Đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi áp lực trong sọ

Dựa trên trị số của ICP, CPP và hình dạng sóng ICP để có hướng xử trí phù não thích hợp cũng như tiên lượng bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi áp lực trong sọ. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả chống phù não trên bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được theo dõi áp lực trong sọ.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CHỐNG PHÙ NÃO TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG ĐƯỢC THEO DÕI ÁP LỰC TRONG SỌ Nguyễn Ngọc Anh*, Nguyễn Thị Huệ* TÓM TẮT Mục đích: Dựa trị số ICP, CPP hình dạng sóng ICP để có hướng xử trí phù não thích hợp tiên lượng bệnh nhân CTSN nặng theo dõi áp lực sọ Phương pháp: tiền cứu mô tả cắt ngang Kết quả: 35 bệnh nhân CTSN nặng theo dõi áp lực sọ Điều trị chống phù não dựa theo phác đồ hiệp hội CTSN Châu Âu năm 2008 Kết có 8/35 (22,9%) trường hợp tử vong Các yếu tố ảnh hưởng, làm gia tăng áp lực sọ: kích thích đau (ICP trước kích thích: 16,46 ± 6,06 mmHg, ICP sau kích thích: 19,57 ± 6,2 mmHg  t = 15,263), chống máy thở (ICP ngủ sâu: 14,97 ± 5,2 mmHg, ICP chống máy: 26,23 ± 6,.1 mmHg  t = 20,737), hút ống nội khí quản (ICP trước hút NKQ: 16,63 ± 6,2 mmHg, ICP sau hút NKQ: 30,71 ± 8,47 mmHg  t = 14,92) Và loại thuốc chống phù não có tác dụng làm giảm ICP rõ rệt: Mannitol 20% (ICP trước dùng Mannitol: 34,8 ± 9.3 mmHg, ICP sau dùng Mannitol: 22,26 ± 6,7 mmHg  t = 10.1), NaCl 7,5% (ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3 mmHg, ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,.4 mmHg  t = 7,2) Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê trị số ICP kết điều trị (p = 0,03, OR = 20), hình dạng sóng ICP kết điều trị (p = 0,031, OR = 4,67) Tuy nhiên khơng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê thuốc chống phù não kết điều trị Kết luận: Theo dõi áp lực sọ quan trọng bệnh nhân CTSN nặng, để có hướng xử trí thích hợp kịp thời Ngồi hình dạng sóng ICP dùng để tiên lượng bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy ICP ≥ 20 mmHg chiếm tỉ lệ 40%, có mối tương quan có ý nghĩa thống kê trị số ICP kết điều trị (p = 0,03, OR = 20), dạng sóng bất thường chiếm 31,4%, có mối tương quan hình dạng sóng kết điều trị (p = 0,031, OR = 4,67) Từ khóa: CTSN (Chấn Thương Sọ Não), ICP (áp lực sọ), CPP (áp lực tưới máu não), GMHS (Gây Mê Hồi Sức), NKQ (Nội Khí Quản) ABSTRACT EVALUATING THE EFFICACY OF TREATMENT FOR INTRACRANIAL HYPERTENSION IN THE PATIENTS HAS THE SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURIES (TBI) USING INVASIVE INTRACRANIAL PRESSURE MONITORING Nguyen Ngoc Anh, Nguyen Thi Hue * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 57 - 64 Object: Basing in value ICP, CPP and wave form of ICP, to use treatment intracranial hypertension suitable and prognosis for the patients has severe traumatic brain injury using invasive ICP monitoring Methods: Prospective, descriptive Results: 35 patients severe TBI were using ICP monitoring, treatment intracranial hypetension by guilines for the management of severe traumatic brain injury 2008 Mortality 22.9% (8/35 cases) The factor was increase ICP: stimulate (value ICP before stimulate: 16.46 ± 6.06 mmHg, after stimulate: 19.57 ± 6.2 mmHg  t = * Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Thị Huệ, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ĐT: 0908664955 Email: huenguyen0602@yahoo.com 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 15.263), aspiration of tube tracheal (value ICP before aspiration of tube tracheal: 16.63 ± 6.2 mmHg, ICP after: 30.71 ± 8.47 mmHg  t = 14.92) awake intubation (ICP with adapte ventilation mechanic: 14,97 ± 5,2 mmHg, ICP awake intubation: 26,23 ± 6,.1 mmHg  t = 20,737), The drugs was decrease value ICP: Mannitol 20% (ICP before use Mannitol: 34.8 ± 9.3 mmHg, ICP after use Mannitol: 22.26 ± 6.7 mmHg  t = 10.1), NaCl 7.5% (ICP before use NaCl 7.5%: 36.3 ± 5.3 mmHg, ICP after use NaCl 7.5%: 19.6 ± 7.4 mmHg  t = 7.2) Positive correction between value ICP and results treatment (p = 0.03, OR =20), between wave form and result treatment (p = 0.031, OR = 4.67), but negative correction between drugs and result treatment Conclusions: The role of ICP monitoring is very important in severe TBI, to use treatment suitable and prognosis Result, ICP ≥ 20 mmHg (40%), positive correction between value and result (p = 0,03, OR = 20), anormal wave form 31,4%, and positive correction between wave form and result (p = 0.031, OR = 4.67) Key words: TBI (Traumatic Brain Injury), ICP (Intracranial Pressure), CPP (Cerebral Pressure Perfusion) capteur xuyên sọ theo dõi áp lực sọ ĐẶT VẤN ĐỀ (ICP monitor) thường quy bệnh nhân bị Chấn thương sọ não nặng tai nạn giao CTSN nặng Việc theo dõi ICP kim thông thường gây nên tổn thương cấu trúc bên nam giúp điều trị bệnh nhân hộp sọ: loại máu tụ (trong não, đắn tránh phương pháp điều trị màng cứng, màng cứng), dập não, phù não khơng cần thiết dùng để đánh giá tiên tổn thương mạch máu não lượng bệnh nhân(1) Hậu nghiêm trọng CTSN nặng Hiện Việt Nam việc triển khai sử phù não làm tăng áp lực sọ, gây dụng monitor hạn chế chi phí đắt tình trạng tụt não, tử vong nhanh khơng khơng đủ phương tiện theo dõi Q trình điều theo dõi điều trị tích cực kịp thời trị cho bệnh nhân tăng áp lực sọ chủ yếu Nguyên tắc điều trị chung cho tình trạng phù dựa vào kinh nghiệm, hình ảnh học diễn tiến não rút bớt nước hộp sọ, làm giảm lâm sàng Bệnh viện nhân dân 115 tượng phù nề, lấy khối choán chỗ Các bệnh viện phải tiêp nhận, điều trị số loại thuốc thường dùng chống phù não: lượng lớn bệnh nhân bị CTSN Trước thực trạng Mannitol 20% (lợi niệu thẩm thấu), corticoide chúng tơi triển khai kĩ thuật đo áp lực kết hợp với thuốc an thần làm giảm chuyển hóa sọ phương pháp đặt capteur vào não (Midazolam, Thiopental, Propofol…), giảm nhu mô não Và qua chúng tơi muốn đánh đau (Fentanyl, sufentanil) Ngoài giá hiệu điều trị chống phù não dựa vào kết phải đảm bảo thông khí, huyết động bệnh theo dõi áp lực sọ để cải thiện tỉ nhân để tránh tổn thương não thứ phát xảy lệ tử vong bệnh nhân CTSN nặng, góp làm nặng thêm tình trạng phù não phần nâng cao chất lượng điều trị Ngày với tiến y học đại nhiều phương tiện kĩ thuật áp dụng vào để theo dõi, điều trị cho bệnh nhân CTSN nặng nằm hồi sức Nhưng bệnh nhân có biểu tình trạng tăng áp lực sọ (mạch chậm, huyết áp tăng, dãn đồng tử, hay hình ảnh học có tượng phù não đẩy lệch đường giữa), theo dõi không kĩ hay phát trễ kết điều trị không khả quan, tỉ lệ tử vong cao Để giải tình trạng nước phát triển người ta đặt 58 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đáng giá hiệu phương pháp điều trị chống phù não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng theo dõi áp lực sọ phương pháp đặt catheter vào nhu mô não Mục tiêu chuyên biệt Các yếu tố ảnh hưởng đến thay đổi áp lực sọ áp lực tưới máu não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng (hút ống NKQ, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 kích thích đau, chống máy thở, paCO2, paO2) Đánh giá hiệu phương tiện chống phì não (thuốc, huyết động, thơng khí) bệnh nhân CTSN nặng có theo dõi áp lực sọ Phân tích mối liên quan sóng đường biểu diễn áp lực sọ diễn tiến lâm sàng tình trạng tăng áp lực sọ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu: Tất bệnh nhân bị CTSN nặng bao gồm mổ hay không mổ (Glasgow –10 điểm), có dấu hiệu tăng áp lực sọ lâm sàng hình ảnh học Địa điểm nghiên cứu: khoa Gây Mê Hồi Sức Bệnh Viện Nhân Dân 115 Mẫu nghiên cứu: 35 bệnh nhân Thu tập số liệu Dựa theo bảng thu thập soạn sẵn Phương pháp tiến hành Hiện khoa GMHS bệnh viện 115 đặt catheter Codman vào nhu mô não bên đối diện tổn thương để theo dõi áp lực sọ Người thực bác sĩ phẫu thuật viên bác sĩ hồi sức, làm giường bệnh nhân Cách theo dõi điều trị tăng áp lực sọ Nghiên cứu Y học ICP Xử trí > 25 mmHg - Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống máy - Ion đồ: Natri 135 – 145 mmol/l - Mannitol 20% 0,5 – 1g/kg (125 – 150ml/laàn x – lần/ngày) - Đảm bảo CPP ≥ 60 mmHg, CVP ≥ cmH2O: bù dịch, máu (Hb > g/dl), vận mạch (Noradrenaline) - Có thể dùngg Furosemide 20 mg, NaCl 7,5% 3ml/kg (150ml) - Corticoides (Solumedrol 40mg x lần/ngày) từ ngày > 25 mmHg, - Các bước không hiệu kéo dài -12 - Penthotal nồng độ 2,5% - CTScaner kiểm tra, mở sọ giải áp > 35 – 40 - Hậu choán chỗ hay não cứng mmHg - Tiên lượng dè dặt, nguy tử vong cao Xử lý số liệu Các số liệu thu thập dựa bảng thu thập số liệu nhập sử lý phần mềm SPSS 11.05 Các mối tương quan xác định test thống kê Chi-quare Fisher’s Exact test test T – student với < 0,05 KẾT QUẢ Trong thời gian năm (2008 – 2010), tiến hành đặt catheter theo dõi áp lực sọ 35 trường hợp BVND 115 Bảng 1: Glasgow bệnh nhân lúc nhập viện Glasgow 6–8 – 10 Tổng cộng Tần số 33 35 Tỉ lệ (%) 94,3 5,7 100 Dựa theo khuyến cáo hiệp hội chấn thương sọ não Châu Âu - năm 2008 Nhận xét: Có 4/5 bệnh nhân có thang điểm Glasgow lúc nhập khoa < điểm Theo dõi thông số: ICP, CPP, MAP, CVP, mạch, SpO2, đảm bảo ICP < 20 mmHg CPP  60 mmHg điều chỉnh theo bước Bảng 2: Chẩn đoán lúc nhập khoa (n = 35) ICP 20 – 25 mmHg Xử trí - Kiểm tra đồng tử, hệ thống máy thở, chống máy thở - Khí máu: PaCO2 34 – 37 mmHg, PaO2 > 80 mmHg - Bảo vệ não: Midazolam, Morphiniques, ± dãn o o - Đầu cao 15 – 20 , nhiệt độä < 37 C Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Chẩn đoán Xuất huyết nhện Xuất huyết não thất MTNMC + DNXH Nhiều tổn thương (MTDMC, DNXH, XHDN, phù não) Tổng cộng Tần số 25 Tỉ lệ (%) 8,6 5,7 14,3 71,4 35 100 Nhận xét: Có gần ¾ bệnh nhân bị nhiều tổn thương não phối hợp 59 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng 3: Kết điều trị Chuyển khoa Tử vong Tổng cộng Tần số 27 35 Tỉ lệ (%) 77,1 22,9 100 Nhận xét: Có trường hợp (22,9%) bệnh nhân đặt ICP tử vong Bảng 4: Chuyển khoa (n = 27) Glasgow lúc chuyển khoa 14 – 15 điểm 12 – 13 điểm Tổng cộng Tần số 19 27 Tỉ lệ (%) 29,6 70,4 100 Nhận xét: Có gần 1/3 bệnh nhân đặt ICP có thang điểm Glasgow lúc chuyển 14 – 15 Bảng 5: Trị số ICP (n = 35) ICP < 20 mmHg 20 – 30 mmHg >30 mmHg Tổng cộng Tần số 21 10 35 Tỉ lệ (%) 60 28,6 11,4 100 Nhận xét: Có khoảng 1/3 bệnh nhân theo dõi áp lực sọ có ICP > 20 mmHg 60 50 40 trước hút NKQ 30 sau hút NKQ 20 10 Biểu đồ 1: Diễn tiến ICP trước sau hút ống nội khí quản Ghi chú: ICP trước hút NKQ: 16,63 ± 6,2 mmHg ICP sau hút NKQ: 30,71 ± 8,47 mmHg  t = 14,92 Nhận xét: Có khác biệt có ý nghĩa thống kê ICP trước sau hút NKQ 35 30 25 20 ICP trước kích thích 15 ICP sau kích thích 10 Biểu đồ 2: Diễn tiến ICP trước sau kích thích đau kê ICP trước sau kích thích đau Ghi chú: ICP trước kích thích: 16,46 ± 6,06 mmHg ICP sau kích thích: 19,57 ± 6,2 mmHg  t = 15,263 Nhận xét: Có khác biệt có ý nghĩa thống 60 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 45 40 35 30 25 20 15 10 Nghiên cứu Y học ICP ngủ sâu ICP chống máy Biểu đồ 3: Diễn tiến ICP bệnh nhân ngủ sâu chống máy Ghi chú: ICP ngủ sâu: 14,97 ± 5,2 mmHg Bảng 6: Dùng thuốc chống phù não (n = 35) Thuốc Midazolam + Fentanyl Mannitol 20% Thiopental Solumedrol NaCl 7.5% Tất thuốc ICP chống máy: 26,23 ± 6,1 mmHg  t = 20,737 Nhận xét: Có khác biệt có ý nghĩa thống kê ICP bệnh nhân cho ngủ sâu chống máy Tần số 35 23 12 21 Tỉ lệ (%) 100 68,6 34,3 60 20 11,4 60 50 40 ICP trước dùng Manitol 30 ICP sau dùng manitol 20 10 Biểu đồ 4: Diễn tiến ICP trước sau dùng Mannitol Ghi chú: ICP trước dùng Mannitol: 34,8 ± 9,3 mmHg ICP sau dùng Mannitol: 22,26 ± 6,7 mmHg  t = 10,1 Nhận xét: Có khác biệt có ý nghĩa thống kê ICP trước sau dùng Mannitol 20% 50 40 30 ICP trước dùng NaCl 7.5% 20 ICP sau dùng NaCl 7.5% 10 Biểu đồ 5: Diễn tiến ICP trước sau dùng NaCl 7,5% Ghi chú: ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3 mmHg ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,4 mmHg  t = 7,2 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nhận xét: Có khác biệt có ý nghĩa thống kê ICP trước sau dùng NaCl 7,5% 61 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Bảng 9: Mối tương quan ICP kết điều trị < 20 ICP mmHg ≥ 20 mmHg Tổng cộng Kết điều trị Chuyển khoa Tử vong 20 Tổng cộng 21 7 14 27 35 p = 0,03(Fisher’s exact test) (< p =0,05), OR = 20 Nhận xét: Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê trị số ICP kết điều trị Những trường hợp trị số ICP ≥ 20 mmHg có nguy tử vong cao gấp 20 lần so với trị số ICP < 20 mmHg Bảng 10: Các dạng sóng Dạng sóng P1 > P2 (bình thường) P1 < p2 (bất thường) Tổng cộng Tần số 24 11 35 Tỉ lệ (%) 68,6 31,4 100 Nhận xét: Có 2/3 bệnh nhân đặt ICP có dạng sóng bình thường Bảng 11: Mối tương quan dạng sóng kết Kết Chuyển khoa Tử vong Dạng P1 > p2 21 sóng P1 < p2 Tổng cộng 27 Tổng cộng 24 11 35 p = 0,031(< p = 0,05), OR = 4,6 (Fisher exact test) Nhận xét: Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê dạng sóng kết điều trị Những trường hợp có hình dạng sóng ICP bất thường (p2 > p1) có nguy tử vong cao gấp gần so với trường hợp có hình dạng sóng ICP bình thường BÀN LUẬN Trong thời gian năm (2008 – 2010) tiến hành đặt catheter theo dõi áp lực sọ 35 trường hợp chấn thương sọ não nặng Thang điểm Glasgow lúc nhập viện – điểm chiếm 94,3%, có trường hợp có Glasgow > điểm Như bệnh nhân tiên lượng nặng, chủ yếu bị tổn thương phối hợp nhiều nơi não (Máu tụ màng cứng, Dập não xuất huyết, xuất huyết nhện kèm phù não nặng) chiếm 71,4% 62 có trường hợp bị tổn thương não đơn Sau thời gian điều trị khoa GMHS đa số > 10 ngày chiếm 80%, kết có 22,9% (8/35) tử vong chuyển khoa Glasgow bệnh nhân 12 – 13 điểm (70,4%) Các yếu tố ảnh hưởng đến áp lực sọ Trong trình theo dõi áp lực sọ yếu tố bên ảnh hưởng đến áp lực sọ như: máy thở, kích thích đau, hút ống nội khí quản Điều chứng minh thời gian theo dõi bệnh nhân Ở biểu đồ cho thấy ICP bệnh nhân trước hút ống NKQ 6,63 ± 6,2 mmHg giá trị ICP sau hút NKQ tăng lên: 30,71 ± 8,47 mmHg Và khác biệt có ý nghĩa thống kê (t = 14,92) Ngoài biểu đồ cho thấy giá trị ICP trước kích thích đau 16,46 ± 6,06 mmHg ICP sau kích thích: 19,57 ± 6,2 mmHg, có khác biệt có ý nghĩa thống kê ICP trước sau kích thích đau (t = 15,26) Khi bệnh nhân thở êm theo máy ICP 14,97 ± 5,2 mmHg, ICP chống máy: 26,23 ± 6,1 mmHg, có khác biệt có ý nghĩa thống kê ICP bệnh nhân cho ngủ sâu chống máy (t = 20,7) Như yếu tố làm gia tăng áp lực sọ, chúng tơi phải kiểm sốt cách cho bệnh nhân sử dụng an thần, giảm đau liều cao chí thuốc dãn để không làm ảnh hưởng đến kết điều trị Những trường hợp gia tăng ICP thống qua, sau – 10 phút giá trị ICP trở tình trạng ban đầu Ngoài yếu tố khác ảnh hưởng đến áp lực sọ như: áp lực thẩm thấu huyết tương, tình trạng cân dịch – vào, chúng tơi kiểm sốt nghiêm ngặt Kết nghiên cứu cho thấy glycemie giữ mức giới hạn cho phép (89 – 160mg%), natri máu điều chỉnh mức giới hạn bình thường (129 – 145 mmol/l), trì CVP từ – 10 cmH2O, Hb từ 9,6 – 16,7g/dl Và tất điều đảm bảo trì áp lực tưới máu não(7,9,10), khơng làm nặng thêm tình trạng tăng áp lực nội sọ Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Hiệu phương tiện chống phù não Để chống phù não hiệu bệnh nhân CTSN nặng phải phối hợp phương pháp lúc xử trí kịp thời Chúng áp dụng theo phác đồ Hiệp Hội CTSN Châu Âu năm 2008 để điều trị theo dõi cho bệnh nhân Điều quan trọng để chống phù não tốt bệnh nhân phải đảm bảo thơng khí,tránh tất kích thích bệnh nhân này(4,5,9,11) Vì kết nghiên cứu 100% bệnh nhân dùng an thần giảm đau (Midazolam phối hợp Fentanyl) Trong nghiên cứu chúng tơi, có 65,7% bệnh nhân dùng Manitol 20% để chống phù não, hiệu Mannitol có tác dụng làm giảm ICP rõ rệt, ICP trước dùng Manitol: 34,8 ± 9,3 mmHg ICP sau dùng Manitol: 22,26 ± 6,7 mmHg có khác biệt có ý nghĩa thống kê ICP trước sau dùng Manitol 20% Khi theo dõi bệnh nhân giá trị ICP > 25 mmHg dùng Mannitol sau – 10 phút giá trị ICP giảm Chúng tơi khơng tìm thấy tương quan kết điều trị Manitol (p = 0,21) kết điều trị chống phù não tùy thuộc vào nhiều yếu tố: tình trạng tổn thương não, cách chăm sóc theo dõi bệnh nhân, loại thuốc chống phù não phối hợp Trong q trình dùng Mannitol chúng tơi phải đảm bảo cân dịch vào điện giải để tránh tác dụng phụ không mong muốn mannitol, luôn đảm bảo CVP theo dõi ion đồ thường xuyên Khi theo dõi áp lực sọ, sau dùng Manitol 20% mà ICP tăng cao huyết áp trung bình có xu hướng giảm khơng đảm bảo áp lực tưới máu não, phối hợp thêm loại thuốc chống phù não khác nước muối ưu trương NaCl 7,5% Nước muối ưu trương có tác dụng kéo nước từ nội bào ngoại bào vào lòng mạch, giảm tượng phù não Tuy nhiên dung dịch dùng cho bệnh nhân có chức thận bình thường, không bị rối loạn điện giải Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học trước (tăng natri máu > 150mmol/l)(9) Trong nghiên cứu có 20% trường hợp phải dùng có hiệu làm giảm ICP rõ rệt, ICP trước dùng NaCl 7,5%: 36,3 ± 5,3mmHg, ICP sau dùng NaCl 7,5%: 19,6 ± 7,4mmHg, có khác biệt có ý nghĩa thống kê ICP trước sau dùng NaCl 7,5% Tuy nhiên lại khơng có tương quan NaCl 7,5% kết điều trị (p = 0,31) số lượng bệnh nhân dùng q (7 trường hợp) Và nghiên cứu khoa GMHS BVND 115 năm 2008 tác giả khác chứng minh hiệu rõ rệt nước muối ưu trương 7,5% có tác dụng chống phù não Ngồi phải phối hợp nhiều loại thuốc chống phù não khác để giảm áp lực sọ trường hợp phù não nặng, có đến 34,3% dùng Thiopental Thiopental chứng minh ngồi tác dụng an thần cho bệnh nhân có tác dụng làm giảm chuyển hóa tế bào não điều có ích tế bào não bị tổn thương(3,9) Và kết 60% phải dùng corticoid (methylprednisolone) từ ngày thứ trở đi, trước hầu hết bác sĩ hồi sức ngoại thần kinh cho corticoid có tác dụng chống phù nề bệnh nhân u não, nhiên thời gian gần dây lại có xu hướng dùng corticoid trường hợp bị CTSN nặng có kết tốt hơn(3,9) Trong nghiên cứu phải phối hợp tất loại thuốc chống phù não chiếm tỉ lệ 11,4%, phải sử dụng loại thuốc Nếu dùng tất loại thuốc dùng mà giá trị ICP tăng cao bệnh nhân có đồng tử dãn phải dùng đến phương pháp ngoại khoa, có trường hợp phải phẫu thuật chiếm tỉ lệ 14,3% Kết nghiên cứu chúng tơi ghi nhận có trường hợp tử vong (22,9%), so với tác giả Guptar cộng nghiên cứu vai trò ICP bệnh nhân CTSN Ấn Độ năm 2006 cho thấy tỉ lệ tử vong bệnh nhân CTSN nặng 64%, tỉ lệ tử vong chúng tơi thang điểm Glasgow lúc nhập viện từ điểm trở lên theo tác giả có thang 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 điểm Glasgow thấp từ điểm trở lên Thời gian nằm điều trị hậu phẫu trung bình 14,97 ± 5,5 ngày, đa số phải nằm từ 10 – 20 ngày chiếm 62,9% Theo nghiên cứu tác giả Ottombre bệnh viện miền Bắc nước Pháp năm 2007, thời gian nằm trung bình khoa ICU bệnh nhân CTSN nặng có theo dõi ICP khoảng 22 ngày tỉ lệ tử vong 30%(10) Sau thời gian điều trị khoa GMHS có 27 bệnh nhân chuyển khoa (chiếm 77,1%), thang điểm Glasgow lúc chuyển đa số từ 12 – 13 điểm chiểm tỉ lệ 73,3% KẾT LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi có 40% bệnh nhân có giá trị ICP > 20mmHg có trường hợp ICP > 30mmHg tất trường hợp tử vong Nhiều nghiên cứu chứng minh ICP tăng cao tiên lượng tử vong tăng theo(11,6) Và trong nghiên cứu tìm thấy mối tương quan trị số ICP kết điều trị (p = 0,03), trường hợp trị số ICP ≥ 20mmHg nguy tử vong cao gấp 20 lần so với trường hợp trị số ICP < 20mmHg Như trị số ICP dùng để theo dõi áp lực sọ có hướng xử trí kịp thời mà dùng để tiên lượng bệnh nhân Khơng tìm mối tương quan thuốc chống phù não kết điều trị Ngoài trị số ICP chúng tơi theo dõi hình dạng sóng để có hướng điều trị thích hợp tiên lượng, sóng ICP bình thường đỉnh sóng P1 > P2(7,9) Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ sóng ICP bình thường chiếm 68,6%, Có mối tương quan có ý nghĩa thống kê dạng sóng kết điều trị Những trường hợp có hình dạng sóng ICP bất thường (P2 > P1) có nguy tử vong cao gấp gần lần so với trường hợp có hình dạng sóng ICP bình thường Như dựa vào hình dạng sóng ICP bệnh nhân CTSN nặng giúp ích nhiều q trình theo dõi bệnh nhân với giá trị ICP tăng cao xuất sóng bất thường cho tiên lượng bệnh nhân xấu, nguy tử vong cao 64 Theo dõi áp lực sọ quan trọng bệnh nhân CTSN nặng, để có hướng xử trí thích hợp kịp thời Ngồi hình dạng sóng ICP dùng để tiên lượng bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy ICP ≥ 20 mmHg chiếm tỉ lệ 40%, có mối tương quan có ý nghĩa thống kê trị số ICP kết điều trị (p = 0,03, OR = 20), dạng sóng bất thường chiếm 31,4%, có mối tương quan hình dạng sóng kết điều trị (p = 0,031, OR = 4,67) TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Bonnard – Gougeon M, Gindre G, Lemaire J (2007),”Mesure de la pression intracranienne”, La réanimation neurochirurgicale, Springer, pp.83 – 98 Dương Minh Mẫn (1997),”Hội chứng tăng áp lực nội sọ”, Bệnh học ngoại thần kinh, tập 1, Đại Học Y Dược TP.HCM, tr.174 – 189 Kumar D, Kumar H et col (2006),”Role of invasive ICP monitoring in patients with traumatic brain injury: an experience of 98 cases”, Indian Journal of neurotrauma, Vol.3, No.1, pp.31 – 36 Lemaire.J (1997),”Les ondes lentes de pression au cours de l’hypertension intracranienne”, Réunion de neuroanesthésie – réanimation (16), Elservier, Paris, pp 394 – 398 Leone M, Charvet A et col (2008),”Prise en charge des traumatisés crannies: expérience des BDR” Melon E (1997),”Indications du monitorage de la pression intracrânienne”, Annales Francaise Anésthésie Réanimation (16), pp 415 – 509 Novkoski M, Govozdenovic A (2001),”Correclation between Glasgow coma scale score and intracranial pressure in patients with severe head injury”, Acta clin croat, 40, pp.191 – 195 Nguyễn Trọng Yên, Nguyễn Văn Ngạn (2010),”Đánh giá hiệu mở sọ giải áp điều trị CTSN nặng dựa số áp lực nội sọ phục hồi thần kinh”, Tạp chí y học bệnh viện quân y 108, tr.11 – 18 Schutz NP (2006),”Étude de l’impact des valeur de pression des patients après un traumatisme cranio – cerebral”, thèse présentée la Faculté de Médecine de l’université de Genève Smith M (2008),”Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury”, Neurosurgical Anesthesiology, 106, pp 240 – 248 Turner JM (2001),”Intracranial pressure”, textbook of neuroanesthesia and intensive care, pp 53 – 64 The Brain Trauma Foundation (2007),”Indications for Intracranial pressure monitoring”, Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, Volume 24, pp.37 – 45 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đáng giá hiệu phương pháp điều trị chống phù não bệnh nhân chấn thương sọ não nặng theo dõi áp lực sọ phương pháp đặt catheter vào nhu mô não Mục tiêu chuyên biệt Các... Ngồi giá hiệu điều trị chống phù não dựa vào kết phải đảm bảo thơng khí, huyết động bệnh theo dõi áp lực sọ để cải thiện tỉ nhân để tránh tổn thương não thứ phát xảy lệ tử vong bệnh nhân CTSN nặng, ... capteur xuyên sọ theo dõi áp lực sọ ĐẶT VẤN ĐỀ (ICP monitor) thường quy bệnh nhân bị Chấn thương sọ não nặng tai nạn giao CTSN nặng Việc theo dõi ICP kim thông thường gây nên tổn thương cấu trúc