Đánh giá liên quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng với một số chỉ số hóa sinh máu

Bài viết Đánh giá liên quan giữa thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng với một số chỉ số hóa sinh máu trình bày nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quann giữa thân nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng khi và phòng mổ và một số chỉ số sinh hóa máu (pH, lactate, BE). 52 bệnh nhân chấn thương nặng, có chỉ định phẫu thuật được đưa vào nghiên cứu,... Mời các bạn cùng tham khảo.

Đ ÁNH GIÁ LIÊN QUAN GI Ữ A THÂN NHI Ệ T C Ủ A B Ệ NH NHÂN

Bùi Thị Hạnh 1 , Nguyễn Hữu Tú 2

1

B ệ nh vi ệ n Vi ệ t Đứ c, 2 Tr ườ ng Đạ i h ọ c Y Hà N ộ i Nghiên c ứ u nh ằ m đ ánh giá m ố i liên quan gi ữ a thân nhi ệ t c ủ a b ệ nh nhân ch ấ n th ươ ng n ặ ng khi vào phòng m ổ và m ộ t s ố ch ỉ s ố sinh hóa máu (pH, lactate, BE) 52 b ệ nh nhân ch ấ n th ươ ng n ặ ng, có ch ỉ đị nh

ph ẫ u thu ậ t đượ c đư a vào nghiên c ứ u Nhi ệ t độ c ơ th ể ( đ o t ạ i th ự c qu ả n), pH, lactate, BE máu độ ng m ạ ch

đượ c đ ánh giá đồ ng th ờ i ngay khi vào phòng m ổ H ạ thân nhi ệ t đượ c đị nh ngh ĩ a khi nhi ệ t độ th ự c qu ả n <

36 o C Kết quả cho thấy 73,1% bệnh nhân chấn thương nặng có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ; 13,5% có

h ạ thân nhi ệ t trung bình (32,1 - 34 o C) Thân nhi ệ t c ủ a b ệ nh nhân có m ố i t ươ ng quan t ươ ng đố i ch ặ t v ớ i

pH, BE và lactate máu: r = 0,64, 0,66 và - 0,65 (p < 0,01) Thân nhi ệ t c ủ a b ệ nh nhân ch ấ n th ươ ng n ặ ng khi vào phòng m ổ t ươ ng quan đồ ng bi ế n v ớ i ch ỉ s ố pH, BE, và t ươ ng quan ngh ị ch bi ế n v ớ i lactate máu

độ ng m ạ ch

T ừ khóa: ch ấ n th ươ ng, h ạ thân nhi ệ t, toan chuy ể n hoá

Đị a ch ỉ liên h ệ : Bùi Th ị H ạ nh, khoa Gây mê H ồ i s ứ c, b ệ nh

vi ệ n Vi ệ t Đứ c

Email: trachoma76@yahoo.com

Ngày nh ậ n: 13/1/2013

Ngày đượ c ch ấ p thu ậ n: 20/6/2013

I ĐẶ T V Ấ N ĐỀ

2/3 bệnh nhân đa chấn thương có hạ thân

nhiệt khi nhập viện Ở những bệnh nhân chấn

thương nặng thường có mất máu, tụt huyết

áp, thiếu oxy tổ chức, hậu quả là chuyển hóa

yếm khí trong tế bào gây ra tình trạng toan

chuyển hóa Các rối loạn này có thể xuất hiện

sớm khi chưa có biểu hiện sốc trên lâm sàng

do các cơ chế bù trừ của cơ thể và mất đi

muộn; khi các dấu hiệu lâm sàng đã về bình

thường vẫn có 85% bệnh nhân còn dấu hiệu

giảm tưới máu tổ chức Hai chỉ số hóa sinh

phản ánh mức độ toan chuyển hóa là lactate

và kiềm dư (BE) đã được chứng minh là có

giá trị trong đánh giá độ nặng, tiên lượng và

đáp ứng điều trị trên bệnh nhân chấn thương

Hạ thân nhiệt cùng với toan chuyển hoá và rối

loạn đông máu được coi là “tam chứng chết”

ở bệnh nhân chấn thương, làm tăng tỷ lệ tử

vong và biến chứng [1; 2] Tại Việt Nam, chưa

có nghiên cứu nào đánh giá mối liên quan giữa hạ thân nhiệt với các chỉ số hoá sinh máu quan trọng như pH, lactate và BE Để góp phần cho tiên lượng và định hướng điều trị bệnh nhân chấn thương tốt hơn, nghiên cứu này được tiến hành nhằm: Đánh giá mối liên quan giữa thân nhiệt khi vào phòng mổ với một số chỉ số hoá sinh máu ở bệnh nhân chấn thương nặng

II ĐỐ I T ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP

1 Đối tượng

Nghiên cứu được tiến hành tại phòng mổ cấp cứu bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 - 9/2012 Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân chấn thương có điểm tổn thương giải phẫu ISS ≥ 16, tuổi ≥ 16, có chỉ định phẫu thuật Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có chấn thương sọ não, bệnh nhân đã được đặt ống nội khí quản và dùng an thần, truyền bi-carbornat trước đó, hoặc đã được điều trị phẫu thuật tại cơ sở y tế khác

2 Phương pháp

Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có phân tích

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu khi vào

phòng mổ được thăm khám lâm sàng và đánh

giá theo mẫu phiếu nghiên cứu bao gồm: đặc

điểm dịch tễ, một số chỉ số hóa sinh máu (pH,

lactat, BE), diễn biến của gây mê hồi sức,

phẫu thuật và điều trị sửa chữa các rối loạn

chỉ số hóa sinh máu

Đo nhiệt độ thực quản (1/3 trên thực quản)

ngay khi tiếp nhận bệnh nhân bằng dây đo

nhiệt độ liên tục: đo khoảng cách từ mũi tới

ngang sụn nhẫn và đánh dấu khoảng cách

cho tới vị trí đánh dấu Nhiệt độ hiển thị liên

tục trên máy và được theo dõi trong suốt

cuộc mổ

3 Xử lý số liệu

Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần

mềm SPSS 16.0 Sử dụng các test: t -

stu-dent, test χ2 so sánh các giá trị trung bình

hoặc các tỷ lệ Xác định liên quan của thân

nhiệt với một số chỉ số sinh hóa máu bằng hệ

số tương quan r, p < 0,05 được coi là khác

biệt có ý nghĩa thống kê

4 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm mục đích giúp phát hiện,

dự phòng và điều trị các rối loạn do hạ thân

nhiệt gây ra, không sử dụng các can thiệp có

hại hoặc có nguy cơ có hại cho bệnh nhân

Xét nghiệm một số chỉ số sinh hóa máu là chỉ định bắt buộc trong quá trình gây mê hồi sức bệnh nhân nặng Nghiên cứu đã được thông qua hội đồng khoa học Đại học Y Hà Nội và hội đồng y đức bệnh viện Việt Đức

III K Ế T QU Ả

1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Tuổi trung bình trong nghiên cứu: 34,2 ± 14,8 tuổi (16 - 75), trong đó nam chiếm 80,8%

và nữ 19,2% Đa số bệnh nhân có tổn thương trên hai vùng cơ thể chiếm 61,5%

Thân nhiệt của bệnh nhân khi vào phòng mổ: Nhiệt độ trung bình là 35,5 ± 1,7o

C (32,8 - 38,3), trong đó 73,1% bệnh nhân có hạ thân nhiệt từ nhẹ đến trung bình Tỷ lệ tử vong tăng theo mức độ hạ thân nhiệt; 71,4% ở nhóm hạ thân nhiệt trung bình so với 25,8% ở nhóm hạ thân nhiệt nhẹ và 7,1% nhóm không

hạ thân nhiệt (p < 0,01)

2 Mối tương quan của một số chỉ số sinh hóa với thân nhiệt

2.1 T ươ ng quan gi ữ a thân nhi ệ t c ủ a

b ệ nh nhân và pH máu

pH máu trung bình của bệnh nhân là 7,33

± 0,12, trong đó 50% bệnh nhân có toan máu khi vào phòng mổ

Bảng 1 Đặc điểm thân nhiệt và tỷ lệ tử vong theo pH máu

Bệnh nhân hạ thân nhiệt (%)

Tử vong (%)

Không toan (pH > 7,35) 36,02 ± 1,05 57,7 11,5

Nhẹ - vừa (pH 7,21 - 7,35) 35,28 ± 0,98 82,4* 35,3*

Nặng (pH ≤ 7,20) 34,60 ± 0,87** 100** 55,6**

Thông số

Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ hạ thân nhiệt tăng lên theo mức độ giảm pH máu; *p < 0,01 so với nhóm không toan máu, **p < 0,01 so với cả 2 nhóm còn lại

Biểu đồ 1 Tương quan giữa thân nhiệt và pH máu

Thân nhiệt vào phòng mổ có tương quan tuyến tính đồng biến tương đối chặt với pH máu

r = 0,64, p < 0,01

2.2 T ươ ng quan gi ữ a thân nhi ệ t c ủ a b ệ nh nhân và lactate máu

Nồng độ lactate máu trung bình là 7,5 ± 5,2 mmol/l (0,7 - 20,1) Tỷ lệ bệnh nhân có lactate máu > 4 mmol/l chiếm 59,6%; chỉ có 13,5% bệnh nhân có lactate máu bình thường

Bảng 2 Đặc điểm thân nhiệt và tỷ lệ tử vong theo lactate máu

hạ thân nhiệt (%)

Tử vong (%)

> 4 (toan nặng) 35,0 ± 1,1** 83,9** 41,9**

Thông số

Nhiệt độ trung bình ở nhóm lactate máu > 4 mmol/l thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm còn lại

Tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ tăng lên theo mức độ tăng lactate máu Ở nhóm lactate máu > 4 mmol/l, tỷ lệ tử vong là 41,9%, *p < 0,01 so với nhóm lactate máu bình thường, **p < 0,01 so với 2 nhóm còn lại

Thân nhiệt có mối tương quan tuyến tính nghịch biến chặt với nồng độ lactate máu (r = - 0,65,

p < 0,01) (biểu đồ 2)

2.3 T ươ ng quan gi ữ a thân nhi ệ t c ủ a b ệ nh nhân và BE máu

BE máu trung bình là - 5,4 ± 7,4; 40,4% bệnh nhân có BE máu < - 6

Ở nhóm có BE máu < - 6: nhiệt độ trung bình giảm, tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt và tỷ lệ tử vong tăng lên một cách đáng kể, *p < 0,01 so với 2 nhóm còn lại (bảng 3)

Biểu đồ 2 Tương quan giữa thân nhiệt và lactat máu Bảng 3 Đặc điểm thân nhiệt và tỷ lệ tử vong theo BE máu

BE máu

Nhiệt độ ( o c)

Bệnh nhân

hạ thân nhiệt (%) Tử vong (%)

Thông số

Biểu đồ 3 Mối tương quan giữa thân nhiệt và BE máu

Thân nhiệt của bệnh nhân khi vào phòng mổ có mối tương quan đồng biến chặt với BE máu

r = 0,66, p < 0,01

IV BÀN LU Ậ N

Nhiệt độ trung bình của bệnh nhân khi vào

phòng mổ trong nghiên cứu này là 35,5 ± 1,7

(32,8 – 38,3oC) 73,1% bệnh nhân có hạ thân

nhiệt khi vào phòng mổ Tỷ lệ tử vong tăng

theo mức độ hạ thân nhiệt; 71,4% ở nhóm hạ thân nhiệt trung bình so với 25,8% ở nhóm hạ thân nhiệt nhẹ và 7,1% nhóm không hạ thân nhiệt Kết quả nghiên cứu của Jurkovich và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ tử vong tăng theo

mức độ hạ thân nhiệt là 40% với bệnh nhân

có thân nhiệt < 34 oC và 69% với thân nhiệt

< 33oC, 100% với thân nhiệt < 32o

C [1] Các nghiên cứu cũng đưa ra kết luận hạ thân nhiệt

ở bệnh nhân chấn thương làm tăng tỷ lệ tử

vong, tăng thời gian điều trị ICU và thời gian

nằm viện [2; 4]

pH máu trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi là: 7,33 ± 0,12, trong đó 50% bệnh

nhân có toan máu khi vào phòng mổ Tỷ lệ tử

vong tăng lên theo mức độ toan máu, 55,6% ở

nhóm toan máu nặng so với 35,3% ở nhóm

toan máu vừa và nhẹ Nghiên cứu của các tác

giả Cerovic, Abramson, Husain cho thấy tỷ lệ

tử vong ở bệnh nhân chấn thương tăng khi có

toan chuyển hóa và hạ thân nhiệt Các nghiên

cứu cũng đưa ra kết luận pH là yếu tố để theo

dõi điều trị và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân

chấn thương [5; 7]

Tỷ lệ bệnh nhân có hạ thân nhiệt cũng tăng

theo mức độ toan máu, 100% bệnh nhân toan

nặng có hạ thân nhiệt khi vào phòng mổ (32,8

- 35,5oC) Kết quả nghiên cứu này cho thấy

pH máu có mối tương quan tuyến tính với

nhiệt độ cơ thể khi vào phòng mổ (r = 0,64,

p < 0,01)

Lactate máu là sản phẩm chuyển hóa yếm

khí của tế bào, tăng cao trong trường hợp

giảm tưới máu, thiếu oxy Vì vậy, được dùng

để đánh giá mức độ toan chuyển hóa [5]

Trong nghiên cứu này lactate máu trung

bình là 7,5 ± 5,2 mmol/l, trong đó bệnh nhân có

lactat máu > 4 chiếm tỷ lệ cao (59,6%) và tử

vong ở nhóm này là 41,9% Abramson và cộng

sự nghiên cứu trên những bệnh nhân chấn

thương nặng thấy thời gian lactate máu về bình

thường là một yếu tố tiên lượng quan trọng

Những bệnh nhân có lactate về bình thường

trong 24 giờ đều sống sót trong khi ở nhóm

lactate máu được kiểm soát sau 24 - 48 giờ và

sau 48 giờ tỷ lệ tử vong là 25% và 86% [5]

Các nghiên cứu cũng đưa ra kết luận lactate máu có liên quan trực tiếp với tỷ lệ tử vong, là một chỉ số tốt tiên lượng tử vong và đánh giá

nặng [6]

Kết quả cho thấy nhiệt độ trung bình của nhóm bệnh nhân có lactat máu > 4mmol/l thấp hơn có ý nghĩa so với 2 nhóm còn lại (p < 0,01) Do chấn thương càng nặng, mất máu càng nhiều, thiếu oxy nặng dẫn đến tăng chuyển hóa yếm khí, hậu quả làm tăng lactate máu Hơn nữa, bệnh nhân chấn thương càng nặng thì hạ thân nhiệt xảy ra sớm và nhiều Tình trạng toan chuyển hóa sẽ càng làm nặng thêm tình trạng hạ thân nhiệt

và ngược lại Khi xem xét mối tương quan giữa thân nhiệt và lactate máu chúng tôi nhận thấy thân nhiệt khi vào phòng mổ có mối tương quan tuyến tính chặt với nồng độ lactate máu (r = - 0,65, p < 0,01)

Để đánh giá độ nặng của toan chuyển hóa ngoài pH và lactate máu chỉ số kiềm dư (BE) cũng thường được sử dụng trong lâm sàng Trong nghiên cứu của chúng tôi, BE dao động

từ - 20,6 đến 6,9 Trong đó có 40,9% bệnh nhân có BE < - 6, đây là mốc tiên lượng nguy hiểm ở bệnh nhân chấn thương [3] Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy những bệnh nhân chấn thương có

BE < - 6 tỷ lệ tử vong, thời gian nằm viện và các biến chứng cao hơn một cách có ý nghĩa

so với nhóm bệnh nhân có BE > - 6 [8; 9] Vũ Thị Thu Giang nghiên cứu về chỉ số kiềm dư trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương đã đưa ra kết luận BE là yếu tố có giá trị trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương: bệnh nhân được coi là tiên lượng tốt khi BE trước

mổ > - 6, và được coi là nặng, có nguy cơ tử vong khi BE trước mổ ≤ - 6 [3]

Tỷ lệ tử vong tăng theo độ giảm của BE máu, 52,4% tử vong ở nhóm bệnh nhân có BE < - 6

so với 2 nhóm còn lại David nhận thấy mức

độ toan chuyển hóa tăng lên, phối hợp BE với

điểm ISS có thể dự đoán chính xác 81% các

rối loạn đông máu, 77% ARDS và suy đa tạng

[8] Tác giả cũng đưa ra kết luận diễn biến của

BE có giá trị tiên lượng sống sót tốt hơn pH

Kincaid còn chứng minh rằng trên những

bệnh nhân chấn thương có nồng độ lactate

máu bình thường, BE cao kéo dài vẫn là yếu

tố đánh giá mức độ suy giảm tiêu thụ oxy tổ

chức và làm tăng nguy cơ suy đa tạng [10]

Chính vì vậy, sự thay đổi của BE được nhiều

tác giả nghiên cứu và chứng minh là có giá trị

trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhiệt độ trung

bình của bệnh nhân giảm đáng kể; tỷ lệ bệnh

nhân có hạ thân nhiệt tăng khi BE máu < -6

Nhiệt độ cơ thể khi vào phòng mổ có tương

quan đồng biến chặt với BE máu (r = 0,66,

p < 0,01) Watts và cộng sự phân tích trên 112

bệnh nhân chấn thương tại thời điểm ngay

sau chấn thương thấy rằng nhiệt độ ảnh

hưởng gấp 6 lần độ nặng tổn thương trên quá

trình đông máu Do đó, nhiễm toan dường

như là hậu quả của hạ thân nhiệt hơn là do

chấn thương nặng Ông cho rằng nhiễm toan

trong tam chứng chết góp phần làm tăng rối

loạn đông máu là kết quả của hạ thân nhiệt

chứ không là yếu tố độc lập [11]

Nghiên cứu này tiến hành trong thời gian

ngắn nên số lượng bệnh nhân chưa nhiều và

mới đề cập đến hạ nhiệt độ ở bệnh nhân chấn

thương nặng khi vào phòng mổ Vì vậy, cần

nghiên cứu thêm cả trong và sau quá trình

phẫu thuật

V K Ế T LU Ậ N

Hạ thân nhiệt gặp ở 73,1% bệnh nhân

chấn thương nặng khi vào phòng mổ Thân

nhiệt của bệnh nhân chấn thương nặng khi

vào phòng mổ tương quan đồng biến với chỉ

số pH, BE và tương quan nghịch biến với lac-tat máu động mạch với r = 0,64, 0,66 và - 0,65 (p < 0,01)

L ờ i c ả m ơ n

Chúng tôi xin chân thành cám ơn khoa Gây mê Hồi sức và phòng Mổ cấp cứu, bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ chúng tôi trong suốt quá trình thực hiện

Chúng tôi đặc biệt cám ơn sự giúp đỡ quý báu của ThS Nguyễn Thị Thuý Ngân

TÀI LI Ệ U THAM KH Ả O

1 Jurkovich GJ, Greiser WB et al (1987)

Hypothermia in trauma victims: An ominous

predictor of survival, J Trauma, 27, 1019 - 1024

2 Wang HE, Callaway CW et al (2005)

Admission hypothermia and outcome after

major trauma Crit Care Med, 33, 1296 - 1301

3 Vũ Thị Thu Giang, Nguyễn Thụ (2000)

Nghiên cứu chỉ số kiềm dư trong tiên lượng bệnh nhân chấn thương, Luậ n v ă n t ố t nghi ệ p bác s ỹ n ộ i trú b ệ nh vi ệ n, Đại học Y Hà Nội

4 Aitken LM et al (2009) Hypothermia

and associated outcomes in seriously injured trauma patients in a predominantly

sub-tropical climate, Resuscitation, 80, 217 - 223

5 Abramson D, Scalea TM et al (1993)

Lactate clearance and survival following injury,

J Trauma, 35, 584 - 589

6 Cerovic O, Golubovic V et al (2003)

Relationships between injury severity and

lac-tate levels in severely patients, Int Care Med,

29, 1300 - 1305

7 Husain FA, Martin MJ et al (2003)

Serum lactate and base deficit as predictor

of mortality and morbidity, Am J Surg, 185,

485 - 491

8 Davis JW, Parks SN et al (1996)

Ad-mission base deficit predicts transfusion

re-quirements and risk of complication, J

Trau-ma, 41, 769 - 774

9 Eberhard LW et al (2000) Initial

severi-ty of metabolic acidosis predicts the

develop-ment of acute lung injury in severely

trauma-tized patients, Crit Care Med, 28, 125 - 131

10 Kincaid EH et al (1998) Elevated

base deficit in trauma patients, Am Coll Surg,

187, 384 - 392

11 Watts DD, Trask A et al (1998)

Hypo-thermic coagulopathy in trauma: effect of vary-ing levels of hypothermia on enzyme speed,

platelet function, and fibrinolytic activity, J

Trauma, 44, 846 - 854

Summary CORRELATION OF BODY TEMPERATURE OF SERIOUSLY INJURED TRAUMA PATIENTS AND SERUM pH, LACTATTE

The purpse of this study was to evaluate the correlation between the body temperatures of the seriously injured trauma patients and the serum pH, lactate and BE level upon surgery A study was conducted on 52 seriously injured trauma patients who had to undergo operations Esopha-geal temperature, arterial serum pH, lactate and BE were measured on admission Hypothermia was considered as esophageal temperature was below 36oC 73.1% patients had hypothermia; among them 13.5% were with moderate hypothermia Esophageal temperature correlated rela-tively highly with serum pH, lactate and BE (r = 0.64, -0.65 and 0.66, p < 0.01, respecrela-tively) In conclusion, the body temperature of seriously injured trauma patients on admission for surgery had direct linear correlations with pH, BE and an inverse linear correlation with serum lactate

Key words: trauma, hypothermia, metabolic acidosis