm hộ: phát triển kiểu nam Hình 2: Bộ phận sinh dục trước mổ Cận lâm sàng Các xét nghiệm: cơng thức máu, phân tích nước tiểu, chức gan, thận: giới hạn bình thường X quang tim phổi ECG bình thường Soi niệu đạo- bàng quang: Soi từ niệu đạo vào bàng quang không ghi nhận bất thường Cố gắng tìm lỗ âm đạo bất thường khơng thấy (hình 3) Hình 3: Hình ảnh soi niệu đạo MRI bụng chậu ghi nhận: Bất sản tử cung, khơng có buồng trứng, nghi bất sản âm đạo đoạn gần, nghi ngờ tinh hồn mơi lớn hai bên Kết di truyền tế bào: 46, XY Hình 4: sau tạo hình âm đạo 274 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tường trình phẫu thuật BN gây mê NKQ, BN nằm tư sản khoa Rạch da đường Pfannentiel qua cân vào bụng Chọn cắt rời đoạn đại tràng sigma dài 12cm, khâu nối đại tràng tận tận Thám sát không thấy tử cung buồng trứng Thám sát không thấy Foley bàng quang Rạch da tầng sinh mơn hình Y ngược, bóc tách khoang niệu đạo, bàng quang, trước trực tràng Kết hợp mở bàng quang thám sát không thấy Foley đặt bàng quang, đặt thêm Foley từ bàng quang vào niệu đạo vùng âm hộ Mở rộng âm hộ thấy niệu đạo âm đạo đổ vào ống chung Bóc tách rời rõ ràng cấu trúc âm đạo, niệu đạo khỏi mặt trước trực tràng Thám sát thay lòng âm đạo sâu khoảng 10cm, xẻ rộng 2,5cm ngón tay găng vào dễ dàng Khâu mép da âm hộ tầng sinh mơn (TSM) vào mép ngồi âm đạo để tạo hình miệng âm đạo phía trước sau Nhét bao cao su có gạc lòng âm đạo tạo hình Trở lại ổ bụng cắt bỏ đoạn sigma khơng dùng Đóng bụng May da Thời gian mổ: 30 phút Máu khoảng 330 ml Hậu phẫu: Bệnh nhân trung tiện vào ngày hậu phẫu thứ Kháng sinh, dịch truyền, giảm đau ngày Xuất viện sau ngày hậu phẫu Tái khám sau tháng: vết mổ lành tốt, khám âm đạo rộng rãi BÀN LUẬN Về tên gọi phân loại Trước lưỡng giới tính chia thành hai loại: lưỡng giới tính thật lưỡng giới tính giả Lưỡng giới tính thật người mà thể đồng thời có hai tuyến sinh dục buồng trứng tinh hồn Lưỡng giới tính giả người mà tuyến sinh dục nhiễm sắc thể nữ tính, quan sinh dục đặc trưng giới tính lại nam giới (lưỡng giới tính giả nam); tuyến sinh dục nhiễm sắc thể nam tính, quan Nghiên cứu Y học sinh dục đặc trưng giới tính lại nữ giới (lưỡng giới tính giả nữ) Những người lưỡng giới tính sinh hoạt người phụ nữ, thường không phát triển đặc trưng nữ tính xuất đặc trưng nam tính vơ kinh ngun phát Thường lúc ấy, họ tới bệnh viện để khám tìm nguyên nhân gây bệnh thực Trường hợp lưỡng giới tính giả nữ: tuyến sinh dục nhiễm sắc thể XY, hình thể quan sinh dục đặc trưng giới tính nữ Từ năm 2006, Hiệp hội Lưỡng giới Bắc Mỹ (Intersex Society of North America), sau hội nghị đồng thuận thống tên gọi chung trường hợp lưỡng giới Rối loạn Phát triển Giới tính (DSD: Disorders of Sex Development) xuất Guideline để hướng dẫn điều trị(4) Theo Guideline bệnh nhân chúng tơi thuộc nhóm có nhiễm sắc thể giới tính XY, CAIS (Complete Androgen Insensitive Syndrome) Đặc điểm nhóm bệnh nhân phát triển theo chiều hướng nữ giới, tồn mơ tinh hồn vơ sinh, tồn làm gia tăng tầng suất ung thư tinh hồn tuổi dậy Âm đạo thường ngắn mức trung bình Về thời điểm phẫu thuật Theo Creighton(1) Rink(6), thời điểm xử trí tốt phẫu thuật tạo hình âm đạo cho nhóm bệnh nhân thường sau tuổi dậy thì, bệnh nhân trải nghiệm qua trình phát triển theo hướng nữ giới cách tự nhiên muốn cắt bỏ tinh hồn tạo hình âm đạo Bệnh nhân chúng tơi 36 tuổi, hồn tồn tự chủ có quyền tự định giới tính mình, bệnh nhân có bạn trai muốn làm nữ Nếu phẫu thuật tạo hình âm đạo thực trẻ nhỏ tâm sinh lý trẻ chưa định hình giới tính mình, âm đạo tạo hình dễ bị hẹp bệnh nhân trưởng thành Lúc phải thực phẫu thuật lần Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 275 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Về phương pháp phẫu thuật tạo hình âm đạo tiền đình âm đạo Ở bệnh nhân âm đạo hẹp có hướng điều trị: (a) Tự tập làm dãn âm đạo; (b) Phẫu thuật tạo hình âm đạo: thường định trường hợp âm đạo hẹp ngắn mà phương pháp nong dãn âm đạo khó thực thực thất bại Bệnh nhân chúng tơi có âm đạo lại cắm vào phía sau đoạn niệu đạo (rất tiếc soi trước mổ không phát được), miệng âm đạo khơng trổ ngồi âm hộ Vì vậy, việc tìm thấy âm đạo thám sát lúc mổ sau thực tạo hình miệng âm đạo Có nhiều biện pháp tạo hình âm đạo bệnh nhân tương tự: dùng vạt da âm đạo(8), dùng mảnh ghép da(7), dùng đoạn ruột để tạo hình âm đạo(3,5)… Chỉ định phương pháp phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhiều bàn cãi Thật khó so sánh phương pháp với đa dạng phức tạp giải phẫu loại bệnh Chúng định dùng vạt da hình Y ngược để tạo hình âm đạo cho bệnh nhân tương tự kỹ thuật của Williams Creatsas Năm 1964, Williams cộng mô tả kỹ thuật dùng vạt da âm đạo để tạo hình cho bệnh nhân hẹp âm đạo(8), đến năm 2001 Creatsas cải biên kỹ thuật Creatsas cộng báo cáo 72 trường hợp phẫu thuật với tỷ lệ hài lòng đời sống tình dục đến 94% Về biến chứng sau mổ Tham khảo y văn thấy số biến chứng ghi nhận sau phẫu thuật tạo hình âm đạo như: (a) Đau khô âm đạo giao hợp, hẹp âm đạo: khó chịu khắc phục cách kéo vạt niêm mạc vào âm đạo tân tạo sử dụng thêm gel hỗ trợ(2); (b) 276 Hẹp âm đạo: thường giải nong âm đạo(2)… Bệnh nhân cần theo dõi lâu dài để đánh giá xem có biến chứng hay không KẾT LUẬN Nhu cầu phẫu thuật tạo hình quan sinh dục cho bệnh nhân lưỡng giới ngày nhiều Bước đầu thu kết tốt, nhiên đặc điểm tâm - sinh lý giải phẫu học bệnh nhân lưỡng giới phức tạp đặt nhiều thử thách cho phẫu thuật viên Kinh nghiệm phẫu thuật cho bệnh nhân lưỡng giới ít, thời gian theo dõi ngắn, nên chúng tơi cần tiếp tục học hỏi kinh nghiệm đồng nghiệp khác có nhiều kinh nghiệm lĩnh vực TÀI LIỆU THAM KHẢO Creighton S.M (2001) Surgery for intersex Journal of the royal society of medicine J Urol, 94: 218-220 Deans R., Berra M., Creighton S.M (2010) Management of Vaginal Hypoplasia in Disorders of Sexual Development: Surgical and Non-Surgical Options Journal of Sexual Development 4: 292-299 Imparato E, Alfei A, Aspesi G, Meus AL, Spinillo A (2007) Long-term results of sigmoid vaginoplasty in a consecutive series of 62 patients Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18: 1465– 1469 Intersex Society of North America (2006) Clinical Guidelines for the Management of Disorders of Sex development in Childhood, 1st edition, ISBN: 0-9773201-1-1 (www.isna.org) Liguori G, Trombetta C, Bucci S, Salame L, Bortul M, et al (2005) Laparoscopic mobilization of neovagina to assist secondary ileal vaginoplasty in male-to-female transsexuals Urology 66: 293– 298 Rink R, Kaefer M (2007) Chapter 129: Surgical mangement of intersexuality, cloacal malformation, and other abnormalitiesof the genitaliain girl, in Campbell-Walsh Urology 9th ed, vol Sauder, Elsevier Seccia A, Salgarello M, Strula M, Loreti A, Latorre S, Farello E (2003) Neovaginal reconstruction with the modified McIndoe technique: a review of 32 cases Ann Plast Surg (49): 379–384 Williams EA (1964) Congenital absence of the vagina: a simple operation for its relief J Obstet Gynaecol Br Commonw 71: 511– 514 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 ... phương pháp phẫu thuật tạo hình âm đạo tiền đình âm đạo Ở bệnh nhân âm đạo hẹp có hướng điều trị: (a) Tự tập làm dãn âm đạo; (b) Phẫu thuật tạo hình âm đạo: thường định trường hợp âm đạo hẹp ngắn... vaginoplasty BỆNH ÁN Chúng tơi trình bày trường hợp bệnh nhân lưỡng giới giả nữ 36 tuổi, với mong muốn trở thành nữ giới lập gia đình với bạn trai tiến hành phẫu thuật để tạo hình âm đạo sau thông... thấy âm đạo thám sát lúc mổ sau thực tạo hình miệng âm đạo Có nhiều biện pháp tạo hình âm đạo bệnh nhân tương tự: dùng vạt da âm đạo( 8), dùng mảnh ghép da(7), dùng đoạn ruột để tạo hình âm đạo( 3,5)…