PHẪU THUẬT TẠO HÌNH ÂM ĐẠO BẰNG CÁC VẠT CÓ CUỐNG Ở PHỤ NỮ VIỆT NAM Trần Thiết Sơn*, Nguyễn Thị Minh Tâm** TÓM TẮT Dị dạng âm đạo bệnh lý thường gặp phụ nữ với biểu khác âm đạo, bít tắc phần đường âm đạo, việc chẩn đoán thường muộn phẫu thuật can thiệp dạng dị dạng không hiệu nguyên nhân dẫn đến thất vọng bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu: (1) Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình âm đạo theo số kỹ thuật đại, (2) Bước đầu đưa số nhận xét định phẫu thuật tạo hình âm đạo Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 4/2008 đến 1/ 2009, tiến hành phẫu thuật tạo hình bệnh nhân nữ bệnh nhân lưỡng giới giả nam, từ lứa tuổi 19 đến 44 có dạng dị tật âm đạo vách ngăn âm đạo, không âm đạo Các kỹ thuật áp dụng bao gồm kỹ thuật sử dụng vạt chỗ vạt bẹn cho trường hợp vách ngăn âm đạo, vạt da cân Singapore cho trường hợp không âm đạo Kết quả: Trên bệnh nhân phẫu thuật tạo hình, vạt che phủ đủ toàn âm đạo mới, với kỹ thuật tạo hình chữ Z hay vạt chỗ, vạt sống tốt cho chất lượng sẹo ổn đinh, Không xuất tình trạng hẹp âm đạo sau phẫu thuật Kết luận: Chỉ định kỹ thuật tạo hình cho loại dị tật âm đạo phải dựa đặc điểm loại hình dị tật Với dị tật phần âm đạo, vạt chỗ hay vạt kế cận (vạt bẹn) coi biện pháp hiệu Dị tật không âm đạo tạo hình vạt da cân chỗ (vạt thẹn) đem lại kết khả quan mặt chức hình thức Theo dõi sau phẫu thuật bước thiếu loại kỹ thuật ABSTRACT VAGINAL RECONSTRUCTION USING THE FLAPS IN VIETNAMESE PATIENTS Tran Thiet Son, Nguyen Thi Minh Tam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No - 2009: 24 - 28 Background: The congenital vaginal anormalies (tranverse septa, short vagina, distal vaginal agenesis or total agenesis) are not rare, but vaginal reconstruction remains a formidable challenge in reconstructive plastic surgery Traditional reconstructive surgery is not only the skin graft, but also some modern techniches using the faciocutaneous flaps Our goals were to present some techniques of vaginoplasty with pedicle flaps and to analyze results and indication in performing this procedure Result: from 4/2008 to 1/2009, patient were diagnosed and operated women with Vaginal agenesis, tranversal septa and short vagina, one patient is intersex with Vaginal agenesis The patients' ages ranged from 19 to 44 years The groin flap, the Singapore flaps were used for vasinal agenesis, Zplasty for the tranversr septa after dissecting the urethrovesicorectal space Overall surgical mortality was null The indication of the reconstructive techniques depend on the type of anomalies In conclusion, the vasinoplasy with pedicle flaps is an efficient method for achieving function in patients with vaginal anomalies *Khoa Phẫu thuật Tạo hình Bệnh viện Saint Paul Hà Nội, Bộ môn Phẫu thuật Tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội **Bệnh viện Từ Dũ, Thành phố Hồ Chí Minh 24 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng âm đạo chiếm tỉ lệ 5000-7000 phụ nữ, mối đe dọa nặng nề mặt tinh thần thể chất người phụ nữ muốn có thiên chức bình thường người Dị dạng âm đạo đa dạng mặt hình thái lâm sàng, nhiên phân loại dị dạng hoàn toàn chưa thống Có thể kể đến hình thức dị dạng âm đạo đơn hay kết hợp với dị dạng khác quan sinh dục nữ khác Từ dị dạng đơn giản màng trinh dày, đến vách ngăn âm đạo, tắc bán phần âm đạo hay âm đạo gặp hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser Bên cạnh đó, cá thể nữ hóa tinh hoàn có dị dạng thiếu âm đạo toàn Cho dù thể bệnh nào, việc chẩn đoán điều trị phẫu thuật cần tiến hành kịp thời nhằm trả lại chức có người bệnh Phẫu thuật tạo hình dị tật âm đạo tiến hành từ nhiều thập kỷ qua trung tâm sản phụ lớn Việt Nam Trong báo này, muốn giới thiệu số phương pháp tạo hình âm đạo áp dụng thành công Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh Viện Xanh Pôn Hà Nội, từ rút nhận xét ban đầu định kỹ thuật lâm sàng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ tháng 4/2008 đến tháng 1/2009, tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân có biểu khác dị dạng âm đạo Việc chẩn đoán dựa bước sau: Làm xét nghiệm Nhiễm sắc thể đồ để xác định giới tính bệnh nhân số bệnh nhân có nhiễm sắc thể giới tính XX Trong số bệnh nhân bị hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser (có buồng trứng, tử cung âm đạo nông) Một bệnh nhân có nhiễm sắc thể giới tính XY chẩn đoán thể bệnh lưỡng giới giả nam (hội chứng nữ hoá tinh hoàn) - Siêu âm để xác định hình thái tử cung buồng trứng - Siêu âm âm đạo với trường hợp âm đạo nông nhằm xác định chiều dầy vách ngăn - Chụp phim CT để xác định hình thái khng chậu phần phụ Chỉ định phương pháp phẫu thuật tạo hình cho loại dị tật khác nhau: Với vách ngăn ngang phía âm đạo: rạch màng ngăn theo chu vi, tạo hai vạt chữ Z vị trí nhằm nới rộng chu vi âm đạo tránh sẹo co kéo sau Với vách ngăn ngang phía âm đạo: đường vào phần dị dạng âm đạo qua thành bụng không vào phúc mạc Giải phóng hai đầu cụt âm đạo sau cắt bỏ toàn phần xơ dính Cắt hai đường hình elip hay tạo hai chữ Z hai đầu mỏm cụt Với âm đạo nông hay đường âm đạo 1/3 trong, vạt da cân bẹn thiết kế bên bẹn, vạt cấp máu từ động mạch mũ chậu nông Vạt chuyển đến đoạn âm đạo cần tạo hình nhờ đường hầm da Với âm đạo toàn bộ: thiết kế hai vạt thẹn có cuống mạch nuôi hai bên với kích thước 6x12cm Hai vạt chuyển góc 80 độ qua đường hầm môi lớn để đến vị trí đường âm đạo Khâu cố định hai hai đầu vạt vào xương mu khâu ráp hai vạt với 25 Đánh giá kết dựa tiêu chuẩn: vạt sống tốt (mầu sắc vạt hồng, phần hoại tử, vạt không tách khỏi đường âm đạo), chất lượng sẹo vùng khâu nối không lồi, không co kéo, chiều rộng đường âm đạo không bị thu hẹp theo thời gian KẾT QUẢ Bảng Các hình thái dị tật âm đạo TT Họ tên Trần thị B Tuổi Giới Loại dị dạng 35 Lưỡng giới giả Không có âm ñạo nam Đàm Mỹ T 23 Nữ Không có âm ñạo Nguyễn Thị 25 Nữ Vách ngăn âm T ñạo Nguyễn 22 Nữ Vách ngăn âm Hồng T ñạo Nguyễn Thị 44 Nữ Vách ngăn âm D ñạo Nguyễn thị H 19 Nữ Vách ngăn âm ñạo bệnh nhân dấu hiệu kinh nguyệt, bệnh nhân lưỡng giới giả nam, bệnh nhân có hội chứng Rokitansky-Kuster-Hauser tử cung âm đạo bệnh nhân có dấu hiệu có kinh nguyệt, bệnh nhân có kinh từ lúc dậy thì, chẩn đoán có vách ngăn âm đạo ngoài, bệnh nhân bị ứ kinh phải can thiệp trước Nhiễm săc thể đồ cho thấy bệnh nhân có nhiễm sắc thể giới tính XX, bệnh nhân XY với chiệu chứng lưỡng giới giả nam, phẫu thuật lấy bỏ tinh hoàn tạo hình âm đạo tiến hành đồng thời Siêu âm chẩn đoán độ dầy vách ngăn âm đạo 2cm, vách ngăn 4cm Hai trường hợp toàn đường âm đạo, nhiên phần môi lớn nhỏ xuất tất bệnh nhân Bảng 2: Các kỹ thuật tạo hình áp dụng TT Tên Loại dị bn dạng B Không có âm ñạo T T T D H Kỹ thuật Kích thước vạt Vạt 13x7cm Singapore 13x7cm Không có Vạt 13x6cm âm ñạo Singapore 12x6cm Vách ngăn Vạt bẹn 8x14cm âm ñạo Vách ngăn Khâu trực âm ñạo tiếp Vách ngăn Vạt Z chỗ 3x5cm âm ñạo Vách ngăn Vạt Z chỗ 2x3cm âm ñạo 2x3cm Kết Vạt sống tốt Vạt sống tốt Vạt sống tốt Liền sẹo tốt Vạt sống tốt Vạt sống tốt 26 BÀN LUẬN Dị tật âm đạo bệnh lý bẩm sinh không gặp phụ nữ Những dị tật phía đường âm đạo dị tật màng trinh, vách âm đạo, hẹp âm đạo hay phần đường âm đạo dị tật không nghiêm trọng, chẩn đoán can thiệp thủ thuật ngoại khoa đơn giản Các dạng dị tật nên điều trị phẫu thuật can thiệp sau tuổi dậy thì, phát triển thể chất tinh thần ổn định Sự không đáp ứng quan hệ tình dục hay bất thường kinh nguyệt nguyên nhân để bệnh nhân đến khám Tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân hướng dẫn nơi phương pháp điều trị Có bệnh nhân can thiệp lứa tuổi muộn, chí giai đoạn tiền mãn kinh Các dị tật đường âm đạo thể loại kết hợp với dị dạng tử cung (tử cung nhỏ, tử cung đôi, không tử cung ) buồng trứng hoạt động bình thường Việc chẩn đoán mức độ dị tật chủ yếu dựa vào siêu âm Ngoài việc chẩn đoán xác định, siêu âm giúp phẫu thuật viên đánh giá mức độ tổn thương, hình thái dị dạng Với dạng vách ngăn ngang phía âm đạo định cho phẫu thuật can thiệp thường đơn giản, tiến hành vô cảm chỗ Phương pháp rạch ngang hay cắt bỏ vách ngang thường dẫn tới chít hẹp âm đạo Để tránh tượng này, sử dụng kỹ thuật chữ Z làm kéo dài đường rạch da Các vách ngang nằm sâu, phẫu thuật phức tạp mức độ can thiệp phụ thuộc vào mức độ thiếu đường âm đạo Với vách ngăn 4cm, cắt bỏ giải xơ, phẫu tích hai đầu âm đạo, khâu ráp hai đầu âm đạo với đường rạch hình elip hay chữ Z đầu Khi vách ngăn lớn 4cm, vạt da cân từ bẹn hay bụng huy động cho việc tạo hình đường âm đạo Các vạt da cân bẹn (cuống mạch mũ chậu nông) với kích thước 6x14 cm đủ để tạo hình đoạn âm đạo thiếu Có tác giả sử dụng vạt da thẳng bụng, hay vạt da cân lấy từ nhánh xiên thượng vị sâu quay 180 độ để tạo âm đạo Những vạt có ưu điểm sức sống cao, cảm giác tốt, phẫu thuật bóc tách vạt tương đối dễ dàng Không có âm đạo kèm theo hội chứng ứ đọng kinh đau bụng theo chu kỳ (trong trường hợp nữ) hay triệu chứng (với hội chứng RokitanskyKuster-Hauser bệnh nhân lưỡng giới giả nam) Chính thời điểm phát can thiệp bệnh lý khác tuỳ thể loại Phẫu thuật biện pháp để giải bất thường Một loạt thủ thuật thông qua đường bịt âm đạo, đặt dẫn lưu giải tạm thời khối máu kinh ứ đọng cổ tử cung Những phương pháp khác có sử dụng màng ối hay phúc mạc độn vào đường âm đạo thành công dính trở lại đường âm đạo Một số kỹ thuật coi có giá trị cung cấp chất liệu biểu mô hóa toàn bề mặt đường hầm âm đạo Tạo hình âm đạo Abbe thực lần phương pháp ghép da mỏng năm 1898, sau McIndoe Banister hoàn thiện vào năm 1930 Trong gần kỷ, kỹ thuật ghép da mỏng áp dụng phổ biến tạo hình dị dạng không âm đạo Kỹ thuật thực việc đặt mảnh ghép khuôn cứng có hình dạng âm đạo, cố định khuôn vị trí âm đạo thời gian 7-10 ngày Các chất liệu thay đổi từ da vùng mặt đùi, vùng bụng đến da đầu Nhưng nhược điểm kỹ thuật xuất phát từ biến dạng mảnh da ghép vị trí nhận mảnh ghép, co mảnh ghép tất yếu dẫn tới co hẹp hay chít hẹp âm đạo, loét mảnh ghép xảy nhận không cấp máu tốt, cảm giác âm đạo tạo hình hạn chế lớn cho kỹ thuật 27 Những vạt da cân nghiên cứu sau có nhiều ưu điểm khắc phục nhược điểm kỹ thuật ghép da mỏng tự Các vạt da cân hay vạt da nghiên cứu chất liệu có nguồn máu nuôi tốt, có thần kinh cảm giác dễ tạo hình vị trí âm đạo Năm 1976, McCraw sử dụng vạt da thon (glacilis myocutaneous flap) để tạo hình âm đạo với nhiều ưu điểm hẹp âm đạo, cảm giác tốt, kết lâu dài khả quan Năm 1988, Tobin Day sử dụng vạt da thẳng bụng cuống để tạo hình âm đạo khuyết vùng thành bụng - hố chậu Kỹ thuật cho dễ thực hiện, khả sống vạt cao, nguy chảy máu thấp, không ảnh hưởng tới chức nơi cho vạt Bề mặt âm đạo có chất lượng cao, bị co hay chít hẹp Tuy nhiên chất liệu tạo hình bao gồm da nên khối lượng vạt lớn dầy, đường âm đạo phải phẫu tích rộng rãi đặt vạt vào đường Năm 1989, Wee Joseph mô tả vạt thẹn (pudendal thigh flap) cho tạo hình âm đạo, sau gọi vạt Singapore Vạt da cân dựa động mạch môi sau kèm thần kinh Vạt da cân thiết kế với kích thước 15 x 6cm bên, hai vạt lấy từ hai bên đủ để che phủ toàn đường âm đạo Vạt dễ phẫu tích, việc chuyển đến vị trí cách xoay vạt góc 70-80 độ qua đường hầm môi lớn Ưu điểm kỹ thuật sức sống vạt cao, kỹ thuật dễ thực hiện, chiều dày vạt không lớn chất lượng da vùng bẹn tương đồng cho vùng âm đạo Các biến chứng thường gặp chảy máu, hoại tử vạt, loét vạt gặp kỹ thuật Cho đến kỹ thuật Singapore coi kỹ thuật hoàn hảo tạo hình cho trường hợp thiếu âm đạo toàn KẾT LUẬN Chỉ định kỹ thuật tạo hình cho loại dị tật âm đạo phải dựa đặc điểm loại hình dị tật Với dị tật phần âm đạo, vạt chỗ hay vạt kế cận (vạt bẹn) coi biện pháp hiệu Dị tật không âm đạo tạo hình vạt da cân chỗ (vạt thẹn) đem lại kết khả quan mặt chức hình thức Theo dõi sau phẫu thuật bước thiếu loại kỹ thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Ashworth MF, Morton KE, Dewhurst J, et al Vaginoplasty using amnion Obstet Gynecol 1986; 67: 443–446 Benson C, Soisson AP, Carlson J, et al Neovaginal reconstruction with a rectus abdominis myocutaneous flap Obstet Gynecol 1993; 81: 871– 875 Buss JG, Lee RA McIndoe procedure for vaginal agenesis: results and complications Mayo Clin Proc 1989; 64: 758–761 Joseph VT Pudendal–thigh flap vaginoplasty in the reconstruction of genital anomalies J Pediatr Surg 1997; 32: 62–65 Emiroglu M, Gultan SM, Adanali G, et al Vaginal reconstruction with free jejunal flap Ann Plast Surg 1996; 36: 316–320 Flack CE, Barraza MA, Stevens PS Vaginoplasty: combination therapy using labia minora flaps and lucite dilators— preliminary report J Urol 1993;150:654–656 Hendren WH, Atala A Use of bowel for vaginal reconstruction J Urol 1994;152:752–755 Hensle TW, Chang DT Vaginal reconstruction Urol Clin North Am 1999;26:39–47 McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD, Horton CE Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps Plast Reconstr Surg 1976;58: 176–183 Ratliff CR, Gershenson DM, Morris M, et al Sexual adjustment of patients undergoing gracilis myocutaneous flap vaginal reconstruction in conjunction with pelvic exenteration Cancer 1996; 78:2229 –2235 28 ... máu, hoại tử vạt, loét vạt gặp kỹ thuật Cho đến kỹ thuật Singapore coi kỹ thuật hoàn hảo tạo hình cho trường hợp thiếu âm đạo toàn KẾT LUẬN Chỉ định kỹ thuật tạo hình cho loại dị tật âm đạo phải... tạo hình bao gồm da nên khối lượng vạt lớn dầy, đường âm đạo phải phẫu tích rộng rãi đặt vạt vào đường Năm 1989, Wee Joseph mô tả vạt thẹn (pudendal thigh flap) cho tạo hình âm đạo, sau gọi vạt. .. xơ, phẫu tích hai đầu âm đạo, khâu ráp hai đầu âm đạo với đường rạch hình elip hay chữ Z đầu Khi vách ngăn lớn 4cm, vạt da cân từ bẹn hay bụng huy động cho việc tạo hình đường âm đạo Các vạt